CIRUGÍA BARIÁTRICA

MIP: LÓPEZ BARRET JESÚS ALEXI

Los Mochis Sinaloa, Agosto de 2013

OBESIDAD

Aspectos generales

•segunda causa de muerte prevenible

•es una enfermedad

•factores ambientales y genéticos

•proporciones epidémicas

Introducción

Prevalencia y factores que contribuyen

•1980 25% de los adultos con sobrepeso•1990 34%•2004 32.2% sufrían obesidad

Mayor prevalencia •minorías étnicas•bajos ingresos•poblaciones rurales•Mujeres

Relación padre-hijo •10% de sufrir obesidad VS 90% de desarrollar obesidad en la edad adulta.

•El peso de niños adoptados peso padres genéticos. •Concordancia en gemelos monocigotos el doble VS dicigoticos

•consumo calórico intermitente / excesivo consistente

•La falta de saciedad

•actividad metabólica

•respuesta termógena al consumo de alimentos

•bacterias intraluminales en el tubo digestivo

•tamaño y número de adipocitos.

•distribución central o visceral

Prevalencia y factores contribuyentes

Discriminación•Enfermedades Psicológicas •baja autoestima

Pronóstico

•obesidad grave < después de los 50 años

•12 x mortalidad varones con obesidad mórbida con edades de 25 a 34 años

Enfermedades asociadas significativas

Artropatía degenerativa, Dolor lumbar

ERGE, Colelitiasis

Diabetes tipo 2, Hiperlipidemia, Hipercolesterolemia, Hipertensión

Asma, Síndrome de hipoventilación de la obesidad, Apnea obstructiva del sueño

Arritmias cardiacas letales, Insuficiencia cardiaca derecha

Migraña, seudotumor cerebral

Ulceras por estasis venosa, TVP, lesiones cutáneas micóticas, abscesos cutáneos

Incontinencia urinaria de esfuerzo

Infertilidad, dismenorrea

Depresión

Hernias de la pared abdominal

Cánceres de útero, mama, colon y próstata.

Problemas médicos y sociales

< consumo calórico >incremento consumo de energía

•Mas seguro•buen funcionamiento•perdidas moderadas / pequeñas

•>35 kg desalentadora y extremadamente difícil•Tasa de éxito para en pac. Con obesidad grave 3%.

•A todos los individuos obesos previo a tratamiento quirúrgico.

TRATAMIENTO MEDICO

régimen alimentarioEjercicio modificaciones conductuales

déficit 500 kcal/día pérdida semanal de 3 500 Kcal 500 g grasa/semana

Ideales sobrepeso (BMI <30 kg/m2) muy recomendables (BMI 30-35 kg/m2)

TRATAMIENTO MEDICO

Fármacos

•Después de fallar modificaciones en el estilo de vida y tratamientos dietéticos

•Sibutramina supresor del apetito

• Orlistat inhibe enzimas lipasa gástrica

6 -10% de peso corporal después de un añola interrupción del fármaco recuperación del peso perdido.

obesidad grave tienden a continuar con el incremento de peso.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Cx bariátricas 2 mecanismos

restricción en el consumo de alimentosmalabsorción de los alimentos ingerido

Cx de restricción pueden incluir o no componentes pequeños de malabsorción.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

TRATAMIENTO QUIRURGICO

revolución bariátrica e indicaciones

•periodo de 1998 a 2003•Manejo de técnica laparoscópica•reconocimiento público•Información mucho más amplia•Procedimientos estándar definidos por los Centers of Medicare and Medicaid Services en el año 2005

TRATAMIENTO QUIRURGICO

ASPECTOS PREOPERATORIOS

Selección de pacientes

Valoración multidisciplinaria estimación de la motivación del pacienteAsesoramiento nutricional específico y la educación Bulimiavaloración psicológica

Preparación preoperatoria

•enfermedades asociadas•enfermedades ocultas•régimen alimentario preoperatorio inmediato•basal de gases en sangre arterial

Dificultades del anestesiólogo

• Accesos vasculares• Tratamiento de las vías respiratorias.

Farmacocinética• fracción de agua corporal total menor a la normal• mayor contenido de tejido adiposo• alteración de la unión a proteínas•incremento del volumen sanguíneo

ASPECTOS PREOPERATORIOS

Banda gástrica ajustable (LAGB)Derivación gástrica en Y de Roux (RYGB)Derivación biliopancreática (BPD, biliopancreatic diversion) Derivación duodenal (DS, duodenal switch)Gastrectomía en manguito

TRATAMIENTO QUIRURGICO

vigilancia a corto plazo 2 años siguientes

• ajuste a nuevos modelos de alimentación• ejercicio • modificación del estilo de vida• identificación temprana de complicaciones• medidas para limitar tales complicaciones

Vigilancia posoperatoria

Datos objetivos:peso perdidocambios en el BMIcorrección o mejoría de enfermedades

•asesoramiento regular con el nutriólogo (1er año)•apoyo psicológico según sea necesario

‘’sin importar cuál sea la operación realizada, los pacientes pueden lograr éxito a largo plazo si realizan las modificaciones en el estilo de vida y en alimentación que la operación les permite adoptar’’.

Vigilancia posoperatoria

•banda de silicona inflable porción proximal del estómago

•Unión a reservorio con ajuste del grosor de la misma•Acceso por vía subcutánea•Fluoroscopia•cantidad de líquido •cinco y siete años después de LAGB los individuos han perdido•60 y 58% del exceso de peso

Banda gástrica ajustable

•La mayor deforma ambulatoria•No se tiene acceso a la luz•pacientes motivados•perder menos de 50 kg para lograr un BMI <30 kg/m

•No en cirugías en la porción superior del tubo digestivo

•El ajuste de la banda es fundamental como parte de la operación

Banda gástrica ajustable

RESOLUCION • Hipertensión 55% de los pacientes a un año• Apnea del sueño de 33 2%• mejoría de GERD > 50% • mejoría del asma• Depresión• de la calidad de vida

Dixon et al : resultados notablemente superiores de LAGB en comparación con el tratamiento médico óptimo para pacientes con diabetes

• La resolución de DM 13% en el grupo de tratamiento médico•73% para el grupo quirúrgico

Banda gástrica ajustable

complicaciones específicas

Prolapso (3%)Erosión (1-2%)sondas sitios de acceso.

Resultados

•bolsa gástrica proximal (<20 ml)

•longitud de asa de Roux : PP corto plazo

•División del yeyuno proximal a 40 o 50 cm distal al ligamento de Treitz (grapadora)

•inyección a presión de azul de metileno

Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica

RESTRICCIONES•cirugía gástrica previa•cirugía antirreflujo previa•anemia grave por deficiencia de hierro•Lesiones gástricas distales o duodenales•Esófago de Barrett

Previa endoscopia de tubo digestivo alto

Riesgos DehiscenciaHemorragia de la gastroyeyunostomía / Hematoma

Obstrucción Diagnóstico : endoscopiaTratamiento : dilatación con globo

Derivación gástrica en Y de Roux laparoscópica

•pacientes extremadamente grandes•Múltiples cirugías previas•Hígado de gran tamaño•Hernias incisionales grandes

Derivación gástrica en Y de Roux Abierta

•5% de las operaciones bariátricas•fallen las anteriores •Mayor mantenimiento a largo plazo

•Recepción de dos tercios distales del estómago

•creación de un conducto en los 200 cm distales del íleon estómago.

•Anastomosis de la rama biliopancreática 75 o 100 cm prox válvula ileocecal

Buchwald et al.PP excesivo promedio BPD y DS > 70%Mortalidad fue de 1.1% Complicaciones 27 - 33%Complicaciones nutricionales 40 a 77%

Derivación biliopancreática y derivación duodenal

vía laparoscópicalesiones gástricas que requieran vigilanciarelativamente simpleNo a la colocación de un cuerpo extraño

pocas complicaciones nutricionalesexcelentes PP a corto plazo

pérdida de peso excesivo a tres años del 60%

complicaciones graves <5%

•Dilatador de calibre 32 F.•División 2 a 3 cm prox. al píloro•Hasta angulo de His

Brethauer et al. vigilancia de hasta cinco años

Pérdida de peso excesivo 55%Complicaciones 8% Mortalidad de 0.19%.

Gastrectomía en manguito

CONSIDERACIONES ESPECIALESProcedimientos bariátricos en adolescentes y ancianos

75% de los adolescentes por arriba del percentil 85 obesos en la edad adultaestigmatización socialPerdida de vida promedio H y M de 12 y 9 años

Sugerman et al. resultados de 33 adolescentes

30 sometidos a RYGB 2 muertes en la vigilancia a 2 y 6 años sin relación Complicaciones tempranas y tardías se cuantificaron en 20: -6 eventraciones posquirúrgicas -5 infecciones de herida quirúrgicaConservación de PP significativa por 14 años Resolución de enfermedades asociadas (1 año)la imagen personal mejoróDisminuyó estigmatización

Nehoda et al.resultados LAGB en pacientes >50 años PP excesivo 68%Enfermedades asociadas con mejoría 97%

Procedimientos bariátricos en mujeres: embarazo y problemas ginecológicos

Cirugía metabólica

Cirugía plástica después de la pérdida de peso

8-12 meses despues de la Cx

Referencias

SCHWARTZ. PRINCIPIOS DE CIRUGÍA. 9na. Edición. Pag. 950-975

Guías de practica clínica. IMSS 2008. Obesidad Mórbida En adultos.

http://www.bariatrica.com/esp/procedimientos/balon.asp#