trauma cranico al telefono - da dalt trauma cranico... · trauma cranico al telefono: ... il trauma...
TRANSCRIPT
TRAUMACRANICOALTELEFONO:unabellasfida
Prof.ssaLivianaDaDalt
DipartimentodellaSalutedellaDonnaedelBambinoProntoSoccorsoPediatrico–Pediatriad’Urgenza
UniversitàdegliStudi–AziendaOspedaliera,Padova
✓NeiPaesisviluppatiitraumituttoracostituisconolaprimacausadimortalitàemorbilità inetàevolutivae tradi essi il traumacranico rimane quellopiùcomunementerappresentato.
✓Iltraumacranicocontinuapertantoadessereunatralepiùcomunicausedirichiestadivisitamedicainurgenzaecrescenteèlasfidacheibambiniaffettidatalepatologiapongonoperlapraticaclinica.
IlTraumaCranico
✓Neltraumamaggioretalesfidaèlegataallanecessitàdiprontastabilizzazione,didiagnosi precoce di lesione intracranica,di trattamento o prevenzione del dannoneurologicoacuto.
✓ Nel trauma minore la sfida è doverbilanciare la necessità di ‘non perdere’lesioni intracraniche con la necessità diunuso‘parsimonioso’dellarisorse
IlTraumaCranico
HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013
QuayleKS,NEJM2014
LaScaladelComadiGlasgow(GCS)perlavalutazionedellostatodicoscienza
HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013
QuayleKS,NEJM2014
IlTraumaCranicoMinore
GCS15-14
HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013
QuayleKS,NEJM2014
IlTraumaCranicoMinore
GCS15-14x
HolmesJF,Academ.Emerg.Med2005 CiceroMX,PedEmCare2013
QuayleKS,NEJM2014
IlTraumaCranico
GCS15-14xGCS
<15
Invioimmediatoinospedale
✓Costituiscelapresentazionepiùfrequente✓Seppur“minore”siassociaarischiodilesioneintracranica
✓E’l’unicopercuiè‘ragionevole’affrontareunasfidatelefonica
IlTraumaCranicoMinore
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?
2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?
3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?
Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini
1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?
2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?
3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?
Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini
Nessunodeisegni/sintomi ‘minori’, seusatosingolarmente,è ingradodipredireconsufficienteaccuratezzalapresenzadilesioneintracranica.
13%
9%
1.8% 2%0.5% 0.6%
5%
0.5%
Padova 2008,1350 pz consecutivi
Alterazionidel
comportamento
Comunisintomidopountraumacranicominore
da “definizione radiologica” = lesione diqualunquenaturaevidenziataallaTC
a“definizioneclinica”= impatto del lalesionesullacuradelpaziente
Evoluzionedelconcettodilesioneintracranica
✓ morteperlesioneintracranica
✓ necessitàdiinterventoneurochirurgico
✓ Intubazione>24hmotivatadalTC
✓ ricoveroinospedale>2nottipersegni/sintomipersistenticorrelabilialtraumainassociazionealesioneintracranica(TBI)evidenziatiallaCT
Lesioneintracranicaclinicamentesignificativa(ciTBI)
KuppermannN,Lancet,September12,2009
Evoluzionedelconcettodilesioneintracranica
Strumentidecisionalifattidiuninsiemedivariabilicliniche(almeno3)derivatedaanamnesiedesameobiettivo,al finedipredireconmaggiore accuratezza il rischio di lesione intracranica e di guidarequindiledecisioniclinichesuccessive
McGinnTG,JAMA2000AdamsST,BMJ2012
ClinicalDecisionRules
Bambini<2aa
▪ Perditadicoscienza
▪ Alteratostatodicoscienza
▪ Comportamentoanomalo
▪ Ematomadelloscalpoparietaleooccipitale
▪ Fratturadellavoltapalpabile
▪ Dinamicaadaltaenergia
ValorePredittivoNegativo:99,9%(IC99,98-99,999)
Lancet,September12,2009
Predittoriclinicidilesioneintracranica
▪ Perditadicoscienza
▪ Alteratostatodicoscienza
▪ Vomitiripetuti
▪ Cefaleasevera
▪ Sospettodifratturadellabase
▪ Dinamicaadaltaenergia
ValorePredittivoNegativo:99,95%(IC99,9-99,998)
Lancet,September12,2009
Bambini>2aa
Predittoriclinicidilesioneintracranica
✓ Incidenteconveicoloinmovimentoe- Espulsione- Mortediunpasseggero- Ribaltamento- Pedoneinvestito- Ciclistasenzacasco
✓Caduta>3piedi(0.9m)se<2aa
✓Caduta>5piedi(1.5m)se≥2aa
✓ Impattoconcorpocontundente
Lancet,September12,2009
Dinamicadeltraumaadaltaenergia
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione
intracranicapressochénullo
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione
intracranicapressochénullo
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
NESSUNPREDITTORE ! Rischiolesione
intracranicapressochénullo
PREDITTORIMULTIPLI ! Rischiodilesione
intracranicaintornoall’1%
1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?
2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?
3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?
Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini
✓LaTCcerebralecostituisceilgoldstandardperladiagnosiinacutodilesioneintracranicapost-traumatica
✓MalaTCpresentaimportantilimiti: !costi/disponibilità !possibilenecessitàdisedazione !esposizioneradiante
LATCCEREBRALE
Traumacranicominore=Rischiodilesioneintracranicabasso
! Pensarealbeneficio/rischio diunaTCcerebraleconunaprospettivaalungoterminenellaqualelaqualitàdivitaglobale,quindianchefutura,delbambinodeveessereconsiderata.
IndicazioniallaTC
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
Rischiopressochénullo à NoTC à Sìosservazione
(anchedomiciliare?)
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
Rischiopressochénullo à NoCT à Sìosservazione
(anchedomiciliare?)
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido,✓Nonperditadicoscienza
✓ Comportamento normale, è la bambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓ Non perdita di coscienza (anche seimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
Rischiopressochénullo à NoCT à Sìosservazione
(anchedomiciliare?)
Rischiointornoall’1% à Sìosservazione/TC à INVIOINPS
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓Nonperditadicoscienza(ancheseimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
✓Duranteiltragittoinospedalealtri3vomiti
Giulio,3anniemezzo
✓Cadutodalettoacastello,h160-170cm✓Piantoimmediato✓Nonperditadicoscienza(ancheseimmediatamentestranito!)
✓Comportamentonormale,èilbambino“disempre”✓Modestacefaleanellasedediimpatto✓Unvomito
✓Duranteiltragittoinospedalealtri3vomiti
Piccoloematomaextradurale
1. Sonopresentiinquestibambinisignificativielementiclinicidisospettodilesioneintracranica?
2. Se sì, il rischio di lesione intracranica è tale da giustificare l’invio inospedaleperesecuzionediTCcerebraleodialtriprovvedimenti?
3. L’osservazioneclinicapuòesseresufficiente,esesì,puòesseregestitaalivellodomiciliare?
Quesitiacuirispondereperledecisionisuquestibambini
Disponiamodistudisoloeseguitinelcontestodi PS, in bambini con almeno 1 fattore dirischio,dopovalutazionepediatrica
TraumacranicominoreRuolodell’osservazione
Non esistono studi sul l ’osservazionedomiciliare,inparticolare“abinizio”
✓L’osservazioneclinicaèrisultataunastrategiaefficacenelridurreilricorsoallaTCneibambinicontraumacranicominore
L’Osservazioneclinica
✓Tale riduzione risulta tanto maggiore quanto più prolungata èl’osservazione clinica, senza ritardo nella diagnosi di lesioni intracranicheclinicamentesignificative(circail70%diriduzioneognioradiosservazione)
AnnalsofEmergencyMedicine,2013
L’Osservazioneclinica
✓La scelta dell’osservazione clinica è anche quellamaggiormente preferitadaigenitori,opportunamenteinformati.
PediatrEmergCare,2013
L’Osservazioneclinica
Nonvisonodatidefinitiviperstabiliredelleraccomandazionifortisulladuratadell’osservazioneclinica.
Tuttavia sembra ragionevole raccomandare almeno 6 ore diosservazionedaquandoilbambinopersisteasintomatico
Quantoalungoosservare?
L’Osservazioneclinica
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza
✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
OSSERVAZIONEANCHEDOMICILIARE?
Nonvisonostudiinletteratura
sullacuibaserispondere
L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?
IlSi’potràdipendere
dalBAMBINO
daiPEDIATRA
daiGENITORI
L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?
Sì,seilbambinopresenta:-comportamentonormaleriferitodaigenitori
-assenzadi‘predittori’dilesioneintracranica
-assenzadisignificativitraumiassociati
L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?
Sì,seeilPediatra:-habenchiariipredittori
- ha la possibilità di una valutare il
bambinoentro3-4oredaltrauma
L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?
NB:Predittoricomeematomadelloscalpo,fratturapalpabiledellavolta, Segnidifratturadellabasesonodiesclusivavalutazionepediatrica
Sì,seigenitori:
-sonoaffidabili
- si sentono ingradodi recepireemettere inattoinformazioni su eventuali segni/sintomi tardivi cherichiedonoimmediatavalutazione
- hanno facilità di eventualmente accedererapidamenteinospedale
- non vi sono elementi per sospettare un traumaabusivo
L’Osservazioneclinicaadomicilio:e’unasfidadaaffrontare?
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza
✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
ESEAVESSEUNAFRATTURACRANICA?
Gemma,9mesi
✓Cadutadaseggiolone,h80cm✓Piantoimmediato,valido✓Nonperditadicoscienza
✓Comportamentonormale,èlabambina“disempre”✓Bozzafrontale✓Unvomito
5-10%deilattantidopocadutahaunafratturadellavolta
! OsservazioneinPS
✓Rischiodiemorragietardive“eccezionale”
PooledEstimate0%,95%CI0.0-0.1%;I2=79%
[Afrontediquestol’ospedalizzazioneèancoramoltoalta]
POST(356) PRE(288)
Aderenza 93% 99%
Soddisfazione 96% 51%
TACeseguita 8.4%(30) 7.3%(21)
Lesioniintracranichesignificative 0.8%(3) 0.7%(2)
RitorniinPS 1.4%(5) 2.4%(7)
AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza
POST(356) PRE(288)
Aderenza 93% 99%
Soddisfazione 96% 51%
TACeseguita 8.4%(30) 7.3%(21)
Lesioniintracranichesignificative 0.8%(3) 0.7%(2)
RitorniinPS 1.4%(5) 2.4%(7)
AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza
AcadEmergMed,2012;19:801-807
Sicurezza 100%(3/3)
Efficacia 92%(326/353)
PatientwithoutTBIwhodidnotreceiveaCTscan
Results:Duringthestudyperiod,weincluded2439children(91%ofeligiblepatients),ofwhich959(39%)were<2yearsofageand1439(59%)weremale. Ofthestudypatients,373(15%)hadaCTperformed,69(3%)hadtraumaticfindingsontheirCT,and19 (0.8%)had a clinically important TBI. Noneof the childrenwith a clinicallyimportantTBIwereclassifiedas low risk [sensitivity100%;95%confidence interval.(CI) 83.2-100%, specificity 55%, 95% CI 52.5-56.6%, and negative predictive value(NPV)100%,95%CI99.6%-100].Conclusions: In our external validation, the age-based PECARN TBI prediction rulesaccuratelyidentifiedchildrenatverylowriskforaclinicallysignificantTBIandcanbeusedtoassistCTdecision-makingforchildrenwithminorbluntheadtrauma.
ArchDisChild2014
AlgoritmoPECARN:lanostraesperienza
Lancet2017
20.137bambiniarruolati 2,106(10.5%)receivedaCT 83(0.4%)underwentneurosurgery 15(0.1%)died