cipriano.a_trauma cranico minore in paziente in terapia anticoagulante orale incidenza prognosi e po
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Incidenza Prognosi e Possibilità Terapeutiche Alessandro Cipriano, DEA Pisa Rimini Congresso Nazionale SIMEU, 18-21 Novembre 2010 La dimensione del problema Parametro Valore (%) Totale Accessi Annui DEA Pisa circa 80.000 (100) ATLS 8° Edizione “Particolare attenzione deve essere posta ai pazienti in trattamento anticoagulante, con trauma cranico minore. In questi casi, occorre determinare l’INR e, se indicato, eseguire quanto prima una TC del cranio ”TRANSCRIPT
Trauma Cranico Minore in Paziente in Terapia Anticoagulante Orale:
Incidenza Prognosi e Possibilità Terapeutiche
Rimini Congresso Nazionale SIMEU, 18-21 Novembre 2010
Alessandro Cipriano, DEA Pisa
La dimensione del problema
Parametro Valore (%)
Totale Accessi Annui DEA Pisa circa 80.000 (100)
Traumi Cranici 2000 (2.5)
Destinazione Traumi Cranici (100%)
Dimissione a Domicilio 1708 (85.2)
Ricoverati 180 (9.8)
Altre Destinazioni 112(5)
“Particolare attenzione deve essere posta ai pazienti in trattamento anticoagulante, con trauma cranico minore. In questi casi, occorre determinare l’INR e, se indicato, eseguire quanto prima una TC del cranio ”
Cosa sappiamo … background/1
ATLS8° Edizione
Cosa sappiamo … background/2
“All supratherapeutically anticoagulated patients, as well as any anticoagulated patient with a traumatic CT abnormality, should be admitted for neurologic observation and consideration given to short term reversal of the warfarin.
Strong consideration must be given to routine repeat CT scanning at 12 to 18 hours or when even subtle signs of neurologic worsening occur”
Cohen DB. et al, 2006;60:553-557 J Trauma
“In summary, there seems to be a trend toward increased mortality in elderly patients admitted for traumatic head injuries who are on preinjury warfarin therapy regardless of injury severity”
Cosa sappiamo … background/3
Mc Millian WD. et al, 2009;66:942-950 J Trauma
Cosa sappiamo … background/4
Mc Millian WD. et al, 2009;66:942-950 J Trauma
“20 patients were evaluated and sent home from the emergency department. Of these, 35% had CT scans, all of which were normal. 18 of these patients returned to the emergency department and were subsequently diagnosed with a significant traumatic intracranial abnormality;
The overall mortality in these 20 patients was 88.8%”
Cosa non è ancora chiaro … hypothesis/1
Cohen DB. et al, 2006;60:553-557 J Trauma
Cosa non è ancora chiaro … hypothesis/2
“Unfortunately, from these data we cannot analyze whether premorbid warfarin use converts a relatively benign head injury into a neurologic disaster”
Mc Millian WD. et al, 2009;66:942-950 J Trauma
Cosa non è ancora chiaro … hypothesis/3
“To date, there have not been any studies that have had sufficient power to address specific subpopulations of patients with mild TBI who may be at additional risk for delayed complications and for whom immediate ED discharge after a negative head CT scan result may not be appropriate. These subpopulations could include patients with bleeding disorders, patients on anticoagulant therapy, patients with previous neurosurgical procedures “
“Several anecdotal cases at our trauma center…”
Brewer ES. et al, 2010;XX.XXX J Trauma
Ann Emerg Med. 2008;52:714-748
Trauma Cranico in pazienti in T.A.O.Che fare?
Ricoverare?
Dimettere con Serenità?
Rivalutare dopo 15 gg?
Sospendere T.A.O.?
Trauma Cranico in pazienti in T.A.O.Che fare?
Ricoverare?
Dimettere con Serenità?
Rivalutare dopo 15 gg?
Sospendere T.A.O.?
Sperare che Sanguini per sapere che fare!
Obiettivo dello studio
Monitoraggio delle complicanze a lungo termine dei pazienti con Trauma Cranico Minore non complicato
in Terapia Anticoagulante Orale
Valutazione dell’effetto di una“ricoagulazione rapida” con Vitamina K
Disegno dello studio
Randomizzazioneall’accesso in DEA
BRACCIO BBRACCIO A
Infusione di 10 mg Vitamina K e.v. in 30’
TC Cranio senza mdcOsservazione per 24-48 ore
Ripetizione TC al termine dell’osservazione
Emorragia alla TC
INR<1.5
OUT
Visita e TC ControlloFollow-up 15-30 giorniDimissione in EBPM
Pz vittima di Trauma Cranico Minore in T.A.O.
Risultati 1
Parametro Valore P
Numero Pazienti 29
Maschi 14
ns
Femmine 15
Braccio A (Vit. K) 12
Braccio B 17
Età 80,48 ± 5.79
Maschi 80.13 ± 56.13
Femmine 80.7 ± 6.55
Dinamica
Minore 26
Maggiore 1
Incerta 2Cipriano A. et al, SIMEU 2010
Risultati 2
Parametri Coagulativi
Parametro Media ± DS Range
INR all’Ingresso 2.37 ± 0.66 1.62 – 4.3
Att. Prot. Media (sec.) 30.59 ± 9.02 13 - 46
PAS (mmHg) 145 ± 67 95 – 200
PAD (mmHg) 82 ± 37 60 - 110
Cipriano A. et al, SIMEU 2010
Risultati 3
Braccio A (Vit. K) Braccio B p
21.2 ± 11.1 32.40 ±2 1.7 <0.003
Tempo Raggiungimento INR < 1.5 (Ore)
Braccio A Vitamina K Braccio B
p< 0.003O
re
Cipriano A. et al, SIMEU 2010
Risultati 4
Nesun paziente ha avuto complicanze relative alla terapia infusionale con Vitamina K
Nessun paziente ha avuto complicanze emmorragiche nel periodo di follow-up
Nessun paziente ha avuto complicanze trombotiche dovute alla sospensione della T.A.O.
Cipriano A. et al, SIMEU 2010
CONCLUSIONI
La Vitamina K riesce a indurre una “ricoagulazione” significativamente più rapida nei pazienti che utilizzano la Terapia Anticoagulante Orale
In questa popolazione di pazienti in terapia con Anticoagulanti Orali vittime di Traumi Cranici Minori, l’assenza di lesioni ad un controllo TC a24-48 ore dal trauma esclude la possibilità di complicanze emorragiche a lungo termine
Cipriano A. et al, SIMEU 2010