Cirkulation

SK 2019Johanna Nordmark Grass

Huvudprinciper vid behandling av förgiftningar

1. Symtomatisk behandling2. Avlägsna ännu icke

absorberat material/förhindra absorption

3. Antidot4. Påskynda giftelimination

Symtomatisk behandling + intoxikation

Cirkulation

Hjärta• Arytmier• Myokardpåverkan• Ischemi

Kärlsystemet• Hypotension• Hypertension

Arytmier och förgiftningar

• Takykardi• Bradykardi• Membranstabiliserande läkemedel - QRS• Förlängd QTc• Hjärtaktiva glykosider – digitalis• Missbruksdroger• Andra – T,ex. venlafaxin och quetiapin• Koffein/teofyllamin

Takykardi

• Vanligt – många preparat• Om ej känd ischemisk

hjärtsjukdom - aktiv expektans ofta tillräckligt

• Bensodiazepin• Om centralstimulantia –

CAVE betablockad • Om koffein/teofyllamin –

använd betablockad

Bradykardi• Betablockerare,

Kalciumflödeshämmare,Digitalis, Klonidin, Guanfacin, Litium

• Behandlingskrävande?• QTc-tid?

• Betastimulelring –Isoprenalin/Dobutamin

• Pacemaker

Membranstabiliserande medel

• Blockerar natriumkanaler• Uppbromsad

depolariesering• Breda QRS

• Överledningsrubbningar

• Myokarddepression

• Ökad benägenhet för ventrikulära arytmier

Membranstabiliserande medel

• Tricykliska antidepressiva

• Karbamazepin• Antiarytmika: Kinidin,

flekainid, disopyramid, propranolol

• Lokalanestetika inklusive kokain

• Äldre malariamedel (Kinin, klorokin)

• Dextropropoxifen

Tricyklika antidepressiva - TCA

• Klomipramin – Anafranil®

• Amitryptilin – Saroten®

• Nortriptylin - Sensaval®

TCA versus SSRI

Sjöstedt et al. Läkartidningen 2005

BehandlingTecken på membranpåverkan

• Breddökade komplex > 140 ms

• eller cirkulations-påverkan/ arytmier

AlkaliniseringMinskar joniseringsgraden hos TCA minskad affinitet för Na-kanalerna

1. Infusion av natrium-bikarbonat. Startdos 200 ml. Mål BE +5

2. Intubation – kontrollerad andning –hyperventilation. Mål pH 7,5-7,55

TCA – behandlingTecken på membranpåverkan

3. NatriumÖka natriumgradienten

Hyperton NaCl; 160 mmol Na i 250 ml NaCl (= 200 mmol Na) på 20 min

Membranstabilisering och kramp – Blockad av Na-kanaler cerebralt

EKG QRS-bredd

• Normalt <100msek• Tilltar/avtar? • ORS-bredd – toxisk

påverkan? Annat? Grenblock? Finns gamla EKG?

• > 100 msek – Risk för kramp

• > 160 msek risk för ventrikulära arytmier

Kramp

Laktat stigerCO2 stigerAcidosÖkad toxicitet

Ofta även cirkulatorisk försämring vid krampQRS-bredd > 100 ms - risk

Fallgropar…

• Hypoventilation – CO2 -retention• Kramp – Laktatstegring

CO2-ackumulation

ACIDOS

Hantering

• Frikostigt med bensodiazepin

• CAVE Flumazenil• Om sänkt

medvetandegrad –intubering + sedering

• Levetiracetam?

Mebranstabiliserande -Receptorpromiskuitet…

• Blockerar muskarinreceptorer –antikolinerg verkan

• Blockerar cerebrala histaminreceptorer

• Perifer α-blockad• TCA – Hämmar

återupptag av serotonin och noradrenalin i hjärnans synapser

Andra symtom

Antikolinerg effekt• Muntorrhet

• Långsam gastro-intestinalrörlighet

• Takykardi

• Urinretention

• Förvirring, mydriasis

Alfablockad• Vasodilatation

Antihistamin effektFörvirring

Serotonerg toxicitet

Myokardsvikt

• Arytmier• Påverkat kalciuminflöde• Om otillräcklig perfusion –

hjärteko• Om myokardsvikt -

inotropi

Förlängd QTc

• Blockerat kalium-utflöde från hjärtmuskelceller

• Förlängd repolarisation• Förlängt QT-intervall• Normal QTc < 430-440

ms

Riskscenario:Torsade de points…

Torsade de points

• Förlängd repolarisation• Tidig efterdepolarisation

(EAD) +• Reentryfenomen

• Prematura ventriuklärakontraktioner

Förlängd QTc ≠ Torsade de points

RiskpreparatSotalol, metadon disopyramid, kinidin, klorokin, kinin, loperamid, (citalopram, haldol)

Riskfaktorer

• Bradykardi: HF< 80Försiktighet med betablockad, klonidin, dexmedetomidin

• QTc > 500 ms• Hypokalemi• Hypokalcemi

Förlängd QTc: Behandling/övervak

TRE VARIABLER• Pulsfrekvens > < 100

bpm?• Preparattyp• Hur uttalad är QTc-

förlängningen?

Icke riskpreparat + puls < 100

• Kontroll + ev korrektion S-K+ S-Ca

• Arytmiövervak om QTc > 500 (normal QTc < 430 ms)

• Om QTc > 550 ms + mer än ett QTc-påverkande läkemedel ge 10 mmol Mg och överväg isoprenalin om puls < 60 bpm

QTc- förlängning < 500 msRiskpreparat + Puls < 100

QTc- förlängning < 500 msArytmiövervakKontroll + ev korrektion S-K, S-Ca. Mål S-K 4,5 – 5 mmol/lGe Addex-Mg 10 mmolÖverväg isoprenalin om puls < 60

OTc-tid > 500msEnligt ovan + Addex-Mg; Bolus 10 mmol + inf 4 mmol/timmePuls < 60 Alltid isoprenalin

Torsade de points: Behandling

• Magnesium: Bolus 10-15 – 20 mmol. Inf 6 mmol/timme- Mål S-Mg ≤ 2mmol/l

• Isoprenalin• Ev pacemaker

(overdrive)

• CAVE amiodaron!

Digoxin verkningsmekanism

• Na ic-inflöde under depolarisationen leder till Ca influx via L-lasting Ca-kanalen

• Ca utflöde via Ca/Na-port• Digoxin hämmar Na-K-

ATPas – Ökat ic Na• i.c Na-öking ger hämning

av Na-Ca-utbytet• Ökat i.c Ca ger ökad

inotropi

Digoxin effekt

• Inotropi• Vagoton• Förlängd AV-nod

överledning• Förhöjd vilopotential ger

sena efter-depolaristaioner –predisponerar för arytmi

Akut digoxinförgifting och kalium -surrogatmarkör

• Na-K-ATPas hämmas (Sköter transport av K in och Na ut ur hjärtmuskelcellen)

• Hyperkalemi – S-K > 5 mmol/l = Indikation för antidot

Digitalis symptom

• GI-symtom – kräkning, illamående

• CNS – Trötthet, medvetandepåverkan, hallucinationer, kramper

• Synpåverkan (kronisk förgiftning), gul/grönseende, dimsyn

• Arytmier –Brady/takyarytmier – alla former av arytmi

Behandling - Digitalisantikroppar

• DigiFab• IgG-antikroppar mot digoxin som kluvits till två

antigenbindande fragment (Fab)• S-digoxin oftast= totaldigoxin.

Behandling - Digitalisantikroppar

• DigiFab• IgG-antikroppar mot digoxin som kluvits till två

antigenbindande fragment (Fab)• S-digoxin oftast= totaldigoxin.• Efter givet Digifab – omöjligt följa S-digoxin

Indikation för digifab –akut förgifting

• Livshotande takyarytmier – VT, VF• Svår bradyarytmi/uttalade hjärtblock• Kardiogen chock• S-K > 5 mmol/l

Digifab – akut förgitning

Omedelbart livshotande cirkulationspåverkan

• Inj Digifab 160 mg på 2-5 min +

• Inf Digifab 80 mg på en timme +

• Inf Digifab 80 mg på 7 timmarAkut förgiftning

• Inf 80 - 160 mg på 30 min• Inf 80-160 mg på 7 timmar

Digitalisintox

• Akut – överdos• Kronisk - Ackumulation

Kronisk digitalisintoxikation - BRASH

• Ackumulation av digitalis pga njursvikt

• Hyperkalemi sekundärt till njursvikt – ej digoxin

BRASH-syndrom• Bradycardia• Renal failure• AV-node – blocker

(betablockarera/kalcium flödeshämmare)

• Shock• Hyperkalemia

BRASH - behandling

• Sätt ut bakomliggande medicinering• Behandla hyperkalemi • Behandla bradykardin – isoprenalin/adrenalin

BRASH – Digitalis…

• Behandla enligt ovan • Överväg Digifab• 40 – 80 mg – binder upp

allt fritt digoxin

Digitalisantikroppar vid kronisk intox

• 36 patienter• S-digoxin 2,3-11,2 nmol/l• S-K 2,9- 9,2 mmol/l• Digifab 40-80 mg• Fritt digoxin efter antidot

= 0• K – sänkning 0,3 mmol/l• HF ökning 8/min• BT – ingen effekt

Fingerborgsblommor fall

• Behandlas med digitalisantikroppar + pacemaker, PM-beroende åtminstone 5 dygn

• Framkommer att han, som en impulshandling (?!) ätit oklara mängder blommor

Digitalis -hjärtglykosider

Venlafaxin

• SNRI• Efexor, Trevilor• Bezoartendens - depå• Kramper• Arytmier – breddökade

QRS, Qtc-påverkan mm• Myokarssvikt – takotsubo

(katekolaminöverskott?)• Serotonerg toxicitet

Venlafaxin - terapi

• Adekvat övervak• Överväg CT BÖS• Krampterapi/profylax• Breda QRS – alkalinisering• Myokardpåverkan – inotropi –

Quetiapin

Biquetan, Kagitz, Ketipinor, Quetiapine, Seroquel• Atypiskt neuroleptikum• Bezoartendens - depå• Kramp• ɑ1-anatagonism• Na-kanalblock -

Breddökade QRs –ovanligt

• Måttlig Qtc-påverkan

Behandling• Adekvat övervak• Överväg CT BÖS• Behandla kramp!• Om hypotension –

vätska, Noradrenalin• Breda QRS-

alkalinisering

Koffein/ teofyllamin(Teobromin)

• Metylxantiner• Frisätter endogena

katekolaminer• Adensoinantagonister• Koffein – bättre

penetration till CNS än de andra två

Symtom

• GI- illamående och kräkningar

• Takyarytmier- sinustaky, SVT, FF, VES, VT, VF

• Kramper• Hypokalemi, laktacidos,

hyperglykemi

Behandling – metylxantiner överdos

• Diazepam• Betablockad• I svåra fall - dialys

Hjärtischemi

• Centralstimulantia i allmänhet

• Kokain i synnerhet• Koffein• Hypertoni, takykardi,

vasospasm

• Kokain –hyperkoagulibilitet- ökar trombocytaggregation

• Stimulerar arterioskleros

Kokainrelaterad bröstsmärta- behandling

• Sedvanlig hjärtobs!• Sedvanlig behandlingMen…Undvik betablockad!Frikostigt med diazepamEv kalciumflödeshämmarePCI att föredra före trombolys

Ventrikeltakykardi och förgiftning – allmänaprinciper

1. Lidocain. Bolus 1mg/kg. Infusion 2-4 mg/min.

2. Magnesium. Bolus 10 mmol. Infusion 4-6 mmol /timme under 6-12 timmar

3. Amiodaron. Vid terapiresistens – ej vid TdP

Ventrikeltakykardi och förgiftning - specialfall

• Membranstabilserande –Alkalinisering och Na

• TdP – Magnesium förstahandsval. Cave Amiodaron

• Om koffein, teofyllamin -Betablockad i första hand

• Om Digoxin – Digitalis-antikrioppar (DigiFab®)

Elkonvertering

• Endast vid pulslöshet!

VF och förgiftning

• Defibrillering• Kontroll S-K, S-Ca• Hypomagnesemi?• Lidokain• Amiodaron• Specialarna….• Lipidterapi• ECMO

Annat - Intralipid

• Scavenger• Direkt inotrop effekt

Risker:LipidemiAmylasstegringARDSKlottade membran ECMO, CRRT

58

Lipidterapi (”Lipid rescue”)

Intralipid

DOS?Bolus : 150 ml på 4 minuter Inf 0,025 ml/kg/min i max 6 timmar

OM INGET HJÄLPER OCH ECMO INTE ÄR ETT ALTERNATIV

Fettiplace et al Annals of .Emerg Med 2015

HLR-situation…

• Under lång tid (timmar..)!• Överväg ECMO om

möjligt och inte redan gjort

• ”Lipid rescue”• .

18 timmar efter intag. Cardiovaskulär kollaps. HLR i 2 timmar. Därefter på ECMO i 32 timmar.Tre dygn efter intag normaliserad hjärtfunktionAspirationspenumoni –respiratorbehandlad i en veckaSkrevs ut i somatiskt gott skick efter en månad

Kärlträdet

• Hypotension• Hypertension

Hypotension

• Kärltonus/ Myokardpåverkan

Kärltonus

• ACE-hämmare• AT II antagonister• Kalciumflödeshämmare

Kärldilatation - vasoplegi

• Volymsinfusion

• Noradrenalin/fenylefrin

• Vasopressin

• Metylenblått/ hydroxykobalamin

VasoplegiAntidotes revisited

• Metylenblått

• Hydroxykobalamin

Antidotes revisited – metylenblått• Antidot vid methemoglobinemi• Blockerar NO-medierad

vasodilataion• GuanlylcyklasinhibitorProblem

• Felläsning pulsoximeter• MAO-hämmare • G6PD-brist – hemolysBolus 1-2 mg/kg

Infusion 0,5 – 2 mg/kg/timme

Hydroxykobalamin

• Vit B12• ”Cyanokit” –

Cyanidantidot

• Scavenger för NO (och H2S och CO…). NO-sponge

Hypertension

Oro/agitaionPsykogent/drogutlöstKärlkonstriktion• Centralstimulantia-• Fenylpropanolamin

(Rinexin®)• Ergotamin

Hypertension och intoxikation

• Nivå?>200 mmHg?• Lugn miljö• Benzodiazepin• Nitroglycerin• ACE-hämmare• Nitroprussid• Fentolamin (Regitin)• Om centralstim – CAVE

betablock

Sammanfattningsvis

• Cirkulationssvikt vid förgiftning kan kräva ”extraordinära” åtgärder

• Breddökade QRS –alkalinisering

• Förlängd QTc –pulsfrekvens? Preparat? Mg.

• Surrogatmarkörer: K-digitalis, Laktat- koffein, QRS-kramprisk

• Kronisk digitalisförgiftning-BRASH

• Betablockad –kontraindicerat om centralstimulantia.

• Betablockad – behandling om koffein/teofyllamin

• Lågt blodtryck/hypoperfusion-Kardiellt eller vasogent?

• HLR-situation –LÅNGVARIG. ECMO?