clase 10: opioides
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CURSO DE PREGRADO EN DOLOR DE LA UBA
Dra.Pierina BachettiCoordinadora del Servicio de Terapia Intensiva
Jefa de Servicio de Tratamiento del Dolor Instituto Alexander Fleming.
OPIODES
www.aaedolor.org.ar
“Experiencia sensorial y emocionaldesagradable, asociada o no con daño
real o potencial de los tejidos, o descripto
entérminos de dicho daño ”
• Discrepancia entre el médico y el paciente en cuanto a la severidad del dolor
• Miedo a la prescripción de opioides
• Alto costo de la medicación y dificultad en la adquisición.
• Los opioides son considerados sólo para situaciones terminales.
Causas de inadecuado control del dolor
DOLOR CRONICO
OPIOIDES
LA ESACLERA ANALGESICA DE LA OMS(1986)
No-opioides AINE/ COXIB Paracetamol
+ adyuvante
Opioides débiles Codeína Buprenorfina Tramadol Tapentadol
+ no opioides+ adyuvante
Opioides Fuertes
Morfina Metadona Fentanilo Oxicodona+ no opioides+ adyuvante
Intensidad del dolor
OPIOIDES• Drogas más utilizadas para el control del dolor por cáncer.
• Los opioides fuertes no tienen efecto techo.
• Deben ser titulados con precaución.
• La mayoría actúan sobre el dolor somático y neuropático.
• No actúan de igual manera en el dolor somático y visceral.
ClasificaciónAgonistas puros• Morfina• Meperidina• Codeina• D. Propoxifeno• Oxicodona.• Hidromorfona.• Fentanilo.• Metadona.• Tramadol
Agonistas parciales• Buprenorfina
• Propiram
Antagonista• Naloxona
• Naltrexona
Agonista-antagonista
• Nalbufina
• Pentazocina.
Mecanismo de acciónReceptor
Proteina G
Inhibición Adenilatociclasa
Disminución AMPc
Cierre canal de Ca++
Apertura canales
K+
Terminales presinápticas
Disminuye neurotransmisores
Neuronas postsinápticas
Hiperpolarización
• Acción presináptica: en las terminaciones de fibras nerviosas Ad y C en el asta dorsal de la médula: inhiben la liberación de NT excitatorios (sust p, glutamato, aspartato...)
• Acción postsináptica en neuronas del asta dorsal de la médula: disminución del impulso nociceptivo y de la respuesta dolorosa.
Acción de los opioides
• Activación de receptores neuronales medulares y de centros mesencefálicos: aumentan la actividad inhibitoria de la vía descendente
• Corteza cerebral: modifican la respuesta emocional al dolor
• Acción sobre receptores periféricos en neuronas de vías sensitivas.
Acción de los opioides
Receptores opioidesReceptores MU Mu (µ): µ1:analgesia.
µ2:sedación, vómitos, depresión respiratoria, prurito,euforia, retención urinaria, dependencia,constipación.
Receptores Delta (δ): Analgesia central y espinal.
Receptores Kappa (κ): Analgesia, sedacióndepresión respiratoria, disforia, disnea, miosis.
OPIODES DEBILES
Tramadol• Agonista µ, inhibición recaptación NA y 5HT
• Metabolismo hepático (citocromo CYP2D6) y excreción renal 90% + heces 10%.
• Varios metabolitos intermedios, M1 efecto analgésico y vida ½ de 8 hs.
• 400 mg/día max.
• Puede desencadenar Sme. serotoninérgico y convulsiones.
• Comprimidos, capsulas y gotas.
Codeína• Agonista µ puro. Se metaboliza a morfina y otros
metabolitos a través CYP2D6
• Potencia 10/1 con respecto a la morfina
• Vida ½ 3.5 hs y mantiene la analgesia por 4-6 hs
• Venta sólo combinado con AINES
• 240 mg/día max
Meperidina• Agonista puro µ y κ• Sólo uso parenteral.• Metabolismo hepático y excreción renal, vida media 3
hs.• Normeperidina metabolito intermedio cuya acumulación
puede producir convulsiones.• Los efectos de la normeperidina no se antagonizan con
naloxona.• Muy útil en shivering.• 1 mg morfina = 10 mg meperidina
Nalbufina• Agonista κ y antagonista µ• Sólo parenteral con vida ½ de 4 hs• Disforia y alucinaciones por agonismo κ• No debe utilizarse con otros opioides por
el antagonismo µ• Relación 1:1 con la morfina
Dextropropoxifeno• Agonista µ y actividad antagonista NMDA.• Vida ½ de 6 a 12 hs• Se metaboliza en hígado a norpropoxifeno con
vida ½ de hasta 60 hs• El norpropoxifeno puede prolongar Qt y el
dextropropoxifeno per se puede desencadenar convulsiones
• Reporte de muertes cuando es ingerido con alcohol.
Buprenorfina• Agonista parcial µ y antagonista κ
• Efectivo en dolor somático y neuropático
• Excreción por tubo digestivo
• Menos constipación, nauseas y efectos sobre SNC que la morfina
Posee alta afinidad y lenta disociación dándole larga duración de acción
Ocupa menos receptores µ (5-10%) por lo que se puede combinar con otros opioides
Posee efecto techo para la depresión respiratoria
Parches de liberación transdérmica que se cambian cada 7 días . De 5,10 y 20 mg
Dosis máxima recomendada: 40 mg.
Buprenorfina
Es efectiva en dolor por cáncerEs efectiva en dolor neuropáticoTrata un amplio espectro de tipo de dolores como los
agonistas muMenos constipación y no afecta el esfinter de OddiEfecto techo para la depresión respiratoriaMenos deterioro cognitivo
No produce inmunodepresión.No afecta el eje hipotálamo-pituitario-adrenal ni
produce hipogonadismo.No prolonga significativamente el intervalo QTEs efectivo y seguro en ancianosSeguro en insuficiencia renal y diálisisMenos síndrome de supresión y dependencia
Efecto techo en depresión respiratoria
Beneficios de la Buprenorfina• Parche de liberación transdérmica.• 7 días de duración.• Mayor adhesión al tratamiento.• Concentración plasmática estable.• Evita el metabolismo del primer paso
hepático.• Fácil utilización.
OPIODES FUERTES
Morfina• Agonista Mu y en menor medida Kappa• Biodisponibilidad oral 30-40%• Metabolitos:
M6G : analgesia, sedación, N-V, depresión
respiratoria
M3G : neurotoxicidad e hiperalgesia
Se acumulan en la Insuficiencia renal
• Varias vías de administración ( sc, im, vo, iv, tópico, intratecal)
• Duración de acción 4 hs aproximadamente
• Comprimidos de liberación controlada
• Inicio dosis 20-30 mg en vírgenes de opioides o 40-60 mg en aquellos que fallaron con opioides débiles
Morfina
Morfina
• Facilita la liberación de histamina de los mastocitos
• Conversión : iv x1 sc x2 vo x3
• Los comprimidos de liberación prolongada no deben partirse ni disolverse
• Jarabes , solución o gotas sólo para rescates
Oxicodona• Agonista Kappa con menor afinidad Mu• Menos efectos adversos en SNC que la morfina• Tiempo acción 3 hs LR y 8 hs LP• Relación 1:2 con la morfina.• Estudios en animales sugieren mejor efecto que la
morfina en el dolor visceral.• Biodisponibilidad oral 60-80%.
Metadona• Agonista Mu y Delta, antagonista NMDA e
inhibidor la recaptación de NA y 5HT en SNC
• Altas dosis bloquea canales de potasio en músculo cardíaco
• Menos constipación y vómitos que la morfina.
• Alta distribución en tejidos corporales por lo que tiene vida media larga ± 24 hs
• Se excreta por tubo digestivo y poco por orina
• La estabilidad se alcanza a los 2-4 días
• El intervalo interdosis no debe ser menor a 8 hs, y la titulación se realiza cada 48-72 hs.
Metadona
Fentanilo• Agonista Mu, 100 veces más potente que la morfina
• Se metaboliza en hígado y en duodeno a norfentanilo que es inactivo, por lo que se utiliza en insuficiencia renal
• Parches 25, 50 y 75 µg/h cada 72 hs, vida media de 20 hs. Aprox
• No se utiliza para titular dosis de opioides.
1,050 μg/hr (21 parches) 100 ampollas día.
Breakthrough Pain • Exacerbación transitoria del dolor que puede ser
desencadenado en forma espontánea, por gatillo predecible o no predecible
• Rápida aparición y corta duración (30-90 min)
• Indicar dosis de rescate 10 % de la dosis total
• Drogas de rápido inicio: Fentanilo transmucoso, oxicodona, morfina, etc.
Manejo del dolor Incidental
Medicación Ideal para Dolor IncidentalMedicación a
Intervalos Fijos
Sobremedicación
Dolor Persistente
Tiempo
Efectos secundarios
Fase de titulación Fase de mantenimiento
Náuseas Constipación
Vómitos Sedación
Constipación Xerostomía
Xerostomía Alucinaciones
Prurito Hiperalgesia / Alodinia
Depresión respiratoria Mioclonía / Convulsiones
Sme confusional
Sedación profunda
Coma
Depresión respiratoriaRipamonti & Dickerson Drugs 2001; 61 (7): 955-977
Manejo de efectos adversos por opiodes
• Reducción de dosis o aumento del intervalo interdosis
• Manejo sintomático de efectos adversos
• Rotación de opiodes
• Cambio de vía de administración.
Cherny N, Ripamonti C, Pereira J, et al.. J Clin Oncol 2001; 19:2542-54
Neurotoxicidad• Trastornos cognitivos.• Somnolencia severa.• Alucinaciones.• Mioclonías.• Convulsiones.• Hiperalgesia.
Opioides e insuficiencia renal
Opioides y diálisis
Opioides e insuficiencia hepática
Resumen• Seleccionar el fármaco y vía apropiada.• Adecuada titulación del fármaco.• Pautar intervalo de dosis según droga.• Prevenir el dolor persistente, dejando dosis
de rescate.• Anticipar, prevenir y tratar efectos 2º.• Usar adyuvantes adecuados.
Antes de indicar opioides Ud debe:
Realizar un correcto diagnóstico de la causa del dolor….
Antes de indicar opioides Ud debe:
Conocer perfectamente la droga que va a indicar a su paciente y sus efectos secundarios……
Y sobretodo…
EXPLICAR CLARAMENTE LAS INDICACIONES DE CÓMO TOMAR LA DROGA….
Gracias por su atenció[email protected]