CIRCULACIN EXTRACORPOREAHilda Indira Huayhua Calla

Resea histrica1953 John Gibbon culmin sus estudios con la primera ciruga de corazn, llevada a cabo en su totalidad con un sistema de bomba de circulacin extracorprea. Dise una maquina capaz de remplazar temporalmente la funcin del corazn.

Resea histrica

Las tcnicas de enfriamiento corporal, que permiten prolongar el tiempo de la intervencin sin causar dao cerebral.

Asume las funciones del corazon: Bombeo Oxigenacion

Definicin

La circulacin extracorprea es un estado de Shock controlado que permite un manejo de la funcin hemodinmica de acuerdo a las necesidades mnimas del paciente, por medio de un verdadero cortocircuito venoso-arterial Sistema para aportar sangre oxigenada a la circulacin sistmica mientras que el corazn y los pulmones no son funcionantes en la ciruga de corazn abierto.

CEC

Procedimiento

S e preparan los tubos que realizan la conexin entre el paciente y la mquina de Circulacin Extracorprea.

Procedimiento

Realizada la esternotoma, se procede a la heparinizacin (3mg/Kg de heparina sdica : va venosa central o mediante inyeccin directa en la aurcula derecha9

Procedimiento

Se inserta en la aorta ascendente la cnula artica

Procedimiento

Se introduce una cnula en la aurcula derecha (a travs de la orejuela derecha),

Procedimiento

Procedimiento-tcnica de enfriamientoPermite detener el corazn durante periodos prolongados sin daas el tejido cardiaco durante 24h.

CARDIOPLEJA: solucin rica en potasio, sangre fra y otros solutos que consiguen que el corazn se detenga en distole.

Procedimiento-tcnica de enfriamientoANTEROGRADA: Se coloca una cnula en la aorta ascendente, la cual inyectar por las coronarias

RETROGRADA: recorrido inverso al de la circulacin fisiolgica (desde las venas coronarias hacia los capilares) insertando otra cnula en el seno coronario- Patologa coronaria

Maquina de CEC

A: indica el reservorio venoso y filtran la sangre; B indica el oxigenador de membrana, y C indica la bobina de intercambio de calor. D muestra los siguientes componentes: (1) control de la CEC de la consola, (2) de la bomba de rodillos para la infusin de sangre oxigenada, cardiopleja (3), y (4) el control de catteres de succin. E es el depsito de cardiopleja y un intercambiador de calor.

CebadoresSe realiza con soluciones asanguneas que provocan hemodilucin aguda normovolmica al ingresar en la circulacin extra corprea

Ringer Lactato 800- 1000 mL Manitol 20 % 150 mL Heparina (50 mg / L) 0,5-1 mL Coloide (gelatinas, almidones) 500 mL Bicarbonato sodio 8 % 1 mL/Kg s/gasometra previa al inicio de la perfusin

OxigenadoresComponentes fundamentales, ya que es el que permite el proceso de intercambio de gases de la sangre en el exterior del cuerpo

El oxigenador, al ser el elemento en el que la sangre entra en contacto con una superficie extraa de mayor extensin, es parte mas relacionada con la activacin inflamatoria de todo el sistema de circulacin extracorprea

OxigenadoresInterface de gas directo E l oxigeno es burbujeado directamente a travs de la sangre para transferir oxigeno y remover dixido de carbono. Membrana porosa Separa la sangre circulante de la mezcla de oxigeno y dixido de carbono

CECDebe cumplir tres condiciones: 1.Que el flujo de sangre proporcionado por la maquina se acerque al gasto cardiaco en estado de reposo del paciente.

2. Que el oxgeno liberado por dicho flujo, sea suficiente para mantener la integridad de las funciones basales de rganos y tejidos. 3. Que los diferentes componentes del flujo sanguneo no sean alterados ni destruidos durante el tiempo que se requiere del uso de la maquina corazn pulmn artificial.

Objetivos CEC Cirujanos trabajen sobre el corazn y los grandes vasos, estando el paciente en asistolia pero garantizando el mantenimiento de la circulacin en el resto del organismo y el mnimo sufrimiento del corazn durante el periodo de aislamiento de la circulacin o isquemia.

Indicaciones en Qx Torxica Trasplante pulmonar con mala tolerancia hemodinmica. Ciruga traqueobronquial compleja Ciruga oncolgica pulmonar

La CEC se utiliza en ciruga cardiaca principalmente

Complicaciones

INTRUMENTACIN QUIRRGICA EN CIRUGA CARDIACA

IntroduccinEl Instrumental quirrgico es la herramienta que emplea el cirujano en la intervencin quirrgica. Se disea de forma tal que le permita al cirujano realizar las maniobras quirrgicas necesarias. El tamao, el peso y la precisin del instrumental utilizado pueden afectar los resultados de la ciruga.

Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propsito que se persigue, esto es respecto a su tamao, peso y precisin. Hipcrates

Clasificacin1. 2. 3. 4. 5. 6. Instrumental de diresis. Instrumental de prehensin. Instrumental de separacin. Instrumental de clampeo. Instrumental de aspiracin. Instrumental de sntesis.

CaractersticasAcero inoxidable: Aleacin de hierro, cromo y carbn; tambin puede contener nquel, manganeso, silicn, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosin o aadir fuerza tensil. Tipos de terminados : El terminado de espejo es brillante y refleja la luz. El terminado adonizado es mate y a prueba de resplandor. un poco ms susceptible a la corrosin. El terminado de bano es negro, lo que elimina el resplandor

Caractersticas Titanio: Es excelente para la fabricacin de instrumentos microquirrgicos. Vitalio: Cobalto, cromo y molibdeno. Para la fabricacin de dispositivos ortopdicos e implantes maxilofaciales. Instrumentos blindados: Se utiliza un revestimiento o una tcnica llamada blindado de destello con metales como cromo, nquel, cadmio, plata y cobre. La desventaja de los instrumentos blindados es la formacin de xido por lo que actualmente se usan con poca frecuencia.

Definicin Es el resultado de la obstruccin de la circulacin arterial pulmonar por un mbolo procedente, en la mayora de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y en menor frecuencia de las plvicas.

Otros orgenes pueden ser: vena cava, cavidades cardacas derechas, aurcula izquierda (fibrilacin auricular), vlvulas cardacas (endocarditis), ventrculo derecho (necrosis) y miembros superiores. Son poco frecuentes los mbolos formados por tumores, aire, fibrina, liquido amnitico, medula sea y cuerpos extraos.

Estadsticas Es la tercera causa de muerte en hospitales Tiene una incidencia de 10 casos/100.000 habitantes y una prevalencia en hospitalizados del 1% Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30% Es de difcil diagnstico, slo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida. La complicacin ms grave del TEP a largo plazo es la hipertensin pulmonar.

Fisiopatologa

Formacin de un trombo Activa la cascada de coagulacin Agregacin plaquetaria alrededor de las vlvulas venosas

Factores que predisponen: Lentitud de la circulacin venosa, Dao de la pared del vaso Aumento de la coagulabilidad de la sangre (trada de Virchow).

FisiopatologaEfectos pulmonares Aumento de la resistencia vascular pulmonar Alteracin del intercambio gaseoso Hiperventilacin alveolar Aumento de la resistencia de las vas respiratorias por constriccin de vas respiratorias distalmente a los bronquios. Distensibilidad pulmonar reducida por un edema pulmonar, una hemorragia pulmonar o la prdida de tensoactivo. Efectos extrapulmonares Sobrecarga del Ventrculo Derecho (VD) Disminucin del llenado del ventrculo Izquierdo (VI) Hipoxia Tisular

Factores de riesgo

Factores de riesgo

Cuadro clnicoSntomas Disnea de aparicin sbita inexplicable (84%) Dolor torcico de tipo pleurtico (76%) Tos (50%) Dolor en pantorrilla (39%) Sudoracin - ansiedad (36%) Hemoptisis (28%) Infartos pulmonares: dolor pleurtico, roce pleural, hemoptisis y fiebre. (10%) Dolor no pleurtico (17%) Sncope (13%) Palpitaciones (10%) Dolor anginoso (1%) Asintomtico Signos Taquipnea (> 20 r.p.m) (85%) Taquicardia (> 100 l.p.m) (58%) Aumento del 2 tono pulmonar (57%) Estertores pulmonares (55%) Fiebre > 37.5c(50%) Signos de TVP en extremidades inferiores (41%) Roce pleural (18%) Cianosis (18%) Hepatomegalia (10%) Reflujo hepatoyugular

Trombosis venosa profunda La dificultad en el retornovenoso produjo un aumento de la presin venosa local, por eso es que, la extremidad esta aumentada de volumen, edematosa y tiene tinte rojizo.

Medios diagnosticosProtocolo de Well

Signos y sntomas de TVP TEP ms probable que un diagnstico alternativo Inmovilizacin > 3 das o ciruga < 3 semanas Frec. Cardiaca > 100 l.p.m Antecedentes de TVP o TEP Hemoptisis

3 3 1.5 1.5 1.5 1

Enf. Neoplsica 1 Probabilidad clnica moderada 2-6 puntos. Probabilidad de TEP de 20% a 40%, ocurre en el 50%

Probabilidad clnica baja 6 puntos. Probalidad de TEP del 65%, ocurre en el 6% al 7% Probabilidad clnica baja con un resultado negativo de dmero D: permite excluir el TEP con un grado muy alto de fiabilidad (valor predictivo negativo: 99%). Probabilidad clnica intermedia o alta o el dmero D es positivo se hace TAC helicoidal o gammagrafa y se proceder como indica el algoritmo.

EKG Inversin de la onda T en derivaciones precordiales derechas. Taquicardia sinusal. Bloqueo de rama derecha. Arritmias supraventriculares. Trastornos de la conduccin. Clsico patrn S1 Q3 T3 que es raro e indicativo de hipertensin pulmonar

Laboratorio Leucocitosis moderada con desviacin a la izquierda. Aumento de productos de degradacin del fibringeno. Aumento del dmero-D en plasma. Aumento de la LDH. Gasometra arterial: hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria (30% de los casos la PO2 es normal). Aumento de la diferencia alveolo-arterial de O2.

Dimero D La deteccin de Dmero D en la circulacin testimonia la actividad fibrinoltica y por lo tanto es indicativa de la presencia de fibrina intravascular. En consecuencia, es presumible que la deteccin del Dmero D sugiera( > de 500ng/ml)la presencia de trombosis intravascular y que su no deteccin sugiera ausencia de trombosis venosa. Niveles de evidencia 1a y 1b No est disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo

RadiografaEmbolismo sin infarto Signo de Westermark: son reas de mayor claridad pulmonar que se deben a la oligohemia distal al vaso ocluido. Signo de Fleischer: es una dilatacin de un segmento de la arteria pulmonar en el lugar dnde se enclava el mbolo con terminacin brusca del vaso signo de la salchicha por vasoconstriccin distal. Prdida del volumen del pulmn con elevacin del diafragma. Atelectasias laminares que aparecen en el 50% de los casos.

PACIENTE CON CLINICA DE TEP CUYA Rx MUESTRA: HIPERCLARIDAD DEL LOBULO SUPERIOR DERECHO CARDIOMEGALIA

PACIENTE CON TEP LOBULO INFERIOR DERECHO QUE PRESENTA: ATELECTASIA ELEVACION DEL HEMIDIAFRAGMA

RadiografaEmbolismo con infarto: Consolidacin multifocal de predominio inferior, es visible entre las 12-24 horas de episodio emblico. Joroba de Hampton: opacidad triangular de base pleural y vrtice hacia el hilio, es poco frecuente. Embolismo sptico: presenta muchas opacidades redondeadas o en cua, perifricas y mal definidas. Embolismo graso: son infiltrados alveolares difusos y bilaterales similar a un edema agudo de pulmn que aparecen entre las 12-72 horas tras el traumatismo

OPACIDAD PERIFERICA Y BASAL CON FORMA DE JOROBA DE HAMPTON TIPICA DE INFARTO PULMONAR

Gammagrafa pulmonar de perfusin Tiene un gran valor en el diagnstico de la embolia pulmonar Hasta ahora era la primera exploracin no invasiva que deba hacerse ante la sospecha de TEP Inconvenientes: no est disponible en muchos centros y necesita el traslado del enfermo, no es diagnstica en un 38% de los casos Una gammagrafa de perfusin normal, excluye TEP clnicamente significativo Ventajas: es un mtodo no invasivo, rpido, asequible, sencillo de realizar, con alta sensibilidad y til para el diagnstico de TEP

TAC Helicoidal de trax Ventajas: Elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales y segmentarias, no tiene riesgos. Inconvenientes: no es capaz de diagnosticar TEP perifricos y no est disponible en todos los hospitales. Puede ser que con el tiempo vaya desplazando a la gammagrafa.

Angiografa pulmonar Sensibilidad y especificidad del 99% (gold estndar). Permite la deteccin de trombos hasta de 0.5 cm. Es la prueba definitiva y de referencia. Es un procedimiento invasivo que requiere la inyeccin de medio de contraste y por tanto no est excento de complicaciones. Se mostr una incidencia del 1% de complicaciones mayores y un riesgo de muerte del 0.5% Interrupcin brusca de un vaso, defectos de llenado en dos proyecciones o un vaso en cola de rata

Diagnstico diferencial Infarto agudo de miocardio Edema agudo de pulmn Neumotrax Pericarditis aguda Aneurisma disecante de aorta Neumona Obstruccin bronquial aguda/crnica agudizada Pleuritis aguda Taponamiento pericrdico Sepsis Carcinoma bronquial TBC (por la hemoptisis)

TratamientoHeparina Ante sospecha clnica alta La heparina acelera la accin de la antitrombina III, por lo que previene la formacin de un trombo adicional y permite que la fibrinlisis endgena

Anticoagulantes orales Inhiben la activacin de los factores de coagulacin dependientes de la vitamina K..

Trombolticos De eleccin en el TEP masivo y en la TVP iliofemoral masiva o de cava inferior En pacientes con TEP y datos ecocardiogrficos de disfuncin del ventrculo derecho. Debe realizarse de forma precoz Uroquinasa Estreptoquinasa Activador tisular del plasmingeno (r-TPA).

TratamientoRemocin quirrgica del trombo (trombectomia venosa) o el embolo (embolectoma pulmonar) Beneficio limitado, recurrencia alta Indicado en TEP masivo, TEP crnico con hipertensin pulmonar

Interrupcin vena cava superior Indicado si: Existe contraindicacin a la anti coagulacin, complicacin con el tratamiento anticoagulante, quimioterapia intensa, profilaxis en enfermedades de alto riesgo.

DefinicinEs la inhalacin de contenido oro farngeo o gstrico dentro de la laringe y el tracto respiratorio bajo

Secreciones orofaringeas Disfagia orofaringea

Secreciones gastroesofgicas Vomitos, regurgitacion o RGE

EpidemiologaEs un diagnstico diferencial. Se reporta del 5 al l5% del total de casos de neumonas comunitarias. Forma parte de complicaciones anestsicas. Supone la principal causa de muerte en los pacientes con trastornos neurolgicos y disfuncin deglucional. Tercera causa de mortalidad en mayores de 85 aos.

Factores de riesgoPara que se produzca la NA es imprescindible que el material aspirado al rbol traqueobronquia l est colonizado por bacterias.Situaciones especiales: Sonda nasograstrica Tubo endotraqueal Aumento del ph gastrico

FisiopatologaEnterobacterias Pseudomona aeruginosa S. aureus S. pneumoniae H. influenzae. Intrahospitalaria ExtrahospitalariaEdema intersticialalteracion de la ventilacion perfusion

Migracin e infiltracin de neutrfilos, produccin de FNT alfa e IL 8 Dao epitelial (neumocitos tipo Iinactivacin del surfactante)

Cuadro clnicoVaran con el volumen y las caractersticas del material aspirado. Neumonitis qumica: La aspiracin de cido gstrico , puede ser muy intensa y obligar al uso de ventilacin asistida. pH 0.3 ml/kg de peso (20 a 25 ml en adultos). Disnea Taquipnea Broncoespasmo Cianosis Rx de trax se observan opacidades difusas.Decbito, opacidad del segmento posterior de los lbulos superiores (izquierdo) Erecta o de decbito intermedio, afeccin de los segmentos posterobasales de los lbulos inferiores.

TratamientoATB Depender del lugar de adquisicin de la NA y del estado de salud previo del paciente Amoxicilina-cido clavulnico por va intravenosa (dosis de 2 g de amoxicilina/8 h) durante 14 das Alternativa : clindamicina ms una cefalosporina de 3G Anaerobios : slo para lospacientes con afectacin peridental importante, esputo ptrido o evidencia radiolgica de neumona necrosante o absceso de pulmn

TratamientoTratamiento de la disfagia y aspiracin

Estrategias posturales. Cambios de volumen y viscosidad del bolo. Estrategias de incremento sensorial. Tcnicas neuromusculares. Maniobras deglutorias especficas.

DefinicinEstado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmn. Es consecuencia de diferentes trastornos pulmonares o extrapulmonares, por lo que es una manifestacin de una patologa pulmonar subyacente

FisiopatologaContraccin o cicatrizacin Reabsorcin del aire contenido en los alveolos Hasta el colapso pulmonar. Hipoxia alveolar Vasoconstriccin pulmonar local, y el flujo sanguneo de las reas atelectsicas se desva a otras regiones mejor ventiladas, para tratar de conservar el equilibrio ventilacinperfusin y as tratar de mejorar la hipoxemia arterial.

Compresin

Obstruccin

El parnquima es comprimido por una causa extrnseca, dando lugar a salida del aire alveolar a travs de las vas areas permeables.

Disminucin del volumen pulmonar, debido a la presencia de alteraciones fibrosas locales o generalizadas en pulmn o pleura, que impiden su expansin completa.

TiposAtelectasia por resorcin

Bloquea la comunicacin entre la trquea y los alvolos La mas frecuente Prdida de volumen debida a procesos que ocupen espacio dentro del trax, como son masas, neumotrax o derrame pleural Disminucin de la sustancia tensoactiva y conductos areos permeables No obstructiva o microatelectasia Prdida de volumen que resulta de una fibrosis pulmonar cicatricial localizada o generalizada

Atelectasia pasiva

Atelectasia adhesiva

Atelectasia por cicatrizacin

Etiologa

Cuadro clnicoSntomas dependen de la enfermedad de base y el grado de obstruccin.

Tos Hemoptisis

Mecanismo de defensa Causa: cuerpo extrao o proceso infeccioso

Disnea, cianosis, Estenosis de la va area estridorDolor torcico y Sobre infeccin bacteriana fiebre

Examen fsicoInspeccinPalpacin Percusin Auscultacin

Inmovilidad del hemitorax en la atelectasia masiva Reduccin del movimiento en la atelectasia lobar Retraccin del hemitorax Reduccin de los espacios intercostales

Vibraciones vocales abolidas Excursin torcica disminuida Matidez en la zona atelectasica Hipersonoridad en las zonas vecinas Columna vertebral sonora(diferencia con el derrame pleural que ocasiona matidez de la columna)

Abolicin del murmullo vesicular

Tcnicas de imagenRadiografa Establece el diagnostico TAC Est indicado en casos de duda diagnstica respecto a la etiologa de la misma y en hallazgos radiolgicos inusuales. Broncoscopa Exploracin de la va area as como la obtencin de muestras para cultivo, citologa y biopsia

RadiografaSignos directos Desplazamiento de las cisuras interlobares Prdida de aireacin (radiopacidad)

Signos indirectos

Desplazamiento hiliar Elevacin diafragmtica Desplazamiento mediastnico Estrechamiento de los espacios intercostales Enfisema compensador

Diagnstico diferencial

Exmenes auxiliaresPrueba diagnstica Electrolitos en sudor Mantoux Estudios inmunitarios Rx senos paranasales Cultivo de esputo Trnsito esfago-gastroduodenal Espirometra con test broncodilatacin Etiologa Fibrosis qustica Tuberculosis Inmunodeficiencias Sinusitis Infeccin Fstula traqueo-esofgica, anillo vascular,etc Asma, estenosis traqueal

de

TratamientoEtiologa de la atelectasia No quirrgico Asma, Fibrosis Qustica Infecciones bacterianas (neumona, TBC, sinusitis, bronquiectasias) Tumores intratorcicos ( linfoma, sarcoma osteognico, tumor de Wilms) Hipogammaglobulinemia, Inmunodeficiencias Procesos inflamatorios Reflujo gastroesofgico y aspiracin Broncodilatadores Antibiticos Quimioterapia y Radioterapia Gammaglobulinas i.v. Esteroides Tratamiento postural y espesamiento de dieta. Reseccin Extraccin Correccin Dilatacin Gastrostoma Tratamiento especifico

Quirrgico Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bronquial y otros Aspiracin de cuerpo extrao Cardiopata congnita, fstula traqueoesofgica Estenosis traqueal Trastornos de la deglucin y de la motilidad esofgica con aspiracin

Eso es todo.