Jl. Pasteur No. 38 Bandung

Telp. (022) 2034953-55Laporan Jaga IPD

SMF PENYAKIT DALAM

ANAMNESANama:Ny CicihNO RM1500006205

Umur: 66 tahunJKPRuangEMG

Tanggal: 01-03-2015Jam 22.45DOKTER PEMERIKSA : Widi Palupi Ayu

KELUHAN UTAMA:Muntah hitam

ANAMNESA KHUSUSSejak 1 hari SMRS penderita mengeluhkan muntah hitam seperi ampas kopi sebanyak 3x sekitar setengah gelas belimbing. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati yang tidak dipengaruhi oleh pengisian makanan. Terdapat keluhan lemah badan, nyeri kepala, pandangan berkunang-kunang dan pucat. Terdapat keluhan nyeri sendi terutama sendi lutut sejak 1 tahun SMRS sehingga penderita rutin mengkonsumsi obat pengurang nyeri (pil stelan) dan terakhir minum 1 hari SMRS. Penderita juga rutin mengkonsumsi puyer bintang toejoe (asetaminofen 400mg, acetosal 250 mg, caffein 50 mg) jika terdapat nyeri kepala. Tidak terdapat riwayat mengkonsumsi jamu-jamuan. Tidak terdapat panas badan. Tidak ada keluhan mata dan badan terlihat kuning. BAK tidak ada keluhan, tidak nyeri pinggang atau riwayat BAK berpasir atau berbatu. Tidak terdapat riwayat pengobatan TBC paru sebelumnya. Tidak terdapat keluhan BAB hitam seperti aspal.Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui. Riwayat sering BAK, mudah lapar dan haus tidak ada. Riwayat kolesterol dan sakit ginjal tidak ada. Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat penyakit darah tinggi, jantung dan kencing manis pada keluarga tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM:Sakit sedang

KESADARANCompos mentis

TEK. DARAH:120/80 mmHgPERNAFASAN:20 x/menit

N: HR

:

100 x/menit (reg,ic)

SUHU

:

36,9 OC

Kepala:Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, PCH (-), SPO (-)

Leher:JVP 5+2cm H2O, KGB tak membesar

Thorax:Bentuk dan gerak simetris, BPH ICS V dekstra, peranjakan 2 cm

Cor:Ictus cordis: tidak tampak, teraba di Inter Costal Space VI 1 cm lateral Linea Mid ClavicularisSinistra, tidak kuat angkat, thrill (-)Batas kanan: Linea Sternalis DextraBatas atas: Inter Costal Space IIIBatas kiri: Inter Costal Space VI 1 cm lateral LMCS SinistraBunyi jantung : S1, S2 normal, S3 (-), S4(-), murmur (-)

Pulmo:VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh -/-, wheezing -/-

Abdomen:Cembung, lembut, hepar dan lien ttb, R. Traube kosong, BU (+) N, NT (+) epigastrium, PS (-)

Ekstremitas:Akral hangat, clubbing -/-, sianosis -/-, edema -/-, turgor kulit 35 mm.

DK/ EKG : sinus takikardia, LAD, LVH

FOTO

THORAX:Kardiomegali tanpa bendungan paru

Tidak tampak TB paru aktif Atherosklerosis aorta

DIAGNOSA KERJA : Gastropati erosive berdarah ec NSAID DD/ ulkus peptikum berdarah

Anemia ec perdarahan SMBA

Osteoartritis Genu bilateral

HHD kompensata

TINDAKAN

BR, O2 3-4 liter/menit, head up 300 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/hari

NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr

Pantoprazole bolus 80 mg iv, dlanjutkan drip 8 mg/jam, biaya (-) omeprazole 2x40 mg iv

Sucralfat 4x10 mg po

Paracetamol 3x1000 mg po (prn) Transfusi PRC 2 Unit/hari, target Hb 8-9 gr/dl

Periksa serial sysmec per 24 jam

Rencana echocardiografi Monitor TNRSIO

JawabanJaga II EMG

Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJDIAGNOSA KERJA : Gastropati erosive berdarah ec NSAID DD/ ulkus peptikum berdarah

Anemia ec perdarahan SMBA

Osteoartritis Genu bilateral

HHD kompensata

TINDAKAN

BR, O2 3-4 liter/menit, head up 300 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/hari

NGT, jika jernih: diet cair 6x200 kkal/hr

Pantoprazole bolus 80 mg iv, dlanjutkan drip 8 mg/jam, biaya (-) omeprazole 2x40 mg iv

Sucralfat 4x10 mg po

Paracetamol 3x1000 mg po (prn) Transfusi PRC 2 Unit/hari, target Hb 8-9 gr/dl

Periksa serial sysmec per 24 jam

Rencana echocardiografi Monitor TNRSIO

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

1. ReaksiAlergi

-

2. ReaksiAnafilaktik

-

3. ReaksiPerdarahan

-

Hak dan KewajibanPasien :

Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI

JAGA II EMG IPD

dr. Panji Gugah BMENGETAHUI

JAGA IAJ IPD

dr.Widi Palupi Ayu

MENGETAHUI

Supervisor Jaga IPD

dr. Hendarsyah, SpPD

IPD.03/14