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Revue de Pneumologie clinique (2013) xxx, xxx—xxx

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CAS CLINIQUE

Chylothorax spontané bilatéral révélantune tuberculose ganglionnaire médiastinaleet abdominale

Spontaneous bilateral chylothorax revealing a mediastinal andabdominal lymph node tuberculosis

M.M. El Hammoumia,∗,c, G. Drissi b,c, A. Achird,A. Benchekrounb,c, E.H. Kabiri a,c, A. Benosmand

a Service de chirurgie thoracique, hôpital militaire d’instruction Mohammed V, universitéMohammed-V Souissi, Rabat, Marocb Service des urgences portes chirurgicales, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, universitéMohammed-V Souissi, Rabat, Marocc Centre d’étude doctorale (CEDOC) des sciences de la vie et de la santé, faculté de médecineet de pharmacie, Rabat, Marocd Service de chirurgie thoracique, hôpital Avicenne/CHU Ibn-Sina, université Mohammed-VSouissi, Rabat, Maroc

MOTS CLÉSChylothorax ;Tuberculose ;Canal thoracique

Résumé Le chylothorax spontané est une entité rare, la tuberculose ganglionnaire en estune étiologie exceptionnelle. Nous rapportons une observation exceptionnelle d’un patientporteur d’une tuberculose ganglionnaire abdominale et médiastinale révélée par un chylothoraxspontané bilatéral qui répond rapidement au traitement médical symptomatique et aux anti-bacillaires.© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.

KEYWORDSChylothorax;

Summary Spontaneous chylothorax is a rare condition, lymph node tuberculosis is an excep-tional etiology of chylothorax, we report an exceptional case of a patient with mediastinal and

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Tuberculosis; abdominal lymph node tube

Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax smédiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://

Thoracic duct successfully by symptomatic me© 2013 Published by Elsevier Ma

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : hamoumimassine@hotmail.fr (M.M. El Hammoumi).

0761-8417/$ — see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS.http://dx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005

sis presenting with spontaneous bilateral chylothorax treated

pontané bilatéral révélant une tuberculose ganglionnairedx.doi.org/10.1016/j.pneumo.2013.06.005

dical treatment and antibacillary.sson SAS.

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ntroduction

e chylothorax est une fuite de liquide lymphatique riche enriglycérides et pauvre en cholestérol dans la cavité pleu-ale avec des conséquences graves sur l’état nutritionnelu patient. Les étiologies traumatiques et tumorales duhylothorax avec lésion du canal thoracique sont les plus fré-uentes. Les causes sont traumatiques (lors d’une chirurgieardio-thoracique par exemple) ou tumorales, ou diversesomprenant une thrombose de la veine cave supérieure ouous-clavière, la lymphangiomyomatose pulmonaire, la fila-iose, le sarcome de Kaposi dans l’immunodéficience acquiseSIDA), l’insuffisance cardiaque sévère, l’amylose, la sarcoï-ose, la maladie de Behcet, la tuberculose (TB) et autrestiologies [1].

Sinon en absence de toute cause retrouvée, il est ditdiopathique.

La symptomatologie clinique de chylothorax dépend dea rapidité de constitution de l’épanchement avec risque’hypovolémie et de détresse respiratoire, ou immunodé-ression en raison de la perte d’immunoglobulines et desymphocytes dans le chyle [2,3].

Le chylothorax spontané (CS) bilatéral secondaire à uneuberculose ganglionnaire chez un sujet immunocompétentst extrêmement rare comme dans le cas que nous présen-ons.

bservation

l s’agit d’un patient âgé de 26 ans porteur d’une dérivationentriculo-péritonéale pour hydrocéphalie sur méningo-ncéphalite tuberculeuse en 2007, et qui présentait depuis

mois une toux productive avec dyspnée progressive,èvre nocturne et altération de l’état général. À l’examenlinique, le patient était stable avec tension artérielle

110/65 mmHg, tachypnée à 29c/min, saturation de’hémoglobine en O2 à 90 % en air ambiant, avec un syndrome’épanchement pleural de l’hémichamp thoracique droit et

Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax smédiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://

asal gauche, un œdème inflammatoire de la jambe gauchet une adénopathie (ADP) centimétrique crurale satellite.a radiographie et la TDM thoraciques (Fig. 1) ont confirmé

igure 1. Aspect radiographique d’une pleurésie de grande abon-ance.

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igure 2. TDM thoracique C+ montrant des ADP médiastinales.

e diagnostic d’épanchement pleural bilatéral très abon-ant à droite et minime à gauche, associé à un troubleentilatoire passif du lobe inférieur droit avec présence’ADP médiastinales compressives. En urgence, une ponc-ion drainage pleural droit a permis l’extraction de 1800 cce liquide laiteux Rivalta positif riche en glucose (3,65 g/L)t en triglycérides (20,8 g/L). Le diagnostic de chylotho-ax bilatéral fut porté. L’examen bactériologique et lesultures du liquide pleural ont été négatifs. Un complémente TDM thoracique (Fig. 2) et abdomino-pelvien a objectivéne coulée d’adénopathies médiastinales, rétro-crurales, etœlio-mésentériques avec, au niveau pelvien, la présence’une thrombose veineuse des vaisseaux iliaques internest externes et des fémorales gauches. L’écho-Doppler desembres inférieurs a confirmé la thrombose veineuse pro-

onde de la jambe gauche. Le bilan biologique a révéléne hyperleucocytose à 19 000/mm3, une anémie microcy-aire à 10,5 g/dL, des D-Dimères négatifs, une recherchee BK dans les crachats et une sérologie VIH négatives. Leraitement anticoagulant a été démarré avec améliorationartielle de la jambe gauche. Une biopsie exérèse du gan-lion crural a diagnostiqué une tuberculose ganglionnaireaséo-folliculaire à l’examen histologique, nécessitant unraitement anti-bacillaire associant l’isoniazide, la rifampi-ine, l’éthambutol et la pyrazinamide pour deux mois puis’isoniazide et rifampicine pour 4 mois. La surveillance durain après traitement anti-bacillaire et régime oral sansraisse a montré une diminution du débit de chyle jusqu’àisparition à j +11 du drainage. L’évolution clinique et radio-ogique a été favorable jusqu’à nos jours (recul de 9 mois).

iscussion

a littérature médicale francaise et anglaise n’a que trèsarement décrit les formes bilatérales de CS associées àne tuberculose pulmonaire, bronchique [4], pleurale [5]u généralisée [6] sous forme de quelques cas cliniques.

notre connaissance la tuberculose ganglionnaire généra-

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isée de l’étage abdomino-pelvien et thoracique est trèsxceptionnellement rapporté comme cause d’une formeilatérale de CS. Nous avons utilisé la terminologie MeSHvec comme mots clés (chylothorax) AND (« Tuberculose » OR

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« tuberculosis » OR « tuberculous » OR « tuberculeux ») pourne trouver que quelques très rares cas cliniques (moins de5).

À la différence du patient immunodéprimé chez lequel latuberculose, comme « infection opportuniste » ou réveilléepar un traitement antirétroviral au décours de ce qu’onappelle « un syndrome inflammatoire associé à la reconstitu-tion immunitaire » [7,8], est rapidement diagnostiquée vu lafréquence de la co-infection VIH-tuberculose et l’attentionparticulière accordée par les spécialistes, la tuberculoseganglionnaire surtout profonde est souvent méconnue chezle sujet immunocompétent et donc le retard diagnostiqueest garant d’une forme compliquée.

La survenue d’une fuite chyleuse dans la cavité pleuraleou péritonéale a été, bien que très rarement, déjà rap-portée chez les sujets séropositifs au VIH : les mécanismesexplicatifs avancés sont dans le cadre d’une compressionpar les ganglions tuberculeux ou d’un envahissement ducanal thoracique par un sarcome de Kaposi [9]. Chez lesujet immunocompétent et en dehors de tout contexte néo-plasique, le seul mécanisme pouvant expliquer la survenued’un CS est la compression ganglionnaire des trajets lym-phatiques, sans pour autant pouvoir prouver la relation decausalité.

Un seul auteur a pu rapporter l’isolement du BK dansun liquide chyleux pleural en l’absence de toute masse ouhypertrophie ganglionnaire chez un patient suivi pour pan-créatite chronique évoquant ainsi une tuberculose du canalthoracique [10].

Dans notre cas, le diagnostic de CS post-tuberculeux aété basé sur un faisceau d’arguments cliniques notammentles antécédents infectieux du patient, radiologiques maisla confirmation biologique et histologique ont été la clé dudiagnostic. Cependant nous n’avons pas fait de lymphan-giographie qui permet de déterminer le niveau de la fuitechyleuse pour mieux décider du traitement adéquat [11,12].

La pathogénie exacte pour le développement de chy-lothorax secondaire à une tuberculose reste controversée.Selon Grobbelaar et al., l’effet compressif des adénopathiestuberculeuses sur le canal thoracique et la reperméa-bilisation du système lymphatique collatéral permettentd’expliquer le passage de chyle en intrapleural [13], théoriequi explique parfaitement la pathogénie du CS chez notrepatient, décrite par d’autres auteurs [14]. Un autre argu-ment étayant cette hypothèse est la survenue chez le mêmepatient d’une thrombose veineuse profonde par stase san-guine en faveur d’une compression continue exercée par cesganglions.

Le traitement du CS post-tuberculeux reste d’abordmédical symptomatique en associant le régime diététiqueet l’évacuation pleurale pour apprécier le degré de la fuitechyleuse et surtout étiologique par des anti-bacillaires pourassurer une levée progressive de la compression lympha-tique en cas de réponse au traitement. La sandostatine pourune durée de 7 jours peut réduire la production de chyle[15]. Le recours à une pleurodèse par thoracoscopie et tal-cage ou la ligature sélective du canal thoracique peut êtreenvisagée après un délai de 7 à 14 jours [16] voire même un

Pour citer cet article : El Hammoumi MM, et al. Chylothorax smédiastinale et abdominale. Rev Pneumol Clin (2013), http://

mois [17] ou en cas de débit de chyle important et inta-rissable ou échec du traitement médical. La plupart desauteurs rapportent une disparition du chylothorax au boutde quelques semaines (trois semaines en moyenne) [5,7].

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a particularité de notre observation est la rapidité de laisparition du chylothorax (8 jours) après introduction desnti-bacillaires (vu que l’examen histologique a nécessité

jours) et l’association à une thrombose veineuse étayanta théorie de compression.

onclusion

e cas illustre la grande diversité des manifestations cli-iques d’une tuberculose ganglionnaire entre autres lehylothorax spontané, dont les conséquences sont surtoutespiratoires et nutritionnelles justifiant une prise en chargerécoce et adaptée. Le drainage pleural et les mesures dié-étiques sont souvent suffisantes mais en cas d’échec, lahirurgie ne doit être retardée.

éclaration d’intérêts

es auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enelation avec cet article.

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