IntroducciónTodo médico en el transcurso del ejercicio de su profesión, ha sido desafiado por heridas de distinta índole, rebeldes a la cicatrización. En donde con empeño y afán utilizó distintas alternativas de terapéuticas esperando en muchas oportunidades la sanación casi milagrosa de las mismas. Recientemente hemos empezado a entender la complejidad del proceso de cicatrización dados los avances en biología molecular e inmunocitoquímica permitiéndonos comprender los eventos celulares, metabólicos y humorales que ocurren en las distintas etapas de la reparación tisular.

Una alternativa ante la cicatrización defectuosa sería la vinculada con la técnica de presión negativa, la cual nos ha dado grandes resultados, no sólo en la curación del paciente sino también en el tiempo en el cual conseguimos la misma, disminuyendo la morbimortali-dad mejorando la calidad de vida y relación costo beneficio.

Casos clínicos

Caso 1Paciente de sexo femenino de 28 años ingresa derivada por politraumatismo automovilístico presentando fractura expuesta humeral y estallido cúpula de radio, fijada endomedular con clavos de Kirchner transitorios. Concomitantemente presenta gran pérdida de sustancia tejidos blandos en brazo, codo y antebrazo, lesión arterial radial y falla en retorno venoso.

Al examen físico presenta dolor espontáneo y a la palpación impotencia funcional de brazo y mano derecha, abundante secreción purulenta, tejido necrótico, edema Godet III generalizado, parestesia en territorios de los nervios mediano y cubital. Palidez y frialdad distal a la lesión, con relleno capilar lento. (Fig 1).

Se realiza toilette, desbridamiento y nueva toma de cultivos. Informando infección polimicrobiana multiresistente de Proteus Mirabilis - Pseudomona Aeruginosa -Morganella Morgani.

Se evidencia avance de áreas necróticas con el transcurso de los días, pese a las toilettes reieradas

nodiarias. Cursado el 9 dia de internación se reduce la fractura con un tutor externo, a los 6 días posteriores la falta de irrigación distal es crítica (Fig 2-3) decidiéndose la amputación supracondílea, y cierre de muñón por colgajos (Fig 4).

Transcurridas 72 hs se realiza una deshicencia de herida debido a la infección (Fig 5).

Continúa con secreción purulenta rotando la flora de la misma pese a las toilettes diarias hasta el día 31 de internación, cuando se decide la colocación del sistema de curación avanzada por presión negativa en terapia intermitente a 125 mmhg (Fig 6).

Al cuarto día de utilizar el mismo no se evidencia secreción alguna, lecho granulante, se retira

188 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI

Cicatrización avanzada asistida por terapia depresión negativa. Nuestra experiencia

Guillermo P. Kestens; Andrea M. Kestens; Andrea V. Giurastante; Lisandro N. Muñoz Paupie; Cardoso G. Martin; Pablo E. Bustos

Servicio de Cirugía Plástica y ReconstructivaSanatorio Parque

Rosario, Argentinanahumunoz@hotmail.com

AbstractDuring the course of the profession every physician faces different wounds which are sometimes difficult to heal. In cases of defective healing the negative pressure technique would be an alternative. We report two clinical cases treated with negative pressure technique: a 28 year old patient who presented persistent infection to treatment after a humerus radial exposed fracture with great loss of soft tissue; and a 39 year old type II diabetic patient who presented a wrong plantar perforant infection. In both cases the negative pressure therapy enabled a quick and effective healing, counteracting chronic infectious processes and making possible a quick discharge of the patients who continue with their regular life.

Key Words: negative pressure therapy, vacuum therapy, wound healing

ResumenTodo médico en el transcurso del ejercicio de su profesión, ha sido desafiado por heridas de distinta índole, rebeldes a la cicatrización. Una alternativa ante la cicatrización defectuosa sería la vinculada con la técnica de presión negativa. Exponemos dos casos clínicos tratados con terapia de presión negativa, una paciente de 28 años con infección rebelde al tratamiento posterior a fractura expuesta humero radial con gran pérdida de tejidos blandos. Y un paciente de 39 años diabético tipo II con mal perforante plantar infectado. En ambos casos la terapia de presión negativa nos otorgó una cicatrización rápida y eficiente, contrarrestando procesos infecciosos crónicos y facilitando una externación pronta de los pacientes, reinsertándolos a su vida habitual.

Palabras clave: terapia presión negativa, terapia de vacío, cicatrización de heridas.

89 21

Dr. J.R. VillavicencioF U N D A C I O N

189ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI

antibioticoterapia, y continúa tratamiento por el lapso de 7 días para realizar injerto libre (Fig 7).

Realizado el injerto (Fig 8) no presenta complicación hasta los 110 días posteriores cuando se llevó a cabo el último control (Fig 9).

Caso 2Paciente 39 años DBT tipo II insulino dependiente, obeso, hipertenso, fumador de 30 cigarrillos diarios.

Ingresa febril con mal perforante plantar de varios días de evolución, con absceso en planta de pie izq.Se le realiza toilette mecánica de la planta y curación asistida con gasas en ácido bórico, antibioticoterapia, e insulina.

Transcurridas 48 hs de la progresión de la infección, y profundización de la misma se realiza fasciotomía plantar, debido a la evolución desfavorable de su infección.

En el transcurso de su internación se alternan tratamientos de curación asistida con yodoformo, ácido bórico y toilettes mecánicas con mejorías parciales del mismo. Glucemias inestables hasta el día 31 de internación, donde se normalizan con mejoría parcial de la lesión.

Con una pérdida de sustancia del 90% en dorso de pie y 20 % (Fig 10-11) plantar se decide la colocación del

sistema de presión negativa, en terapia intermitente a 125 mmhg, a las 48 hs se externa con curación ambulatoria. Se evidencia la evolución favorable, el control de la infección, buena granulación cierre del diámetro de la pérdida de sustancia (Fig 12-13). Transcurridos 20 días se realiza injerto libre de piel en dorso de pie, sin necesidad en plantar debido a cierre espontáneo con la curación (Fig 14).

En la cara plantar del pie, presenta una cicatriz hipertrófica que le ocasiona molestias en la deambulación, resecándosela con cierre primario (Fig 15).

Actualmente transcurridos los 200 días de evolución (Fig 16-17).

DiscusiónSi bien son innumerables las causas etiológicas que nos llevan a una cicatrización patológica insuficiente, las más frecuentes que podemos citar son, úlceras por presión, vasculares (arteriales y venosas), metabólicas (diabetes, gota), infecciosas (bacterias, hongos, parásitos). Sin dejar de lado los factores locales y sistémicos que alteran el proceso de cicatrización los cuales hay que tener muy presentes al momento de la evaluación inicial del paciente ya que alguno de ellos puede ser modificable.

Ante una herida crónica la versatilidad de la terapéutica es muy conocida, encontrándose la cirugía (toilette,

Figura 3: Falta de irrigación distal, relleno capilar ausente.

Figura 4: Amputación supracondilea, cierre por colgajos.

Figura 5: Dehicencia colgajos, con abundante secrecion purulenta.

Figura 6: Colocación del sistema de presión negativa.

Figura 2: Avance zona isquemica Figura 1: Recepcion, fractura radio humeral, gran perdida de sustancia con focos de necrosis.

190 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI

Figura 7: Lecho granulante sin evidencia de signos de infección.

Figura 8: Injerto libre piel. Figura 9: Control a más de 100 días.

Figura 10: Recepción, absceso plantar, solución continuidad comunicando dorso con planta.

Figura 11: Gran perdida de tejido dorso pie.

Figura 12: Granulación post a terapia presión negativa.

injertos, revascularización, colgajos, sustitutos dérmicos), la terapia hiperbárica, compresión elástica, drogas (antibióticos, antisépticos, hemorreológicos), factores de crecimiento, inhibidores de metalopro-teasas, las curaciones simples y avanzadas y la terapia de presión negativa.

Antecedentes y desarrollo histórico de la terapia de presión negativa Junod desde el año 1841 sentó precedente con el uso de presión negativa donde aplicaba campanas de vidrio que provocaban succión sobre la piel sana generando lo que él denominaba “hiperemia terapéutica”(1). En 1952 A. Raffel describió la aplicación de drenajes utilizando presión negativa bajo los colgajos dermograsos luego de una mastectomía con el fin de evitar complicaciones postoperatorias como seroma, hematoma e infección (2).

En 1966 varios autores rusos como Davydov, Iankov, Inoiatov y Kochev aplicaron este concepto de colocación de drenaje aspirativo en heridas cerradas. En 1989 en los Estados Unidos, Zamierowski, un cirujano plástico, patenta un dispositivo que permite la irrigación – evacuación continua de heridas cubierto por una membrana impermeable (1).

A pesar que el uso de presión negativa en el tratamiento de heridas tiene raíces antiguas, el concepto de terapia de presión negativa es nuevo.

El mismo fue descrito por Fleischmann y cols. En 1993 en Alemania aplicando presión subatmosférica en 15 pacientes con fracturas expuestas, los autores reportaron que los resultados del tratamiento fueron una “eficaz limpieza y acondicionamiento de las heridas, con una marcada proliferación de tejido de granulación” sin infecciones óseas. Posteriormente los mismos autores, lo utilizaron en la terapéutica del síndrome compartimental en miembros inferiores y en infecciones agudas y crónicas con buenos resultados (3). En la misma fecha pero en la Universidad de Wake Forest en Estados Unidos, los Dres. Louis Argenta y Michael Morykwas tienen una experiencia similar con el uso de presión negativa por lo cual patentan un dispositivo para su aplicación clínica.

Mecanismo de acción Los mecanismos de acción de la terapia de presión negativa son multifactoriales radicando en:1. La reducción de edema tisular.2. Aumento en la formación de tejido de granulación.3. Estimulación de la proliferación de tejidos adyacentes a la herida. 4. Disminución de los niveles bacterianos locales.

1. Reducción del edema tisularLa acumulación de fluido intersticial periférico en las heridas crónicas y en menor grado las agudas y subagudas es casi constante. Dicho edema genera compresión extrínseca de la red microvascular, tanto arterial como venosa y linfática, alterando el aporte de

Cicatrización avanzada asistida por terapia de presión negativa. Nuestra experiencia

89 21

Dr. J.R. VillavicencioF U N D A C I O N

191ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI

nutrientes como oxígeno tisular y perpetuando el edema respectivamente (4). Se comprobó clínica y experimentalmente que la aplicación de presión hipobárica estimula egreso de fluidos disminuyendo el edema tisular en la periferia de las heridas, promoviendo un aumento progresivo de la circulación microvascular (5).

Concomitantemente se comprobó que los exudados de las heridas crónicas presentan enzimas que degradan la matriz (colagenasas, elastasas) y un déficit de factores inhibidores de las mismas y de factores de crecimiento celular como el factor transformante ?y factor derivado de las plaquetas (4). Los mismos actúan en detrimento de la curación de las heridas. La aplicación de presión negativa al extraer los fluidos, elimina el exceso de proteasas, de sus productos de degradación y de factores inhibidores del crecimiento celular, mejorando el microambiente de la misma (5).

2. Aumento en la formación de tejido de granulaciónEn estudios experimentales se constató un incremento del 63.3% en la tasa de formación de tejido de granulación en las heridas tratadas con presión negativa en forma continua. Resultado que se lo compara con la tasa de granulación obtenida utilizando factores de crecimiento como el derivado de las plaquetas (PDGF) y el fibroblástico básico (FGF). Con una aceleración en la disminución de tamaño de 19.6% y en las segundas de 10% respectivamente(6).

3. Estimulación de los tejidos adyacentesHemos encontrado una reducción importante en la zona de defecto, luego del tratamiento con terapia de presión negativa.

Estudios clínicos de expansión tisular(7), de distracción ósea(5) y estudios in vitro han demostrado que la aplicación de fuerzas mecánicas tisulares controladas, inducen un aumento en la tasa de mitosis celular y en la formación de nuevos vasos sanguíneos conllevando a un reclutamiento de tejidos vecinos hacia el defecto. La acción de fuerzas mecánicas, probablemente produzca cambios conformacionales del citoesqueleto, induciendo la proliferación celular y angiogénesis.

4. Disminución de los niveles bacterianos localesMuy difícil es mantener estas heridas libres de contaminación o infección, con el uso de la terapia de presión negativa se ha comprobado en estudios experimentales y clínicos una disminución en los conteos bacterianos; las mismas permanecen contaminadas con conteos de entre 102 -103 unidades formadoras de colonias bacterianas por gramo de tejido analizado (UFC/g).

La angiogénesis conlleva a un aumento del flujo sanguíneo y el consecuente aumento en la oxigenación tisular local, lo cual genera un mayor reclutamiento de células del sistema inmune (neutrófilos, macrófagos) y una reducción potencial para la infección por

Figura 13: Región plantar el cierre de herida.

Figura 14: Colocación de injerto dorsal.

Figura 16: Región plantar. Figura 17: Región dorsal.

Figura 15: Resección quirúrgica cicatriz hipertrófica

organismos anaerobios. Por lo tanto mejora la resistencia tisular a la infección, lo que acelera la curación de heridas (5,6).

IndicacionesLa terapia de presión negativa puede utilizarse para el manejo de diversos tipos de heridas agudas, subagudas y crónicas en las que se necesite estimular los procesos de reparación tisular, en especial granulación y epitelización. Entre sus indicaciones están: heridas infectadas, Wongworawat M., trato heridas infectadas con la terapia de presión negativa con éxito, como así también Weed T., Ratliff C., Drake D. (8,9,10). Otras aplicaciones fueron áreas cruentas con exposición de elementos nobles (hueso, tendones, nervios) (11,12), áreas injertadas, áreas dadoras de injerto, úlceras de miembros inferiores de cualquier etiología, úlceras por presión, quemaduras, pie diabético.

Las contraindicaciones para el uso de terapia de presión negativa son escasas, limitándose a heridas que presentan restos necróticos, los tumores, la osteomielitis no tratada y las fístulas a órganos y cavidades.

ComplicacionesSi bien no hemos encontrado complicaciones en el uso de la terapia de presión negativa salvo el dolor, se han reportado casos de: hemorragia al retirar la esponja, que por lo general cede con presión local sin necesidad de electrocoagulación, erosión del tejido sano adyacente por el apoyo del tubo de evacuación.

El dolor cuando se retira el material, es de variada intensidad, lo atribuimos al umbral de cada paciente ya

que varía de uno a otro con heridas de iguales características, lo tratamos con anestésicos tópico locales, mejorando la tolerancia ante las curaciones.

ConclusiónLa terapia de presión negativa nos otorga una cicatrización rápida y eficiente, contrarrestando procesos infecciosos crónicos y facilitando una externación pronta de los pacientes, reinsertándolos a su vida habitual. Hay que destacar que no hay publicados a la fecha estudios bien estructurados metodológicamente que permitan evaluar la superioridad de la terapia con presión negativa en la curación de heridas versus otras modalidades terapéuticas clásicas, según la última revisión realizada por Evans y Land(13).

A pesar de esto la impresión clínica internacional es positiva y la experiencia ganada con el uso de la presión negativa es vasta, con un desarrollo constante de nuevas publicaciones y aplicaciones de la misma. Convirtiendo a la presión negativa en una opción terapéutica muy valiosa en el manejo de una población de pacientes que está en aumento y que genera grandes costos sanitarios.

El uso de este dispositivo para el tratamiento de heridas tanto agudas como crónicas debe tenerse presente ya que el mismo permite el manejo de heridas complejas con menor morbilidad para el paciente dado que acorta los tiempos de internación y permite resolver definitivamente al paciente con métodos reconstruc-tivos de menor complejidad.

192 ANUARIO FUNDACIÓN Dr. J. R. VILLAVICENCIO | 2008 | Nº XVI

8 Weed T, Ratliff C, Drake D. Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearance? Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3): 276-279.

9 Quantifying bacterial bioburden during negative pressure wound therapy: does the wound VAC enhance bacterial clearence? Open Discussion. Annals of Plastic Surgery 2004; 52(3): 279.

10 Obedijn M, DeLange M, Lichtenddahl D, et al. Vaccum-assisted closure in the treatment of postesternotomy mediastinits. Annals of Thoracic Surgery 1999; 68: 2358-2360.

11 Molnar J, DeFranzo A, Marks M. Single-stage approach to skin grafting the exposed skull. Plastic and Reconstructive Surgery 2000; 105(1): 174-177.

12 Heugel J, Parks K, Christie S, et al. Treatment of the exposed Achilles tendon using negative pressure wound therapy: a case report. Journal of Burn Care and Rehabilitation 2002; 23(3): 167- 171.

13 Evans D, Land L. Topical negative pressure for treating chronic wounds (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 2, 2005.

Bibliografía

1 Greer S. Whither subatmospheric pressure dressing?. Annals of Plastic Surgery 2000; 45(3): 332-334.

2 Blackburn II J. Negative pressure dressings as a bolster for skin grafts. Annals of Plastic Surgery 1998; 40(3): 453-457.

3 Thoma S. An introduction to the use of vacuum assisted closure. World wide wounds 2001;www.worldwidewounds.com/2001/may/Thomas/Vacuum-Assisted-Closure.html

4 Nwomeh BC, Yager DR, Cohen IK. Physiology of the chronic wound. Clinics in Plastic Surgery 1998; 25(3): 341-356.

5 Argenta L, Morykwas M. Vaccum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Annals of Plastic Surgery 1997; 38(6): 563-576.

6 Morykwas M, Argenta L, Shelton E, et al. Vacuum-Assisted Closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundations. Annals of Plastic Surgery 1997; 38(6): 553-562.

7 Olenius M, Dalsgaard C. Mitotic activity in expanded human skin. Plastic and Reconstructive Surgery 1993; 91(2): 213-216.

Cicatrización avanzada asistida por terapia de presión negativa. Nuestra experiencia