cip - Каталогизација у публикацији abc : časopis urgentne...

CIP - Каталогизација у публикацији Народна библиотека Србије, Београд 61 ABC : časopis urgentne medicine = journal of Emergency Medicine / glavni i odgovorni urednik Siniša Saravolac. - God. 1, br. 1 (2001)- . - Beograd : Srpsko lekarsko društvo. Sekcija urgentne medicine, 2001- (Knjaževac : Spasa). - 30 cm ISSN 1451-1053 = ABC. Časopis urgentne medicine COBISS.SR-ID 105333260

3 IMPRESSUM ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

ABC – ČASOPIS URGENTNE MEDICINE Volumen XIII, ISSN 1451-1053, broj 2-3/2013

Glavni i odgovorni urednik

prim. mr sci. med. dr Siniša Saravolac Pomoćnik glavnog i odgovornog urednika

prim. dr Bogdan Nikolić

Uređivački odbor mr sci. med. dr Božana Dragišić-Dokmanović

mr sci. med. dr Dragan Milojević dr Zagorka Rakonjac

dr Zoran Milanov

prim. dr Snežana Petrović dr Dejan Veličković

dr Mihaela Budimski dr Saša Ignjatijević

Međunarodni Naučni odbor

prof. dr Leon Drobnik, Poljska dr Jana Šeblove, Češka Republika

doc. dr Nada Banjac, BiH

prof. dr Viktor Švigelj, Slovenija doc. dr Milan Novaković, BiH asist. dr Azra Bureković, BiH

NAUČNI ODBOR

Predsednik prof. dr Svetolik Avramov

Članovi

prof. dr Branko Đurović prof. dr Velibor Vasović

prof. dr Miodrag Veličković prof. dr Jovan Bukelić

prof. dr Ana Šijački prof. dr Miroslava Živković prof. dr Milorad Mitković

prof. dr Borislav Lazić prof. dr Jasna Jović-Stošić prof. dr Ivana Stanković

doc. dr Svetlana Apostolović prof. dr Zorana Vasiljević

prof. dr Gordana Panić prof. dr Aleksandar Pavlović

prof. dr Miroslava Pjević prof. dr. Jasna Jevđić

doc. dr Đorđe D. Bajec prim. mr sc. med. dr Siniša Saravolac

prof. dr Mileta Poskurica prim. dr sc. med. dr Slađana Anđelić

prim. dr Milivoje Panić prim. dr sc. med. Vladimir Gajić mr sc. med. dr Dragan Milojević

acc. spec. dr Tatjana Rajković

Lektor za srpski jezik prof. Ljubiša Rajković

Lektor za engleski jezik prof. Nataša Aranđelović

Vlasnik i izdavač

Sekcija urgentne medicine Srpskog lekarskog društva

Džordža Vašingtona 19, Beograd

Prelom teksta dr Miljan Jović

Štampa

SPASA, Knjaževac

Tiraž 300 primeraka

4

IMPRESSUM ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 1

[email protected]

ABC – JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume XIII, ISSN 1451-1053, No 2-3/2013

Editor-in-Chief

Siniša Saravolac, MD, primarius

Associate Editors Bogdan Nikolić, MD, primarius

Editorial Board

Božana Dragišić-Dokmanović, MD, MSc Dragan Milojević, MD, MSc Zagorka Rakonjac, MD Zoran Milanov, MD

Snežana Petrović, MD, primarius Dejan Veličković, MD Mihaela Budimski, MD Saša Ignjatijević, MD

International Editorial Board

prof. Leon Drobnik, MD, Poland Jana Šeblove, MD, Czech Republic Asoc.prof. Nada Banjac, MD, BH

prof. Viktor Švigelj, MD, Slovenia asoc.prof. Milan Novaković, MD, BH ass. Azra Bureković, MD, BH

Scientific Board

President: prof.Svetolik Avramov, MD Members

prof. Branko Đurović, MD prof. Velibor Vasović, MD prof. Miodrag Veličković, MD prof. Jovan Bukelić, MD prof. Ana Šijački, MD prof. Miroslava Živković, MD prof. Milorad Mitković, MD prof. Borislav Lazić, MD prof. Jasna Jović-Stošić, MD prof. Ivana Stanković, MD assoc.prof. Svetlana Apostolović, MD prof. Zorana Vasiljević, MD

prof. Jasna Jevđić, MD prof. Gordana Panić, MD prof. Aleksandar Pavlović, MD prof. Miroslava Pjević, MD assoc. prof. Đorđe D. Bajec, MD prof. Mileta Poskurica, MD Siniša Saravolac, MD, MSc, primarius Slađana Anđelić, MD, PhD, primarius Milivoje Panić, MD Vladimir Gajić, MD, PhD Dragan Milojević MD, MSc Tatjana Rajković, MD

Serbian language editor: prof. Ljubiša Rajković

English language editor: prof. Nataša Aranđelović

Owner and Editor

Serbian Medical Society Section of Emergency Medicine

Džordža Vašingtona 19 11000 Belgrade

Layout and Prepress

Miljan Jović,MD

Printed by SPASA,Knjaževac

Number of copies: 300

5 SADRŽAJ ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

ORIGINALNI RADOVI Irena Ignjatović, Milan Stojković,Tomislav Grujeski, Bogoljub Đorđević, Dragan Marinković AKUTNA TROVANJA – UČESTALOST, ETIOLIGIJA,TOK I ISHOD LEČENJA PACIJENATA U SLUŽBI URGENTNE MEDICINE OPŠTE BOLNICE U LESKOVCU ..................................................................................................... Branka Roksandić, Branislava Cvetićanin, Nenad Aracki

SRČANI ZASTOJ U VANBOLNIČKIM USLOVIMA....................................................................................... Damir Husović, Faruk Pašović, Mirsala Islamović-Aličković, Aladin Husović, Mesud Šaćirović

ZBRINJAVANJE AKUTNOG PANKREATITISA-PRIKAZ RADA HITNE MEDICINSKE POMOĆI U NOVOM PAZARU ............................................................................................................................. Vlada Plemić , Goran Perge

DOLAZAK NA MESTO SAOBRAĆAJNE NEZGODE I POSTAVLJANJE VOZILA................................ Radovan Karadžić, Aleksandra Antović, Miodrag Zdravković, Jovan Stojanović, Goran Ilić, Miroslav Milić

MEDICINSKA DEONTOLOGIJA I ODGOVORNOST ZDRAVSTVENIH RADNIKA........................... Aleksandra Antović, Jovan Stojanović, Miodrag Zdravković, Miroslav Milić, Ivan Stojanović, Goran Ilić OBAVEZA PRIJAVLJIVANJA POVREDA OD STRANE ZDRAVSTVENIH RADNIKA ......................................................... Miroslav Popović, Zagorka Rakonjac

VENA JUGULARIS EKSTERNA KAO SPASONOSNI I.V. PUT U TEŠKIM TROVANJIM (PRIKAZ SLUČAJA)................................................................................................................................................ Milan Delić , Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Zagorka Rakonjac

NAČIN IZVOĐENJA ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE U TERENSKIM USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA ......................................................................................................................................

ISTORIJA MEDICINE Vladimir Gajić ISTORIJSKI PREGLED PROUČAVANJA UTICAJA VREMENA NA LJUDE I RAZVOJ MEDICINSKE METEOROLOGIJE....................................................................................................................... Siniša Saravolac VI SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM Zlatibor, Hotel “ Palisad “, 17-20.06.2004. godine..................................................................................

POSTER PREZENTACIJA D.Stefanović, D. Gostović, T. Rajković, T, Mićić, S. Ignjatijević

LAZARUSOV FENOMEN.......................................................................................................................................

UPUTSTVO SARADNICIMA.............................................................................................................................

7

26

35

40

46

51

57

62

65

70 75

76

6 CONTENTS

ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

ORIGINAL PAPERS Irena Ignjatović, Milan Stojković,Tomislav Grujeski, Bogoljub Đorđević, Dragan Marinković ACUTE POISONING - FREQUENCY, ETIOLOGY, COURSE AND OUTCOME OF TREATMENT OF PATIENTS IN THE EMERGENCY MEDICINE SERVICE OF GENERAL HOSPITAL IN LESKOVAC...................................................... Branka Roksandić, Branislava Cvetićanin, Nenad Aracki

CARDIAC ARREST IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS ......................................................................

Damir Husović, Faruk Pašović, Mirsala Islamović-Aličković, Aladin Husović, Mesud Šaćirović MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS- OVERWIEV OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE WORK IN NOVI PAZAR ........................................................................................................................................................................................... Vlada Plemić , Goran Perge ARRIVAL ON LOCATION OF TRAFFIC ACCIDENT AND VEHICLE PLACING..................................................................... Radovan Karadžić, Aleksandra Antović, Miodrag Zdravković, Jovan Stojanović, Goran Ilić, Miroslav Milić MEDICAL DEONTOLOGY AND RESPONSIBILITIES OF HEALTH CARE PROFFESIONALS ......................................... Aleksandra Antović, Jovan Stojanović, Miodrag Zdravković, Miroslav Milić, Ivan Stojanović, Goran Ilić OBLIGATIONS TO REPORT INJURY BY HEALTHCARE PROFESSIONALS.......................................................................... Miroslav Popović, Zagorka Rakonjac EXTERNAL JUGULAR VEIN AS THE LIFE SAVING INTRAVENOUS ROUTE IN HEAVY POISONING (CASE OVERVIEW)..................................................................................................................................................................................... Milan Delić , Hana Šinka, Svjetlana Nađorđ, Zagorka Rakonjac METHOD OF ENDOTRACHEAL INTUBATION UNDER THE ON THE FIELD CIRCUMSTANCES OF LIMITED SPACE....................................................................................................................................................................................

HISTORY OF MEDICINE Vladimir Gajić HISTORICAL REVIEW OF STUDY ON WEATHER INFLUENCE ON PEOPLE AND DEVELOPMENT OF MEDICAL METEOROLOGY ..................................................................................................................................................................... Siniša Saravolac 6th SYMPOSIUM OF EMERGENCY MEDICINE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION Zlatibor, Hotel Palisad“ Palisad “, June 17-20, 2004. ................................................................................................................

POSTER PRESENTATION D.Stefanović, D. Gostović, T. Rajković, T, Mićić, S. Ignjatijević LAZARUS PHENOMENON .......................................................................................................................................................................

INSTRUCTION FOR AUTHORS...................................................................................................................

7

26

36

40

46

51

57

62

65

70

75

79

7 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

UDK BROJEVI: 616-099-083.9(497.11) ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 7-25 ID BROJ: 209589260

AKUTNA TROVANJA – UČESTALOST, ETIOLIGIJA,TOK I ISHOD LEČENJA PACIJENATA U SLUŽBI URGENTNE MEDICINE OPŠTE BOLNICE U LESKOVCU ACUTE POISONING - FREQUENCY, ETIOLOGY, COURSE AND OUTCOME OF TREATMENT OF PATIENTS IN THE EMERGENCY MEDICINE SERVICE OF GENERAL HOSPITAL IN LESKOVAC Irena Ignjatović, Milan Stojković,Tomislav Grujeski, Bogoljub Đorđević, Dragan Marinković OPŠTA BOLNICA LESKOVAC,SLUŽBA ZA PRIJEM I ZBRINJAVANJE URGENTNIH STANJA, LESKOVAC Sažetak:Uvod:Akutna trovanja su urgentno stanje i yato se odmah, pri prvom pregledu, na licu mesta ili u ambulanti na prijemu, preduzimaju mere urgentnog lečenja koje podrazumevaju: podršku cirkulatorne i respiratorne funkcije, sprečavanje dalje apsorpcije leka i ubrzavanje eliminacije već apsorbovanog leka.Urgentno medicinsko lečenje akutno otrovanih pacijenata sa područja Jablaničkog okruga započinje pregledom pacijenta na mestu događaja od strane lekara ekipe SHMP ili lekara u ambulanti gde se pacijent javio na pregled.Postupak inicijalnog zbrinjavanja nastavlja se u toku transporta do stacionarnog dela Opšte bolnice u Leskovcu, gde se nastavlja lečenje i dijagnostikovanje akutno otrovanog pacijenta. Prijem akutno otrovanih pacijenata obavlja se u Službi urgentne medicine u okviru koje je formirana toksikološka ambulanta i stacionara za urgentno medicinsko lečenje akutnih trovanja.U lečenju ovih pacijenata primenjuje se Protokol urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno otrovanih pacijenata.Cilj rada: Cilj rada je analiza učestalosti i kliničke težine akutnih trovanja u Službi urgentne medicine bolnice u Leskovcu, način urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno otrovanih kao i da se pokaže značaj i uloga lekara specijaliste urgentne medicine u inicijalnom i urgentnom hospitalnom zbrinjavanju i lečenju akutno otrovanih pacijenata.Metoda rada: Istraživanje je izvršeno po tipu desetogodišnje retrospektivne, opservacione studije analiziranjem podataka iz protokola Službe u periodu od 01.01.2002. do 31.12.2012. godine. Za ovaj rad korišćen je metod kvantitativne analize ukupnog broja otrovanih pacijenata i broja pregledanih pacijenata u Službi sa grafičkim, procentualnim i tabelarnim prikazom. Rezultati rada:U desetogodišnjem periodu u službi je pregledano 375.725 pacijenta, a od tog broja je bilo 4.119 (1,09%) akutno otrovanih pacijenata. Najveći broj trovanja su trovanja lekovima 36,82 %, alkoholom 33,09%, opijatima 8,10 %, pesticidima 6,96 %, lekovima i alkoholom 6,04%, kiselinama 4.05% i gasovima 2,06%. Zaključak: Akutna trovanja lekovima su na prvom mestu po učestalosti. Opšta bolnica Leskovac ima mogućnosti (kadar, oprema, prostor) monitoringa i urgentno medicinskog lečenja akutno otrovanih pacijenata do stabilizacije osnovnih životnih funkcija.Za lečenje akutnih trovanja značajna je edukacija i saradnja lekara sa dežurnim toksikologom VMA u Beogradu. Ključne reči: akutna trovanja, urgentna medicina, toksikologija, urgentno lečenje, antidoti.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Irena Ignjatović Opšta bolnica Leskovac, Služba za prijem i zbrinjavanje urgentnih stanja, Leskovac Tel: 064 13 86 414, E-pošta: [email protected]

8 ORIGINALNI RAD/ORIGINAL PAPERS


[email protected]

UVOD Lekari urgentne medicine često se susreću sa dijagnostičkom zagonetkom akutno otrovanih pacijenata. Brojne su hemijske materije koje unete u organizam različitim putevima, mogu izazvati njegova manja ili veća oštećenja, a neka od njih, ako se blagovremeno ne preduzmu mere lečenja, mogu dovesti i do smrti. Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije broj otrova koji okružuje savremenog čoveka je u stalnom porastu, a sa tim u vezi je i porast broja trovanja, koji iznosi oko 4% svih oboljevanja. Očigledno da porast trovanja ide uporedo sa razvojem civilizacije. Smrtnost od akutnih trovanja je početkom devedesetih godina prošlog veka, bila na trećem mestu, iza kardiovaskularnih i malignih bolesti a danas je prema istim podacima, već na drugom mestu. Akutna trovanja lekovima predstavljaju najčešća trovanja u većini zemalja u svetu. Epidemiološki podaci za Beograd za period 1995-1998. godine pokazuju da su najčešći uzročnici akutnih trovanja hemijskim materijama upravo medikamenti [1]. Među lekovima najviše su zastupljeni benzodiazepinski preparati sa oko 50% (sami ili u kombinaciji sa drugim hemijskim materijama), pri čemu je dejstvo benzodiazepina bilo dominantno [2]. Podaci za Švajcarsku govore da su benzodiazepini već godinama najčešći uzročnici samotrovanja [1]. Prema podacima Američke asocijacije centara za kontrolu trovanja, preko polovine ukupnih akutnih trovanja sedativno-hipnotičkim lekovima i antipsihoticima predstavljaju trovanja benzodiazepinima [2]. Život čoveka se ne može zamisliti bez svakodnevne upotrebe hemijskih materija. Hemijske materije u obliku lekova nam održavaju i vraćaju zdravlje, ali poznato je da su lekovi melemi samo u određenim dozama, a iznad tih doza mogu biti vrlo opasni otrovi [2]. Zbrinjavanje akutnih trovanja započinje pri prvom susretu sa lekarem na licu mesta i u zdravstvenoj ustanovi gde postoji mogućnost duže opservacije i lečenja stanja akutnog trovanja. Lečenje trovanja, osim primene specifičnih mera lečenja koje su usmerene na sam otrov (povraćanje, lavaža, aktivni ugalj, antidoti...) podrazumeva i simptomatsku terapiju koja se zasniva na praćenju toka i lečenje simptoma bolesti uz primenu adekvatne terapije. Urgentno medicinsko lečenje akutno otrovanih pacijenata sa područja Jablaničkog okruga započinje pregledom pacijenta na mestu

događaja od strane lekara ekipe SHMP ili lekara u ambulanti gde se pacijent javio na pregled.Postupak inicijalnog zbrinjavanja nastavlja se u toku transporta do stacionarnog dela Opšte bolnice u Leskovcu, gde se nastavlja lečenje i dijagnostikovanje akutno otrovanog pacijenta. Urgentno medicinsko lečenje akutno otrovanih pacijenata obavlja se u Službi urgentne medicine (SUM) u okviru koje je formirana toksikološka ambulanta i stacionar za urgentno medicinsko lečenje akutnih trovanja. Prijem pacijenata sa akutnim trovanjem u Prijemno-trijažnoj ambulanti (PTA) SUM, obavlja dežurni lekar specijalista urgentne medicine i preduzima sve potrebne medicinske radnje i terapijske postupke u cilju stabilizacije osnovnih vitalnih parametara. U lečenju ovih pacijenata primenjuje se Protokol urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno otrovanih pacijenata. Stanje pacijenta i tok bolesti prati se u stacionarnom delu SUM - toksikološki stacionar, gde se sprovode terapijske i ostale dijagnostilke procedure i vrše redovne vizite otrovanog pacijenta od strane dežurnog lekara Službe i lekara odgovarajuće specijalnosti.

CILJ RADA

Cilj rada je analiza učestalosti i kliničke težine akutnih trovanja u SUM Opšte bolnice u Leskovcu, način urgentno medicinskog zbrinjavanja akutno otrovanih kao i da se pokaže značaj i uloga lekara specijaliste urgentne medicine u urgentnom hospitalnom zbrinjavanju akutno otrovanih pacijenata.

METODOLOGIJA RADA

Istraživanje je izvršeno po tipu desetogodišnje retrospektivne, opservacione studije analiziranjem podataka iz protokola Prijemno-trijažne ambulante SUM gde se vrši prijem i urgentno zbrinjavanje po protokolu za akutno otrovane pacijente i stacionarnog dela Službe, toksikološke jedinice, u periodu od 01.01.2002. do 31.12. 2012. godine. Za ovaj rad korišćen je metod kvantitativne analize ukupnog broja otrovanih pacijenata i broja pregledanih pacijenata u SUM sa grafičkim, procentualnim i tabelarnim prikazom.


[email protected]

REZULTATI RADA

U periodu od početka 2002. godine do kraja 2012. godine u Službi urgentne medicine Opšte bolnice Leskovac pregledano je 375.725

pacijenta, od tog broja 4.119 (1,09%) je bilo akutno otrovanih. U stacionarnom delu SUM lečeno je 67.011 (17,83%) pacijenata, od tog broja 2.728 ( 6,14 %) akutno otrovanih. (Tabela, grafikon 1)

Godina Broj lečenih u SUM Broj prijema u stacionar SUM Broj akutno otrovanih

2002. 21.345 3.048 177

2003. 28.684 3.526 233

2004. 29.580 4.309 333

2005. 31.029 5.217 338

2006. 31.378 5.902 390

2007. 33.828 6.064 379

2008. 37.843 7.477 422

2009. 43.173 7.560 456

2010. 43.877 8.353 511

2011. 38.400 7.944 483

2012. 39.213 7.802 397

UKUPNO 375.725 67.011 (17,83%) 4.119 (1,09%)

Tabela 1: Broj akutno otrovanih u Službi urgentne medicine

Grafikon1: Broj pregleda u Službi urgentne medicine

Najveći broj trovanja su trovanja lekovima 1.517 (36,82 %), alkoholom 1.363 (33.09%), opijatima 334 (8,10 %), pesticidima 287 (6,96 %), lekovima i alkoholom 249 (6,04%), kiselinama 167 (4.05%), gasovima 85 (2,06%), gljivama 49 (1,18%) i ostalim toksičnim

supstancama 55 (1,33%). Evidentiran je i porast broja trovanja lekovima ( više od tri puta) od 62 u 2002. god. do 210 u 2010. god. (Tabela, grafikon 2)



[email protected]

Godina 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 ∑

Br. akutno otrovanih

177 233 333 338 390 379 422 456 511 483 397 4119

Uzroci trovanja

Lekovi 62 98 110 116 125 126 146 167 210 192 165 1517

(36.82%)

Alkohol 67 62 94 86 82 128 102 142 206 210 184 1363

(33.09%) Lekovi+ alkohol

16 28 34 24 34 7 38 45 18 5 0 249

(6.04%)

Opijati 4 6 22 46 58 46 62 43 26 11 10 334

(8.10%)

Pesticidi 16 24 26 26 23 39 39 13 29 31 21 287

(6.96%)

Korozivi 5 8 18 24 20 17 19 11 12 25 8 167

(4.05%)

Gljive 3 2 10 4 6 7 10 3 4 0 0 49

(1.18%)

Gasovi 2 4 11 8 34 4 4 4 1 5 8 85

(2.06%)

Metanol 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 1 5

(0.12%) Etilen glikol

0 0 0 0 0 2 2 2 1 1 0 8

(0.19%) Ostali uzroci

2 1 8 4 8 5 9 9 4 2 0 55

(1.33%)

Tabela 2: Uzorci trovanja pacijenata u Službi urgentne medicine

Grafikon 2: Uzorci trovanja pacijenata u Službi urgentne medicine

Analizom podataka zabeležen je porast broja akutno otrovanih sa 177 u 2002. godini na 422 u 2008.,456 u 2009. i 511 u 2010. godini.(Tabela 1) Zabeležen je i porast broja otrovanih opijatima ukupno 244 (4 u 2002. a 62 u 2008.godini), kod mlađe populacije što ukazuje na porast broja uživaoca psihoaktivnih supstanci na našem području. (Tabela 2) Analiza rezultata rada pokazuje da je većina akutno otrovanih pacijenata, 3.455 (83,87%) posle preduzetih mera lečenja i u stanju

stabilnih vitalnih parametara,otpuštena iz Službe. (Tabela 3) Stacionarno lečenje u našoj bolnici nastavilo je 542 (13,15%) akutno otrovanih pacijenta posle ukazanih mera urgentnog lečenja i opservacije u Službi. (Tabela 3) Na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa( Klinički centar u Nišu - Klinika za endokrinologiju ili Klinika za toksikologiju VMA Beograd), upućeno je 36 (0,87%) pacijenata). Smrtni ishod nastupio je kod 82 (1,99 %) akutno otrovanih pacijenata. (Tabela, grafikon 3)


[email protected]

Tabela 3. Broj lečenih akutno otrovanih pacijenata

Grafikon 3. Broj lečenih akutno otrovanih pacijenata

Najveći broj umrlih pacijenata 35,36%, je sa kliničkim znacima akutnog trovanja korozivnim supstancama, a slede trovanja opijatima „overdosis“ i to kod mlađe populacije. (Tabela,grafikon 4) Veći broj akutnih trovanja, pacijenata u SUM, je kod osoba ženskog pola i to kod 2.525 ili 61,30%. Akutno trovanje kod osoba muškog pola je u porastu, zabeleženo je kod 1.594 ili 38,69%. (Tabela,grafikon 5) Najveći broj akutno otrovanih pacijenata u službi, bio je u starosnoj dobi od 14 do 40

godina. Podaci se odnose na akutno otrovane pacijente starije od 14 godina, jer se akutna trovanja deca uzrasta do 14 godina leče na odeljenju pedijatrije. (Tabela,grafikon 6) Analiza podataka pokazuje da je većina akutno otovanih pacijenata, 3.488 (84,68%), u cilju samotrovanja ingestiralo toksične supstance. Zadesna trovanja su zabeležena kod 631 (15,31%) akutno otrovanih pacijenata. (Tabela,grafikon 7)

Godina Broj akutno

otrovanih Otpust posle

terapije Stacionarno leč. na

odel.

Transport u ustanovu

višeg nivoa Smrtni ishod

2002. 177 141 (79,66%) 31 (17,51%) 0 5 (2,82%)

2003. 233 184 (78,96%) 40 (17,16%) 5 (2,14%) 4 (1,71%)

2004. 333 271 (81,38%) 51 (15,31%) 5 (1,50%) 6 (1,80%)

2005. 338 272 (80,47%) 56 (16,56%) 4 (1,18%) 6 (1,77%)

2006. 390 313 (80,25%) 61 (15,64%) 6 (1,53%) 10 (2,56%)

2007. 379 308 (81,26%) 56 (14,77%) 4 (1,05%) 11 (2,90)

2008. 422 366 (86,72%) 52 (12,32%) 2 (0,47%) 8 (1,89%)

2009. 456

388 (85,08%) 60 (13,15%) 1 (0,21%) 7 (1,53%)

2010. 511 449 (87,86%) 54 (10,56%) 2 (0,39%) 6 (1,17%)

2011. 483 413 (85,50%) 42 (8,69%) 5 (1,03%) 13 (2,69%)

2012. 397 350 (88,16%) 39 (9,82%) 2 (0,50%) 6 (1,51%)

Ukupno 4119 3.455 (83,87%) 542 (13,15%) 36 (0,87%) 82 (1,99%)



[email protected]

Godina Broj otrovanih

Broj umrlih od trovanja

Broj umrlih od trovanja pesticidima

Broj umrlih od trovanja

korozivima

Broj umrlih od trovanja opijatima

2002. 177 5 2 2 1 2003. 233 4 1 1 2

2004. 333 6 3 1 2

2005. 338 6 1 2 3

2006. 390 10 2 2 6

2007. 379 11 1 3 7

2008. 422 8 1 4 3

2009. 456 7 3 4 0

2010. 511 6 3 3 0

2011. 483 13 5 5 3

2012. 397 6 3 2 1

UKUPNO 4.119 82 (1,99%) 25 (30,48%) 29 (35,36%) 28 (34,14%) Tabela 4. Odnos broja umrlih pacijenata od trovanja

Grafikon 4. Odnos broja umrlih pacijenata od trovanja

Godina Broj akutno otrovanih Ženski pol Muški pol

2002.-2006. 1.471 1.052 (71,51%) 419 (28,48%)

2007. 379 265 (69,92%) 114 (30,07%)

2008. 422 298 (70,61%) 124 (29,38%)

2009. 456 205 (44,95%) 251 (55,04%)

2010. 511 275 (53,81%) 236 (46,18%)

2011. 483 258 (53,41%) 225 (46,58%)

2012. 397 172 (43,32%) 225 (56,67%)

Ukupno 4.119 2.525 (61,30%) 1.594 (38,69%)

Tabela 5. Distribucija po polu akutno otrovanih pacijenata


[email protected]

Grafikon 5. Distribucija po polu akutno otrovanih pacijenata

Starosna dob Broj otrovanih 2002- 2012. godine

14 - 30 godina 1.109 (24,49%)

30 - 40 godina 996 (24,18%)

40 - 50 godina 921 (22,35%)

50 - 60 godina 725 (17,60%)

60 - 80 godina 368 (8,93%)

UKUPNO 4.119

Tabela 6. Starosna doba akutno otrovanih pacijenata

Grafikon 6. Starosna doba akutno otrovanih pacijenata



[email protected]

Tabela 7. Broj pacijenata sa zadesnim i suicidalnim trovanjima akutno otrovanih pacijenata

Grafikon7. Broj pacijenata sa zadesnim i suicidalnim trovanjima akutno otrovanih pacijenata Od ukupnog broja akutno otrovanih pacijenata, kod 1.521 ili 36,92% nije zabeležen poremećaj stanja svesti. Poremećaj stanja svesti na prijemu ili u toku opsevacije u Službi zabeležen je kod većine pacijenata 2.598 ili 63,07%. Somnolencija je zabeležena kod 1.111 (26,97%), sopor kod 539 (13,08%) i komatozno stanje kod 948 (23,01%) pacijenta. (Tabela 8) Komatozno stanje, tzv. “toksične kome“ na prijemu ili u toku opservacije stanja bolesnika, zabeležene su kod 948 (23,01%) akutno otrovanih pacijenata.Najčešći uzrok toksičnih koma je posledica toksičnog dejstva na CNS

usled ingestije veće količine lekova i to kod 343 (36,18% od broja pacijenata u komi) akutno otrovanih pacijenata.(Tabela, grafikon 9) Stepen težine trovanja prema Poisoning Severity Score (PSS) skali, ukazuje da je najveći broj trovanja bio lakšeg stepena. Asimtomatsko trovanje PSS 0 kod 434 (10,53%), PSS 1 lako trovanje kod 1910 (46,37%), PSS 2 srednje teško trovanje kod 1018 (24,71%), PSS 3 teško trovanje kod 685 (16,63%), i PSS 4 trovanje sa smrtnim ishodom kod 82 (1,99%) akutno otrovanih pacijenata.(Tabela, grafikon 10)

Broj akutno otrovanih

2002 - 2012. godine Bez poremećaja funkcije CNS-a

Poremećaj funkcije CNS-a 2.598

63,07%

Somnolencija Sopor Koma

4.119 1.521 (36,92%) 1.111 (26,97%) 539 (13,08%) 948 (23,01%)

Tabela 8. Nivoi poremećaja stanja svesti akutno otrovanih pacijenata

Godina Broj akutno otrovanih Zadesna trovanja Samotrovanje 2002 – 2009. 2.728 570 (20,89%) 2.158 (79,10%)

2010. 511 21 (4,10%) 490 (95,89%) 2011. 483 28 (5,79%) 455 (94,20%) 2012. 397 12 (3,02%) 385 (96,97%)

Ukupno 4.119 631 (15,31%) 3.488 (84,68%)


[email protected]

Grafikon 8. Nivoi poremećaja stanja svesti akutno otrovanih pacijenata

Godina

Broj akutno

trovanih Toksične

kome

ETIOLOGIJA TOKSIČNIH KOMA

Korozivi Opijati Lekovi Alkohol Pesticidi Ostalo

2002. 177 58 2 8 28 7 10 3

2003. 233 63 3 13 20 11 12 4

2004. 333 70 4 16 22 10 14 4

2005. 338 91 3 28 29 9 16 6

2006. 152 26 1 12 24 9 4 2

2007. 379 86 5 17 26 4 2 3

2008. 422 48 5 16 17 10 3 0

2009. 456 151 (33,11%)

4 (0,87%)

25 (5,48%)

56 (12,28%)

63 (13,81%)

3 (0,65%)

0

2010. 511 163 (31,89%)

3 (1,84%)

21 (12,88%)

56 (34,35%)

80 (49,07%)

3 (1,84%)

0

2011. 483 64 (13,25%)

7 17 17 15 8 0

2012. 397 128 (32,24%)

5 10 48 49 15 1

Ukupno 4.119 948 (23,01%)

42 (4,43%)

183 (19,30%)

343 (36,18%)

267 (28,16%)

90 (9,49%)

23 (2,42%)

Tabela 9. Toksične kome akutno otrovanih pacijenata



[email protected]

Grafikon 9. Toksične kome akutno otrovanih pacijenata

POISONING SEVERITY SCORE- PSS Broj

otrovanih Asimptomatsko Lako Srednje teško Teško Letalno 0 1 2 3 4

434 (10,53%)

1.910 (46,37%)

1.018 (24,71%)

685 (16,63%)

82 (1,99%)

4.119

Tabela 10. Stepen težine trovanja (PSS) akutno otrovanih pacijenata

Grafikon10. Stepen težine trovanja (PSS) akutno otrovanih pacijenata


[email protected]

DISKUSIJA Zbrinjavanje akutnih trovanja započinje pri prvom susretu sa lekarem na licu mesta i u zdravstvenoj ustanovi gde postoji mogućnost duže opservacije i lečenja stanja akutnog trovanja. Lečenje trovanja osim primene specifičnih mera lečenja koje su usmerene na sam otrov (povraćanje, lavaža, aktivni ugalj, antidoti...) podrazumeva i simptomatsku terapiju koja se zasniva na praćenju toka i lečenje simptoma bolesti uz primenu adekvatne terapije. Težina stanja akutno trovanih procenjuje se primenom toksikološkog skora PSS, gradira se na pet nivoa od 0 do 4 (asimptomatsko, lako, srednje teško ,teško i letalno) i omogućuje praćenje toka trovanja, stanje otrovanog tj. kvalitativnu evaluaciju morbiditeta i olakšava upoređivanje rezultata lečenja. Svi pacijenti koji zahtevaju urgentno medicinsko lečenje sa područja Jablaničkog okruga zbrinjavaju se u Službi urgentne medicine Opšte bolnice u Leskovcu u okviru koje je formirana toksikološka ambulanta za prijem i stacionar za lečenje akutno otrovanih pacijenata. U zbrinjavanju akutno otrovanih pacijenata učestvuje tim lekara različitih specijalnosti: specijalista urgentne medicine, internista, neuropsihijatar.. U lečenju akutno otrovanih pacijenata se primenjuje Protokol o urgentno medicinskom lečenju akutno otrovanih pacijenata. Značajno je i to da postoji mogućnost konsultacije u vezi lečenja akutnog trovanja sa dežurnim lekarom Centra za kontrolu trovanja VMA u Beogradu. Analizirani su podaci iz protokola rada prijemno trijažne ambulante i protokola rada lečenih akutno otrovanih pacijenata u SUM, kao i rezultati kliničkih manifestacija u akutnim trovanjima kod pacijenata u Službi urgentne medicine Opšte bolnice u Leskovcu u toku desetogodišnjeg perioda. Dijagnoza trovanja postavljena je na osnovu anamnestičkih ili heteroanamnestičkih podataka o trovanju, kliničkim manifestacijama, fizikalnog pregleda i rezultata ispitivanja.

U periodu od početka 2002. godine do kraja 2012. godine u Službi urgentne medicine Opšte bolnice Leskovac pregledano je 375 725 pacijenta, od tog broja 4119 (1,09%) je akutno otrovanih. (Tabela 1) U stacionarnom delu SUM lečeno je 67.011 (17,83%) pacijenata, od tog broja 2.728 (6,14 %) akutno otrovanih. Najveći broj trovanja su trovanja lekovima 1.517 (36,82 %), alkoholom 1.363 (33.09%), opijatima 334 (8,10 %), pesticidima 287 (6,96 %), lekovima i

alkoholom 249 (6,04%), kiselinama 167 (4.05%), gasovima 85 (2,06%), gljivama 49 (1,18%) i ostalim toksičnim supstancama 55 (1,33%). Evidentiran je i porast broja trovanja lekovima (više od tri puta) od 62 u 2002. god. do 210 u 2010. god. (Tabela 2).Analizom podataka zabeležen je porast broja akutno trovanih sa 177 u 2002. godini na 456 u 2009. godini.(Tabela 1) Zabeležen je i porast broja otrovanih opijatima ukupno 244 (4 u 2002. a 62 u 2008.godini) kod mlađe populacije, što ukazuje na porast broja narkomana na našem području. (Tabela 2 ) Veći broj akutnih trovanja, pacijenata u SUM, je kod osoba ženskog pola i to kod 2.525 ili 61,30%. Akutno trovanje kod osoba muškog pola je u porastu, zabeleženo je kod 1.594 ili 38,69%. (Tabela 5) Što se životne dobi tiče, najveći broj akutno otrovanih pacijenata u SUM bio je u starosnoj dobi od 14 do 40 godina oko polovine pacijenata. Podaci se odnose na akutno otrovane pacijente starije od 14 godina koji su lečeni u SUM, jer se deca uzrasta do 14 godina leče na odeljenju pedijatrije. (Tabela 6) U većem broju trovanja su bila suicidalna, sa namerom pacijenta da sami sebi naškode, zabeleženo je kod 3.488 (84,68%), akutno otrovanih pacijenata. Manji broj trovanja su bila zadesna, slučajna i to je zabeleženo kod 631 (15,31%) (Tabela 7) Analiza rezultata rada pokazuje da je većina akutno otrovanih pacijenata, 3.455 (83,87%) posle preduzetih mera lečenja i u stanju stabilnih vitalnih parametara,otpuštena iz Službe. (Tabela 3 Ovaj podatak nam govori da se dve trećine akutno otrovanih pacijenata koji su se javili u Službu definitivno medicinski zbrine, opservira i posle preduzetih mera lečenja otpušta kući. Stacionarno lečenje u našoj bolnici nastavilo je 754 (27,63%) akutno otrovanih pacijenta. Pacijenti se radi dužeg lečenja prevode u odgovarajuće odeljenje bolnice u stanju stabilnih vitalnih parametara, posle ukazanih mera urgentnog lečenja, detoksikacije i duže opservacije stanja pacijenta u SUM. Veći broj ovih pacijenata je primljen na odeljenje psihijatrije Opšte bolnice, jer se radilo uglavnom o pacijentima koji su već lečeni od strane psihijatra ili je zbog pokušaja suicida takvo dalje lečenje bili potrebno. Na interno odeljenje Opšte bolnice, dalje lečenje je produženo kod manjeg broja pacijenata i to uglavnom kod pacijenata sa znacima akutnog trovanja korozivnim supstancama i pesticidima. (Tabela 3)



[email protected]

Na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa( Klinički centar u Nišu - Klinika za endokrinologiju ili Klinika za toksikologiju VMA Beograd), upućeno je 36 (0,87%) pacijenata). Smrtni ishod nastupio je kod 82 (1,99 %) akutno otrovanih pacijenata. (Tabela 3).Pacijenti kod kojih je nastupio smrtni ishod su na prijemu imali kliničke znake teškog akutnog trovanja pa i pored preduzetih mera lečenja, detoksikacije i reanimacije nismo dobili povoljan ishod. Većina pacijenata sa teškom kliničkom slikom se javlja više sati posle ingestije toksičnih supstanci.Podaci iz naše studije o smrtnom ishodu akutnih trovanja uklapaju se u podatke dobijene iz literature [1]. (Tabela 4) Po protokolu za lečenje akutno otrovanih pacijenata u SUM za sve pacijente zbog različitih okolnosti trovanja obaveštava se i Policijska uprava.

Klinički znaci trovanja Kliničke manifestacije akutnog trovanja posledica su delovanja ingestirane supstance (lekovi, pesticidi, herbicidi, alkohol, gasovi...) na CNS, kardiovaskularni i respiratorni sistem. Kod trovanja lekovima iz grupe benzodiazepina i kod drugih depresora CNS-a, prvo se javljaju dizartrija, konfuznost, glavobolja, ataksija, hipotonija, hiporefleksija do arefleksije, a potom poremećaj svesti različitog stepena nivoa somnolencije, sopora i kome. Takođe, javljaju se i znaci depresije respiratornog centra – površne i usporene respiracije i apnea. Češće se javlja midrijaza nego mioza, zatim horizontalni nistagmus [2]. Ove pormećaje smo procenjivali pri prvom pregledu pacijenta, Glazgov koma skalom (GKS), koja je ranije upotrebljavana za procenu stanja svesti kod traumatskih povreda glave, jer je danas proširen dijapazon upotrebe GKS. Najnovije skorovanje poremećaja svesti je na: lako (GKS 13-15), srednje teško (GKS 9-12) i teško (GKS 3-8) [17,18]. Na ispoljavanje poremećaja svesti nije bitno uticalo vreme proteklo od trovanja do pregleda u Službi urgentne medicine bolnice, što je zaključeno i u drugim radovima [1,2]. Određivanjem sistolnog i dijastolnog krvnog pritiska kao i srčane frekvence, EKG monitoring, praćeni su kardiocirkulatorni poremećaji. Češće se javljala tahikardija, mada ima slučajeva sa bradikardijom, a najveći broj akutno otrovanih pacijenata imao je normalnu frekvencu. Česta je pojava hipotenzije kod akutno otrovanih lekovima (benzodiazepini). U malom broju pacijenata otrovanih ovim lekovima

registrovane su smetnje u sprovođenju, pre svega AV blok I stepena, blokovi grana i nespecifične intraventrikularne smetnje sprovođenja. Promene u EKG-u mogle bi biti shvaćene pre svega kao primarno oštećenje mišićnih vlakana miokarda, a sekundarno i nervnih vlakana toksičnim delovanjem benzodiazepina i njihovih metabolita [9]. EKG promene koje su bile reverzibilne smatrane su posledicom trovanja. Svim našim pacijentima je zato rađen kompletan neurološki i internistički pregled.

Neurološki poremećaji Jedna od najčešćih manifestacija akutnih trovanja je poremećaj svesti različitog stepena. Od ukupnog broja akutno otrovanih pacijenata, kod 1.521 ili 36,92% nije zabeležen poremećaj stanja svesti. Poremećaj stanja svesti na prijemu ili u toku opsevacije u Službi zabeležen je kod većine pacijenata 2.598 ili 63,07%. Somnolencija je zabeležena kod 1.111 (26,97%), sopor kod 539 (13,08%) i komatozno stanje kod 948 (23,01%) pacijenta. (Tabela 8) Podaci iz rada koji se odnose na trovanja lekovima pacijenata u SUM govore da su najčešća trovanja lekovima. Od ukupnog broja trovanja lekovima u SUM od 2002. do 2007. godine (637), 434 (68,13%) su trovanja benzodiazepinima, i to najčešće diazepamom (Bensedin) 154 (44,93%). Poremećaj stanja svesti izražen je kod trovanja lekovima iz grupe benzodiazepina, obzirom da je depresija CNS-a njihovo glavno kliničko dejstvo. U naših bolesnika, neurološkim pregledom, kao najčešći klinički znak registrovan je poremećaj svesti nivoa somnolencije u 1.111 (26,97%) pacijenata. Poremećaj svesti nivoa sopora registrovan je kod 539 (13,08%). Koma na prijemu ili u toku opservacije stanja u SUM, tzv.“toksične kome“ zabeležene su kod 948 (23,01%) akutno otrovanih pacijenata. Najčešći uzrok toksičnih koma je posledica toksičnog dejstva na CNS usled ingestije veće količine lekova i to kod 343 (36,18% od broja pacijenata u komi) akutno otrovanih pacijenata. Toksične kome kod teških trovanja korozivima zabeležene su kod 42 (4,43%) komatoznih bolesnika, kod trovanja opijatima 183 (19,3%) pacijenata, trovanje pesticidima 90 ili 9,49% bolesnika i kod trovanja alkoholom u 267 (28,16%) pacijenata u toksičnoj komi.Zabeležen je značajan porast alkoholizma tj. akutnog trovanja


[email protected]

alkoholom kod mlađe populacije sa našeg područja. (Tabela 9) Klinička slika trovanja lekovima počinje dizartrijom, konfuzijom, glavoboljom, vrtoglavicom, ataksijom, hipotonijom, hiporefleksijom do arefleksije, što je viđeno u velikoj grupi naših pacijenata. Ovakvi nalazi objašnjavaju se dobro poznatim delovanjem benzodiazepina (najčešće trovanje lekovima) u smislu depresije senzornog korteksa, smanjenjem motorne aktivnosti, promenom cerebralne funkcije, kao i inhibicijom ushodnog sprovođenja u retikularnoj formaciji. Benzodiazepini nekad izazivaju paradoksalne reakcije kao što je anksioznost, delirijum, borbeno raspoloženje i agresivnost. Zapažaju se i halucinacije kod nekih pacijenata, uglavnom psihijatrijskih, koji su popili veću količinu različitih lekova. Kod većine autora midrijaza je bila češća pojava od mioze. U studiji koju sam radila, a odnosi se na trovanja lekovima, kod većine pacijenata,20,32% zapažena je midrijaza, što predstavlja neznatno veći procenat u odnosu na pojavu mioze 17,51%. Mioza je bila izražena kod pacijenata akutno otrovanih pesticidima (OFI) i opijatima. Kod ostalih pacijenata na akutnim trovanjem zenice su bile normalne širine 63,82%. Od ukupnog broja pacijenata horizontalni nistagmus je registrovan samo u malom broju akutno otrovanih lekovima [21].

Respiratorni poremećaji

Poremećaj funkcije respiratornog sistema kod akutno otrovanih u zabeležen je kod manjeg broja pacijenata.Benzodiazepini čak i u visokim dozama nemaju veći efekat na respiratorni sistem, ali u kombinaciji sa drugim sedativima mogu potencirati depresivno delovanje respiratornog sistema. Posebno je opasna kombinacija alkohola i benzodiazepina, kada benzodiazepini potenciraju depresorno dejstvo alkohola na CNS, a samim tim i na respiratorni sistem. [16,17]. U zanimljivom članku «Sudden Death and Benzodiazepines» Drummer and Ranson [18], iznose podatke o 16 trovanja sa smrtnim ishodom. Prema izveštajima ovih patologa fatalne posledice toksičnih efekata benzodiazepina su respiratorna depresija udružena sa kardiovaskularnim poremećajima. Ovo su poznate komplikacije koje nastaju u okolnostima kada nema prethodnog oboljenja i kada je trovanje jedini uzrok smrti. Činjenice pokazuju da su mnoga od fatalnih trovanja nastala u poznijim godinama, kada gotovo

obavezno postoji neko hronično oboljenje koje se može pogoršati trovanjem [19,20]. Poremećaj disanja po tipu apnee. odnosno respiratornog aresta, zabeležen je kod 3,59% akutno otrovanih opijatima, pesticidima i lekovima. Kod njih je odmah nakon primenjene kardiopulmonalne reanimacije (KPCR), sprovedena kontrolisana mehanička ventilacija IPPV modaliteta [21].

Kardiovaskularni poremećaji Hipotenzija, tahikardija i bradikardija su najčešće manifestacije kardiovaskularnog sistema kod pacijenata sa akutnim trovanjem. Najčešći kardiovaskularni poremećaj kod pacijenata sa akutnim trovanjem benzodiazepinima bila je hipotenzija različitog stepena, koja se odnosi i na sistolni i na dijastolni pritisak. Registrovana je u 40,01% pacijenata [21]. Manji broj pacijenata imalo je ozbiljnu hipotenziju (sistolni TA ispod 80 mmHg). Zbog toga je kod njih bilo neophodno je davanje dopamina za korekciju krvnog pritiska. U ostalih pacijenata hipotenzija je regulisana korekcijom hipoksije, intravenskim davanjem tečnosti, što je u skladu sa literaturnim podacima [2]. Težina kliničke slike nije bila u korelaciji sa stepenom hipotenzije. U 36% pacijenata sa akutnim trovanjem registrovana je tahikardija. Značajno ređi poremećaj kardiovaskularnog sistema bila je bradikardija. kod 18% pacijenata, dok je 46% pacijenata imalo normalan srčani rad. U skladu sa literaturom i kod naših pacijenata tahikardija je bila učestalija pojava poremećaja srčanog ritma. Takođe, nije bila u korelaciji sa težinom kliničke slike. Imajući u vidu ove činjenice, kao važni vitalni znaci praćene su do završetka lečenja, vrednosti arterijskog krvnog pritiska (TA) i pulsa (P).

Elektrokardiografija Elektrokardiografija je urađena kod svih akutno otovanih pacijenata na prijemu u PTA i u toku opservacije u toksikološkom stacionaru. Analizaran je EKG na prijemu i podaci iz EKG monitoringa tokom lečenja. U 37% pacijenata zabeležena je sinusna tahikardija, u 20% sinusna bradikardija, u 10% smetnje komorske repolarizacije. Pored tahikardije koja se češće viđa u trovanju benzodiazepinima, retki su poremećaji sprovođenja. Oni su posledica direktnog toksičnog dejstva leka, ali isto tako i posledica



[email protected]

hipoksije i hipoperfuzije tkiva. Kod svih bolesnika, u terapijskom smislu dovoljna je korekcija hipotenzije i hipoksije za normalizovanje nastalih poremećaja. Ovakvi nalazi u naših bolesnika odgovaraju literaturnim podacima [2,14].

Toksikološke analize Semikvantitativne i kvalitativne toksikološke analize u krvi, urinu i lavatu urađene su kod veoma malog broja pacijenata i to u privatnoj laboratoriji u gradu. Višegodišnji problem u nabavci opreme za toksikološke analize u našoj ustanovi nije rešen, pa se u toku lečenja lekari oslanjaju na kliničke znake i simptome trovanja. U krvi se benzodiazepini mogu dokazati i do devetog dana, a u urinu i do petnaestog. Test trake za dokazivanje opijata i drugih psihoaktivnih supstanci u urinu korišćene su kod manjeg broja pacijenata zbog neredovnog snabdevanja iz apoteke. Najvažnije za svakog kliničara je da prepozna kliničke manifestacije, odredi stepen težine trovanja i prema tome donese odluku o načinu lečenja, a ne da se rukovodi isključivo nivoom leka u krvi ili urinu [2]. Nedostatak u medicinskom tretmanu je nemogućnost brzih toksikoloskih analiza krvi.

Biohemijske analize Svim akutno otrovanim bolesnicima urađena je kompletna krvna slika, glikemija, urea, kreatinin, aspartat, aminotrasferaza (AST), alanin aminotransferaza (ALT), kreatinin fosfokinaza (CPK) i elektrolitski status. Pacijentima sa kliničkom slikom akutnog trovanja pesticidima urađena je vrednost holinsteraze u krvi. Na osnovu vrednosti holinsteraze prati se efekat višednevne atropinske terapije koji je specifični antidot kod ovih trovanja.

Stepen težine trovanja Kao kriterijum za procenu stepena težine trovanja korišćeni su klinički simptomi i znaci trovanja i to: poremećaj svesti, poremećaj disanja, hipotenzija, poremećaj ritma i sprovođenja, promene u neurološkom statusu. Stepen težine trovanja prema PSS skali, ukazuje da je najveći broj trovanja bio lakšeg stepena. Asimptomatsko trovanje PSS 0 je bilo kod 434 (10,53%), PSS 1 lako trovanje kod 1.910 (46,37%), PSS 2 srednje teško trovanje kod 1.018 (24,71%), PSS 3 teško trovanje kod 685

(16,63%), i PSS 4 trovanje sa smrtnim ishodom kod 82 (1,99%) akutno otrovanih pacijenata. (Tabela 10) Trovanja benzodiazepinima su uglavnom lakog stepena (prema analizi naših podataka), samo izuzetno imaju težak tok. Prema literaturnim podacima benzodiazepini se često kombinuju sa alkoholom i opijatima, kada mogu dati vrlo tešku kliničku sliku. Opisani su i slučajevi letalnih trovanja kada su kombinovani sa barbituratima, tricikličnim antidepresivima i neurolepticima. Pored farmakoloških svojstava leka faktori koji utiču na stepen težine trovanja su prethodna oboljenja srca i pluća, ingestirana doza leka, vreme proteklo do započinjanja terapije, stepen razvijene tolerancije na ingestirani lek, kao i istovremena ingestija agenasa sa sinergističkim delovanjem.

Terapija trovanja U terapiji akutnih trovanja potrebno je pridržavati se opštih terapijskih principa, a glavne i rane mere su: 1. podrška cirkulatorne i respiratorne funkcije 2. sprečavanje dalje apsorpcije leka 3. ubrzavanje (povećavanje) eliminacije već

apsorbovanog leka. U toku lečenja akuto otrovanih pacijenata u SUM primenjuje se Protokol o lečenju akutno otrovanih bolesnika u kome je prikazan niz terapijskih postupaka koji se primenjuje u lečenju otrovanog pacijenta.

PPrroottookkooll uurrggeennttnnoo mmeeddiicciinnsskkoogg zzbbrriinnjjaavvaannjjaa

aakkuuttnnoo oottrroovvaanniihh ppaacciijjeennaattaa:: I. Pregled otrovanog: 1. Kompletan fizikalni pregled; 2. Skinuti odeću sa onesvešćenog; 3. Registrovati znakove povreda; 4. Odgovoriti na pitanja: Šta (vrsta otrova),

Kada (vreme) i Koliko (količina otrova). II. Reanimacija po principima ABC: (izuzev veštačke ventilacije «usta na usta»). III. Eliminacija otrova: 1. Peroralna trovanja: - Forsirano povraćanje (svesni, kooperativni

pacijenti koji nisu otrovani korozivima ili organskim rastvaračima);


[email protected]

- Ispiranje želuca uz prethodnu zaštitu disajnog puta (u osoba poremećene svesti). Lavažu želuca ne raditi u trovanju korozivima;

- Adsorbens: Carbo medicinalis 30 gr; - Laksantno sredstvo. 2. Perkutano trovanje: - Skinuti odeću sa pacijenta; - Mlakom vodom pod pritiskom prati

otrovanog najmanje 15 minuta 3. Inhalaciono trovanje: - Ukloniti pacijenta iz kontaminirane sredine; - Dati kiseonik 4-6 l/min. IV. Antidoti - Atropin (u trovanju organofosfornim

insekticidima); - Etanol (u trovanju metanolom i antifrizom); - Nalokson (u trovanju opijatima); - Flumazenil (Anexate) (u trovanju

benzodiazepina) - Nitriti (u trovanju cijanidima); - Kiseonik (u trovanju ugljen monoksidom). V. Simptomatska terapija VI. Dalji postupak 1. Uzimanje materijala radi identifikacije otrova

(u epruvetu uzeti sadržaj dobijen lavažom želuca, vensku krv i urin);

2. Svako nejasno teže ili masovno trovanje zahteva hitnu konsultaciju sa Centrom za kontrolu trovanja Vojno medicinske akademije u Beogradu;

telefon 011/66-23-81 ili 011/66-11-22 lokal 38-410;

3. Svaki pokušaj samoubistva zahteva psihijatrijsko lečenje;

4. Praćenje vitalnih parametara i opservacija stanja pacijenta u toksikološkom stacionaru.

Optimalno lečenje pacijenata sa akutnim trovanjem podrazumeva zbrinjavanje u jedinicama intenzivne nege, sa kontinuiranim monitoringom vitalnih parametara (EKG, TA) i mogućnošću obezbeđivanja ventilatorne podrške. Nakon procene stanja pacijenta pristupa se obezbeđenju vitalnih funkcija. U teškim trovanjima mehanička ventilacija pri prvom znaku kompromitacije respiratorne funkcije može biti spasonosna. Najčešće primenjivan terpijski postupak kod pacijenata u SUM je lavaža želuca, uz prethodnu

zaštitu disajnih puteva u pacijenata sa težim poremećajem svesti. Aktivni ugalj kao i simptomatske i suportivne mere primenjivane su kod većine pacijenata. U cilju ubrzavanja eliminacije leka primenjivana je forsirana diureza. Iako mnogi osporavaju učinak terapijskog efekta forsirane diureze, mi smo je primenjivali u svih naših pacijenata. Kod većine pacijenata primenjivan je i rastvor 7,4% kalijum-hlorida (KCl) u cilju nadoknade kalijuma, dodavanjem 10-20 mEq u svaki dati litar infuzione tečnosti, uz kontrolu vrednosti klijuma i elektrolita u serumu. Za korekciju hipotenzije dovoljna je bila i.v. primena tečnosti i elektrolita, a kod pacijenata sa izrazitom hipotenzijim najćešće zbog trovanja lekovima, primenjen je dopamin. Kod pacijenata sa respiratornom insuficijencijom neophodna je bila endotrahealna intubacija, nakon čega je oko 4% zahtevalo primenu kontrolisane mehaničke ventilacije (KMV) po tipu IPPV modaliteta zbog respiratorne insuficijencije. Infektivne komplikacije (brohnopneumonija) tretirane su primenom odgovarajućih antibiotika kod racijenata koji su više dana lečeni u SUM.

Specifična antidotska terapija

Antidotska terapija primenjivana je kod akutno otrovanih pacijenata po indikaciji na prijemu i u stacionarnom delu u toku opservacije stanja i detoksikacije uz kontinuirani monitorong vitalnih parametara: 1. Atropin (u trovanju organofosfornim

insekticidima specifičan antidot) 2-4 mg i.v. (doza za decu je 0,05 mg/kg telesne mase), dozu ponavljati svakih 5-10 minuta do znakova hiperatropinizacije (suva koža,usta i pluća, midrijaza, tahikardija, crvenilo lica), a zatim nastaviti Atropin 1-2mg na svakih 10-15minuta sa postepenim smanjenjem doze u koleraciji sa kliničkom slikom. Davanje Atropina nastavlja se 7-10 dana, sve dok postoje znaci holinergičke krize, koji je kompetetivni antagonist acetilholina na nivou muskarinskih receptora, ali ne otklanja nikotinske efekte;

2. Etanol (u trovanju metanolom i antifrizom); 3. Nalokson ( specifičnan antidot u trovanju

opijatima) - nalokson 0,01 mg na kg t.t. koja se može ponavljati do normalizacije disanja;

4. Flumazenil (Anexate) primenjen je samo kod pacijenata akutno otrovanih benzodiazepinskim preparatima kod kojih je registrovan duboki poremećaj svesti nivoa



[email protected]

kome, kao i kod insuficijentnog disanja. Najčešće nakon primene jedne ampule fulmazenila od 0,5 mg (5 ml), pacijenti su povoljno reagovali u smislu buđenja iz duboke kome. Uobičajena intravenska doza na početku je 0,3 mg. Ako se željeni nivo svesti ne postigne posle 60 sekundi pojedinačne doze se ponavljaju do buđenja pacijenta ili do ukupne doze od 2 mg. U slučaju pojave ponovne pospanosti intravenska infuzija od 0,1-0,4 mg/h pokazala se korisnom. U većini slučajeva, ako se radi o izolovanoj intoksikaciji benzodiazipinima, dolazi do rapidne reverzije poremećaja svesti, pri čemu treba biti oprezan, jer davanje flumazenila može provocirati pojavu epi napada, kod pacijenata sa kombinovanim trovanjem (benzodiazepini sa tricikličnim antidepresivima), kod pacijenata sa pozitivnom anamnezom o epilepsiji, kao i kod pacijenata koji su zavisni od benzodiazepina.

5. Nitriti (u trovanju cijanidima); 6. Kiseonik (u trovanju ugljen monoksidom).

Na primenjenu antidotsku terapiju svi bolesnici povoljno su reagovali.

Stabilizacija cirkulatorne i respiratorne

funkcije Prestanak disanja je glavni uzrok ranog smrtnog ishoda. U teškim trovanjima, obezbeđenje prolaznosti disajnih puteva i adekvatne ventilacije najvažnija je mera, uključujući dodatnu oksigenoterapiju pri najmanjoj sumnji na hipoksiju, endotrahealnu intubaciju i asistiranu ili kontrolisanu mehaničku ventilaciju, koju treba primeniti ne čekajući nastanak respiratornog aresta. Tretman kardiovaskularnog kolapsa često više nije potreban kada se koriguje hipoksija. Ukoliko to nije dovoljno, treba primeniti intravenske infuzije tečnosti i elektrolita, plazma ekspandera ili humanih serumskih albumina, a ako nema zadovoljavajućeg efekta vazoprsorne agense. U našoj grupi bolesnika, samo u oko 2 % slučaja bila je porebna primena dopamina, dok su u preostalih pacijenata zadovoljavajući efekti postignuti nadoknadom tečnosti i elektrolita uz korekciju postojeće hipoksije.

Dekontaminacija digestivnog trakta

Lavaža želuca Sprečavanje dalje apsorpcije leka iz gastrointestinalnog trakta izazivanjem povraćanja ili ispiranjem želuca uz aktivni ugalj i laksative je značajna terpijska procedura.Lavaža želuca nije rađena kod 740 (17,96%) akutno otrovanih pacijenata i to kod 167 (4,05%) pacijenata akutno otrovanih korozivnim supstancama (jer je to kontraindikovanio kod ovih pacijenata), 85 (2,06%) pacijenta akutno otrovanih inhalacijom gasova, i kod 334 (8,10%) trovanja opijatima( i.v. zavisnici) Evropska asocijacija centara za kontrolu trovanja predložila je Position Statemen, odnosno preporuke za gastričnu lavažu i primenu aktivnog uglja u akutnim trovanjima lekovima. Po preporuci, lavaža želuca i aktivni ugalj se primenjuju u roku od sat vremena od ingestije potencijalne smrtne doze lekova, dok u drugim slučajevima nema opravdanja za njihovu primenu. U našoj studiji najčešće primenjivan terapijski postupak bila je lavaža želuca izazivanjem povraćanja ili putem nazogastrične sonde. Učinjena je u 3.377 (82,04%) pacijenata, osim kod pacijenata gde lavaža nije preporučljiva, jer naše mišljenje je da ovaj postupak treba sprovesti i do 12 časova nakon ingestije, jer je više puta po podacima iz literture, na obdukcijama umrlih u kriptama želuca nađen ostatak tableta čak i nakon nekoliko dana od ingestije. Izazivanje povraćanja je, naravno, primenjivano u pacijenata koji su bili svesni i dobrog opšteg stanja. U pacijenata sa težim poremećajem svesti, učinjena je lavaža želuca pomoću nazogastrične sonde, uz prethodnu zaštitu disajnih puteva.

Aktivni ugalj Svi pacijenata kod kojih je rađena lavaža želuca, su dobili aktivni ugalj. Aktivni ugalj smanjuje apsorpciju leka i ostalih toksičnih supstanci, lak je za primenu, nema puno neželjenih efekata, a obzirom na to koliko agenasa može apsorbovati, smatra se univerzalnim antidotom. Aktivni ugalj smo davali u jednokratnoj dozi od 50 mg nakon lavaže želuca peroralno ili putem nazogastrične sonde, što pre nakon ingestije.


[email protected]

Aktivne metode za povećanje eliminacije leka

Forsirana diureza

Iako mnogi autori negiraju efikasnost forsirne diureze u trovanju benzodiazepinima, naše kliničko iskustvo pokazuje da se ovim načinom eliminišu značajne količine benzodiazepina i/ili njihovih metabolita iz organizma. Korekcija elektrollitskog disbalansa kod forsirane diureze, naročito hipokalemije, neophodna je terapijska mera [2,12].. Forsiranu diurezu, kao terapijsku meru smo primenjivali kod većeg broja naših pacijenata. Kod većine pacijenata primenjivan je rastvor kalijum hlorida 7,4% i.v. u cilju nadoknade kalijuma.

Ekstrakorporalne metode detoksikacije Većina lekova (benzodiazepini) se brzo i potuno apsorbuje iz gastrointestinalnog trakta i maksimum koncentracije u plazmi dostiže se između 1 i 3 sata. U visokom procentu se vezuju za proteine plazme (85-99%), a volumen distribucije (između 1 i 2l/kg). Zbog gore navedenih činjenica, hemodijaliza je neefikasna kod akutnih trovanja ovim lekom, a hemoperfuzija sa aktivnim ugljem još nema značajniju kliničku potvrdu (2,12). Ekstrakorporalne metode nisu rađene kod naših pacijenata.

ZAKLJUČAK Svi akutno otrovani pacijenti urgentno medicinski se zbrinjavaju u Službi urgentne medicine Opšte bolnice u Leskovcu u okviru koje je formirana toksikološka ambulanta i stacionar za prijem i lečenje akutno otrovanih. Prijem pacijenata sa akutnim trovanjem u Prijemno-trijažnoj ambulanti (PTA), obavlja dežurni lekar specijalista urgentne medicine i preduzima sve potrebne medicinske radnje i terapijske postupke u cilju stabilizacije osnovnih vitalnih parametara.Služba urgentne medicine Opšte bolnice Leskovac ima mogućnosti (kadar,

oprema, prostor) monitoringa i lečenja akutno otrovanih pacijenata, do stabilizacije osnovnih životnih funkcija, nakon čega se pacijent otpušta kući sa preporukom za dalje lečenje, prevodi na dalje lečenje u odgovarajuće odeljenje bolnice ili transportuje u ustanovu višeg nivoa radi daljeg lečenja.Formiranjem toksikološke ambulante istacionara u okviru SUM, značajno je poboljšano urgentno medicinsko zbrinjavanje i lečenje akutno otrovanih. Zabeležen je porast broja akutnih trovanja na našem području. Akutna trovanja lekovima su na prvom mestu po učestalosti kod pacijenata lečenih od akutnih trovanja u SUM.Većina akutno otrovanih pacijenata, oko 84% lečenih u SUM, se otpušta posle terapijskih procedura koje omogućavaju definitivno toksikološko lečenje. Značajno je smanjen broj pacijenata koji se upućuju na dalje lečenje u ustanovu višeg nivoa lečenja. U lečenju akutno otrovanih pacijenata u SUM primenjuju se savremeni protokoli u čijem radu učestvuje tim lekara različitih specijalnosti.Akutna trovanja su više zastupljena kod osoba ženskog pola.Suicidalna trovanja su više zastupljena od zadesnih trovanja.Najviše akutno otrovanih pacijenata je u životnoj dobi od 14 do 50 godina.Trovanja korozivima predstavljaju dijagnostički i terapijski problem u SUM, u smislu smanjenog broja urađenih ranih ezofagogastroduodenoskopija. Kiseline su više zastupljene kao etiološki uzrok trovanja korozivima, a sirćetna kiselina "esencija" je najčešće korišćena kod samotrovanja.Moraju se u narednom periodu stvoriti organizacioni uslovi za izvođenje rane endoskopije kao suverene metode kojom se određuje stepen, rasprostranjenost i dubina korozivnog oštećenja. Nedostatak u medicinskom tretmanu je nemogućnost brzih toksikoloskih analiza krvi.Potrebno je organizovati sistem povratnih informacija kako bi se omogućilo kompletno evidentiranje toka lečenja akutno otrovanih.U cilju prevencije akutnih trovanja, potrebno je smanjiti slobodnu i nekontrolisanu prodaju psihoaktivnih supstanci, lekova i hemijskih preparata koji se koriste u poljoprivredi.

LITERATURA

1. Šegrt Z.: Epidemiologija akutnih trovanja hemijskim materijama u SRJ, magistarski rad, Beograd, 1999.

2. Joksović D.: Akutna trovanja lekovima, Rivel, Beograd, 1999.

3. Swiss Toxicological Information Centre: Annual Report, 2000.

4. Dreisbach H - Trovanja priručnik 2005.

5. Vučović D. i saradnici - Urgentna medicina 2002.,1174-1185

6. Vitorović S,Mitić N. Levata S.- Leksikon otrovnih hemikalija 2002.

7. Mitić N. - Pesticidi u poljoprivredi i šumarstvu 2000. 8. Jokanović M. - Toksikologija 2001.,161-187 9. Position Statement: gastric lavage. American Academy of

Clinical Toxicology; European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists; Toxicol clin Toxicol. 1999;37(3):345.

10. Soldatović D.- Priručnik o važnijm ortovima 1997



[email protected]

11. Ecobichon D.- Toxic effects of pesticides 1995, 643-691 12. Marphy SD.- Toxic effects of pesticides 1986, 519-581 13. Bošković B.- Pesticidi,toksikologija i terapija trovanja

1982, 1-123 14. Pond S.M. – Herbicides,Toxicologic Emergencies

1998,89-145 15. ABC časopis urgentne medicine, volumen II, Suplement

II,Standard 2, Beograd,2002,51.B.13.0 – 56.B.13,5 16. Steveninck Van AL, Geschke R, Schoemaker RC, Roncari

G, Tuk B, Pieters MSM, Breimer DD, Cohen AF.: Pharmacokinetic and pharmacodyinamic interactions of bretazenil and diazepam with alcohol. Br J Clin Phamracol 1996; 41:565-573.

17. Parfitt K. Martindale.: The complete drug reference, thirty seconds ed. London: Pharmaceutical Press, 1999; 661-668.

18. Crombie IK, McLoone P.: Does the availability of prescribed drugs affect rates of self posoning. Br J Gen Pract 1998; 48(433): 1505-6.

19. Hojer J, Baehrendtz S, Gustafsson L.: Benzodiazepine poisoning: experience of 702 admission to an intensive care unit during a 14-year period. J Int Med 1989; 226:117-22.

20. Sulliven RJ Jr (1989): Respiratorz depression requiring ventilatory support following 0,5 mg Triazolam, J Am geriatr. Soc 37:450-452.

21. I.Ignjatovic: Benzodiazepini-lek ili otrov, EAPCCT XXX International Congres, Bordo, 2010.god.


[email protected]

ACUTE POISONING - FREQUENCY, ETIOLIGY, COURSE AND OUTCOME OF TREATMENT OF PATIENTS IN THE EMERGENCY MEDICINE SERVICE OF GENERAL HOSPITAL IN LESKOVAC Summary: Introduction: Acute poisoning as a medical emergency and immediately, at the first examination on the spot or in the outpatient clinic at the reception, take urgent measures of treatment which include: support circulatory and respiratory functions, preventing further absorption of the drug and accelerate the elimination of already absorbed the medicine.Urgent medical treatment of acutely poisoned patients from Jablanica region area begins with the examination of the team of physicians of Ambulance health centers.They examine a patient at the scene,or doctors in clinics where the patient ispresented to,continues during transport to the stacionary part of the General Hospital in Leskovac,where the treatment and diagnosis of acutely poisoned patients continue.Admission of acutely poisoned patients is performed in theEmergency Medicine Service (ER),within which toxicologocal and inpatient clinic for urgent medical treatment of acute poisoning is formed.The protocol of urgent medical care for acutely poisoned patients is used in treating these patients.Aim:The aim of work is the analysis of frequency and clinical severity of acute poisoning in the ER General Hospital Leskovac,urgent medical treatment regimen of acutely poisoned patients,and to demonstrale the importance and role of medical specialist in emergency medicine and the acceptance of emergency hospital care for acutely poisoned patients.Methods:The research was carred out by type of ten-year retrospective,observble study analyzing data from the protocol of reception-triage clinics ER.The admission and emergency care according to,the protocol for acutely poisoned patients and stationary parts services,toxicological units,during the period from 1.1.2002 to 31.12.2012. was performed here.For this work we used the method of quantitative analysis of the total number of poisoned patients and the number of patients examined in the service of the graphics, procentulnim and tabular presentation.Results of work:375.725 patients were examined in the period from early 2002 till the end 2012. at the Department of emergency medicine of the General Hospital in Leskovac,of that number 4.119 were acutely poisoned.The lagest number of poisoning was drug poisoning 36,82 %,alcohol 33,09%,opiates 8,10 %, pesticides 6,96 %, drugs and alconol 6,04%, acids 4.05%, gas 2,06%,mushrooms and other toxic substances.Evidenced by the increase in the number of drug poisoning.Analysis of the results shows that the most of acutely poisoned patients 83,87% after undertaken treatment measures and in the state of stabile vital parameters were discharged from ER.There was a fatal outcome at 1,89% of acute poisoned patients.Most acutely poisoned patients were female.Suicides is observed with a larger number of patients.Conclusion:Acute drug poisonings are in the fitst place by the frequency in the ER General Hospital in Leskovac has the capabilites (staff,equipment,space) monitoring and emergency medical treatment of acutely poisoned patients till stabilization of basic life funcions.Education and collabration of ER physicians with toxicologist on duty of Center for Poibon Control of Medical Academy in Belgrade is very important. Key words: acute poisoning, emergency medicine,toxicology, emergency treatment,antidote



[email protected]

UDK BROJEVI: 616.12-008.315-083.98(497.113)"2010" ; ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 26-34 615.816/.817(497.113)"2010" ID BROJ: 209589772

SRČANI ZASTOJ U VANBOLNIČKIM USLOVIMA CARDIAC ARREST IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS Branka Roksandić, Branislava Cvetićanin, Nenad Aracki ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SAD

Sažetak: Uvod: Srčani zastoj je iznenadni prekid srčane funkcije, koji rezultuje cirkulacijskim slomom, prestankom disanja i gubitkom svesti. U vanhospitalnim uslovima se karakteriše visokom stopom mortaliteta, što ga čini fokusom brojnih istraživanja u cilju poboljšanja procenta preživljavanja. Cilj rada: Ukazati na učestalost srčanog zastoja u radu Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad (ZZHMP Novi Sad) i faktore koji utiču na ishod reanimacije Materijal i metode: Sprovedeno je retrospektivno i opservaciono istraživanje. U istraživanje su uključeni pacijenti koji su u periodu od 1.1.2010. do 31.12.2010. reanimirani od strane terenskih ekipa ZZHMP Novi Sad. Podaci su obrađeni upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11. Rezultati: U toku 2010. godine terenske ekipe ZZHMP Novi Sad su pregledale 34.731 pacijenta. Kod 198 (1,75%) pacijenata se dogodio srčani zastoj. Zastupljenost srčanog zastoja u radu ZZHMP Novi Sad je bila sezonskog karaktera sa pikovima u martu i januaru. Srčani zastoj je imao i cirkadijalnu varijaciju sa pikovima 8-9h i 20-21h. Prosečna životna dob pacijenta iznosila je 64,3 godine. Najveći broj pacijenata bio je muškog pola (66%). Srčani zastoj na javnom mestu je doživelo 19,7% pacijenata. Prosečno vreme stizanja ekipa na teren iznosilo je 6,27 minuta. U 14,65% slučajeva ekipe ZZHMP Novi Sad su bile svedoci srčanog zastoja. Inicijalni ritam srčanog zastoja najčešće je bila asistolija (45%), a u 33% slučajeva ventrikularna fibrilacija. Povratak spontane cirkulacije (ROSC) postignut je kod 21% pacijenata. Uspostavljanje ROSC-a zavisilo je od: primenjivanja defibrilacije i amiodarona, inicijalnog ritma, primene atropina, adrenalina i da li se srčani zastoj desio u prisustvu ekipe. Zaključak: S obzirom na visoku stopu mortaliteta, vanhospitalni srčani zastoj je ozbiljan zdravstveni problem. Povećati šansu pacijentu da preživi moguće je samo uz saradnju svih činilaca: širenje mreže automatskih eksternih defibrilatora, dobro utrenitani timovi hitne medicinske pomoći za pružanje mera više životne potpore, kao i stalna edukacija stanovništva da prepozna potencijalno vitalno ugrožavajuća stanja i uputi rani poziv hitnoj medicinske pomoći. Ključne reči: srčani zastoj, reanimacija, edukacija stanovništva

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Branka Roksandić Zavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi Sad Tel: 064 321 98 22, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVOD

Srčani zastoj (SZ) je dramatično stanje, koje vodi u iznenadnu smrt, ako neko ne primeni mere osnovne životne potpore (BLS-a) i defibrilaciju. Za ove dve intervencije je dokazano da poboljšavaju dugoročno preživljavanje. SZ možemo posmatrati u vanhospitalnim i hospitalnim uslovima [1,2]. Kardiološka etiologija je u osnovi 65-89 % slučajeva vanbolničkog aresta, a od toga 80% pacijenata ima u osnovi koronarnu srčanu bolest. U 20% slučajeva SZ je prva manifestacija koronarne bolesti. Ostali kardiološki uzroci SZ i iznenadne srčane smrti su: neaterosklerotske bolesti koronarnih krvnih sudova, kardiomiopatije, valvularne bolesti, miokarditisi, kongenitalne bolest srca i primarni poremećaji elektrolita. Najčešći nekardijalni uzroci SZ u vanbolničkim uslovima su: trauma, netraumatska krvavljenja, tromboembolija pluća, bolesti pluća, maligniteti, intoksikacije lekovima, sufokacije i utapanja[1]. SZ pokazuje cirkadijalnu, sezonsku i nedeljnu varijaciju. Cirkadijalna i sezonska varijacija SZ je prisutna kod starije populacije,dok u nedeljnoj varijaciji nema korelacije sa životnom starošću[1,3]. Inicijalni ritam u 80-90% slučajeva SZ kardijalne etiologije je ventrikulana fibrilacija(VF)[1,6].

CILJ RADA

Prikazati učestalost SZ u radu Zavoda za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad (ZZHMP Novi Sad) u jednogodišnjem periodu. Ukazati na faktore koji utiču na ishod reanimacije i prepoznati karike u lancu preživljavanja, koje treba ojačati u cilju poboljšanja uspešnosti iste.

MATERIJAL I METODE

Sprovedeno je retrospektivno i opservaciono istraživanje. U istraživanje su uključeni pacijenti koji su u periodu od 1.1.2010. do 31.12.2010. godine doživeli SZ i reanimirani od strane terenskih ekipa ZZHMP Novi Sad. Podaci su obrađeni upotrebom statističkih paketa Statistica 7 i SPSS 11.

REZULTATI

U jednogodišnjem periodu ekipe ZZHMP Novi Sad su pregledale 34.731 pacijenta. 198 (1,75%) pacijenata, koji su doživeli kardijalni SZ je reanimirano. Učestalost SZ u odnosu na ukupno stanovništvo Opština Novi Sad i Sremski Karlovci u posmatranom periodu iznosila je 0,064%. Zastupljenost SZ u radu ZZHMP Novi Sad je bila sezonskog karaktera (Grafikon 1). SZ je pokazao različitu učestalost i tokom nedelje (Grafikon 2) Zabeležena je i cirkadijalna varijacija aresta (Grafikon3).

Grafikon 1. Sezonska varijacija SZ



[email protected]

Grafikon 2. Nedeljna varijacija frekvence SZ

Grafikon 3. Cirkadijalna distribucija aresta

Prosečna starosna dob pacijenata koji su doživeli arest iznosila je 64,3 godina (SD±14,73, Me68, min 0, max 97). Prosečna starosna dob pacijenata muškog pola bila je 62,3 godine (SD±14,75 Me 64,5 min 0, max 88), a ženskog 68,3 godine (SD±13,93, Me 70,5, min 13, max 97). Postoji statistički značajna razlika prosečne starosti osoba muškog i ženskog pola koje su dozivele arest ( t=2,682, p≤0,05). Uočena je statistički značajna razlika učestalosti SZ među polovima (χ2=21,447, p≤0,05).(Grafikon 4)

Na javnom mestu SZ je doživelo 19,7% pacijenata. U 14,65% slučajeva srčani zastoj se dogodio u prisustvu ekipe hitne medicinske pomoći. Prosečno vreme stizanja ekipa do pacijenta je iznosilo 6,27 minuta. Primećena je statistički značajna korelacija između mesta događaja SZ i vremena dolaska ekipe(ρ=0,189, p≤0,05). Inicijalni ritam je najčešće bila asistolija. Postoji statistički značajna razlika u učestalosti asistolije, VF, VT i PEA (χ2=93,745 p≤0,05) (Grafikon 5).


[email protected]

Grafikon 4. Distribucija vanbolničkog SZ po polu

Grafikon 5. Inicijalni ritam vanbolničkog SZ

INICIJALNI RITAM JAVNO MESTO STAN UKUPNO

Asistolija 13 76 89 VF 21 45 66

VTbez pulsa 0 2 2 PEA 2 29 31

Nepoznati podaci 0 0 11 UKUPNO 36 152 198

Tabela 1. Zastupljenost inicijalnog ritma na mestu SZ



[email protected]

POL JAVNO MESTO STAN UKUPNO

muški 30 101 131

ženski 8 58 66

nepoznati podaci 0 1 1

UKUPNO 38 159 197

Tabela 2. Polna struktura na mestu SZ

VARIJABLA ROSC

Mesec 0.002476

Datum 0.015226

Dan -0.89502

Mesto 0.077930

Vreme SZ 0.063069

Vreme stizanja ekipe na teren 0.121012

Starost 0.081098

Pol -0.076909

Inicijalni ritam -0.258023

SZ pred ekipom 0.197538

Ventilacija -0.113697

DC 0.319246

Adrenalin 0.200347

Atropin 0.226091

Amiodaron -0.277249

Tabela 3. Faktori koji su uticali na uspostavljanje ROSC-a

Grafikon 6. Uspostavljanje ROSC-a tokom 2010. godine

U Grafikonu 6 je prikazano kako se menjala učestalost uspostavljenog ROSC-a po mesecima. Spontana cirkulacija je ponovo uspostavljena (ROSC) u 42 ( 21%) pacijenta, od toga su

muškarci činili 25(59,52%) i žene 17(40,48%) . Postoji statistički značajna razlika u ROSC-u (χ2=65,636, p≤0,05). Faktori od kojih je zavisilo uspostavljanje ROSC-a su prikazani u Tabeli 3.


[email protected]

DISKUSIJA

Vanhospitalni SZ je jedan od vodećih uzroka smrti u zapadnim zemljama. Incidenca tretiranog vanbolničkog SZ u SAD-u iznosi 52 na 100 hiljada stanovnika, što čini oko 300.000 slučajeva SZ godišnje. Svega 3-16,2% slučajeva nakon vanbolničkog SZ bude otpušteno iz bolnice. U Evropi se godišnje desi 37,72 SZ na 100.000 stanovnika, ali svega 5% preživi vanbolnički SZ [5,6]. Iako su brojna istraživanja imala za cilj jačanje karika lanca preživljavanja, stopa mortaliteta i dalje ostaje visoka. Više od 50% slučajeva vanbolničkog SZ ima u osnovi srčanu bolest, a oko ¾ smrti uzrokovanih koronarnom srčanom bolesti se desi u vanbolničkim uslovima [7]. Poznata je povezanost učestalosti kardijalnog SZ sa meteorološkim uslovima. Naime,veća učestalost SZ tokom zimskih meseci objašnjava se povećanim afterloadom koji je posledica vazokonstrikcije, povećanom potrošnjom kiseonika, te povećanim nivoom kortizola u krvi i povećanom agregacijom trombocita. Prema podacima studije urađene u SAD-u za period 2005-2007 godine, utvrđeno je da se najveći broj SZ desi u decembru mesecu [3].. U studiji iz 2000 godine urađenoj u Izraelu obrađeni su podaci 243 pacijenta sa vanbolničkim SZ i nađeno je da se 31% SZ desio zimi, 23% u proleće, 21% u leto a 25% u jesen[8]. Podaci u našem istraživanju pokazuju da se najveći broj SZ desio u prolećnim mesecima (31,3%), zimi 29,1%, u leto 17,2%, a u jesen 17,2%. Odstupanje naših rezultata od rezultata dve navedene studije se objašnjava klimatskim razlikama između ova tri regiona. Još jedno objašnjenje za pik SZ u martu mesecu je činjenica da su u prvoj polovini meseca temperature bile ispod proseka sa snežnim padavinama, a potom je usledio nagli skok, temperatura se podigla na 20ºC. U našem istraživanju najveći broj SZ desio se sredom, za razliku od rezultata napred navedene američke studije u kojoj je zabeležen pik subotom. U švedskoj studiji objavljenoj 2002. godine najveći broj SZ je zabeležen ponedeljkom [9]. Taj rezultat se objašnjava radnim stresom, vezanim za početak radne nedelje. Naše odstupanje je rezultat činjenice da su osobe koje su doživele SZ uglavnom starije životne dobi, verovatno bez profesionalnih radnih obaveza. Vikendom se očekuje veći broj SZ zbog kretanja stanovništva, veće fizičke aktivnosti, većeg unosa hrane, te je u našem istraživanju zabeležen i drugi pik, nedeljom.

Verovatnoća da će se epizoda SZ dogoditi nije ista tokom dana. Činjenica da se u nekim periodima dana češće događa srčani zastoj objašnjava se fiziološkim mehanizmima. Bazalni vaskularni tonus se tokom dana menja, tako da se jutarnji pik broja SZ objašnjava skokom alfa-simpatičke vazokonstriktorne aktivnosti. Stanja koja su najčešće u osnovi SZ (infarkt miokarda, ishemijski inzult, plućna embolija), takođe imaju veću incidencu u jutarnjim i večernjim satima [1,3]. U našem istraživanju posle noćnog perioda u kojem je zabeležen niži broj epizoda, u 06,00h sledi oštar skok koji dostiže maximum između 08-09h. Drugi porast broja SZ je zabeležen od 16,00h sa pikom u periodu 20,00-21,00h. Moguće objašnjenje što je ovaj jutarnji pik incidence tako oštro definisan u prva tri sata nakon buđenja je skok nivoa epinefrina i norepinefrina u plazmi, povećana agregabilnost trombocita i vaskularna rezistenca [1]. Naši rezultati su slični rezultatima prospektivne studije iz Singapura za period 2001-2004. godine, gde je takođe zabeležen pik u 08,00h, ali i večernji u 19,00h [10]. Pleskot i grupa autora su sproveli istraživanje u istočnoj Češkoj. Zabeležili su pikove u periodu 06,00-10,00h i 18,00-22,00h, a najmanju incidencu od 02,00 do 06,00h [11]. Studijom urađenom u Americi u periodu 2005-2007. godine obuhvaćeno je 9.667 pacijenata iz 11 gradova SAD i Kanade. Najveći broj aresta u toku dana desio se između 08,00h i 10,00h, a zabeležen je i večernji pik između 16,00 i 19,00 h[3]. I prema studiji sprovedenoj u Japanu kojom je obuhvaćeno 2.199 pacijenata utvrđena su dva pika, 06,00-10,00h i 17,00-21,00h[ 12]. U našem istraživanju muški pol je bio zastupljeniji od žena. Žene su bile prosečno starije i imale su manju učestalost VF kao inicijalnog ritma. U mlađem životnom dobu žene su manje podložne SZ, što se objašnjava protektivnim dejstvom estrogena. Ta se razlika gubi u starijem životnom, te su žene koje dožive SZ prosečno starije. Naši podaci koreliraju sa rezultatima retrospektivne studije iz 2001 godine urađene u Sijetlu, naime SZ je u posmatranom periodu doživelo 7.069 muškaraca i 3.810 žena. Žene su bile prosečne starosti 71, a muškarci 66 godina. Veća zastupljenost VF kao inicijalnog ritma kod muškaraca se može objasniti činjenicom da se u osnovi aresta kod njih najčešće nalazi koronarna srčana bolest, a u 80-90% slučajeva SZ kardijalne etiologije je inicijalni ritam fibrilacija. U osnovi kardijalnog SZ u žena su



[email protected]

obično nekoronarne bolesti. Naši rezultati kao i rezultati studije iz Sijetla pokazuju da se kod žena ređe SZ događa na javnom mestu i u prisustvu ekipe hitne medicinske pomoći. Žene nakon reanimacije su u većem procentu primljene u bolnicu, ali manji broj njih bude otpušten i sa dobrim prognozama za dugoročno preživljavanje [1,13]. Studije su pokazale da se 2/3 svih kardijalnih aresta tretiranih od strane ekipa hitne medicinske pomoći desi u stanu pacijenta. Naime, podaci iz Švedskog registra kardijalnog SZ za period 1992-2005. godine su pokazali da se 62% vanbolničkih SZ desi u stanu pacijenta. Prospektivna observaciona studija sprovedena u deset američkih gradova za SZ,koji su se desili u jednogodišnjem periodu 2006/2007. godine je pokazala da se 82% svih SZ dogodi u kućnim uslovima [1,14,15]. Činjenica da se i u našim uslovima 80,3% svih SZ desi kod kuće, govori ne samo o postojanju komorbiditeta kod pacijenata, već i mestu koje zauzimaju mere osnovne životne potpore od strane očevidaca. Inicijalni ritam na javnom mestu je češće bila VF. Prema podacima švedskog registra kardijalnih aresta za 2005. godinu, 15% vanbolničkih SZ se dogodilo u prisustvu ekipa hitne medicinske pomoći u odnosu na 9% osvedočenih slučajeva iz 1992. godine. Vreme od prijema poziva do dolaska ekipe do pacijenta je povećano sa 6 minuta u 1992. godini na 8 minuta u 2005. godini. Jedna studija urađena u 10 američkih gradova za period 2006/2007. godine, koja je obuhvatila 9.991 pacijenta sa netraumatskim vanbolničkim SZ pokazala je da se 10,2% SZ desilo u prisustvu hitne medicinske pomoći. Najčešći inicijalni ritam je bila PEA (43%), zastupljeniji pol je bio ženski (42%), a i preživljavanje je bilo veće u ovoj grupi u odnosu na neosvedočene SZ. Tako da je i ova studija potvrdila da je SZ osvedočena ekipom urgentne službe prediktor preživljavanja [16,17]. U našem istraživanju se kod 14,65% pacijenata desio SZ u prisustvu ekipe hitne medicinske pomoći i utvrđeno je da je u tom slučaju preživljavanje veće. Kod ovih pacijenata su na vreme prepoznati kardinalni simptomi, te na vreme alarmirana hitna medicinska pomoć, jer SZ u prisustvu obučenih profesionalaca znači da su mere napredne životne potpore odmah na raspolaganju. Podaci iz švedskog registra SZ za period 1992-2005. godine su pokazali da je VF kao inicijalni ritam bila zastupljena sa oko 30,57%. Prosečna

starost pacijenata tokom posmatranog perioda je iznosila 71 godinu [16].Prema studiji urađenoj u Denveru za period 2003/2004. godinu prosečna starost pacijenata je bila 65 godina, 69 % su bili muškog pola, a inicijalni ritam je u 30% SZ bila je VF [18]. Naši rezultati su u skladu sa rezultatima napred navedene američke studije i švedskog registra. Naime, u posmatranom jednogodišnjem periodu asistolija je sa 45% bila najzastupljeniji inicijalni ritam, a u 33% slučajeva VF. Asistolija kao dominantni inicijalni ritam se može objasniti činjenicom da su pacijenti koji su doživeli SZ uglavnom starije životne dobi (prosečna starost je iznosila 64,3 godine), te da je u toj dobi čest koomorbiditet. Takođe se zastupljenost asistolije može objasniti i činjenicom da se najveći broj desio u kući, a vreme dolaska ekipe od prijema poziva do pacijenta je u tom slučaju bilo duže. Prema ranije navedenoj studiji urađenoj u SAD-u za period 2005/2007. godimu najveća stopa preživljavanja bila je u julu, a najmanja u septembru mesecu[3]. Tokom 2010. godine prema našim rezultatima, ROSC je najčešće uspostavljan u januaru i maju mesecu. To je na neki način rezultat činjenice da se najveći broj SZ desio u prolećnim mesecima, a zabeležen je i pik u januaru mesecu. U septembru praktično nije bilo preživelih nakon reanimacije. Prema ranije navedenoj Švedskoj studiji 21,7% pacijenata 2005. godine je nakon reanimacije na terenu hospitalizovano. U regionu Denvera u SAD-u ROSC je ostvaren u 31% slučajeva vanbolničkog CA[16,18]. U našim uslovima ROSC je uspostavljen u 21% slučajeva SZ, što se uklapa u evropske rezultate. Prema Denverskom istraživanju preživljavanje je zavisilo od starosti, upotrebe defibrilacije, inicijalnog ritma,osvedočenosti SZ i upotrebe niže doze epinefrina. Nije utvrđena zavisnost od pola i vremena stizanja paramedikusa na teren [18]. I prema našem jednogodišnjem iskustvu ROSC je bio uspostavljen češće u slučaju rane defibrilacije, šokabilnog inicijalnog ritma, SZ osvedočenog ekipom hitne medicinske pomoći, kao i primenom mera napredne životne potpore (ALS-a - aplikacija amiodarona, atropina i adrenalina). Naše istraživanje nije pokazalo da uspostavljanje ROSC-a zavisi prve karike tj. od ranog upućivanja poziva službi urgentne medicine, s obzirom da vreme proteklo od poziva do stizanja ekipe do pacijenta nije uticalo na uspostavljanje ROSC-a. Ovaj naš rezultat se


[email protected]

može objasniti eventualno malim posmatranim uzorkom i činjenicom da nismo razmatrali SZ u zavisnosti od etiologije.

ZAKLJUČAK

S obzirom na visoku stopu mortaliteta, vanhospitalni srčani zastoj je ozbiljan zdravstveni problem. U najvećem broju slučajeva vanhospitalnog SZ inicijalni ritam je bila asistolija, stoga pružanje osnovnih mera životne potpore strane očevidaca zauzima krucijalno mesto, čime se „kupuje vreme“ do dolaska ekipe urgentne službe, koja pruža mere napredne životne potpore. Neophodna je kontinuirana edukacija stanovništva da prepozna kardinalne simptome i na vreme alarmira hitnu medicinsku pomoć, jer SZ osvedočen ekipom obučenih profesionalaca znači da su mere ALS-a odmah na raspolaganju. Na javnom mestu prvi ritam na monitoru je najčešće bila VF, stoga postoji potreba za analizom distibucije SZ na teritoriji koju pokriva ZZHMP Novi Sad i širenjem mreže automatskih defibrilatora (AED).

LITERATURA

1. 1.Engdahl J,Holmberg M ,Karlson B W,Leupker R ,Herlitz

J.The epidemiology of out-of hospital sudden cardiac arrest. Resuscitation 52 2002; 235-245-review.

2. Herlitz J,Aune S, Claesson A,Svensson L. Epidemiology of cardiac arrest outside and inside Hospital-Experiences from registries in Sweden.Sig Vit 2010;58(suppl 1):44-45.

3. 3.Brooks S, Schmicker R, Rea T,Aufderheide T, Davis D,Morrison L et al. Out-of-hospital cardiac arrest frequency and survival:Evidence for temporal variability.Resuscitation 2010 February; 81(2) 175.

4. Meyer A, Cameron P, Smith K, McNeil J. Out-of hospital cardiac arrest.e MJA 2000;172:73-76.

5. Mosier J, Itty A, Sanders A, Mohler J,Wendel C, Poulsen J et al.Cardiocerebral resuscitation is associated with improved survival and neurologic outcome from out-of-hospital cardiac arrest. Acad Emerg Med 2010 Mart; 17(3):269-75.

6. 6.Hanefeld C. A first city –wide early defibrillation project in Germany city: 5-year results of the Bochum against sudden cardiac arrest study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2010; 18:31.

7. Iwami T,Nichol G,Hiraide A,Hayashi Y, Nishiuchi T,Kajino K et al.Continuous Improvements in „Chain of survival“increased survival after out-of hospital cardiac arrest: Large scale population-based study. Circulation 2009,119;728-724.

8. Katz A, Biron A, Ovsyshcher E, et Porath A.Seasonal

variation in sudden death in the Negev Desert region of Israel. IMAJ 2000;2:17-2.

9. Herlitz J, Eek M, Holmberg M, Holmberg S. Diurnal, weekly and seasonal rhythm of out of hospital cardiac arrest in Sweden. Resuscitation. 2002 Aug;54(2):133–8.

10. Lateef F, Ong MEH, Alfred T, Leon BSH, Ong VYK, Tiah L et al.Circadian rhythm inCardiac arrest: Singapore experience.Singapore Med J 2008;49(9):719

11. 11.Pleskot M,Hazukova R,Stritecka IH,Cermakova E.The highest incidence of out-of- hospital cardiac arrest during a circadian period in survivors.Int Heart J.2008 Mart;49(2):183-92.

12. 12.Tsukada T, Ikeda T, IshigyroH, Abe A, Miyakoshi M, Miwa Y et al.Circadian variation in out-of hospital cardiac arrest due to cardiac cause in a Japanese patient population.Circ J.2010 Sep;74(9):1880-7.

13. 13.Kim K,Fahrenbruch C, Cobb L et Eisenberg M. Out-of hospital cardiac arrest in men and women. Circulation 2001,104:2699-2703.

14. Ringh M, Herlitz J, Hollenberg J, Rosenqvist M et Svensson L. Out of hospital cardiac arrest outside home in Sweden, change in characteristics, outcome and availability for public access defibrillation. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2009,17-18.

15. Nichol G, Thomas E, Callaway C, Hedges J, Powel J, Aufderheide T et al. Regional variation in out-of hospital cardiac arrest incidence and outcome. JAMA 2008 Oct 15;300(15):1763.

16. Hollenberg J, Herlitz J, Lindqvist J, Riva G, Bohm K, Rosenqvist M et Svensson L. Improved survival after out-of hospital cardiac arrest is associated with an increase in Proportion of emergency crew-witnessed cases and bystander cardiopulmonary resuscitation. Circulation 2008,118:389-396.

17. Hostler D, Thomas E, Emerson S, Christenson J, Stiell J, Rittenberger J et al. Increased Survival after EMS witnessed cardiac arrest. Observations from the Resuscitation outcomes Consortium(ROC) epistry-cardiac arrest. Resuscitation 2010 Jul,81(7):827-830.

18. Haukoos J, Witt G, Gravitz C, Dean J, Jackson D, Candlin T et al. Out-of hospital cardiac Arrest in Denver , Colorado: epidemiology and outcomes.Acad Emerg Med.2010 April;17(4):391-398.



[email protected]

CARDIAC ARREST IN OUT OF HOSPITAL CONDITIONS Summary: INTODUCTION: Cardiac arrest (CA) is a sudden interruption of cardiac function, resulting in circulatory collapse, respiratory arrest and loss of consciousness. out of hospital CA has high mortality rate, whitch makes it a focus of numerous studies in order to improve survival percentage AIM: To present the frequency of CA in the work of Institution for Emergency Medical Service (EMS) Novi Sad. Display factors that affect the outcome of resuscitation. MATERIALS AND METHODS: A retrospective, observational study enrolled patients who were resuscitated by EMS teams in the period from 01.01.2010 to 31.12.2010. Data were analysed using the package Statistica 7 and SPSS 11. RESULTS: During 2010 teams of EMS Novi Sad examined 34.731 patients. In 198(1,75%) patients occured CA. Frequency of CA had seasonal character with peaks in March and January. CA also had circadian variation with peaks from 8 to 9 am and 8 to 9 pm. The average patient age was 64,3 years. 66% were male. CA occured in public place in 19,7% cases. The average arrival time of the EMS teams on the field was 6,27 minutes. 14,65% CAs were witnessed by EMS. Asystolia was the most frequent initial rhythm (45%) and Ventricular fibrillation was in 33% cases. Return of spontaneus circulation(ROSC) was achieved in 21%. Establishment of ROSC depended on: use of defibrillation and amiodarone, initial rhythm, use of atropine, epinephrine, witnessing by the emergency team. CONCLUSION: Out of hospital CA is serious health problem with a high mortality rate. The increase of survival rate is possible only with cooperation of all factors: expanding the network of automated external defibrillators(AEDs), well-trained EMS teams to provide advanced life support(ALS) and education of the population to recognize life-treatening conditions and send early call to EMS. Key words: cardiac arrest, resuscitation, education of the population


[email protected]

UDK BROJEVI: 616.37-002.1-083.9(497.11) ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 35-39 ID BROJ: 209590540

ZBRINJAVANJE AKUTNOG PANKREATITISA-PRIKAZ RADA HITNE MEDICINSKE POMOĆI U NOVOM PAZARU MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS- OVERWIEV OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE WORK IN NOVI PAZAR Damir Husović, Faruk Pašović, Mirsala Islamović-Aličković, Aladin Husović, Mesud Šaćirović DOM ZDRAVLJA NOVI PAZAR, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, NOVI PAZAR Sažetak: Cilj rada. Cilj rada je da se prikaže prehospitalna dijagnostika akutnog pankretitisa koju sprovodi lekar hitne medicinske pomoći, sa akcentom na anamnestičke podatke, kao i prehospitalne mere preduzete u cilju kupiranja komplikacija nastalih autodigestijom pankreasa. Materijal i metode (pacijenti). Ekipa hitne medicinske pomoći je dobila poziv da je muškarcu starosti 64 godine pozlilo iznenada, da mu se javio oštar bol u abdomenu i da je orošen znojem.Supruga bolesnika je putem telefona navela i da odranije ima kamence u žučnoj kesi ali da ga je sada boleo ceo stomak. Rezultati.Za desetak minuta već smo bili u stanu pacijenta, koji je od bolova jaukao.Imao je bol u gornjim partijama abdomena i on se širio pojasno.Bolesnik je sedeo jer mu je ležeći položaj pojačavao bol, a dobili smo anamnestički podatak da je povraćao 6-7 puta i da ima neprestanu muku i gađenje.Telesna temperatura merena aksilarno iznosila je 37,6 0C, arterijski krvni pritisak meren nad obema nadlakticama bio je 100/60 mmHg.Srčana frekvenca merena palpacijom desne radijalne arterija iznosila je 125 otkucaja u minuti i bolesnik je bio orošen hladnim znojem.Abdomen je bio palpatorno difuzno bolno osetljiv bez značajnog defansa.Pacijent je položen na nosila otvorena mu je venska liniju i aplikovan infuzionim putem 0.9% rastvor natrijum hlorida 500 ml, u koji je dodata ampula trospium hlorida (0.2 mg/5ml) i ampula metoklopramida (10mg/2ml). Kako je pacijentu krvni pritisak počeo da pada i meren nad levom brahijalnom arterijom iznosio je 80/50 mmHg, otvorena je još jedna venska linija i dat je dopamin u vidu spore infuzije u dozi 5μg/kg/min.Bolesnik je smešten na intenzivnu terapiju, gde je laboratorijski, ultrazvučno i kompjuterizovanom tomografijom postavljena dijagnoza akutnog pankreatitisa, uzrokovanog žučnim kamencem koji je blokirao izvodni kanal pankreasa. Zaključak.Anamnestički podaci i fizikalni nalaz često su ključna smernica pri postavljanju dijagnoze prehospitalno i stoga treba insistirati na detaljnoj anamnezi. Ključne reči: akutni pankreatitis,hitna medicinska pomoć

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Damir Husović Dom zdravlja Novi Pazar, Služba hitne medicinske pomoći, Novi Pazar Tel: 064 18 13 484, E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVOD

Akutni pankreatitis nastaje zbog oslobadjanja aktiviranih enzima pankreasa. Glavni uzroci su bolesti bilijarnog trakta i hronični alkoholizam. Težina upale kreće se od blagog (bolovi u trbuhu i povraćanje) do teškog oblika upale (nekroza tkiva pankreasa uz sistemski upalni proces sa razvojem kliničke slike šoka i višeorganskog zatajivanja). Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici te na visini amilaza i lipaza u serumu. Bolest se karakterise autodigestijom organa vlastito stvorenim enzimima i njihovim produktima.Patogeneza ovog obolenja još uvek nije do kraja rasvetljena ali se pouzdano zna da se jedan veliki broj slučajeva javlja kod obolenja žučnih puteva (žučni kamenci) ali i kod hroničnog alkoholizma.Od drugih uzročnika treba pomenuti nastanak ovog oboljenja i kod osoba sa hiperparatireoidizmom ( pojačano lučenje parathormona), povišenim masnoćama u serumu (hiperlipoproteinemija), kod osoba sa nekom vrstom vaskulitisa kao i kod povreda u predelu trbuha. Zapaljenje može zahvatiti ceo pankreas ili samo neki njegov deo. Precizni patofiziološki mehanizmi nastanka akutnog pankreatitisa nisu razjašnjeni, a s obzirom na etiologiju enzimi pankreasa (uključujući tripsin, fosfolipazu A2 i elastazu) aktiviraju se unutar žlezde. Enzimi oštećuju tkivo te aktiviraju komplement i upalnu kaskadu uz stvaranje citokina. Ovo uzrokuje upalu, edem i ponekad nekrozu, što dovodi do gubitka tečnosti bogate belančevinama u "treći prostor " s posledičnom hipovolemijom i hipotenzijom. Zbog prelaska toksičnih supstanci u sistemsku cirkulaciju preko retroperitonealnih limfnih i venskih puteva, te već navedene hipovolemije, u slučaju teškog nekrotičnog pankreatitisa često viđamo zatajivanje i ostalih organa (kardiovaskularni kolaps, šok, renalnu insuficijenciju, ARDS). Ipak, u većini slučajeva (70%) viđamo blaže oblike bolesti (tzv. "intesticijski " oblik), a samo u oko 30% slučajeva teške oblike, s razvojem pankreatičnim i peripankreatične nekroze. Po široko prihvaćenoj Atlantskoj klasifikaciji, laki oblik akutnog pankreatitisa praćen je malim brojem komplikacija sa potpunim oporavkom. Teški oblik akutnog pankreatitisa udružen je sa lokalnim i sistemskim komplikacijama i smrtnošću oko 30% .

Patomorfološki akutni pankreatitis se rangira od edematoznog pankreatitisa ograničenog na pankreasu, do nekrotičnog procesa koji zahvata pankreasno, peripankreatično i retroperitonealno tkivo. Sada je poznato da je prva faza teškog pankreatitisa sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS), koji prethodi sindromu multple organske disfunkcije (MODS), koji se neretko završava smrću. Bolesnici koji razviju teški pankreatitis u prvih 72 sata, i pored primene svih dostupnih terapijskih postupaka, njih 30-50% umire zbog razvoja MODS-a Akutni pankreatitis počinje naglo sa žestokim bolovima u epigastrijumu. Bol se postepeno širi u levu stranu i leđa, a manje u donji deo stomaka i grudni koš. Bolesnik je nemiran, žali se na mučninu, može da povraća, a telesna temperatura je obično povišena već nekoliko sati nakon početka simptoma. Pri kliničkom pregledu izražen je meteorizam trbuha, a najveća bolna osetljivost je u epigastrijumu. Peristaltika je obično oslabljena. Bolesnik može imati prolaznu žuticu što je važno za razjašnjenje etiološke dijagnoze. U slučaju teških nekrotičnih oblika javljaju se i opšti simptomi popuštanja periferne cirkulacije. Ponekad se u lumbalnim predelima i oko pupka može videti plavkasto-zelenkasta diskoloracija kože (Cullenov i Grai-Tarnerov znak) što je uvek indikator teške retroperitonealni nekroze. U krvi se obično nalazi neutrofilni leukocitoza, prolazna hipoglikemija i hipokalcemija. Od najveće dijagnostičke važnosti su povišene vrednosti amilaza i lipaze, gde je porast amilaze najbrži u prva 24 h, a u sledećih 72 do 96 časa raste lipaza. Vrednosti amilaze ili lipaze bar 3 puta iznad referentnog raspona uopšteno se smatraju dijagnostičkim testom akutnog pankreatitisa. Leukocitoza i znakovi hemolize, kao I glikozurija su takodje bitni dijagnostički znaci. Hipokalcemija je jako loš prognostički znak.

CILJ RADA

Cilj rada je da se prikaže prehospitalna dijagnostika akutnog pankretitisa koju sprovodi lekar hitne medicinske pomoći, sa akcentom na anamnestičke podatke, kao i prehospitalne mere preduzete u cilju kupiranja komplikacija nastalih autodigestijom pankreasa.


[email protected]

PRIKAZ SLUČAJA Ekipa hitne medicinske pomoći je dobila poziv da je muškarcu starosti 64 godine pozlilo iznenada, da mu se javio oštar bol u abdomenu i da je orošen znojem.Supruga bolesnika je putem telefona navela i da odranije ima kamence u žučnoj kesi ali da ga je sada boleo ceo stomak. Za desetak minuta već smo bili u stanu pacijenta, koji je od bolova jaukao.Imao je bol u gornjim partijama abdomena i on se širio pojasno.Bolesnik je sedeo jer mu je ležeći položaj pojačavao bol, a dobili smo anamnestički podatak da je povraćao 6-7 puta i da ima neprestanu muku i gađenje.Telesna temperatura merena aksilarno iznosila je 37,6 0C, arterijski krvni pritisak meren nad obema nadlakticama bio je 100/60 mmHg.Srčana frekvenca merena palpacijom desne radijalne arterija iznosila je 125 otkucaja u minuti i bolesnik je bio orošen hladnim znojem.Abdomen je bio palpatorno difuzno bolno osetljiv bez značajnog defansa.Pacijent je položen na nosila otvorena mu je venska liniju i aplikovan infuzionim putem 0.9% rastvor natrijum hlorida 500 ml, u koji je dodata ampula trospium hlorida (0.2 mg/5ml) i ampula metoklopramida (10mg/2ml). Kako je pacijentu krvni pritisak počeo da pada i meren nad levom brahijalnom arterijom iznosio je 80/50 mmHg, otvorena je još jedna venska linija i dat je dopamin u vidu spore infuzije u dozi 5μg/kg/min.Bolesnik je smešten na intenzivnu negu, gde je laboratorijski, ultrazvučno i kompjuterizovanom tomografijom postavljena dijagnoza akutnog pankreatitisa, uzrokovanog žučnim kamencem koji je blokirao izvodni kanal pankreasa.

DISKUSIJA

Na upalu pankreasa treba posumnjati uvek kad se bolesnik žali na bolove u trbuhu, naročito kada su u pitanju osobe koje konzumiraju alkohol ili imaju dokazanu holelitijazu. Diferencijalna dijagnoza obuhvata perforaciju želudačnog ili bulbarnog ulkusa, infarkt mezenterijuma, strangulaciju creva, disekciju aneurizme, bilijarne kolike, upalu crvuljka, divertikulitis, akutni dijafragmalni infarkt miokarda i hematome trbušnih mišića ili slezine. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke sumnje, serumskih markera (amilaze i lipaze), kao i odsustva simptoma drugih bolesti.

Uprkos modernim principima lečenja smrtnost je kod akutnog pankreatitisa još uvek visoka i

iznosi oko 10%. Nova saznanja o ulozi citokina i upalnih medijatora te shodno tome razvoj novih lekova, budi nadu u mogućnost uspešnijeg lečenja bolesnika sa teškim oblicima ove bolesti.Nova saznanja o patofiziologiji bolesti i ulozi citokina i drugih upalnih medijatora dovela su do razvoja i početne kliničke upotrebe novih bio-lekova u terapiji teških oblika akutnog pankreatitisa koji se komplikuju sa multi-organskom disfunkcijom. Inhibitor proteaze gabekat mesilat pokazao se efikasan u prevenciji i lečenju pankreatitisa nastalih nakon manipulacije tokom ERCP-a.Preliminarne studije inhibitora kinina i azot oksidata kodje pokazuju obećavajuće rezultate.

ZAKLJUČAK

Anamnestički podaci i fizikalni nalaz često su ključna smernica pri postavljanju dijagnoze prehospitalno i stoga treba insistirati na detaljnoj anamnezi. Dijagnoza i procena težine AP-a nije laka i jednostavna, dok praćenje obolelih zahteva multidisciplinarni pristup.Rana procena težine predstavlja ključni faktor kod obolelih, jer omogućava blagovremenu primenu intenzine terapije, ranu profilaktičku primenu antibiotika, endoskopsku sfinkterotomiju kod teški h oblika bolesti indukovanih žučnom kalkulozom, nekrektomiju kod inficirane nekroze pankreasa i peripankreasnog tkiva, dekompresivne procedure pri postojanju abdominalnog kompartman sindroma.

LITERATURA 1. Ueda T, Takyeama Y, Yasuda T, Shinzeki M, Nakajima T,

Takase K, et al. Serum interleukin-15 level is a useful predictor of the complications and mortality in severe acute pancreatitis. 2007;142:319-26.

2. Hanck C, Bertsch T, Rossol S, Kurimoto M. Enhanced serum levels of IL-18 in patients with severe acute pancreatitis. Digestion 1999;60:379.

3. Malleo G, Mazzon E, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Role of tumor necrosis factor-alpha in acute pancreatitis: from biological basis to clinical evidence. Shock 2007;28:130-40.

4. Malleo G, Mazzon E, Genovese T, Di Paola R, Muia C, Centorrino T, Siriwardena AK, Cuzzocrea S. Etanercept attenuates the development of cerulean-induced acute pancreatitis in mice: a comparison with TNF-alpha genetic deletion. Shock 2007;27:542-51.

5. Sato N, Endo S, Kasai T, Inoue Y, Fujino Y, Onodera M, et al. Relationship of the serum procalcitonin level with the severity of acute pancreatitis. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 2004;115-116:243-9.

6. Rau BM. Predicting severity of acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2007;9:107-15.



[email protected]

7. Bülbüller N, Dogru O, Ayten R, Akbulut H, Ilhan YS, Cetinkaya Z. Procalcitonin is a predictive marker for sever acute pancreatitis. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006;12:115-20.

8. Browne GW, Pitchumoni CS. Pathophysiology of pulmonary complications of acute pancreatitis. World J Gastroentrol 2006;12:7087-96.

9. Keck T, Jargon D, Klünsch A, Thomusch O, Richter S, Friebe V.MMP-9 in serum correlates with the development of pulmonary complication in experimental acute pancreatitis. Pancreatology 2006;6:316-22.

10. Chen P, Yuan Y, Wang S, Zhan L., Xu J. Serum matrix metalloproteinase 9 as a marker for the assessment of severe acute pancreatitis. Tohoku J Exp Med 2006;208:261-6.

11. Rahman SH, Menon KV, Holmfield JH, McMahon MJ, Guillou JP. Serum macrophage migration inhibitory factor is an early marker of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. ANN Surg 2007;245:282-9.

12. Lu XL, Cai JT, Lu XG, Si JM, Qian KD. Plasma level of thrombomodulin is an early indication of pancreatic necrosis in patients with acute pancreatitis. 2007; 46: 441-5.

13. Liu LR, Xia SH. Role of platelet-activating factor in the pathogenesis of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12:539-45.

14. Dominguez-Munoz JE, Villanueva A, Larino J, Mora T, Barreiro M, Iglesias-Canle J., Iglesias-Garcia J. Accuracy of plasma levels of polymorphonuclear elastase as early prognostic marker of acute pancreatitis in routine conditions. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:79-83.


[email protected]

MANAGEMENT OF ACUTE PANCREATITIS- OVERWIEV OF EMERGENCY MEDICAL SERVICE WORK IN NOVI PAZAR

Summary: Goal of the work is to present prehospital diagnostification of acute pancreatitis carried out by emergency care doctor with the emphasis on anamnestic details and prehospital measures in the aim to prevent complications caused by autodigestion of pancreas. Material and methods (patients). Emergency care recieved a call that a male 64 year of age suddenly ill, felt a stron pain in abdomen and he become sweat. Wife of the patient by the phone gave the information that patient have previously stones in gallbladder but this time he felt pain in all over the abdomen. Results.Emergency care was for 10 minutes in the apartment of patient, who was moaning of pain. He felt the pain in upper parts of abdomen and expended allaround. Patient was seated becouse the pain was intensified when lying, we recieved the information that he vomited 6,7 times and he felt nausea and disgust. Body temperature measured axilary was 37,6 degree Celsius, arterial blood pressure on both arms was 100/60mmHg.Heart frequency palpatory measured of right radial artery was 125 beats in minute, patient was sweating of cold sweat.Abdomen was sensitive and painful without defans. The patient was placed on stretcher, vein line was opened and administred through infusion 0,9% Natrium Chlorid 500ml in which was add ampule of trospium chlorid (0,2mg/0,5ml) and ampule metaclopromide (10mg/2ml).Since the blood pressure began to fall (it was 80/50mmHg), one more vein line was opened and ampule of Dopamine was given in a form a alow infusion in dosage 5μg/kg/min.Patient was placed on intensive care unit, where was with laboratory, ultrasound and computerised tomography diagnostified acute pancreatitis caused of stones from gallbladder who blocked excretory canal of pancreas. Conclusion. Anamnestic details and physical findings are often guidelines of diagnostification prehospitaly and for that reason we should insist on detailed anamnestic details. Key words: acute pancreatitis, emergency medical services



[email protected]

UDK BROJEVI: 614.86:656.1.08 ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 40-45 ID BROJ: 209590284

DOLAZAK NA MESTO SAOBRAĆAJNE NEZGODE I POSTAVLJANJE VOZILA ARRIVAL ON LOCATION OF TRAFFIC ACCIDENT AND VEHICLE PLACING Vlada Plemić(1) , Goran Perge(2) (1)SEKTOR ZA VANREDNE SITUACIJE,MUP REPUBLIKE SRBIJE, (2)DOM ZDRAVLJA SREMSKA MITROVICA, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, SREMSKA MITROVICA

Sažetak Bezbednost je prva stepenica u spašavanju povređenih. Uvek se mora razmišljati o sigurnosti svih, spasilaca i žrtava. Cilj rada je da se ukaže na značaj načina dolaska na mesto saobraćajne nereće i postavljanja vozila koja intervenišu u zaštitni položaj radi bezbednosti učesnika u intervenciji i povređenih. U saobraćajnim udesima postoji opasnosti od samog mehanizma nesreće (delovi vozila) i drugih učesnika u saobraćaju. Za smanjenje rizika od drugih učesnika u saobraćaju se koriste sopstvena vozila. Pravilno postavljanje vozila sa kojima se interveniše može ovaj rizik da svede na minimum. Svaka intervencija zahteva sprovođenje maksimalnih bezbedonosnih mera. Greška se može završiti tragično po spasioce. Ključne reči: dolazak na mesto saobraćajne nesreće, postavljanje vozila

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Vlada Plemić Sektor za vanredne situacije, MUP Republike Srbije, Beograd Tel: 064 892 55 28, E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVOD

Saobraćajne nezgode su sve češći uzrok povređivanja u našoj zemlji. Srećom, ne dešava se često, ali se ipak sporadično desi da i sami spasioci budu povređeni. Zato se mora učiniti sve da do takvih povreda ne dođe. Opasnosti koje vrebaju u toku spašavanja povređenih su tehničke havarije na samim vozilima koje su učestvovala i mogućnost povređivanaj od strane drugih učesnika u saobraćaju. Članovi tima Službe hitne medicinske pomoći (SHMP) nisu ni obučeni niti imaju opremu kojom bi sprečili mogućnost povređivanja usled tehničkih havarija. Pravilnim postavljanjem svojih vozila i pravilnim kretanjem samo u bezbednoj zoni rešava se problem naletanja drugih vozila učesnika u saobraćaju i povređivanja spasilaca kao i naknadnog povređivanja žrtava nesreće. Postavljanje vozila na mestu saobraćajne nezgode zavisi od više činilaca: - karakteristike puta

- redosled dolazaka određenih službi

- broj raspoloživih vozila

Lokalni putevi sa jednom trakom

Lokalni putevi sa jednom trakom su često uski i zato je teško mimoilaženje vozila. Zbog toga je radi bezbednosti potrebno zatvoriti put sa obe strane do okončanja akcije spašavanja. U ovim akcijama najčešće učestvuje po jedno vozilo vatrogasno-spasilačke jedinice (VSJ) i SHMP postavljanjem po jednog vozila sa obe strane nezgode (slika 1).

Slika 1. Postavljanje vozila na lokalnom putu sa jednom saobraćajnom trakom

Ako je na mesto događaja prva došla saobraćajna policija, računa se da je mesto bezbedno tako da se vozila SHMP i VSJ postavljaju u bilo koji položaj radi lakšeg manipulisanja opremom, ali treba obratiti pažnju da službe jedna drugoj ne smetaju. Radi

adekvatnog postavljanja vozila radi efikasnijeg rada VSJ i SHMP treba imati u vidu da se većina opreme u kamionu VSJ nalazi u boksovima sa strane vozila dok se u sanitetskim vozilima glavna komunikacija odvija kroz zadnja vrata.

Lokalni i magistralni putevi sa dve

saobraćajne trake u suprotnim smerovima

Ovo su putevi gde je veći obim saobraćaja, gde se postižu veće brzine kretanja vozila te postoji mogućnost za teže povređivanje više učesnika.Zbog toga je obezbeđenje mesta nezgode složenije. Najjednostavnija je situacija kada je na mesto nezgode prva stigla saobraćajna policija. Tada je mesto nezgode obezbeđeno i sve druge službe mogu nesmetano da vrše akciju spašavanja. Ako se saobraćaj propušta naizmenično, a povređeni se nalaze u havarisanom vozilu koje se nalazi na kolovozu ili neposredno pored njega, potrebno je postaviti vozilo tako da se potpuno zaustavi saobraćaj. Ukoliko je havarsano vozilo par metara van puta i postoji dovoljan prostor za rad tako da spasioci neće biti ugroženi, odluka o načinu odvijanja saobraćaja ostavlja se saobraćajnoj policiji. Ako je vozilo VSJ stiglo pre vozila SHMP, postavlja se tako da ima dovoljno mesta da se sanitetsko vozilo postavi najbliže mestu nesreće. I u svim drugim situacijama vozila se postavljaju tako da je sanitetsko vozilo uvek najbliže povređenom. Ukoliko saobraćajna policija nije prva stigla, VSJ su dužne da obezbede mesto nezgode. Obezbeđenje se vrši postavljanjem vozila u zaštitni položaj, lampama, čunjevima, trakama, reflektorima itd. Vozilo se postavlja tako da uvek pruža zaštitu ekipi koja izvodi akciju i služi kao odbrambeni štit. Postavljanje se vrši pod uglom od 35° – 45° u odnosu na pravac dolaska vozila sa zadnje strane u traci u kojoj je nezgoda ka prostoru van kolovoza. Ovim se sprečava naletanje drugih vozila na spasioce, a ako bi neko vozilo i prošlo kroz bezbednu zonu, VSJ kamion bi ga odbio i usmerio van kolovoza, a ne na vozila koja dolaze iz suprotnog smera. Vozilo se postavlja na oko 15 metara od nezgode i izlazak se vrši na stranu. Treba izbegavati svako kretanje u zoni u kojoj je moguće naletanje drugih vozila na spasioce. Potrebno je zaustaviti i saobraćaj iz suprotnog smera tako što će jedan spasilac uzeti jedno od sredstava za obeležavanje, otići oko 25 metara u suprotnom smeru uz bankinu i zaustaviti saobraćaj. Zaustavljanje se vrši tako što se postavlja



[email protected]

sredstvo za obeležavanje tako što će prvo obeležiti traku koju je zaustavio, a zatim i suprotnu i kada je siguran da je saobraćaj u tom smeru zaustavljen vatiti se do mesta udesa i učestvovati u spašavanju. Ako su na raspolaganju dva vozila VSJ, ona se postavljaju na suprotnim stranama od mesta nezgode po ranije objašnjenom principu (slika 2). Problem nastaje ako prvo na mesto udesa stigne SHMP. Tada se vozilo postavlja pod istim uglom na oko 10 metara od udesa tako da je strana

naleta suprotna od bočnih vrata, a prednji kraj je usmeren ka srednjoj liniji (slika 3). u tom slučaju, zbog sigurnosti, vozač izlazi na suprotnu stranu, a ne na svoja vrata, i obezbeđuje suprotan smer kretanja kako je opisano. Po dolasku, VSJ postavlja svoje vozilo ispred sanitetskog vozila kako bi štitilo mesto udesa. Ako s na raspolaganju dva sanitetska vozila, postavljaju se na već opisan način kao kamioni VSJ.

Slika 2. Postavljanje vozila na putevima sa dve saobraćajne trake u suprotnim smerovima

Slika 3. Postavljanje vozila na putevima sa dve saobraćajne trake u suprotnim smerovima kada na mesto nesreće prvo stigne sanitetsko vozilo


[email protected]

Autoput

Saobraćajne nezgode na ovim putevima su česte, a za razliku od lokalnih i magistralnih, problemi zaustavljanja saobraćaja, postavljanja vozila i obeležavanja su mnogo veći. Razlozi za to su velike brzine kretanja, velika frekvencija vozila i dolazak vatrogasno-spasilačkog vozila iz jednog pravca. Autoputevi su međunarodnog karaktera i po njema su u tranzitu mahom vozila novijih generacija sa različitim pogonskim gorivima. Svaka intervencija zahteva sprovođenje maksimalnih bezbedonosnih mera. Greška se može završiti tragično po spasioce. U većini slučajeva policija je ta koja bi trebalo da prva stigne na mesto nesreće i koja će izvršiti obeležavanje mesta nezgode. U većini slučajeva ako postoji bar jedna slobodna traka saobraćajna policija propušta vozila. U slučajevima da vozilo VSJ dođe pre saobraćajne policije mora se sprovesti obeležavanje. Nebitno

da li je saobraćajna policija na mestu udesa ili ne, vozilo se mora postaviti u zaštitni položaj. Praksa je pokazala da se dešava da nadolazeća vozila obore markere za obeležavanje i nastave kretanje. Ovaj primer je samo jedan od razloga zašto je bitno znati načine postavljanja vozila i zaštite vatrogasaca-spasioca u slučaju nepoštovanja postavljenih znakova. Ovi problemi su veći kod nesreća usled loših vremenskih uslova kao i noću.

Postavljanje vozila zavisi od trake u kojoj se

desila nesreća. U svakom slučaju prioritet je bezbednost vatrogasaca-spasilaca u slučaju naletanja drugog vozila. Postavljanje vatrogasno-spasilačkog vozila u takozvani štit pod uglom od 35° - 45° je obavezan - za razliku od magistralnih i lokalnih puteva postavljanje vozila bi usmerilo vozilo koje bi eventualno naletelo u slobodnu traku u pravcu kretanja (slika 4).

Slika 4. Postavljanje vozila na autoputu

U situaciji da se nesreća dogodila u trećoj brzoj traci vozilo se postavlja oko 20 m od nesreće u odbrambeni položaj sa ukošenošću koja bi, u

slučaju naletanja nekog od vozila, isto usmerila ka slobodnoj traci (sporoj ili zaustavnoj). Pretpostavlja se da se saobraćaj usporeno odvija



[email protected]

u slobodnim trakama. U slučaju da stigne i drugo vatrogasno-spasilačko vozilo, ono treba da se postavi posle mesta nesreće u traku u kojoj je zaustavljen saobraćaj. Policija bi trebalo da izvrši obezbeđenje prostora oko 200 m ispred vatrogasno-spasilačkog vozila, kako bi se izvršilo upozorenje i usporavanje drugih učesnika u saobraćaju. Ako je prva stigla ekipa SHMP, sanitetsko vozilo se postavlja po istom principu kao i vatrogasno vozilo, ali zbog svojih gabarita udaljenost trebala da bude minimum oko 50 metara, a u slučaju nepreglednog dela kolovoza (krivina, prevoj) i duplo više. Vozač odlazi još dalje od sanitetskog vozila za istu udaljenost vozila od udesa i ručnom signalizacijom usporava saobraćaj. Zbog lične sigurnosti, potrebno je da se kreće između ograda koje dele kolovozne trake – ako je havarisano vozilo u brzoj traci ili pored zaustavne trake – ako je havarisano vozilo u sporoj ili zaustavnoj traci. Noću i u uslovima slabije vidljivosti za signalizaciju se koriste crvene svetiljke dužine 20 – 50 cm (slika5).

Slika 5.Crvena svetiljka za signalizaciju

ZAKLJUČAK

Radi spostvene bezbednosti i bezbenosti povređenih posle sobraćajnog udesa potrebno je dobro razviti koordinaciju između SHMP, VSJ i saobraćajne policije. Potrebno je razviti uniformni upitnik kako bi se prilikom primanja poziva uzeli isti podaci potrebni za rad sve tri službe. Takođe je potrebno odmah poslati na mesto događaja sve potrebne resurse, a ako se proceni da nije potrebno delovanje neke od specifičnih službi, ekipa se odmah opoziva. Time se ne gubi dragoceno vreme za spašavanje. Takođe treba insistirati da je logično stizanje na mesto nezgode saobraćana policija > SHMP > VSJ zbog brzine aktiviranja jedinica, brzine vozila, ali i obezbeđivanja bezbednosti i neophodnosti vršenja radnji na mestu nezgode.

LITERATURA

1. Plemić V, Nikolić G, Tehničke intervencije u saobraćaju.

Smederevo 2013.

2. HM Fire Service Inspectorate. Fire and Rescue Service

Manual – Volume 2. The Stationary Office, London 2007


[email protected]

ARRIVAL ON LOCATION OF TRAFFIC ACCIDENT AND VEHICLE PLACING

Summary: Safety is the first step in saving the injured. The safety of all, rescuers and victims, should be always considered. The aim of this paper is to highlight the importance of the way of coming to a place of traffic accident and setting intervention vehicles in a protective position for the safety of participants in the intervention as well as injured individuals. In traffic accidents there is the danger of the mechanism of the accident (vehicle parts) and other road users. In order to reduce the risk of other road users, the participants in accident can use their own vehicles. Proper placement of the intervetion vehicles can reduce risk to the minimum. Each intervention requires the implementation of a maximum security measures. Any mistake can hav tragical outcome for the rescuers. Key words: arrival on location of traffic accident, vehicle placing



[email protected]

UDK BROJEVI: 614.253 ; 340.134:614 ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 46-50 ID BROJ: 209591564

MEDICINSKA DEONTOLOGIJA I ODGOVORNOST ZDRAVSTVENIH RADNIKA MEDICAL DEONTOLOGY AND RESPONSIBILITIES OF HEALTH CARE PROFFESIONALS Radovan Karadžić, Aleksandra Antović, Miodrag Zdravković, Jovan Stojanović, Goran Ilić, Miroslav Milić ZAVOD ZA SUDSKU MEDICINU NIŠ, NIŠ Sažetak: Deontologija je nauka koja se bavi moralnim normama profesionalne delatnosti i normativno-zakonskom regulacijom. Medicinska deontologija se bavi proučavanjem prava i dužnosti zdravstvenih radnika i predstavlja širi pojam od medicinske etike, jer osim moralnih načela obuhvata i pravne propise koji su u vezi sa pozivom zdravstvenog radnika. Deontologija zdravstvenih radnika, pogotovo lekara, ima poseban značaj zbog specifičnih karakteristika tog zvanja: objekat medicine su čovek, ljudski život i zdravlje; lekarski poziv nije samo zanat; pacijent se nalazi u podređenom položaju u odnosu na lekara; vrlo je teško, a katkad nemoguće kontrolisati lekarske postupke. Odgovornost zdravstvenih radnika može biti: I. Društvena (1. Profesionalna: ogrešenje o dužnosti koje proističu iz članstva u profesionalnim i staleškim organizacijama; 2. Disciplinska: ogrešenje o dužnosti koje proističu iz radnog odnosa ustanove u kojoj lice radi); II. Pravna (1. Građansko-pravna (imovinsko-pravna): ako je učinjena šteta nad pacijentom ili društvom propustom, nemarom, neznanjem, nehumanim odnosom ili nesmotrenošću, medicinsko pravo priznaje i izriče novčanu odštetu; 2. Krivično-pravna: zbog kršenja konkretnih propisa krivičnog zakona). Savremeni društveni tokovi od zdravstvenih radnika zahtevaju sve širi obim znanja i veština, ne samo iz domena medicinske struke, već i iz domena medicinskog prava. Zdravstveni radnici, a posebno lekari, su tokom obavljanja svakodnevne delatnosti izloženi uticaju različitih interesa koji mogu otvoriti pitanja njihove odgovornosti, zbog čega je neophodna njihova edukacija u ovoj sferi. Ključne reči: medicinska deonologija, odgovornost, zdravstveni radnici

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Radovan Karadžić Zavod za sudsku medicinu Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 81, Niš Tel: 069 11 50 900, E-pošta: radovanrvs @gmail.com


[email protected]

UVOD

Tokom čitave ljudske istorije postojali su određeni pravni mehanizmi koji su pozivali na odgovornost lekara u slučaju da isti napravi prestup prilikom vršenja svoje dužnosti. Najstrožiju kaznu za lekare koji naprave prestup pri vršenju dužnosti, predviđao je Hamurabijev zakon (XVIII vek p.n.e.): “Ako je lekar učinio gospodinu veliku operaciju bronzanim instrumentom i izazvao mu smrt, ili operisao oči i naneo mu gubitak vida, lekaru će se odrezati ruka.” Dakle, u prošlosti su za svoje greške lekari bili kažnjavani najstrožijim kaznama. S druge strane, Hamurabijev zakon predviđa i određene obaveze pacijenta prema lekaru: “Ako je lekar izlečio prelom ili tumor kod gospodina, bolesnik je dužan lekaru da plati...”. Slične propise imali su zakoni u Indiji i Starom Egiptu [1]. Međutim, prva poznata kodifikacija načela medicinske etike bila je Hipokratova zakletva. Hipokratova zakletva je potekla od pripadnika medicinske škole na ostrvu Kosu, a Hipokrat je jedan od onih koji je položio tu zakletvu. On je prvi odvojio medicinu od religije i magije i uveo naučni pristup u posmatranju bolesnika. Hipokratova zakletva je bila obavezujuća za lekare i ona tačno definiše njihovu odgovornost prema pacijentima i kolegama [1].

DEONTOLOŠKA NAČELA I ODGOVORNOST

ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Termin deontologija potiče od grčkih reči deon - dužnost i logo - govor, nauka. Deontologija je nauka koja se bavi moralnim normama profesionalne delatnosti i oblicima normativno-zakonskog regulisanja. Pojam etika potiče od grčkih reči ethos–običaj i ethikos–moralan, pa u tom smislu etika i moral znače isto. Etika je filozofska disciplina koja se bavi proučavanjem morala uopšte, a posebno pitanjima profesionalnog morala, odnosno pravilima ponašanja u pojedinim profesijama, kao i u određenim društvenim grupama. Kao nauka o moralnom fenomenu, etika obuhvata skup običaja, navika, normi, kojima se ljudi jedne društvene zajednice rukovode u svojim postupcima i svom svakodnevnom radu [2, 3]. U pokušaju da što bolje diferenciraju moralne obaveze lekara i ostalih zdravstvenih radnika u njihovom svakodnevnom poslu, izdvojile su se dve nauke: medicinska etika i medicinska deontologija. U osnovi medicinske etike je istorijski nastao humani karakter medicine.

Jedna od najstarijih definicija određuje medicinsku etiku kao način mišljenja i normi ponašanja među lekarima, drugim zdravstvenim radnicima i pacijentima. Na taj način, medicinska etika, određena kao svojevrsna samokontrola lekarskog rada, često predstavlja i optimalni oblik kontrole kvaliteta medicinskog rada [3]. Medicinska deontologija se bavi proučavanjem i određivanjem prava i dužnosti zdravstvenih radnika i predstavlja širi pojam od medicinske etike, jer osim etičkih načela, obuhvata i pozitivne pravne propise koji su u vezi sa zvanjem zdravstvenih radnika. Medicinska deontologija kao nauka o profesionalnim dužnostima, moralnim postupcima zdravstvenih radnika i njihovim moralnim shvatanjima pri stručnoj medicinskoj delatnosti obuhvata tri oblasti: medicinsko pravo (jurisprudencija); pravila o ponašanju (psihologija ophođenja, medicinska etika) i uputstva o proučavanju medicine (medicinska hodegetika) [1]. Poštovanje određenih normi i obaveza je neophodno u obavljanju svake profesije, pa svako zvanje ima svoju deonotologiju. Specifični uslovi samog lekarskog poziva čine medicinsku deontologiju posebnom. Profesija lekara se ne može porediti ni sa jednom drugom, upravo zbog čoveka – pacijenta kojeg leči. To je poziv u dubljem smislu, „nije samo veština, ni znanje, već posvećenje čoveku i njegovom životu“. Nažalost, ta posebnost zdravstvene struke se ogleda i u odnosu prema greškama zdravstvenih radnika. Iako su greške u radu svojstvo svake delatnosti (errare humanum est - ljudski je grešiti), posebnu specifičnu težinu greškama u radu lekara i zdravstvenih radnika daje diskrepanca između pacijentovog (često preteranog) poverenja u moć medicine s jedne strane i lekarskog umeća i veštine s druge strane. Iz tog razloga proističe i objektivno veći stepen odgovornosti koju lekar ima naspram svih ostalih zanimanja, pa su rad i greške lekara oduvek posmatrani pod posebnom lupom javnosti. Greška zdravstvenog radnika može proisteći iz nepridržavanja utvrđenih naučnih dostignuća i pravila profesionalne struke (Vitium Artis), povreda načela humanosti specifičnih za medicinsko zvanje, kao i nepostupanja sa dužnom pažnjom (nesmotrenost i nemarnost) [4, 5]. Danas se medicinska struka suočava sa eksplozijom znanja i tehnologije, novim bolestima, starenjem stanovništva, informatičkom transformacijom, promocijom zdravlja, jačanjem uloge ljudskih prava, prava



[email protected]

bolesnika i globalizacijom. Zbog toga, zdravstveni radnici ostvaruju svoju odgovornost u sve složenijim uslovima i sve većim očekivanjima društva [6]. Za zdravstvene radnike postoje dve vrste obaveza i odgovornosti proisteklih iz njih: drštvene i pravne. Društvene obaveze se ogledaju u moralnim obavezama i načelima, koja su odraz vremena i aktuelnih socijalnih prilika i uslova. Pravne obaveze su regulisane pozitivnim zakonskim propisima, a njihovo kršenje dovodi do pravne, odnosno sudske odgovornosti [1, 7]. Društvena odgovornost zdravstvenih radnika je profesionalna (ogrešenje o dužnosti koje proističu iz članstva u profesionalnim i staleškim organizacijama, a najteža sankcija je obično gubitak licence) i disciplinska (ogrešenje o dužnosti koje proističu iz radnog odnosa ustanove u kojoj lice radi). Profesionalnu odgovornost lekara treba sagledavati iz perspektive deset pojmova: stručnosti, informisanja, poverenja, saradnje, kvaliteta u pružanju zdravstvene zaštite, ostvarivosti, ekonomičnosti, prihvaćene naučne misli, odsutnosti sukoba interesa i stručne odgovornosti. Može se reći da je profesionalizam temeljni resurs zdravstvene struke [7, 8]. Disciplinska odgovornost podrazumeva povredu odredaba strukovnih zakona, pa zdravstveni radnici disciplinski odgovaraju pred nadležnim telima strukovnih komora zaduženih za sprovođenje disciplinskih postupaka. Ove povrede tiču se povreda pravila i etike struke, a najčešća je povreda zbog nestručnog obavljanja svoje profesije ili nepoštovanja strukovnog kodeksa [9]. Pravna odgovornost zdravstvenih radnika može biti građansko-pravne (odgovornost u obliku naknade štete za individualne greške koje dovode do povrede ličnog dobra pacijenta) i krivično-pravne (tamo gde je kroz zaštitu individualnog interesa potrebno zaštititi širi društveni interes) prirode [7,9]. Građansko-pravna odgovornost u domenu medicine podrazumeva obavezu naknade bolesniku one štete koja je nastala prilikom profesionalnog rada lekara i drugih službi, a zasnovana je na postojanju ugovornog odnosa povodom nekog medicinskog tretmana, kao i opštih pravila obligacionog prava o ugovornoj i deliktnoj odgovornosti. Za dobijanje odštetnog zahteva važno je utvrditi odgovornost i standard dužne pažnje lekara, uzročnu vezu između radnje (propusta) lekara i nastale posledice, kao i nastalu štetu. U velikom broju pravnih sistema

kao standard dužne pažnje uzima se pažnja savesnog i razumnog lekara iste specijalizacije u istim ili sličnim uslovima, odnosno dobra lekarska praksa koju prihvata lekarska profesija. Od lekara se traži da prati i savladava nove metode lečenja, a standard se određuje prema stanju naučnih saznaja u vreme lečenja. U našoj zemlji se od lekara zahteva da postupa s pažnjom dobrog stručnjaka tj. s povećanom pažnjom i prema pravilima struke. Kada lekar ne postupa s pažnjom dobrog stručnjaka, radi se o običnoj nepažnji (culpa levis), a kada ne postupi ni onako kako bi postupio svaki prosečan lekar, radi se o gruboj nepažnji (culpa lata), koja povlači veću odgovornost. Upravo se osnovna razlika između građanske i krivične odgovornosti ogleda u standardu dužne pažnje koje lekar treba da se pridržava. Krivična odgovornost sledi samo za grubu nepažnju, dok građanska odgovornost postoji i za običnu nepažnju. To objašnjava situaciju da je odgovornost za štetu zbog grešaka u medicini danas dominantan oblik odgovornosti i da daleko nadmašuje po broju krivične postupke [7, 9]. Krivična odgovornost u domenu medicine podrazumeva kršenje konkretnih propisa krivičnog zakona od strane zdravstvenih radnika. Ovaj vid odgovornosti je znatno ređi u praksi od građansko-pravne. Osim što se međusobno razlikuju prema povredi standarda dužne pažnje, ova dva tipa odgovornosti se razlikuju i prema cilju koji se želi postići (dok je građanskoj odgovornosti lekara glavni cilj nadoknaditi štetu pacijentu, glavni cilj krivične odgovornosti je zaštita interesa društva i vaspitna funkcija samog krivičnog postupka i presude, kao i učvršćivanje određenih moralnih i društvenih vrednosti) [9, 10]. Prema našim zakonskim propisima, zdravstveni radnici mogu odgovarati zbog sledećih krivičnih dela [11]: 1. Krivična dela protiv života i tela čl. 117. Lišenje života iz samilosti čl. 120. Nedozvoljeni prekid trudnoće

2. Krivična dela protiv sloboda i prava čoveka i građanina

čl. 141. Neovlašćeno otkrivanje tajne 3. Krivična dela protiv zdravlja ljudi čl. 248. Nepostupanje po zdravstvenim

propisima za vreme epidemije čl. 249. Prenošenje zarazne bolesti čl. 250. Prenošenje HIV infekcije čl. 251. Nesavesno pružanje lekarske

pomoći


[email protected]

čl. 252. Protivpravno vršenje medicinskih eksperimenata i ispitivanje leka

čl. 253. Neukazivanje lekarske pomoći čl. 254. Nadrilekarstvo i nadriapotekarstvo čl. 255. Nesavesno postupanje pri

spravljanju i izdavanju lekova čl. 259. Teška dela protiv zdravlja ljudi

4. Krivična dela protiv pravosuđa čl. 332. Neprijavljivanje krivičnog dela ili

učinioca čl. 335. Davanje lažnog iskaza

5. Krivična dela protiv službene dužnosti čl. 367. Primanje mita

Da je zdravstvena delatnost rizičan i odgovoran posao koji se mora obavljati s visokim stepenom opreza i odgovornosti potvrđuje i ovako veliki broj zakonom predviđenih krivičnih dela koja impliciraju sa zdravstvenom delatnošću. Izdvajanjem krivičnih dela protiv zdravlja ljudi kao posebnog dobra, zakonodavac je nastojao da pre svega zaštiti telesni integritet pacijenta, ali i da naglasi uloge i odgovornost svih učesnika u postupku lečenja. S druge strane, sama zdravstvena delatnost sve češće postaje predmet kritičkog analiziranja od strane pacijenata i šire javnosti, a neretko i krivičnog zakonodavstva. Da bi otklonili odgovornost za nepovoljni tok i ishod lečenja, ili uopšte za neželjeni ishod medicinskog tretmana, potrebno je pre svega savesno primenjivati znanje i iskustvo koje medicina u tom segmentu nudi, uz obvezno poštovanje moralnih i etičkih načela. Postupanje u skladu sa prihvaćenim principima savremene medicinske nauke i prakse predstavlja osnovu za ispravan rad zdravstvenih radnika. I pored toga što se lekari u velikoj meri protive krivičnoj odgovornosti za grešku, ista predstavlja legitiman mehanizam za osiguranje kvaliteta medicinskih usluga, naročito tamo gde se kontrola unutar struke i građanska odgovornost pokažu neefikasnim [10, 12].

ZAKLJUČAK Savremeni društveni tokovi od zdravstvenih radnika zahtevaju sve širi obim znanja i veština, ne samo iz domena medicinske struke, već i iz domena medicinskog prava. Zdravstveni radnici, a posebno lekari, su tokom obavljanja svakodnevne delatnosti izloženi uticaju različitih interesa koji mogu otvoriti pitanja njihove odgovornosti, zbog čega je neophodna njihova edukacija u ovoj sferi. Jedan od glavnih ciljeva pozivanja na odgovornost zdravstvenih radnika jeste prevencija budućih grešaka i propusta u radu, a kvalitetna edukacija zdravstvenih radnika tokom čitavog njihovog profesionalnog života je od presudne važnosti za efikasnost prevencije.

LITERATURA

1. Mašić I. Medicinska deontologija - principi i praksa u

Bosni i Hercegovini. Materia socio medica 2008; 20 (1): 7-14.

2. Zagrađanin D. Greške u lečenju i krivična odgovornost stomatologa. Stom Glas S, 2007; 54: 115-24.

3. Žunić Lj, Mihanović F. Značaj poznavanja medicinskog prava za zdravstvene radnike. Radiološki vjesnik, Zagreb, 2009; 4: 4-10.

4. Mujović-Zornić, H. Medicinske pogreške u okvirima građanskopravne odgovornosti. Strani pravni život, 2011; (3): 98-112.

5. Radišić J. Medicinsko pravo. IP Nomos, Beograd, 2008; p.55-9.

6. Turković K. Novi pogledi u svijetu na odgovornost liječnika za liječničku grešku. Dostupno na e-adresi: URL: https://www.pravo.unizg.hr/

7. Pejaković S. Sudskomedicinska ekspertiza i lekarska greška pred društvom i sudom.Naučna knjiga, Beograd, 1991.

8. Radišić J. Profesionalna odgovornost medicinskih poslenika. Institut društvenih nauka Beograd, 1986; p. 56.

9. Mujović Zornić H. Uvod u medicinsko pravo. Dostupno na e-adresi: URL:http://www.lks.org.rs/Storage/Global/Documents/dogadjaji/PROGRAM_edukacije/

10. Savić S. Lekarska odgovornost između društvenog kriticizma, zakonske regulative i medicinske etike. Med Data Rev, 2009; 1(4): 37-41.

11. Krivični zakonik Republike Srbije. Službeni glasnik RS, br. 85/2005, 88/2005-ispr., 107/2005-ispr., 72/2009, 111/2009, 121/2012 i 104/2013.

12. Savić S. Krivična dela u vezi sa obavljanjem lekarske delatnosti. Naučni časopis urgent medic HALO 94, 2010; 16 (2): 54-65.



[email protected]

MEDICAL DEONTOLOGY AND RESPONSIBILITIES OF HEALTH CARE PROFFESIONALS Summary: Deontology is the science that judges the morality of professional services standards and normative-legal regulation. Medical deontology studies the rights and duties of health care professionals. Medical deontology has a broader notion of medical ethics, because in addition to the moral principle, it includes the legislation of the health care providers. Deontology of health care professionals, especially physicians, has a special importance because of specific characteristics of their vocation: the subjects of the medical profession are human being, human life and health; medical profession is not only a craft; patient is in a subordinate position in relation to the physician; it is very difficult and sometimes impossible to control medical procedures. Responsibility of health care professionals may be: I. Social (1. Professional: The violation of the duties which arise from membership in professional organizations; 2. Disciplinary: The violation of the obligations which arise from the employment in the institution where the person works); II. Legal (1. Civil law (property rights), if the damage took place over the patient or society, by omission, negligence, ignorance, recklessness or inhuman treatment, medical law recognized the right to damage and come out fine; 2. Criminal Law: for violations of legal regulation of the criminal code). Contemporary social trends of health care professionals require ever-expanding scope of knowledge and skills, not only in the domain of the medical profession, but also in the field of medical law. In the performance of daily activities, health care professionals, especially physicians, are exposed to the impact of different interests that may raise questions of responsibility, which is why is necessary to educate them in this field. Key words: medical deonology, responsibility, health care professionals


[email protected]

UDK BROJEVI: 343.222:614.253 ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 51-56 ID BROJ: 209592076

OBAVEZA PRIJAVLJIVANJA POVREDA OD STRANE ZDRAVSTVENIH RADNIKA OBLIGATIONS TO REPORT INJURY BY HEALTHCARE PROFESSIONALS

Aleksandra Antović, Jovan Stojanović, Miodrag Zdravković, Miroslav Milić, Ivan Stojanović, Goran Ilić ZAVOD ZA SUDSKU MEDICINU NIŠ, NIŠ Sažetak: : Medicina modernog doba je prevazišla okvire “umetnosti lečenja” i poprimila epidemijske razmere “hajke” na zdravstvene radnike po pitanju njihove odgovornosti u različitim sferama medicinske struke. Jedan od važnih problema predstavlja lekarska i odgovornost drugih zdravstvenih radnika zbog neprijavljivanja telesnih povreda. Zakonska obaveza i profesionalna dužnost prijavljivanja povreda od strane zdravstvenih radnika, kao entitet per se, nije eksplicitno definisana, niti je sveobuhvatno i jasno precizirana bilo kojim zakonskim ili podzakonskim aktom. Zbog toga u svakodnevnoj praksi zdravstveni radnici sve češće imaju dileme: koje povrede podležu obavezi prijavljivanja?; koji zdravstven radnik je u obavezi da prijavi povredu?; kome prijaviti povredu?; kada i kako prijaviti povredu?; koje su posledice neprijavljivanja? Sudsko medicinski gledano, prijavljivanje povreda je: Zakonska obaveza (shodno odredbama Krivičnog zakona, Zakonika o krivičnom postupku i Porodičnog zakona); Profesionalna obaveza (Zakon o zdravstvenoj zaštiti, Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu, Opšti protokol i Posebni protokol sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja Ministarstva zdravlja RS, Posebni protokol Ministarstva zdravlja RS za zaštitu i postupanje sa ženama koje su izložene nasilju); Etička obaveza (Kodeks profesionalne etike Lekarske komore Srbije). Sankcije za neprijavljivanje mogu biti krivične (Neprijavljivanje krivičnog dela i učinioca, čl. 332 Krivičnog zakona Srbije), prekršajne i disciplinske (Pravilnik o radu sudova časti Lekarske komore Srbije). Nedovoljna upućenost zdravstvenih radnika u problematiku medicinskog prava, proistekla iz manjkavosti obrazovnog sistema tokom opštih i specijalističkih studija, sve češće za posledicu ima greške koje impliciraju njihovu odgovornost. Zbog toga je neophodno sprovoditi aktivnu i kontinuiranu edukaciju iz ove oblasti, s obzirom da pitanje odgovornosti za sve zdravstvene radnike danas predstavlja"conditio sine qua non" (uslov bez koga se ne može). Ključne reči: zdravstveni radnici, obaveza, odgovornost, povreda

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Aleksandra Antović Zavod za sudsku medicinu Niš, Bulevar dr Zorana Đinđića 81, Niš Tel: 064 117 53 58 E-pošta: [email protected]



[email protected]

UVOD

Pored brojnih izazova i poteškoća koje savremeno drušvo i moderna medicina stavljaju pred zdravstvene radnike, vezanih za svakodnevnu stručnu delatnost, danas je pred njima sve češće postavljen problem pravno-medicinske prirode, koji se tiče zakonskih implikacija zdravstvene delatnosti. S obzirom da je medicina (lat. ars medicinae) modernog doba prevazišla okvire “umetnosti lečenja” i poprimila epidemijske razmere “hajke” na zdravstvene radnike po pitanju njihove odgovornosti [1], to je za sve zdravstvene radnike, a posebno za lekare, neophodno poznavanje osnova medicinskog prava. U ovom radu će biti razmatran pravni, profesionalni i etički aspekt obaveze i dužnosti zdravstvenih radnika u pogledu prijavljivanja telesnih povreda nadležnim državnim organima.

MEDICINSKO PRAVO I DELATNOST

ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Medicinsko pravo, kao predmetno ograničena oblast prava, podrazumeva skup pravnih normi kojima se uređuje medicinska delatnost, utvrđuju svojstva lica koja tu delatnost obavljaju i njihov odnos prema korisnicima njihovih usluga [2,3]. U odnosu zdravstveni radnik-pacijent prepliću se pravo i etika, obaveza i humanost, potreba i dužnost, a iz tog komplikovanog odnosa proističu i zakonske implikacije u vezi sa obavljanjem zdravstvene delatnosti [4]. "Tradicionalno" shvatanje odnosa uzajamnog poverenja između lekara i pacijenta nije primereno modernom dobu, jer to poverenje ne nudi adekvatnu sigurnost za pacijentova prava, posebno u svetlosti medicinskog tretmana koji uključuje kompleksnu medicinsku tehnologiju. Više nego ikada pre, u ovaj odnos je inkorporirana pravna nauka, što je dovelo do tzv. juridizacije medicine, odnosno do pojačane pravne kontrole vršenja medicinske delatnosti. Na taj način, juridizacija medicine je rezultirala povećanjem prava pacijenata i smanjenjem ovlašćenja zdravstvenih radnika. Delatnost zdravstvenih radnika dnevno biva podložna proceni stručnosti, pravovremenosti, ispravnosti, svrsishodnosti i sl., zbog čega se i nameće neophodnost za njihovom edukacijom iz sfere medicinskog prava, čiji je krajnji cilj

pružanje zaštite pacijentu od nesavesnog lečenja i zaštita lekara od neopravdanih optužbi. [2, 4] Razlog koji dodatno uslovljava potrebu za edukacijom zdravstvenih radnika iz oblasti prava leži u jednom od temeljnih pravnih načela ignorantia iuris nocet (nepoznavanje zakona šteti) i isto znači da nepoznavanje prava (zakona) ne oslobađa od kazne. Za pravnike je poznavanje prava (zakona) apsolutno nužno, dok za ostale vredi pravilo da poznavanje prava (zakona) čini razliku između uspešnog i neuspešnog čoveka u okviru zanimanja koje obavlja. [4]

PRIJAVLJIVANJE POVREDA I

ODGOVORNOST ZDRAVSTVENIH RADNIKA

Nužnost poznavanja pravnih normi koje se tiču svih aspekata odnosa između zdravstvenih radnika (lekara) i pacijenta naročito je izražena u domenu odgovornosti zdravstvenih radnika. Odgovornost zdravstvenih radnika zbog neprijavljivanja telesnih povreda predstavlja jedan od aktuelnijih problema pravne medicine i medicine uopšte, s obzirom da ova zakonska obaveza i profesionalna dužnost, kao entitet per se, nije eksplicitno definisana, niti je sveobuhvatno i jasno precizirana bilo kojim zakonskim ili podzakonskim aktom. S druge strane, tokom opšteg medicinskog obrazovanja i stručnog usavršavanja, zdravstveni radnici su uglavnom uskraćeni za podrobnije i detaljnije informacije ove vrste, ili im se sporadično poklanja beznačajna pažnja. Razlozi za ovakvo stanje u pogledu edukacije iz medicinskog prava u našem naučnom i zdravstvenom sistemu leže pre svega u neusaglašenosti između nastavnih programa i savremenih trendova u medicinskoj i pravno-medicinskoj sferi, manjkavosti primene predviđenih krivičnih sankcija za nepostupanje po ovoj obavezi, kao i nepostojanje pratećih mera profesionalne odgovornosti [1],. Kada se radi o konkretnom problemu prijavljivanja telesnih povreda nadležnim službama i organima, zdravstveni radnici se u svakodnevnoj praksi uglavnom susreću sa sledećim dilemama: koje povrede podležu obavezi prijavljivanja?; koji zdravstven radnik je u obavezi da prijavi povredu?; kome prijaviti povredu?; kada i kako prijaviti povredu?; koje su posledice neprijavljivanja? Zdravstveni radnici najčešće kroz stručnu praksu bivaju upoznati sa obavezom prijavljivanja teških telesnih povreda, telesnih


[email protected]

povreda nanetih vatrenim oružjem ili nožem, povreda iz tuče, iz saobraćajne nezgode i sl. ne upuštajući se u dublju analizu izvora i porekla ovakve obaveze. Međutim, na pitanje da li bi prijavili identičnu vrstu povrede ukoliko se dobije podatak da se radi o akcidentalnom samopovređivanju, ili je očigledno da je povreda nastala npr. u porodičnom okruženju, postoji nedoumica. Zdravstveni radnik, a pre svega lekar (na kome i leži obaveza da obavesti nadležne organe lično ili po njegovom nalogu posredstvom drugih zdravstvenih radnika ili saradnika, usmeno ili pisanim putem), bi trebalo da poznaje pravnu regulativu i time otkloni moguću odgovornost vezanu za neprijavljivanje povreda. Sudsko-medicinski gledano, prijavljivanje povreda je: 1. Zakonska krivično-pravna i građansko-pravna obaveza shodno odredbama Krivičnog zakona Republike Srbije (KZ RS), Zakonika o krivičnom postupku Republike Srbije (ZKP RS) i Porodičnog zakona (PZ); 2. Profesionalna obaveza shodno odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti (ZZZ), Zakona o bezbednosti i zdravlju na radu, Opšteg protokola i Posebnog protokola sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja Ministarstva zdravlja RS, te Posebnog protokola Ministarstva zdravlja RS za zaštitu i postupanje sa ženama koje su izložene nasilju; 3. Etička obaveza shodno odredbama Kodeksa profesionalne etike Lekarske komore Srbije (LKS). Iz napred navedenih obaveza proističe i odgovornost zdravstvenih radnika. U zavisnosti od vrste, osnove i težine povrede pravila unutar kojih se obavlja zdravstvena delatnost, odgovornost zdravstvenih radnika može biti krivična, građanska i profesionalna, staleška ili disciplinska. [2,3]

ZAKONSKA OBAVEZA PRIJAVLJIVANJA

POVREDA

Krivična odgovornost zdravstvenih radnika zbog neprijavljivanja povreda pravno je regulisana krivičnim delom neprijavljivanja krivičnog dela i učinioca (Krivična dela protiv pravosuđa, član 332. KZ) [5] od strane službenih lica koja do tih saznanja dođu obavljajući sopstvenu delatnost, iz koga nedvosmisleno proističe obaveza lekara da policiji prijavi krivično delo koje se goni po službenoj dužnosti, za koje je zaprećena kazna od najmanje 5 godina, odnosno sve slučajeve teških telesnih povreda nastalih krivičnim delom, saobraćajnom nezgodom, seksualnim

deliktima, nasiljem od strane drugih lica, nasiljem u porodici i sl. Neprijavljivanje krivičnog dela i učinioca Član 332 - KZ RS „(1) Ko zna da je neko lice učinilo krivično delo za koje se po zakonu može izreći zatvor od trideset do četrdeset godina ili zna samo da je takvo delo učinjeno pa to ne prijavi pre nego što su delo, odnosno učinilac otkriveni, kazniće se zatvorom do tri godine. (2) Službeno ili odgovorno lice koje svesno propusti da prijavi krivično delo za koje je saznalo u vršenju svoje dužnosti, ako se za to delo po zakonu može izreći pet godina zatvora ili teža kazna, kazniće se zatvorom od šest meseci do pet godina… ...” [5] U principu, kada su u pitanju teške telesne povrede proistekle iz krivičnih dela koja su kao takva opšte poznata široj javnosti, ne postoje veće dileme u vezi prijavljivanja. Problem nastaje u situacijama kada se radi o lakim i/ili teškim telesnim povredama nastalim pod nejasnim okolnostima u pogledu postojanja krivičnog dela. Lekar u takvim situacijama ne treba da preuzima ulogu istražnih organa, ali svakako mora da raspolaže dovoljnim stručnim, sudsko-medicinskim i pravnim znanjem, kako bi analitički došao do zaključka o postojanju konzistentnosti između prirode, lokalizacije i medicinskih karakteristika povrede s jedne strane i podataka o načinu povređivanja dobijenih od pacijenta s druge strane. Kada postoji nekonzistentnost između sudsko-medicinski poznatog mehanizma nastanka neke povrede i predočenih podataka od strane pacijenta, lekar je u obavezi da sa posebnom pažnjom analizira konkretan slučaj, obavi konsultacije sa iskusnijim kolegama ili specijalistom sudske medicine i na kraju donese odluku o prijavljivanju slučaja organima unutrašnjih poslova, koji će u okviru svojih nadležnosti utvrditi postojanje elemenata krivičnog dela i o tome obavestiti nadležno tužilaštvo. U izuzetnim situacijama kada lekar proceni da postupanje u vezi prijavljivanja povrede prevazilazi njegove stručne kompetencije, treba pribeći principu manje štete, prema kome povredu ipak treba prijaviti, jer je manja šteta od pogrešnog prijavljivanja, nego li šteta od neprijavljivanja. Zdravstveni radnici (lekari) su u obavezi da o svojim postupcima vezanim za prijavljivanje povreda ostave nedvosmislen pisani trag, bilo u formi napomene u evidenciji protokola



[email protected]

pacijenta, bilo u formi službene beleške pridružene istoriji bolesti. Zakonska regulativa obaveze prijavljivanja povreda sadržana je i u odredbama Zakonika o krivičnom postupku kroz dužnost podnošenja krivične prijave (čl. 253. - ZKP) i Porodičnog zakona u pogledu zaštite prava deteta (čl. 263 PZ) [6,7]: Dužnost podnošenja krivične prijave Čl. 253. - ZKP RS „(1) Svi državni organi ... i ustanove dužni su da prijave krivična dela za koja se goni po Službenoj dužnosti, o kojima su obavešteni ili za njih saznaju na drugi način. ... ... (2) Dužnost iz stava 1. ovog čana imaju sva fizička i pravna lica, koja ... se profesionalno bave zdravstvenom zaštitom lečenjem ljudi ... ako su za krivično delo saznala u vezi sa svojom delatnošću. (4) Svako ima pravo i treba da prijavi krivično delo za koje se goni po službenoj dužnosti. Krivičnim zakonikom se određuje u kojim slučajevima neprijavljivanje krivičnog dela predstavlja krivično delo. (5) Svako je dužan da prijavi krivično delo koje se goni po službenoj dužnosti, čijim je izvršenjem oštećeno maloletno lice.“ [6] Tužba za zaštitu prava deteta Član. 263. - PZ „ ...(3) Pravo i dužnost da obaveste javnog tužioca ili organ starateljstva o razlozima za zaštitu prava deteta imaju sve dečje, zdravstvene i obrazovne ustanove ili ustanove socijalne zaštite, pravosudni i drugi državni organi, udruženja i građani...“. [7]

Gradjanska odgovornost (odgovornost za štetu) nastaje usled kršenja pravila struke ili kršenja pravila pažnje koje dovodi do štete po život i zdravlje pacijenta (neophodno je postojanje uzročne veze između protivpravne radnje i nastale šete) [2]. U medicinskoj i pravnoj praksi nije uobičajeno da slučajevi neprijavljivanja povreda od strane zdravstvenih radnika impliciraju njihovu građansko-pravnu odgovornost.

PROFESIONALNA OBAVEZA PRIJAVLJIVANJA

POVREDA Kršenje pravila profesije povlači za sobom profesionalnu, stalešku ili disciplinsku odgovornost zdravstvenih radnika. Ovaj vid odgovornosti je regulisan odredbama

zdravstvenih i strukovnih zakona u kojima su kaznenim odredbama navedena ponašanja koja se smatraju prekršajima za koje su propisane odgovarajuće kazne [2,8]. Odredbama člana 50. stav 1. Zakona o bezbednosti i zdravlju na radu, poslodavac (koji je neretko i sam zdravstveni radnik) je „dužan da odmah, a najkasnije u roku od 24 časa od nastanka, usmeno i u pismenoj formi prijavi nadležnoj inspekciji rada i nadležnom organu za unutrašnje poslove svaku smrtnu, kolektivnu ili tešku povredu na radu, povredu na radu zbog koje zaposleni nije sposoban za rad više od tri uzastopna radna dana...“ [9]. Prijavljivanje sumnje na zlostavljanje (fizičko, seksualno, emocionalno) i zanemarivanje dece je ne samo profesionalna obaveza zdravstvenih radnika koja je jasno definisana Opštim protokolom i Posebnim protokolom za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja, već i zakonska i etička obaveza. U Opštem i Posebnom protokolu je utvrđena obaveza svih zdravstvenih radnika u otkrivanju, registraciji i prijavljivanju nadležnom organu/službi (policija, tužilaštvo, centar za socijalni rad) sumnje na zlostavljanje i zanemarivanje dece. Osim prijave, zdravstveni radnik je dužan da sačuva dokaze o učinjenom krivičnom delu [10,11]. Obaveza prijavljivanja slučajeva nasilja nad ženama takođe predstavlja profesionalnu obavezu zdravstvenih radnika regulisanu Posebnim protokolom Ministarstva zdravlja RS za zaštitu i postupanje sa ženama koje su izložene nasilju [12]. Opšte je poznato da Zakon o zdravstvenoj zaštiti reguliše obavezu i način utvrđivanja smrti za svako umrlo lice. Članom 220. ZZZ predviđeno je da je „doktor medicine koji vrši neposredan pregled umrlog lica...bilo da je smrt nastupila u zdravstvenoj ustanovi, privatnoj praksi ili na nekom drugom mestu, dužan je da bez odlaganja o smrtnom slučaju obavesti nadležnu organizacionu jedinicu ministarstva nadležnog za unutrašnje poslove ako: 1) … 2) pregledom umrlog lica utvrdi povrede ili na drugi način posumnja u nasilnu smrt …”. Dakle, iz obaveze prijavljivanja sumnje na nasilnu smrt zbog prisustva povreda na telu umrlog lica, posredno se nadležnim organima prijavljuju i telesne povrede [13].

ETIČKA OBAVEZA PRIJAVLJIVANJA POVREDA

Povreda pravila i etike struke podrazumeva disciplinku odgovornost zdravstvenih radnika


[email protected]

pred nadležnim telima strukovnih komora (Sudovi časti) zaduženih za sprovođenje disciplinskih postupaka. Povrede profesionalne dužnosti ili ugleda člana strukovne komore mogu nastati činjenjem ili nečinjenjem, te se otuda i neprijavljivanje povreda od strane zdravstvenih radnika zbog mogućih konsekvenci i po samu zdravstvenu ustanovu, u širem kontekstu, može sagledavati kroz prizmu neetičkog i postupanja u suprotnosti sa odredbama Kodeksa profesionalne etike LKS, u smislu obavljanja zdravstvene delatnost u suprotnosti sa savremenim dostignućima medicinske prakse i povrede ugleda profesije [14].

ZAKLJUČAK

Nedovoljna upućenost zdravstvenih radnika u problematiku medicinskog prava, proistekla iz manjkavosti obrazovnog sistema tokom opštih i specijalističkih studija, sve češće za posledicu ima greške koje impliciraju njihovu odgovornost. Zbog toga je neophodno sprovoditi aktivnu i kontinuiranu edukaciju iz ove oblasti, s obzirom da pitanje odgovornosti za sve zdravstvene radnike danas predstavlja"conditio sine qua non" (uslov bez koga se ne može). Poznavanje aktuelnih propisa u vezi sa obavljanjem zdravstvene delatnosti pored ostalog ima za cilj da zdravstveni radnici u svom radu ne budu vođeni strahom od mogućih sankcija, već etičkim principima struke, te da svoj posao obavljaju stručno, savesno i sa najboljim znanjem i umenjem.

LITERATURA 1. Savić S. Lekarska odgovornost između društvenog

kriticizma, zakonske regulative i medicinske etike. Med Data Rev 2009; 1(4): 37-41.

2. Mujović Zornić H. Uvod u medicinsko pravo. Dostupno na e-adresi: URL:http://www.lks.org.rs/Storage/Global/Documents/dogadjaji/PROGRAM_edukacije/

3. Radišić J. Medicinsko pravo. IP Nomos, Beograd 2008; p.55-9.

4. Žunić Lj, Mihanović F. Značaj poznavanja medicinskog prava za zdravstvene radnike. Radiološki vjesnik, Zagreb 2009; 4: 4-10.

5. Krivični zakonik Republike Srbije. Službeni glasnik RS, br. 85/2005, 88/2005-ispr., 107/2005-ispr., 72/2009, 111/2009, 121/2012 i 104/2013.

6. Zakonik o krivičnom postupku. Sl. glasnik RS", br. 72/2011, 101/2011, 121/2012, 32/2013, 45/2013 i 55/2014.

7. Porodični Zakon. Službeni glasnik RS, br. 18/2005 i 72/2011 - dr. zakon.

8. Radišić J. Profesionalna odgovornost medicinskih poslenika. Institut društvenih nauka Beograd, 1986; p. 56.

9. Zakon o bezbednosti i zdravlju na radu. Službeni glasnik RS, br. 101/2005.

10. Opšti protokol za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja Vlade Republike Srbije, Beograd 2005.

11. Posebni protokol sistema zdravstvene zaštite za zaštitu dece od zlostavljanja i zanemarivanja. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd 2009.

12. Posebni protokol Ministarstva zdravlja Vlade Republike Srbije o postupanju u slučajevima nasilja nad ženama u porodici i u partnerskim odnosima. Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd 2010.

13. Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Službeni glasnik RS, br. 107/2005, 72/2009, 88/2010, 99/2010, 57/2011, 119/2012, 45/2013.

14. Kodeks profesionalne etike Lekarske komore Srbije. Službeni glasnik RS, br. 121/2007.



[email protected]

OBLIGATIONS TO REPORT INJURY BY HEALTHCARE PROFESSIONALS Summary: Medicine of the modern age has exceeded the framework "the art of healing" and assumed epidemic proportions of "hunt" on health care workers regarding their responsibilities in different areas of the medical profession. One of the major problems is the responsibility of medical and other health care workers because of missreporting of body injury of a patient. Legal obligation and professional duty to report injury by health care workers, as an entity per se, is not explicitly defined, nor is it comprehensive and clearly specified in any legal or by-law act. Therefore, in everyday practice, health professionals are increasingly faced with a dilemma: what kind of injuries are subject to reporting?; which health care worker is obligated to report the injury?; which civil service is competent for reporting?; when and how to report an injury ?; what are the consequences of not reporting injury to the authorities? From a medico legal perspective, reporting of injuries is legal obligation (under the provisions of the Criminal Code of the Republic of Serbia, of the Code of Criminal Procedure and Family Law); Professional obligations (Health Care Law, the Law on Safety and Health at Work, the General Protocol and Special Protocol of health care system for the protection of children from abuse and neglect of the Ministry of Health, the Special Protocol Ministry of Health for the care and treatment of women who are exposed to violence); Ethical obligations (Code of Professional Ethics of the Medical Chamber of Serbia). Sanctions for failure to report may be criminal (Miss reporting of the offense and the offender, section 332 of the Criminal Code of Serbia) and / or disciplinary liability (Rules of Procedure of the Court honor the Medical Chamber of Serbia). Insufficient knowledge of health professionals in medical law issues, arising from the deficiencies of the education system in general and specialized medical studies, more often resulting in errors that imply their responsibility. Therefore, it is necessary to conduct an active and continuing education in this area, given that the question of responsibility for all health care workers today is the "conditio sine qua non" (a condition without which it could not be). Key words: health care professionals, obligation, responsibility, injury


[email protected]

UDK BROJEVI: 615.9.032 ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 57-61 ID BROJ: 209592588

VENA JUGULARIS EKSTERNA KAO SPASONOSNI I.V. PUT U TEŠKIM TROVANJIM (PRIKAZ SLUČAJA) EXTERNAL JUGULAR VEIN AS THE LIFE SAVING INTRAVENOUS ROUTE IN HEAVY POISONING (CASE OVERVIEW) Miroslav Popović (1), Zagorka Rakonjac (2) (1)DOM ZDRAVLJA ŠABAC, SLUŽBA HITNE MEDICINSKE POMOĆI, ŠABAC, (2)DOM ZDRAVLJA PRIJEPOLJE, ODSEK ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ, PRIJEPOLJE Sažetak: Uvod: Spoljašnja jugularna vena (vena jugularis externa) spada u bočne pritoke vene jugularis interne.Ona se pojavljuje iza ušne školjke i nastaje spajanjem potiljačne i zadnje ušne vene i uliva se u završni deo unutrašnje jugularne ili potključne vene .Njen spoj sa potključnom venom pod uglom od 90 stepeni onemogućava ili otežava centralnu vensku kateterizaciju ovim putem.Izbor ove vene za i.v. put ima niz prednosti: a) velika vena koja ne kolabira u šoku dugo vremena b) površnog je toka i lako se locira c) nema bližeg odnosa sa važnim strukturama vrata čime se izbegavaju komplikacije centralnog venskog pristupa d) zbog širokog lumena podesna je za infundovanje velikih količina tečnosti preko širokolumenskih kanila i zato se može smatrati venom izbora za brzu nadoknadu izgubljenog volumena. Ono što ograničava njenu širu upotrebu je strah od povređivanja struktura vrata, embolizacije i infekcije na mestu kanulacije (posebno se odnosi na kanulaciju na terenu). Cilj rada je da se ukaže na mogućnost kanulacije vene jugularis eksterne u prehospitalnim uslovima radi brze nadokanade volumena i omogućavanja i.v. davanja lekova, prikazom slučaja pacijentkinje sa radnom dijagnozom trovanja benzodiazepinima i beta blokatorima. Zaključak:punkcija vene jugularis eksterne je relativno lako izvodljiva na terenu i nepravedno zapostavljena a često spasonosna mera u okviru zalatnog sata pregleda, trijaže i lečenja pacijenta na terenu. Ključne reči: spoljašnja jugularna vena

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Miroslav Popović Dom zdravlja Šabac, Služba hitne medicinske pomoći, Šabac Tel: 066 862 34 88, E-pošta: [email protected]



[email protected]

CILJ RADA je da se ukaže na mogućnost kanulacije vene jugularis eksterne u prehospitalnim uslovima radi brze nadokanade volumena i omogućavanja i.v. davanja lekova kroz prikaz slučaja pacijentkinje sa radnom dijagnozom trovanja benzodiazepinima i betablokatorima.

PRIKAZ SLUČAJA

Dana 30.12.2010. godine u Službu hitne medicinske pomoći je oko 15h putem telefona javljeno da je ženska osoba starosti oko 40 godina oko 11h uzela velike količine Presolol tableta a 100 mg , Vazotal tableta a 10mg i Bensedin tableta a 5 mg, najverovatnije u samoubilačke svrhe.Pacijentkinja se nalazila u selu koje je oko 15 km udaljenom od Šapca.Za 20 minuta ekipa je došla do pacijentkinje koja je imala manifestne znake trovanja praćene dramatičnom kliničkom slikom: GKS 8/9, uskih nereaktivnih zenica, razvijena centralna cijanoza, spontanog neregularnog disanja,periferni pulsevi se nisu palpirali, puls nad a.carotis communis je bio slabo palpabilan, bradiaritmičan, preko lopatica defibrilatora je utvrđen kompletan AV blok sa frekvencijom komora oko 20-25 /minutu, krvni pritisak nemerljiv, SaO2 70%.Odmah se odlučuje da se izvrši oksigenoterapija i otvaranje i.v. puta. Nakon nekoliko bezuspešnih pokušaja kanulacije vena u predelu obe lakatne jame kao i vene podlaktica i šaka, odlučujemo se za kanulaciju spoljašnje jugularne vene sa desne strane kanilom promera 20G (Slike 3-6).Nakon provere položaja i protoka, učvršćujemo i.v. kanilu i započinjemo sa brzom i.v. primenom kristaloidnih rastvora (500 ml 0,9% NaCl sol. + 500 ml sol. Ringeri i.v.) uz davanje atropin a 1mg I+I amp. i.v., Anexate a 0,5mg/5 ml per infusiam u 500 ml fiziološkog rastvora i Dopamin I amp. a 50 mg u 500 ml sol. Ringeri i.v.).U toku transporta pacijentkinja je monitorisana uz proveru vitalnih znakova na 5 minuta.Po dolasku u Opštu bolnicu Šabac ( 40 minuta nakon primljenog poziva u SHMP) pacijentkinja je predata Službi urgentnog prijema sa GKS 9, SaO2 80%, i dalje sa bradiaritmijom, kompletnim AV blokom i srčanom frekvencijom oko 25/min.

Spoljašnja jugularna vena(vena jugularis externa) prostire se od iza ugla mandibularnog zgloba preko sternokleidomastoidnog mišića i preko njega dok se ne spoji sa venom subklavijom. Njen spoj sa potključnom venom pod uglom od 90 stepeni onemogućava ili otežava centralnu vensku kateterizaciju ovim putem. Izbor spoljašnje jugularne vene za kontinuiran i.v. put ima niz prednosti: velika vena koja ne kolabira u šoku dugo

vremena površnog je toka i lako se locira nema bližeg odnosa sa važnim strukturama,

čime se izbegavaju komplikacije centralnog venskog pristupa (vazdušna plućna embolija)

zbog širokog lumena podesna je za infundovanje velikih količina tečnosti preko širokolumenskih kanila

smatra se venom izbora za brzu nadoknadu izgubljenog cirkulatornog volumena

Kontraindikacije za punktiranje vene:

- nemiran ili nesaradljiv pacijent - infekcija na mestu insercije - prethodna hirurška intervencija u predelu

predviđenom za punkciju

Slika 1. Anatomski odnosi spoljašnje jugularne vene, unutrašnje jugularne vene, vene subklavije i sternokleidomastoidnog mišića


[email protected]

Slika 2. Spoljašnja jugularna vena

Slika 3. Prikaz značaja pravilnog postavljanja vrata a samim tim i spoljašnje jugularne vene u položaj za kanulaciju (gore).Na snimcima dole (UZ preled krvnih sudova vrata) uočava se znatno veći promer spoljašnje jugularne vene kada je vrat zabačen (desni deo slike) u odnosu na neutralan položaj vrata (levi deo slike)

Postupak kanulacije spoljašnje jugularne

vene:

1. pripremiti sav potreban pribor, bocu sa infuzijom i infuzionim sistemom vodeći računa da nema vazduha u infuzionom sistemu;

2. pacijenta p ostaviti u odgovarajući položaj (Trendelenburgov položaj sa niže postavljenom glavom u odnosu na telo za oko 20-30 stepeni.Glava treba da je okrenuta za

90 stepeni na suprotnu stranu od mesta punkcije vene);

3. sterilisati kožu u regionu plasiranja i.v. katetera (od klavikule do uva);

4. ako je pacijent svestan, reći mu da napravi Valsalvin manevar da bi pojačao intratorakalni pritisak čime se u izvesnoj meri proširuje lumen spoljašnje jugularne vene.Ako pacijent ne sarađuje, onda se pritiskom prsta na spoljašnju jugularnu venu iznad klavikule može postići distenzija vene;

5. igla koja sadrži teflonsku kanilu uvlači se u venu na sredini između vene subklavije i ugla mandibule;

6. kad se potrvdi da je igla sa kanilom u veni igla se izvlači, a kanila se plasira u venu do kraja;

6. povezati sistem sa infuzijom i otvor kanile i otpočeti infuziono davanje; Sprečiti emboliju Vlasalvinim manevrom i pritiskom prsta.

7. kanilu učvrstiti na više mesta lepljivim trakama,a da bi dobro prijanjala na kožu, prethodno mora biti adekvatno očišćena.

8. spustiti bocu sa infuzionim rastvorom ispod nivoa srca - ako se krv vraća, to je znak da je adekvatno otvorena kontinuirana venska linija kroz spoljašnju jugularnu venu.

Imati na umu da je nekada teško sa sigurnošću odrediti da li se tečnost iz infuzionog sistema zaista sliva u venu ili pored nje dalje u dublje slojeve vrata što može da prođe neprimećeno i da ima teške posledice. Ako je potrebno, u toku transporta pacijenta do bolnice treba proveravati više puta vensku liniju spuštanjem infuzione boce.

Slika 4. Postupak kanulacije spoljašnje jugularne vene



[email protected]

Slika 5. Plasirana intravenska kanila u spoljašnju jugularnu venu na terenu

Slika 6. Plasirana i.v. kanila u spoljašnju jugularnu venu

Slika 7.Davanje terapije kroz spoljašnju jugularnu venu

ZAKLJUČAK

U svakodnevnom radu ekipa hitne medicinske pomoći koriste se vene podlaktice i dorzalne strane šake kao venski put izbora;

Problemi nastaju kada zbog povreda (rane, opekotine), iskrvarenja, šoka ili drugog porekla periferne vene gube tonus i tada se venski put ne može uspostaviti;

Spoljašnja jugularna vena je lako dostupna, ako se kanulira i održava kako u transportu do bolnice, tako i u hospitalnim uslovima a zbog svog volumena omogućava brzu nadoknadu cirkulatornog volumena u intarvaskularni prostor i aplikaciju lekova;

Zbog straha i predrasuda ne koristi se dovoljno često;

Slučaj koji je prikazan ukazuje na to da njena kanulacija može predstavljati spasonosni postupak;

Nakon ovog slučaja kanulacija spoljašnje jugularne vene je primenjena u još nekoliko slučajeva sa uspehom, što sugeriše na opravdanost korišćenja ovog venskog puta u indikovanim slučajevima.

LITERATURA

1. John Mills, Mary To Ho, Roland D. Trunkey, Urgentna medicina, Savremena administracija, Beograd, 1989. godina

2. Topalov V., Čikoš J., Kardiopulmonalna reanimacija i hitna stanja u kardiologiji, Iinstitut za kardiovaskularne bolesti, S. Kamenica, 1987. godina

3. Konjović P., Principi i praksa urgentne medicine, “Veselin Masleša”, Sarajevo, 1985. godina

4. Simić P., Trauma – lokalni i opšti poremećaji, NIO “Univerzitetska riječ”, Nikšić, 1987. godina

5. Hajduković N., Hitna medicinska pomoć u saobraćajnim nesrećama, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1989. godina


[email protected]

EXTERNAL JUGULAR VEIN AS THE LIFE SAVING INTRAVENOUS ROUTE IN HEAVY POISONING (CASE OVERVIEW)

Summary: INTRODUCTION:The external jugular vein (vena jugularis externa) is one of the side tributaries of internal jugular vein. It appears behind the earlobe and is created by merging the occipital and back-ear veins and flows into the final part of the internal jugular or subclavian vein. Its connection with the subclavian vein under the angle of 90 degrees impedes or prevents central venous catheterization. Selecting this vein for intravenous route has a number of advantages: a) it is a large vein which does not collapse in shock for a long time b) it has shallow stream and can be easily located c) it is not closely related to important neck structures, thus avoiding complications of central venous access; d) due to the wide lumen it is suitable for providing a large amounts of fluid through the wide lumen cannula, and therefore it is considered as the vein of choice for the rapid restoration of lost volume. The limitation factor is the fear of neck structure injuries, embolization and infection at the cannulati on spot (patricularly reffers to on-the -field cannulation). THE GOAL of this paper is to indicate the possibility of cannulation of the external jugular vein in pre hospital conditions for quick volume compensation and enabling intravenous drug delivery, through the display case of patient with a working diagnosis of poisoning with benzodiazepines and beta-blockers. CONCLUSION: The external jugular vein puncture is relatively easy to perform on the field and unjustly neglected but often life-saving measure within the golden hour examination, triage and treatment of on-field-patients. Key words: external jugular vein



[email protected]

UDK BROJEVI: 615.816/.817 ; 616-083.98 ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 62-64 ID BROJ: 209593612

NAČIN IZVOĐENJA ENDOTRAHEALNE INTUBACIJE U TERENSKIM USLOVIMA SKUČENOG PROSTORA METHOD OF ENDOTRACHEAL INTUBATION UNDER THE ON THE FIELD CIRCUMSTANCES OF LIMITED SPACE Milan Delić (1), Hana Šinka(1), Svjetlana Nađorđ(1), Zagorka Rakonjac(2) (1) ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ NOVI SAD, NOVI SAD, (2) OPŠTA BOLNICA PRIJEPOLJE, ODSEK ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ, PRIJEPOLJE Sažetak: Endotrahealna intubacija kao mera kardiopulmonalne reanimacije na terenu , zbog izuzetno složenih okolnosti u kojima se nekada izvodi , često predstavlja problem i vrlo iskusnim reanimatorima. Cilj ovog rada je da predloži način intubiranja pacijenta u terenskim uslovima skučenog prostora, primenom tehnike koja je opisana u radu jer je za njeno izvođenje dovoljno svega do 35 cm širine prostora više nego što je širina ramena pacijenta i ne više od 35 cm prostora iznad glave pacijenta. Ova tehnika se ne primenjuje kod povrede ili sumnje na povredu kičmenog stuba. Ključne reči: endotrahealna intubacija, skučen prostor Summary: Endotracheal intubation, as a measure of cardiopulmonary resuscitation in the field, because of the extremely complex circumstances in which can be performed, may often present a problem even for a very experienced resuscitator. The aim of this paper is to propose a way of intubation of the patient under field conditions of limited space, using the techniques described in the paper, because for its performance it is enough just 35 cm of space more than the width of the patient shoulders and not more than 35 cm of space above the patients head. This technique is not applicable when spinal cord injury is suspected. Key words: endotracheal intubation, limited space

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Milan Delić Zavod za hitnu medicinsku pomoć Novi Sad, Novi Sad Tel: 062 25 85 15 E-pošta: [email protected]


[email protected]

UVOD Endotrahealna intubacija kao mera kardiopulmonalne reanimacije na terenu , zbog izuzetno složenih okolnosti u kojima se nekada izvodi , često predstavlja problem i vrlo iskusnim reanimatorima.

CILJ RADA Cilj ovog rada je da predloži način intubiranja pacijenta u terenskim uslovima skučenog prostora, primenom tehnike koja je opisana u radu jer je za njeno izvođenje dovoljno svega do 35 cm širine prostora više nego što je širina ramena pacijenta i ne više od 35 cm prostora iznad glave pacijenta. Ova tehnika se ne primenjuje kod sumnje na povredu kičmenog stuba.

NAČIN IZVOĐENJA ENDOTRAHEALNE

INTUBACIJE Kod intubacije kada pacijent leži na leđima u skučenom prostoru, reanimator zauzima položaj sa leve strane pacijenta u visini lumbalnog dela pacijenta, oslanjajući se na koleno desne noge i stopalo leve. Desna ruka pacijenta hvata se za podlakticu i postavlja tako da sa telom čini ugao od 45 stepeni. Leva ruka pacijenta uzima se za podlakticu i postavlja se pacijentu na stomak što je više moguće prema njegovoj desnoj strani. Desnom rukom se hvata pacijent za gornju trećinu nadlaktice leve ruke, a levom za predeo kuka i guranjem okreće na desni bok. Pridržavajući pacijenta levom rukom za levo rame, legne se na svoj desni bok, tako da je desna noga savijena u kuku 90 stepeni, a u kolenu 45 stepeni, pri tome koleno upire u predeo desne lopatice pacijenta. Povlačenjem pacijentovog levog ramena prema sebi pacijent se postavlja tako da lopaticama leži na unutrašnjoj strani desne natkolenice, pri čemu su ramena pacijenta i prednji deo natkolenice reanimatora u istoj vertikali. Reanimator levu nogu savija u kolenu za oko 40 - 70 stepeni, pri čemu se punim stopalom leve noge oslanja o podlogu. Levom rukom uzima laringoskop i na uobičajen način vrši laringoskopiju, pri čemu je ugao u lakatnom zglobu leve ruke oko 30 stepeni, što omogućava jednostavno manipulisanje laringoskopom. Na ovaj način ruka se ne zamara ni kada su u pitanju anatomski vrlo

komplikovani slučajevi (kratak vrat, izrazito gojazne osobe i sl. ). Na slici 2 se vidi da je preglednost larinksa potpuna obzirom da se oko reanimatora lako dovodi u liniju sa larinksom pacijenta. Za ovakav način izvođenja endotrahealne intubacije dovoljno je svega do 35 cm širine prostora više nego što je širina ramena pacijenta i ne više od 35 cm prostora iznad glave pacijenta. Ova tehnika se ne primenjuje kod povrede ili sumnje na povredu kičmenog stuba.

Slika 1. Endotrahealna intubacija kada je pacijent na nosilima u skučenom prostoru sanitetskog vozila

Slika 2. Endotrahealna intubacija kada je pacijent na nosilima u skučenom prostoru sanitetskog vozila

ZAKLJUČAK

Ovakav način intubacije autora Milana Delića je prikazan na IV Kongresu ERC-a 1998. godine u Kopenhagenu i tom prilikom je način izvođenja prihvaćen kao inovacija tehnike endotrahealne intubacije te se ona preporučuje kao jedna od načina rada prilikom zbrinjavanja vitalno ugroženih pacijenata u skučenom prostoru.



[email protected]

LITERATURA 1. Lalevic P. ‚‚ Anesteziologija ‚‚ izdavač Savremena administracija, Beograd 1993. 2. Protokol kardiopulmonalne reanimacije Klinike za anesteziju i intezivnu terapiju Instituta za hirurgiju u Novom Sadu , Novi Sad 1992 ;

3. Du Buchet N. , Passeleco J. : Anesthesie i et II , Flammarion medicine scienses, Paris 1984 ; 4. Goulon M. : Les urgences , Edism , 2e editions, Paris , 1990. 5. Goulon M. : Reanimation medicale , Masson , Paris 1986.

65 ISTRORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

UDK BROJEVI: 613.11/.13(091) ISSN 1451-1053 (2013) br.2-3 p. 65-69 ID BROJ: 209593868

ISTORIJSKI PREGLED PROUČAVANJA UTICAJA VREMENA NA LJUDE I RAZVOJ MEDICINSKE METEOROLOGIJE HISTORICAL REVIEW OF STUDY ON WEATHER INFLUENCE ON PEOPLE AND DEVELOPMENT OF MEDICAL METEOROLOGY Vladimir Gajić ZAVOD ZA HITNU MEDICINSKU POMOĆ KRAGUJEVAC, KRAGUJEVAC Sažetak: Uticaj vremena na ljude je proučavan u prošlim vekovima i civilizacijama srazmerno razvoju tih civilizacija. Mnogi velikani savremene medicine su svoj udeo u proučavanju i razvoju proučavanja biometeorologije-uticaja vremena na ljudski organizam. Prva zapažanja izneo je još Hipokrat u staroj Grčkoj, da bi se razvoj nastavio tokom srednjeg veka, a pun zamah dobija tokom devetnaestog i dvadesetog veka. Medicinska meteorologija proučava uticaj vremenskih stanja i promena na zdravo i bolesno stanovništvo. Pri tome se deli na : meteorofiziologiju, meteoropatologiju, meteoroprofilaksu i meteoroterapiju. Danas su biometeorologija i medicinska meteorologija sastavni deo moderne medicine pri čemu dobijaju sve veći značaj u svakodnevnom životu i radu. Ključne reči: istorijski razvoj, biometeorologija, medicinska meteorlogija Summary Weather influence was studied through centuries and civilisations commensurate development of those civilastions. Many great people of modern medicine gave their part in studying and development of biometeorology-weather influence on human organism. First observations was presented by Hypocrates in ancient Greek and development was continued through middle age, and full evolvent was given through 19th an 20th century. Medicine meteorlogy study influence of weather conditions on healthy and ill population. Their parts are: Meteorophysiology, Meteoropathology, Meteoroprofilaxsis and Meteoropathy. Today biometeorology and medical meteorology become integral part of modern medicine, whereby they receive greater importance in everyday living and work. Key words: Historical development; biometeorology, medical meteorology

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Vladimir Gajić Zavod za hitnu medicinsku pomoć Kragujevac, Kragujevac Tel: 064 156 19 38, E-pošta: [email protected]

66 ISTORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE


[email protected]

ISTORIJSKI PREGLED RAZVOJA

Oduvek su čovek i priroda bili neraskidivo vezani. Svaka ljudska aktivnost u prošlosti u mnogome je zavisila od vremenskih prilika. Tako je i danas, s tim što se čovečanstvo tokom svoje evolucije naučilo da poštuje prirodu i povinuje se njenim globalnim uticajima. Međutim osim globalnog uticaja postoje i neki drugi, finiji uticaji na svako živo biće ponaosob. U stara antička vremena, ti uticaji su pripisivani bogovima i njihovoj „dobroj“ volji. Još u antičkoj Grčkoj o tome je svojevremeno ostavio zapise i „otac medicine“ –Hipokrat (Hippocrates of Cos, 460-370. godine pre nove ere): „.. U gradovima koji su izloženi udaru toplog vetra (fena) i koji su sa severa zaštićeni, najmanji uzrok može da pretvori ranice u čireve... Njihovi stanovnici su neotporni, a žene bolešljive i često neplodne“. [4-6] Njegova rasprava „O vazduhu, vodi i tlu“ , kao i rasprave „Epidemije 1 i 2“predstavljaju osnove kojima su se služili lekari sledećih 20 vekova. Elementarni principi za studiranje klimatologije potiču od njegovih sudija u kojima je napisao i: „onaj ko želi da produbi svoje znanje o medicinskoj umetnosti, mora pažljivo da istražuje po redu; pre svega valja uzeti u obzir godišnja doba i njihov uticaj“. (Boylan, 2006.)[4-6]

Slika 1. Hipokrat (Hippokrates, 460-370. p.n.e.)

Prvi pokušaji rasvetljavanja fizičkih fenomena nastalih uticajem prirodnog okruženja potiču od Aristotela (Aristoteles, 384-322. godine pre nove ere). U njegovom radu „Meteorolologica“ –„Diskusije o atmosferi“, on sistematski objašnjava meteorološke pojave. Njegove studije se reflektuju na generalna shvatanja o interakciji čoveka i prirodnog okruženja. Na primer on objašnjava da su epidemije uzrokovane klicama koje se prenose vetrom. Aristotelov učenik Teofrastus (Theophrastus, 380-285. godine pre nove ere) je autor „Knjige znakova“, kojom meteorologiju kao empirijsku nauku uzdiže na viši nivo, pišući o važnosti posmatranja kretanja i položaja meseca. On piše da se na završetku mesečevog ciklusa vreme pogoršava do sredine sledećeg ciklusa, da kada je jesen mirna i vedra, nadolazeće proleće će biti hladno. Primetio je da se promene u prirodi mogu odraziti i na ponašanje životinja u prirodi. Kada se centar intelektualne misli pomerio sa stare Grčke na stari Rim u fokus dolazi Plinije stariji (Gaius Plinius Secundus, 23-79. godine nove ere) sa delom „Naturalis Historia“ u kojem opisuje već pomenute nalaze iz stare Grčke. Tek dolaskom Paracelzusa (Theophrastus von Hohenheim Paracelsus, 1490-1541.) prezentuju se teorije o vremenu i geološki determinisanim bolestima koje su bile od intersa za to vreme.[4-6]

Slika 2. Paracelzus (Theophrastus Bombastus von Hohenheim Paracelsus, 1490-1541.)


[email protected]

U kasnijim studijama on je primenio i istraživanja iz oblasti hemije čime je nastavio starije radove iz alhemije. U doba renesanse, Volter (François-Marie Arouet Voltaire, 1694 – 1778.) je svojevremeno opisivao uticaj fenske situacije, pri istočnom strujanju na stanovnike Londona. U jednom njegovom pismu se kaže: „Posetio sam dvor, ispunjen čuvenom francuskom predrasudom da je na dvorovima uvek veselo. Sve je u njemu bilo turobno i žalosno, pa čak i devojke. Svi su melanholično govorili da je to zbog istočnog vetra“(Wikkipedia, 2010.). Tek se u dvadesetom veku, sa razvojem tehnike i nauke, razvija i naučni pristup ovim uticajima. Tako se razvila i medicinska klimatologija koja se bavi proučavanjem uticaja klimatskih faktora na ljudski organizam. Ona se deli na klimatofiziologiju, klimatopatologiju i klimatoprofilaksu. [7]

BIOMETEOROLOGIJA Biometeorologija je prema naučnim standardima prilično mlada nauka. Sve do kraja 19. veka ne postoje prava, naučno utemeljena biometeorološka istraživanja, već se većina uvreženih stavova zasniva na ličnom iskustvu, nagađanjima i verovanjima. Ipak, treba spomenuti engleskog lekara Vilijama Heberdena (William Heberden, 1710 - 1801.) koji marljivo beleži svoja zapažanja o nastanku i lečenju različitih bolesti (među ostalim poznat je po opisu angine pektoris i noćnog slepila). Njegovi zapisi ostaće posle njegove smrti da bi tek nakon godinu dana bili štampani. A u njima stoji: "Oticanje zglobova ili nogu uveče, a koje nestaje ili je mnogo manje ujutro, vrlo je često u žena koje doje, ili za vreme vrućeg vremena." Heberdenov sin, takođe lekar istog imena, obraćajući se 1797. godine londonskom Kraljevskom društvu svojim izlaganjem pod nazivom "Uticaj hladnoće na zdravlje stanovnika Londona" ističe da je u januaru 1795. godine, koji je bio bitno hladniji od proseka, umrlo 1352 ljudi više nego u januaru sledeće godine, kada su temperature bile umerenije. Stoga će, prema članku u majskom broju časopisa Monthly Weather Review iz 1895. godine, Vilijam Heberden mlađi biti prepoznat kao utemeljitelj medicinske klimatologije. Pola veka kasnije američki lekar Mičel (Silas Weir Mitchell, 1829 – 1914.) prati vreme nastupa i intenzitet bola u unionističkog narednika, kome je zbog ranjavanja u Građanskom ratu bila amputirana noga. Rezultate svojih istraživanja objavljuje

1877. godine u tada prestižnom časopisu American Journal of Medical Sciences. Mičel piše da se bolovi kod pacijenta pojavljuju istovremeno s padom atmosferskog pritiska te i porastom vlažnosti i temperature vazduha, tj. s meteorološkim uslovima povezanim s približavanjem oluje. Nakon prolaska oluje bolovi prestaju. Vrlo slično istraživanje, ali uz upotrebu složenijih statističkih metoda, sedamdesetak godina posle, sproveo je nemački meteorolog Holih (Otto Hollich). Vojnik Claus Thurkow, koji je u Drugom svetskom ratu izgubio ruku, pet godina je detaljno beležio nastupe, trajanje i intenzitet bolova, a Holih je dnevno pratio vremenske prilike. Rezultati koje je dobio bili su vrlo slični Mičelovim.

Slika 3. dr Silas Mičel (Silas Weir Mitchell, 1829 – 1914.) Kada se radi o našim krajevima, interesantno je da je u Dubrovačkoj Republici postojao propis po kome se zakoni nisu donosili u vreme “južine”- kada su duvali južni vetrovi, za koje je poznato da utiču na raspoloženje i koncentraciju ljudi. [8]U nekim mediteranskim gradovima se, pri proceni uračunljivosti za počinjena krivična dela, uzimala kao olakšavajuća okolnost činjenica da je delo počinjeno za vreme duvanja južnih vetrova.[8]



[email protected]

DEFINISANJE POJMOVA MEDICINSKE METEOROLOGIJE

Medicinska meteorologija proučava uticaj vremenskih stanja i promena na zdrav i bolestan organizam. Sa medicinskog stanovišta značajna je i sinoptička meteorologija koja prognozira vremenske situacije i na osnovu kojih se daju uputstva i saveti hroničnim bolesnicima, ali i zdravim osobama, kako da postupaju u situacijama ekscesnih vremenskih promena.[7] Ona je spoj različitih naučnih grana ali najznačajnije su meteorologija i medicina. Najznačajnije medicinske grane su fiziologija, patofiziologija, fizikalna medicina, higijena sa ekologijom i socijalna medicina. Predmet kojim se bavi medicinska meteorologija je uticaj vremenskih prilika na zdravo i bolesno stanovništvo. Pri tome se deli na : meteorofiziologiju, meteoropatologiju, meteoroprofilaksu i meteoroterapiju.[7] Meteorofiziologija se bavi fiziološkim

promenama u organizmu, koje su uslovljene pojedinačnim meteorološkim elementima ili zbirom pojedinih meteoroloških elemenata. Ove promene se odigravaju delovanjem na psihu, na čulne organe i kožu i delovanjem na adaptacioni mehanizam čoveka.

Meteoropatologija proučava štetno delovanje i nastanak bolesti pod delovanjem meteoroloških elemenata. Osobe kod kojih se javljaju određene patološke promene kod varijacija vremenskih prilika su meteoropate, a zbivanja i organizmu nazivamo meteorotropne promene. Vremenske situacije koje izazivaju meteorotropne promene organizma nazivamo biotropne situacije. [20]

Meteoroprofilaksa podrazumeva prevenciju meteoropatoloških promena. Kako bi mogli adekvatno da utičemo na ove meteoropatološke promene potrebno je da stvorimo adekvatne uslove za razvoj ove grane medicine, sa stručnim kadrom, uz tesnu saradnju sa meteorološkom službom koja prati svakodnevne vremenske promene i obaveštava stanovništvo unapred za više dana. Na osnovu ovoga bi se mogle sprovesti opšte i specifične mere prevencije. Opšte mere prevencije se odnose na dugotrajni proces jačanja adaptacionih sposobnosti organizma. Specifične mere podrazumevaju adaptaciju uz primenu medikamentne terapije, posebno kod hroničnih bolesnika, spavanje na vazduhu, vazdušne kupke,

zračenje UV zracima u zimskom periodu i inhaliranje negativnih jona [20]

Inače, naziv meteoropatija vodi poreklo od grčkih reči meteoron, što znači nebeska pojava, i pathos, što znači bolest. Meteoropatija se definiše kao grupa simtoma koji se manifestuju pri promeni jednog ili više meteoroloških uslova, pri čemu se pod meteorološkim uslovima podrazumevaju temperatura i vlažnost vazduha, vetar, atmosferski pritisak, kiša i grmljavina i efekat jonizacije. [7-9]Osim navedenih, važan faktor predstavlja i dnevna količina svetlosti, odnosno broj sunčanih sati u toku dana. Ljudski organizam je izrazito osetljiv na promene u atmosferskim uslovima, a naročito pri nagloj promeni temperature, vlažnosti vazduha i atmosferskog pritiska. Skoro svi ljudi su podložni ovim promenama, samo ih neki doživljavaju intenzivnije, a neki manje intenzivno. Tako govorimo o dva tipa meteoropatije: primarnoj i sekundarnoj. Primarna (ili osnovna) meteoropatija se javlja kod potpuno zdravih ljudi, a manifestuje se kao promena raspoloženja, osećaj fizičke slabosti ili malaksalosti, bolova u muskuloskeletnom sistemu koji prolaze stabilizovanjem vremenskih prilika.[7-9] Sekundarna se javlja kod hroničnih pacijenata, naročito kod bolesti respiratornog i kardiovaskularnog sistema, pri čemu ovi pacijenti osečaju pogoršanje svoje osnovne bolesti. Po nekim istraživanjima 25-30% svetske populacije ili svaki treći čovek na planeti ima neku vrstu meteoropatije. [10,11] Meteoropatija se manifestuje kroz dve grupe simptoma, psihičke i fizičke. Psihički simptomi se manifestuju u vidu umora, bezvoljnosti, apatije, poremećaja spavanja, ali i naglih promena raspoloženja, kao i smanjenih sposobnosti koncentracije, razmišljanja i koordinacije. Najčešći fizički simptomi su glavobolja, migrena, vrtoglavica, nesvestica, mučnina, reumatski bolovi i bolovi u mišićima, kao i bolovi u predelu starih povreda. [12,13] Pretpostavlja se da se simptomi meteoropatije javljaju jer vremenske promene, naročito dolazak hladnog vazduha, podstiču stvaranje adrenokortikotropnog hormona, ACTH-a (hormona stresa), što dovodi do stvaranja osećaja teskobe i razdražljivosti, pa čak i panike. Istovremeno se smanjuje lučenje endorfina, usled čega se prag bola smanjuje u velikoj meri. Povećana koncentracija adrenokortikotropnog hormona (ACTH-a) i pad endorfina umanjuju odbrambeni kapacitet organizma i snižavaju raspoloženje.[12,13]


[email protected]

Isto tako, izlaganje suncu podstiče lučenje serotonina, neurotransmitera koji utiče na pojavu veselog raspoloženja. Suprotno, nedostatak sunčanih sati, oblačno i kišno vreme utiču na stvaranje melanina koji ljude čini pospanim. [12,13]

ZAKLJUČAK Danas biometeorologija i medicinska meteorologija koračaju krupnim koracima rame uz rame sa ostalim, mnogo starijim granama medicine koje su se profilisale tokom vremena. Dnevni časopisi, javni servisi, lokalni mediji, internet portali, forumi, blogovi sve češće i sve redovnije prenose bioprognozu, rame uz rame sa meteorološkom prognozom, koja postaje neraskidivo vezana sa savremenim tempom življenja. Savremenom čoveku postaje sve važnije koliko će ga određene vremenske prilike i njihov neposredni uticaj na organizam sputati u svakdnevnom životu u radu. Zato razvoj biometeorologije i medicinske meteorologije ima svoju uspešnu perspektivu.

LITERATURA

1. http://www.hidmet.gov.rs/ciril/meteorologija/klimato

logija_biometeorologija.php, last retrieved 02.12.2010

2. Krueger, A & E. Reed. Biological impact of small air ions.

Science 1976;193:1209-1213

3. Persinger MA. Mental processes and disorders: a

neurobehavioral perspective in human biometeorology.

Experientia. 1987;43(1):39-48.

4. National Library of Medicine (2000), Objects of Art:

Tree of Hippocrates, National Institutes of Health,

http://www.nlm.nih.gov/exhibition/tour/hippocrates.

html, retrieved 17.12.2009.

5. National Library of Medicine (2006), Images from the

History of Medicine, National Institutes of Health,

http://wwwihm.nlm.nih.gov/ihm/images/B/14/555.jp

g, retrieved December 17, 2009.

6. Bouma JJ. A short history of human biometeorology.

Experientia 1987;43(1):2-6.

7. Jevtić M, Rosić I, Jovašević LJ, Veljović M:

„Balneoklimatologija za ekonomiste“, Komino Trade,

Kragujevac, 2005, III:23-30

8. http://www.meteosrbija.rs/smf_forum/index.php?acti

on=printpage;topic=281.0, last retreived 20.01.2011.

9. Möse JR, Fischer G, Weiss PA, Huter E.Positive und

negative ions influence on the activity of the adrenal

cortex. Zentralbl Bakteriol Orig B. 1976;161(4):377-82.

10. Kalkstein L.S.& Davis R.E. Weather and Human

Mortality: An Evaluation of Demographic and

Interregional Responses in the United States. Ann Ass

Am Geographers 1989;79(1): 44 – 64

11. Kalkstein L.S. A new approach to evaluate the impact of

climate on human mortality. Environ Health Perspect

1991; 96: 145–150.

12. Miyake Sh, Hashimoto M, Iwashita J, Suzuki K, Kitano M.

Effects of Negative Air Ions on Task Performance, Mood

and Physiological Indices Proceedings of the 4th

International Conference on Psychophysiology in

Ergonomics, The University of Glasgow, 22 September,

2002

13. Baron R. Effects of negative ions on cognitive performance. J Appl Psych 1987;72:131-137



[email protected]

VI SIMPOZIJUM URGENTNE MEDICINE SA MEĐUNARODNIM UČEŠĆEM Zlatibor, Hotel “ Palisad “, 17-20.06.2004. godine 6th SYMPOSIUM OF EMERGENCY MEDICINE WITH INTERNATIONAL PARTICIPATION Zlatibor, Hotel “ Palisad “, June 17-20, 2004. Pripremio Siniša Saravolac

NAUČNI ODBOR/MEDICAL SCIENTIFIC COMMITTEE Predsednik/Chairman: Prof. dr Krsta Jovanović Članovi/Members: Doc. dr Predrag Romić Prof. dr Miodrag Ostojić Prof. dr Miroslava Pjević Prof. dr Radojka Kolak Prof. dr Dragan Janković Prof. dr Slobodan Kovačević Prof. dr Mihajlo Mitrović Prof. dr Dragan Joksović Prof. dr Ljubiša Jovanović Prof. dr Vesna Bošnjak Prof. dr Mihajlo Matić Doc. dr Branko Đurović Ass. dr Vladan Vukčević Doc. dr Goran Rađen Prim. dr Dobrica Janković Prim. dr sci Milan Vorkapić Prim. dr sci Vasilije Drecun Prim. dr Milan Božina Prim. mr. sci. Slavica Simeunović Mr. sci. Čaba Šanta Mr. sci. Siniša Saravolac ORGANIZACIONI ODBOR/ORGANIZATION COMMITTEE Predsednik/Chairman: Prim. mr. sci. Slavica Simeunović Portparol: Dr Nada Vasiljević Jovanović Sekretari/Secretaries: Prof. dr Ljubiša Jovanović Dr Aleksandar Kličković Prim. dr Dobrica Janković Prim. dr Milan Božina Dr Biljana Tomić

Članovi/Members: Dr Vlada Vujinović Dr Stevan Žilović Dr Ljubodrag Mijatović Dr Milanče Vučković Dr Radovan Popović Prim. dr Milovanka Jančev Dr Snežana Sin|elić Dr Branislav Ljiljak Dr Sla|ana An|elić Nikić Dr sci. Milan Vorkapić Prim. dr Svetozar Petrović Mr. sci. Siniša Saravolac Dr Branislav Ničić Dr Dragomir Ilić Prim dr Rusomir Miletić Dr Zorica Kuburović POČASNI ODBOR/HONORARY COMMITTEE Predsednik/Chairman: prof dr Zoran Ivanković, predsednik SLD-a Članovi/Members: Prof. dr Zoran Vitošević, generalni sekretar SLD Akademik prof. dr Vladimir Kostić, dekan Medicinskog fakulteta, Beograd Prof. dr Miroljub Jovanović, dekan Medicinskog fakulteta, Kragujevac Prof. dr Stevan Popović, dekan Medicinskog fakulteta, Novi Sad Prof. dr Milovan Knežević, dekan Medicinskog fakulteta, Priština Prof. dr Vojko Đukić, direktor Kliničkog centra Srbije Prof. dr Branislav Stefanović, direktor Urgentnog centra KCS Prof. dr Dragan Domazet, ministar za nauku Republike Srbije Doc. dr Zoran Stanković, načelnik VMA

71 ISTORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

PROGRAM SIMPOZIJUMA

17. jun 2004. godine 18.00 do 19.30h Svečano otvaranje i koktel dobrodošlice

18. jun 2004. godine SALA A 09.00 - 09.20h 1. Vodiči za KPR danas. šta ćemo menjati u novim vodičima za 2005. godinu ? K. Jovanović 09.20 - 09.40h 2. Procena intrahospitalne KPR primenom Utstein šablona M. Šurbatović 09.40 - 10.00h 3. Primena Utstein šablona u proceni rezultata intrahospitalne KPR u VMA Z. Lukić 10.00 - 10.20h 4. Kardiopulmonalna reanimacija u privatnoj lekarskoj praksi V. Hadžitanović 10.20 - 10.40h 5. Hitna stanja u pedijatriji T. Pekez-Pavliško 10.40 - 11.00h 6. Lanac života. Kako obezbediti efikasnost sistema za urgentno kardio vaskularno zbrinjavanje S. Simeunović 11.00 - 11.15h Diskusija 11.15 - 11.30h Pauza 11.30 - 11.50h 7. Program masovne primene defibrilatora u slučajevima vanhospitalnog srčanog zastoja P. Romić 11.50 - 12.10h 8. Defibrilacija. Bifazična tehnologija. Transkutani pejsing R. Sabol 12.10 - 12.30h 9. Rana defibrilacija, pilot projekat ZZHMP Niš i Grada B. Ničić 12.30 - 12.50h 10. Uloga i značaj defibrilacije u reanimaciji N. Banjac 12.50 - 13.10h 11. Da li specifični skorovi i skale (PAM, PAR, RPS) mogu predvideti ishod intrahospitalne KPR M. Šurbatović 13.10 - 13.30h 12. Klinički kriterijumi za donošenje odluke o prekidanju intrahospitalne reanimacije M. Šurbatović 13.30 - 16.00h Pauza za ručak 16.00 - 16.15h 13. Doktrinarno zbrinjavanje AIM na terenu Z. Maksimović 16.15 - 16.30h 14. Prehospitalne lekarske intervencije kod pacijenata sa kardiogenim edemom pluća i infarktom miokarda su pravovremena prevencija srčanog zastoja Lj. Radomirović



[email protected]

16.30 - 16.45h 15. Srčani zastoj u infarktu miokarda G. Radomirović 16.45 - 17.00h 16. Zbrinjavanje tahiaritmija na terenu S. Živanović 17.00 - 17.15h 17. Polimorfna ventrikularna tahikardija V. Janačković 17.15 - 17.30h 18. Znaci detekcije Brugada sindroma u kliničkoj praksi N. Antonijević 17.30 - 17.45h Diskusija 17.45 - 18.00 Pauza 18.00 - 18.15h 19. Savremeni terapijski pristup u lečenju infarkta miokarda S. Mitrović 18.15 - 18.30h 20. Zastupljenost kardiovaskularnih oboljenja u radu Službe hitne medicinske pomoći Doma Zdravlja Gračanica B. Kostić 18.30 - 18.45h 21. Kardiovaskularni monitoring, prepoznavanje i sezonska varijacija atrijalne fibrilacije u Službi hitne medicinske pomoći Aleksinac Z. Antić 18.45 - 19.00h 22. Vreme nastanka i cirkadijalni ritam srčanog zastoja i fatalnog ishoda u AIM Z. Marčetić 19.00 - 19.15h 23. Medikamentozna konverzija monomorfne ventrikularne tahikardije T. Rajković 19.15 - 19.30 Diskusija

19. jun 2004. godine SALA A 09.00 - 09.15h 24. Zbrinjavanje vazdušnog puta kod traumatizovanog pacijenta A. Popadić 09.15 - 09.30h 25. Brza intubacija na terenu, korisna ili štetna N. Filipović 09.30 - 09.45h 26. Održavanje vazdušnog disajnog puta prvi korak u reanimaciji kritično obolelih I. Ignjatović 09.45 - 10.00h 27. Respiratorni arest kod intravensko-peroralnog trovanja depresorima CNS Z. Odalović 10.00 - 10.15h 28. Prehospitalno zbrinjavanje disajnog puta C. Fabricsek 10.15 - 10.30h 29. Sindrom krupa N. Banjac

73 ISTORIJA MEDICINE/HISTORY OF MEDICINE ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

10.30 - 10.45h Diskusija 10.45 - 11.00h Pauza 11.00 - 11.15h 30. Lekovi u KPR nove smernice S. Anđelić 11.15 - 11.30h 31. Vazopresin ili adrenalin, odlučite sami S. Anđelić 11.30 - 11.45h 32. Endotrahealna administracija adrenalina u KPR T. Periškić 11.45 - 12.00h 33. Adrenalin je neprikosnoveni lek u KPR V. Stojanović 12.00 - 12.15h 34. KPR u Gradskom zavodu za hitnu medicinsku pomoć Beograd D. Gojgić 12.15 - 12.30h 35. Vreme je ključni faktor efikasnosti hitne službe M. Milićević 12.30 - 12.45h 36. Dilema reanimirati ili ne reanimirati S. Mitrović 12.45 - 13.00h 37. Uzroci i prevencija srčanog zastoja kod dece I. Ilić 13.00 - 13.15h 38. Specifičnosti KPCR u hipotermiji V. Kiš 13.15 - 13.30h 39. Pacijent sa povratkom spontane cirkulacije i disanja posle reanimacije. Gde dalje? J. Anđelković 13.30 - 16.00 Pauza za ručak 16.00 - 17.00h 40. CardioBip sistem: preliminarni rezultati G. Rađen 41. IMREKG-metod 12-kanalne rekonstrukcije EKG sa individualizovanom matricom transformacije: Procena tokom koronarne angioplastike V. Vukčević 42. Iskustva rada CardioBip centra B. Bojović

19. jun 2004. godine SALA B 09.00 - 09.15h 43. Hipoglikemijska koma kao neposredni uzrok smrti B. Tomić 09.15 - 09.25h 44. Značaj faktora vreme za uspešnost KPR B. Tomić 09.25 - 09.35h 45. Prehospitalna reanimacija Službe hitne medicinske pomoći ZC Knjaževac E. Miletić



[email protected]

09.35 - 09.45h 46. ROSC u KPCR u opštini Vrbas od 1999. do 2004. godine Z. Milanov 09.45 - 10.00h 47. Teškoće Službe za HMP DZ Gračanica N. Kostić 10.00 - 10.15h 48. Srčani zastoj u prisustvu zdravstvenog osobla, posebna grupa u kategoriji prehospitalnog srčanog zastoja S. Tošić 10.15 - 10.30h Diskusija 10.30 - 10.45 Pauza 10.45 - 11.00h 49. Značaj ranog davanja streptokinaze u AIM, prikaz slučaja D. Čolić 11.00 - 11.15h 50. Iznenadna srčana smrt na javnom mestu i adekvatan terapijski pristup S.Ignjatijević 11.15 - 11.30h 51. Ventrikularna tahikardija kod petnaestogodišnjeg dečaka, prikaz slučaja S. Mladenović 11.30 - 11.45h 52. Praćenje stanja bolesnika posle reanimacije u SUM Leskovac I. Ignjatović 11.45 - 12.00h 53. Služba HMP Loznica dosadašnji rezultati rada S. Marković 12.00 - 12.15h 54. Urgentno medicinski tretman i način zbrinjavanja pacijenata sa srčanim zastojem u Službi urgentne medicine, Leskovac I. Ignjatović 12.15 - 12.35h 55. Sudsko medicinska odgovornost lekara u lečenju bolesnika S.Kovačević

19. jun 2004. godine Poster prezentacije od 17.30 do 18.30h sala B

18. i 19. jun 2004. godine od 16.00 do 19.00 edukacija iz:

Osnovne životne potpore i Automatske spoljašnje defibrilacije; Defibrilacije; Spoljašnjeg pejsmejkera; Intraosalnog davanja lekova.

KORESPONDENCIJA/CORRESPONDENCE Siniša Saravolac Novi Sad, Ruđera Boškovića 1a Tel: 063 542 094, E-pošta: [email protected]

76 UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

UPUTSTVO SARADNICIMA ABC časopis urgentne medicine objavljuje prethodno neobjavljene naučne i stručne radove iz svih oblasti medicine. Za objavljivanje se primaju originalni radovi, prikazi bolesnika, pregledni članci, članci iz istorije medicine i zdravstvene kulture, prikazi knjiga i časopisa, pisma uredništvu i druge medicinske informacije. Autori predlažu kategoriju svog rada. Rukopise treba pripremiti u skladu sa "vankuverskim pravilima" "UNIFORM REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS SUBMITTED TO BIOMEDICAL JOURNALS", koje je preporučio ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors - Ann Intern Med. 1997;126:36-47.), odnosno u skladu sa verzijom na srpskom jeziku "JEDNOBRAZNI ZAHTEVI ZA RUKOPISE KOJI SE PODNOSE BIOMEDICINSKIM ČASOPISIMA", Srpski arhiv za celokupno lekar-stvo, 2002;130(7-8):293. Rukopise u elektronskoj verziji slati na mail adresu: [email protected] Za rukopise koje uredništvo prima podrazumeva se da ne sadrže rezultate koje su autori već objavili u drugom časopisu ili sličnoj publikaciji.. Uz rukopis članka treba priložiti potvrdu o autorstvu eventualno sa elektronskim potpisima svih autora članka Uredništvo daje sve radove na stručnu recenziju (izuzimajući zbornike). U radovima gde može doći do prepoznavanja opisanog bolesnika, treba pažljivo izbeći sve detalje koje ga mogu identifikovati, ili pribaviti pismenu saglasnost za objavljivanje od samog bolesnika ili najbliže rodbine. Kada postoji pristanak, treba ga navesti u članku. Radovi se ne vraćaju i ne honorišu. Uredništvo nije odgovorno za eventualni gubitak rukopisa na pošti. Savetuje se autorima da obavezno sačuvaju jedan primerak rukopisa. TEHNIČKI ZAHTEVI Rukopisi se prilažu isključivo u elektronskoj formi. Elektronska forma rukopisa može se dostaviti elektronskom poštom ili na disku. Fajlove pripremiti po posebnom uputstvu. U elektronski oblik staviti završnu verziju rukopisa.

Celokupni tekst, reference, naslovi tabela i legende slika treba da budu u jednom dokumentu. Paragraf pišite tako da se ravnja samo leva ivica (Alignment left). Ne delite reči na slogove na kraju reda. Ne koristite uvlačenje celog pasusa (Indentation). Koristite praznu liniju pre i na kraju pasusa. Ubacite samo jedno prazno mesto posle znaka interpunkcije. Ostavite da naslovi i podnaslovi budu poravnjani uz levu ivicu. Koristite podebljana (bold) slova, kurziv (italic), sub- i superscript i podvučena slova samo gde je to potrebno. Same tabele, slike i grafikone možete umetnuti u tekst na mestu gde treba da se pojave u radu (preporučujemo da komplikovanije grafikone, slike i fotografije priložite u vidu posebnih fajlova). Najbolje je da tekst fajlovi budu pripremljeni u Microsoft Office Word programu (sa ekstenzijom .doc). Preporučuje se font Times New Roman, veličine 12 p. Prihvatljvi formati za grafikone, ilustracije i fotografije su osim MS Word, još i Adobe Illustrator, Adobe Photoshop, jpeg, gif, PowerPoint, i pdf. Fajlove treba jasno obeležiti. Ukoliko šaljete disk, na nalepnici diska treba napisati prezime i ime prvog autora, kraću verziju naslova rada i imena svih fajlova sa ekstenzijama koji se nalaze na disku. Disk pošaljite na adresu redakcije ABC časopisa urgentne medicine Ukoliko rad šaljete elektronskom poštom, u propratnom pismu navedite naslov rada, prezime i ime prvog autora i imena svih fajlova koje šaljete. Fajlove šaljite u Atach-u. Tako pripremljeno elektronsko pismo pošaljite na adresu [email protected] OBIM RUKOPISA Originalni rad je sistematski obavljeno istraživanje nekog problema prema naučnim kriterijumima i jasnim ciljem istraživanja. Dužina teksta je ograničena na 3500 reči, maksimalno 5 tabela, grafikona ili slika (do 12 stranica teksta). Pregledni članak obuhvata sistematski obrađen određeni medicinski problem, u kome je autor ostvario određeni doprinos, vidljiv na osnovu autocitata. Pregledni članak se obično naručuje od strane uredništva, ali se razmatraju i

mailto:[email protected]

77 UPUTSTVO SARADNICIMA ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

nenaručeni rukopisi. Kontaktirajte uredništvo pre pisanja preglednog članka. Dužina teksta može biti do 5000 reči (18 stranica). Prikaz bolesnika rasvetljava pojedinačne slučajeve iz medicinske prakse. Obično opisuju jednog do tri bolesnika ili jednu porodicu. Tekst se ograničava na 2500 reči, najviše 3 tabele ili slike i do 25 referenci (ukupno do 5 stranica teksta). Člancima Iz istorije medicine i zdravstvene kulture rasvetljavaju se određeni aspekti medicinske prakse u prošlosti. Dužina teksta može biti do 3500 reči (12 stranica). Objavljuju se kratki prilozi iz oblasti medicinske prakse (dijagnostika, terapija, primedbe, predlozi i mišljenja o metodološkom problemu itd.), kao i prikazi sa različitih medicinskih sastanaka, simpozijuma i kongresa u zemlji i inostranstvu, prikazi knjiga i prikazi članaka iz stranih časopisa (do 1000 reči, 1-2 tabele ili slike, do 5 referenci (do 3 stranice teksta). Pisma redakciji imaju do 400 reči ili 250 reči ukoliko sadrže komentare objavljenih članaka. Po narudžbini redakcije ili u dogovoru sa redakcijom objavljuju se i radovi didaktičkog karaktera. PRIPREMA RUKOPISA PRVA STRANICA sadrži: potpuni naslov, eventualno podnaslov, kraću verziju naslova (do 70 slovnih mesta); ime i prezime svih autora; naziv, mesto i adresu institucija iz kojih su autori, (brojevima u zagradi povezati sa imenima autora); eventualnu zahvalnost za pomoć u izradi rada; predlog kategorije rukopisa (originalni rad, pregledni članak, prikaz bolesnika i dr); ime i prezime, godinu rođenja autora i svih koautora, punu adresu, broj telefona i fax-a kao i e-mail autora za korespodenciju. DRUGA STRANICA sadrži: sažetak (uključuje naslov rada, imena autora i koautora i imena ustanova iz kojih su autori) se sastoji od najviše 250 reči. Sažetak ne može imati fusnote, tabele, slike niti reference. U sažetku treba izneti važne rezultate i izbeći opšte poznate činjenice. Sažetak treba da sadrži cilj istraživanja, material i metode, rezultate i zaključke rada. U njemu ne smeju biti tvrdnje kojih nema u tekstu članka. Mora biti napisan tako da i obrazovani nestručnjak može iz njega razumeti sadržaj članka.

Posle sažetka napisati 3 do 8 ključnih reči na srpskom jeziku. TREĆA STRANICA sadrži: prošireni sažetak na engleskom jeziku (extended summary) i 3 do 8 ključnih reči na engleskom jeziku (key words) NAREDNE STRANICE: Označite dalje rednim brojem sve preostale stranice rukopisa. Svako poglavlje započnite na posebnom listu. UVOD mora biti kratak, s jasno izloženim ciljem članka i kratkim pregledom literature o tom problemu. MATERIJAL (BOLESNICI) I METODE moraju sadržati dovoljno podataka da bi drugi istraživači mogli ponoviti slično istraživanje bez dodatnih informacija. Imena bolesnika i brojeve istorija bolesti ne treba koristiti, kao ni druge detalje koje bi pomogli identifikaciji bolesnika. Treba navesti imena aparata, softvera i statističkih metoda koje su korišćene. REZULTATE prikažite jasno i sažeto. Ne treba iste podatke prikazivati i u tabelama i na grafikonima. Izuzetno se rezultati i diskusija mogu napisati u istom poglavlju. U DISKUSIJI treba raspravljati o tumačenju rezultata, njihovom značenju u poređenju sa drugim, sličnim istraživanjeima i u skladu sa postavljnim hipotezama istraživanja. Ne treba ponavljati već napisane rezultate. Zaključke treba dati na kraju diskusije ili u posebnom poglavlju PRILOZI UZ TEKST Svaka tabela ili ilustracija mora biti razumljiva sama po sebi, tj. i bez čitanja teksta u rukopsiu. - Tabele: Iznad tabele treba da stoji redni broj i naslov (npr: Tabela 1. Struktura ispitanika). Le-gendu staviti u fusnotu ispod tabele, i tu objasniti sve nestandardne skraćenice. - Ilustracije (slike): Fotografije moraju biti oštre i kontrastne, ne veće od 1024x768 piksela. Broj crteža i slika treba ograničiti na najnužnije (u principu ne više od 4 – 5). Ukoliko se slika preuzima sa interneta ili nekog drugog izvora, potrebno je navesti izvor. Ispod ilustracije treba staviti redni broj iste i naslov, a ispod ovoga legendu, ukoliko postoji Naslove i tekst u tabelama i grafikonima dati i na engleskom jeziku

78 UPUTSTVO SARADNICIMA


[email protected]

LITERATURA Reference se numerišu redosledom pojave u tekstu. Reference u tekstu obeležiti arapskim brojem u uglastoj zagradi [ ... ]. U literaturi se nabraja prvih 6 autora citiranog članka, a potom se piše "et al". Imena časopisa se mogu skraćivati samo kao u Index Medicus-u. Skraćenica časopisa se može naći preko web sajta http://www.nlm.nih.gov/. Ako se ne zna skraćenica, ime časopisa navesti u celini. Literatura se navodi na sledeći način: Članak u časopisu: Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:980-3. Janković S, Sokić D, Lević M, Šušić V, Drulović J, Stojsavljević N et al. Eponimi i epilepsija. Srp Arh Celok Lek 1996;124:217-221. Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82. Knjige i druge monografije: Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. Poglavlje iz knjige: Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. Doktorska disertacija ili magistarski rad: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly's access and utilization [dissertation]. St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Đorđević M: Izučavanje metabolizma i transporta tireoidnih hormona kod bolesnika na hemodijalizi. Magistarski rad, Medicinski fakultet, Beograd, 1989. Članak objavljen elektronski pre štampane verzije: Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-derived precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5. CD-ROM:

Anderson SC, Poulsen KB. Anderson's electronic atlas of hematology [CD-ROM]. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. Članak u casopisu na internetu: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm Monografija na internetu: Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care for cancer [monograph on the Internet]. Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.nap.edu/books/0309074029/html Web lokacija: Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/. Deo web lokacije: American Medical Association [homepage on the Internet]. Chicago: The Association; c1995- 2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

Adresa uredništva ABC časopis urgentne medicine Džordža Vašingtona 19 11000 Beograd e-mail: [email protected]

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

http://www.nap.edu/books/0309074029/html/

http://www.cancer-pain.org/

79 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS ABC časopis urgentne medicine, vol. XIII, godina 2013, broj 2-3

[email protected]

GUIDELINES TO AUTHORS FOR MANUSCRIPT PREPARATION ABC Journal of Emergency Medicine is a magazine of The section of emergency medicine-Serbian Medical Society, Belgrade, registered as a means of public information in 2002. The journal publishes: original papers, announcements, case reviews, scientific literature reviews, medical history works, papers for practical work, clinical practice guides, reports from congresses and scientific professional meetings, latest updates, book reviews and writings for In memoriam and Promemoria columns, as well as comments and letters to the editorial team regarding published works. All manuscripts received are proceded for autonomous scientific proofreading. The authors suggest and the editorship then decides on the category in which the work will be published. Only papers that have not been published previously will be printed. The final decision on accepting a manuscript for publishing is taken by the editor-in-chief. The journal is printed in Serbian language, with abstract translated into English. Foreign authors’ works are printed in English language, with abstracts in both Serbian and English. GENERAL GUIDELINES The text should be typed in Word processing program, in Latin alphabet, with double spacing, only in Times New Roman font and character size 12 points (12 pt). All margins are to be set to 25 mm, page size to A4, left alignment, each paragraph first line indent by 10 mm and no hyphenation. The use of tabulator as well as multiple spacing for text alignement should be avoided; for this purpose please use ruler alignement tools and Toolbars. If the text contains special characters (symbols), Symbol font should be used. The text should be paginated from one onwards commencing with the Title Page within bottom margin. Reference data should be numbered in Arabic numerals in square brackets – e.g. [1, 2] in order of appearance in the text. Manuscript Text. Use short and clear sentences. For medicaments use only generic names. Instruments (equipment) should be referred to by their trade names, producer’s name and place typed in parentheses. If the text contains marks

combining letters and numbers, superscript and index numbers should be typed precisely (i.e. 99Tc, IL-6, O2, B12, CD8). Abbreviations should not be used unless absolutely necessary. Full term should be given in first appearance in the text for each abbreviation used, except for standard units of measurement. Decimal numbers. Coma should be used as a decimal separator in the text, whereas in tables, graphs and other illustrations decimal numbers should be separated by a period (e.g. 12,5±3,8 in text and 12.5±3.8 in a table). Numbers should be rounded to one decimal whenever possible. Units of measurement. Length, hight, weight and volume (meter – m, kilo – kg, litre – l) should be given in standard metric units or their decimal multiples. Temperature should be specified in degrees Celsius (°C), the amount of substance in moles (mol), and blood pressure in millimeters of mercury (mm Hg). All hematologic, clinical and biochemical results should be given in metric units according to SI. MANUSCRIPT PREPARATION A manuscript should consist of 1) Title Page, 2) Abstract with Keywords, 3) Text, 4) Acknowledgements (optional), 5) References. Pages should be numbered consequently in the top or bottom right-hand corner, commencing with the Title Page. 1. Title Page a) The title should be short, clear and informative, should not contain abbreviations and should correspond to the content of the paper. Subtitles should be avoided. b) Full names and surnames of the authors, together with years of birth are to be given c) Official names and places of authors’ institutions, in order corresponding to the indexed numbers of the authors d) Symbols: ¹, ²… etc. idenditify the correlation between the authors and their institutions. e) Name, address and telephone numbers (office, mobile and fax), contact email of the author in charge of correspondence with regard to the manuscript. f) Name and address of the author for of-print requests

80 INSTRUCTIONS FOR AUTHORS


[email protected]

g) Short title of the paper (max 40 characters) at the bottom of the page 2. Abstract and Keywords Page 2 should contain a structured abstract written in both Serbian and English. Abstract should be written in short sentences. It states the aim of the work, basic methods (the choice of examinees or laboratory animals; methods of research and analysis), results (exact data and statistic relevance) and main conclusion. New and important aspects of the study or observations should be emphasized. The abstract has following subtitles: Aim(s), Results and Conclusion. Abstracts of original works should be written in 250 words, whereas abstracts written in English could be as long as 450 words. A structured abstract for casuistry should not exceed 150 words, with following subtitles: Introduction, Case Study and Conclusion. Three to six keywords or short phrases which summarize the content of the paper should be given under „Keywords” below the Abstract. Next page should contain a short 200-300 word summary (Abstract) in English with Keywords, which refers to papers with a compulsory abstract in Serbian. Abstracts in English and Serbian should have the same structure. 3. Article Text. An original work should have the following subtitles: Introduction, Aim, Method, Results, Discussion, Conclusion, References. Patients’ names should not be used, as well as their initials or anamnesis numbers, especially not in illustrations. Scientific literature review includes: Introduction, corresponding subtitle, Conclusion and References. Reviews can only be published by authors who specify at least five auto-citations (references in which they appear either as authors or as co-authors of the work). The volume of the manuscript. Total volume of the manuscript – consisting of Title Page, Abstract, Article text, References, all illustrations including legends (tables, photographs, graphs, schemes, drawings), Title page and Abstract in English – for an original work, announcement, scientific literature review and clinical practice guide should not exceed 5,000 words, or 2,000 words for case studies, 3,000 words for an article in medical history, and up to 1,000 words for articles belonging to other headings. Word

count check can be done in Word application, through submenu Tools-Word Count or File-Properties-Statistics. Introduction A hipothesis (if there is one) and the aims of the work deriving from that hipothesis should be noted. A brief argumentation of the reasons for the study or research should be given. Only strictly relevant literature data should be specified here, without detailed discussions of the subject of the work. Do not disclose the data or the results from the paper. Methods. The choice of methods of observation or experiment methods (cases or laboratory animals, including control groups) should be explained clearly. Identify methods, apparatus (producer’s name and place in parenthesis) as well as procedures, in order to enable other authors to repeat the results. For standard methods, including statistical ones, only reference data should be given. Specify literature data and give short descriptions of published methods which are less common. Describe new or significantly modified methods, state reasons for using them, including their generic names, dosages and administration (im, per os, iv, sc, ip, etc.). Do not use commercial names of drugs and other medicaments. Ethical standards. When reporting on experiments on humans, it should be emphasized if the procedure was done in accordance with the Declaration of Helsinki and Recommendation for Conduct of Clinical Research from 1975, revised in 1983. The compliance of the authorized ethics committee is also obligatory. Names, initials or patients’ card numbers should never be published, especially if the material is illustrated. You should also state if the principles of animal protection according to laws and regulations were followed in experiments. Statistics. A detailed account of statistical methods used should be given in order to enable a well informed reader to check the results. Whenever possible, quantify the results and also state the corresponding statistical flaw index (e.g. SD, SE or credibility borders). Avoid relying only on statistical testing of the hypothesis, such as r value, which does not provide relevant quantitative data. Always discuss the plausibility


[email protected]

of experiment subjects. Give details on randomization (random choice method). Describe the methods used in blind experiments, specify the number of observations. Report on the number of failed observations (such as when patients drop out of clinical research). If and whenever possible, reference literature data for study design and statistical methods should be standard works rather than articles in which these data were first published. The use of standard computer programs should be noted. Statistical methods description should be given under Methods. When summarizing the results under Results, you should also specify which statistical method was used for the analysis. Tables and pictures should be restricted to those necessary for explaining and supporting the hypothesis of the paper. Graphs should be used to replace tables with excess data. Do not repeat data presentation in graphs and tables. Define statistical terminology, abbreviations and most of the symbols. Results Results should be reported in logical sequence throughout the text as well as in tables and illustrations. Do not repeat all the data from the tables or illustrations in the text; emphasize or summarize only significant observations. Discussion New and significant aspects of the study and the conclusions which can be drawn from them should be emphasized. Do not repeat in detail the data or other material previously disclosed in Introduction or Results. Implications of findins and their restrictions, including those of relevance for future research, should be included in Discussion. Observations should be connected to other relevant studies, in particular those done within the last three-year period, and only in special cases older than these. Relate the conclusions to the aims of the paper, avoiding firm statements and conclusions that are not fully supported by research data. Also avoid accentuation of any primacy and allusions to a work that has not been finished yet. Bring out new hypothesis when justified, but clearly label them as new. When appropriate, recommendations can be included. 4. Acknowledgments After Discussion and before Reference, when needed, the following acknowledgments can be added in one or more sentences (a) contribution of an individual who needs to be recognized and

awarded but does not deserve co-authorship, e.g. support of the head of department; (b) acknowledgment for technical support; (c) acknowledgment for financial and material support, underlying type of support etc. 5. References References should be listed in order of appearance in the text. The number of references should not exceed 30, except in reference overview where there could be up to 50. Most of the cited works should not be older than 5 years. Avoid using abstracts as reference. Identify references in text, tables and legends using ordinal numbers in square brackets [1]. All data on cited literature must be correct. Citing works from journals which do not index Current Contents, Index Medicus (Medline) or Excerpta Medica is not recommended. All works, regardless of their original language, are to be cited in English, with reference to the source language in parenthesis after the title (e.g. in Serbian, in Russian, in French, etc.). The style of citing should be the same as in Index Medicus (see the examples below). Citations from abstracts, secondary publications, oral announcements, unpublished papers, certified and classified documents are not accepted. References to papers accepted but not yet published are acceptable, but should be designated as „in press” and with the name of journal. Examples of correct reference forms: Journal articles (1) Standard journal article (name all the

authors, but if their number exceeds six, name six and add et al.

Jurhar-Pavlova M, Petlichkovski A, TrajkovD, Efinska-Mladenovska O, Arsov T, Strezova A, et al. Influence of the elevated ambient temperature on immunoglobulin G and immunoglobulin G subclasses in sera of Wistar rats. Vojnosanit Pregl 2003; 60(6): 657–612. (2) Organization (Institution) as author The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282–4. (3) No author



[email protected]

Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994; 84: 15. (4) Volume with supplement Tadić V, Ćetković S, Knežević D. Endogenous opioids release: an alternative mechanism of cyanide toxicity? Iugoslav Physiol Pharmacol Acta 1989; 25 Suppl 7: 143–4. (5) Tome with supplement Dimitrijević J, Đukanović Lj, Kovačević Z, Bogdanović R, Maksić Đ, Hrvačević R, et al. Lupis nephritis: histopathologic features, classification and histologic scoring in renal biopsy. Vojnosanit Pregl 2002; 59 (6 Suppl): 21–31. 6) Volume with part (Pt) Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32 (Pt 3): 303–6. (7) Tome with part Poole GH, Mills SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the leg in ageing patients. N Z Med J 1994; 107 (986 Pt 1): 377–8. (8) Tome without volume Turan I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320): 110–4. (9) No volume and tome Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993: 325–33. (10) Pagination in Roman numerals Fisher GA, Sikic BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9 (2): xi–xii. Books and other monographs (11) Single author Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. (12) Editor as author Balint B, editor. Transfusiology. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 2004 (In Serbian).

(13) Book chapter Mladenović T, Kandolf L, Mijušković ŽP. Lasers in dermatology. In: Karadaglić Đ, editor. Dermatology (In Serbian). Beograd: Vojnoizdavački zavod & Verzal Press; 2000. p. 1437-49. (14) Congress proceedings Kimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15–19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996. (15) Paper from congress proceedings Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6–10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p. 1561–5. (16) Dissertation Knežević D. The importance of decontamination as an element of complex therapy of poisoning with organophosphorous compounds [dissertation]. Belgrade: School of Veterinary Medicine; 1988 (In Serbian). Other publications (17) Newspaper article Vujadinović J. The inconsistency between federal and republican regulation about pharmacies. In between double standards (In Serbian). Borba 2002 February 28; p. 5. (18) Dictionaries and similar references Kostić AĐ. Multilingual Medical Dictionary. 4th Edition. Beograd: Nolit; 1976. Erythrophobia; p. 173–4. Unpublished work (19) in press Pantović V, Jarebinski M, Pekmezović T, Knežević A, Kisić D. Mortality caused by endometrial cancer in female population of Belgrade. Vojnosanit Pregl 2004; 61 (2): in press. (In Serbian) Electronic references


[email protected]

(20) Article in electronic form Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect Dis [5serial online] 1995 Jan–Mar. Dostupno na URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm (21) Monograph in electronic form CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. (22) Electronic database Hemodynamics III: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. ILLUSTRATIONS Tables. Tables are marked in Arabic numerals following the order of appearance in the text, with titles in both Serbian and English. Tables should be made only in Word, through Table-Insert-Table menu, by defining the exact number of columns and rows of the table grid. Cells should be merged or split by clicking the right mouse button – using the options Merge Cells and Split Cells. Never make two separate tables for English and Serbian – you should enter both texts into the same cell and within the same table. Use the Times New Roman font, character size 12 pt, with single spacing and without indentation. Abbreviations used within the table should be explained in the legend below the table in both Serbian and English. Each table should be printed on a separate page. Submit one copy of the table with each copy of the text (in total three copies of the table for the manuscript submitted). Photographs. Photographs are numbered in Arabic numerals following the order of appearance in the text, with titles in both Serbian and English. Submit three copies or sets for each photograph, in separate envelopes. Only original photos will be accepted (black and white or colour), in glossy paper (not in matte), preferably 9x13 or 10x15 cm. Each photograph should be labeled on the back side. Write the number of photograph on the label and mark the upper side of it by an up-

arrow. Make sure photos do not get damaged in any way. Digital photos should be submitted on a CD and printed as well, paying attention to the quality (sharpness) and the size of the digital copy. Preferable resolution should be at least 150 dpi, photo format 10x15 cm, and digital format *.JPG. If the authors cannot submit original photos, the originals should be scanned as Grayscale with 300 dpi resolution and in original size and submitted on a CD. Photographs can be published in colour, in which case additional costs of printing are covered by the author. Graphs. Graphs should be made and submitted in Excel, so that all the values throughout cells could be seen. Graphs should then be linked to a Word document, where they are marked in Arabic numerals in order of appearance in the texts, with titles in both Serbian and English. All the data within graphs should be typed in Times New Roman, in Serbian and English. Abbreviations used in graphs should be explained in a legend below it in both languages. Each graph should be printed on a separate page and a copy submitted with each copy of the text (in total three copies for the manuscript submitted). Schemes (drawings). Schemes should be done in Corel Draw or Adobe Illustrator (vector and curve applications). All data within the scheme should be typed in Times New Roman, in both Serbian and English, character size 10 pt. Abbreviations used should be explained in a legend below the scheme in both Serbian and English. Each scheme should be printed on a separate page and one copy submitted with each copy of the text (in total three copies for the manuscript submitted). COVER LETTER The manuscript should be accompanied by a cover letter signed by all the authors of the work. The cover letter should include: a statement that the work has not been published earlier and that it has not been submitted for printing in another journal at the same time, as well as a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors who meet the authorship standards. All reproduction and

http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid/htm



[email protected]

copyright permits should be included for previously printed material, as well as for the illustrations used and publishing information on acclaimed individuals or naming people who contributed to the work. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS The manuscript, together will all illustrations, could be sent by registered mail, by email [[email protected]] or submitted in person in the Editorial office. If the manuscript is sent by mail, the text should be submitted in three copies and on a CD (electronic and paper copies should be identical). NOTE Manuscripts which do not meet the requirements of these guidelines cannot be submitted for review and will be returned to the authors for completion and correction. By following the guidelines for manuscript preparation, you can make the whole procedure until publication in the journal considerably shorter, which will have a positive impact on the journal’s quality and regularity of publication. Editorial office: Serbian Medical Society Džordža Vašington Str. 19 11000 Belgrade, Serbia with a note: ABC Journal of Emergency Medicine Chief editor phone: +381 64 154 57 57 E-mail: [[email protected]] CHECKLIST General guidelins Word Latin alphabet Times New Roman 12 pt All margins 2,5 cm page A4 left alignment paragraph indent 10 mm references in text in square brackets [...] Title page Title, no abbreviations Full names of the authors Official name of the institution(s), place and country Contact address, telephone numbers and email

Separate page Abstract (200-300 words) Original work: Introduction Aim Methods Results Conclusion Keywords (3-6) Case review: Introduction Case review Conclusion Keywords (3-6) Text: Original work (up to 5,000 words): Introduction Aim Methods Results Discussion Conclusion (Acknowledgments) References (Vancouver style) Case study (up to 3,000 words): Introduction Case study Discussion (Acknowledgments) References (Vancouver style) Scientific literature review, announcement, medical history work, manuscript for “The Language of Medicine” (up to 5,000 words): Introduction Relevant subtitles Conclusion (Acknowledgments) References (Vancouver style, five auto-citations) Separate page Summary (200-300 words) Illustrations Tables (Word): Tabela 1. (srpski) Table 1. (English) Graphs (Excel, link to Word): Grafikon 1. (srpski) Graph 1. (English)


[email protected]

Photographs (original, scanned) Slika 1. (srpski) Figure 1 (English) Schemes (CorelDraw or Adobe Illustrator) Shema 1. (srpski) Scheme 1. (English) Other guidelines: Abbreviations in Latin alphabet should be underlined

Decimal numbers in Serbian text separated by coma (,) , in English by period (.) SI units Manuscript submission By registered post in three identical printed copies and an electronic form on CD; email Statements with all authors’ signatures Explanation of contribution of each author Cover letter