Christer Jansons föreläsningsbilder från KOLskolan den 6/12-2017

Nya rön angående KOL och exacrerbationer, hur optimerar jag behandling utan att överbehandla? Föreläsare: Christer Janson, Professor, Uppsala Universitet

Nya rön angående KOL och

exacerbationer. Hur optimerar jag

behandlingen?

Christer Janson

Exacerbation

Behandling vid exacerbation - akut försämring av KOL

• 2/3 av exacerbationerna orsakas av virus eller bakterier, dubbelinfektion är vanligt.

• Andra orsaker till exacerbationer: hypoxi, pneumothorax, lungemboli, hjärtsvikt, pneumoni och bristande följsamhet eller suboptimal medicinering.

• Diagnostik viktig. • Akuta exacerbationer karakteriseras av:

- försämring i habitualtillståndet med ökad dyspné - mukopurulenta eller purulenta upphostningar - ökad mängd slem - andningspåverkan (obetydlig till livshotande andningssvikt).

Behandling vid akut försämring av KOL Behandling av akuta exacerbationer på vårdcentral/akutmottagning

Salbutamol 2,5–5 mg och/eller ipratropium 0,5 mg

Ges via nebulisator. Upprepa behandlingen efter 30–45 minuter om otillfredsställande effekt

Oxygen 1–2 liter/min Oxygendosen är beroende på grad av hypoxi. Målet är PaO2 >8 kPa eller SaO2 >90 %. Risk för utveckling av hyperkapni!

Prednisolon 20–40 mg peroralt dagligen i 5–10 dagar utom vid lindriga exacerbationer.

Antibiotika, i första hand amoxicillin eller doxycyklin

Vid purulenta sputa

Om patienten försämras, akut inläggning !

5

1. Donaldson GC, et al. Thorax 2002;57:847–852; 2. Donaldson GC, et al. Eur Respir J 2003;22:931–936;

3. Seemungal TA, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418–1422; 4. Groenewegen KH, et al.

Chest 2003;124:459–467; 5. Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005;60:925–931.

Exacerbations force morbidity and mortality

COPD exacerbations lead to:

Increased symptoms

(breathlessness)2

Increased risk

of hospitalisation4

Increased risk of mortality4,5

Decline in lung function1

Worsening health status3

CAT – mäter sjukdomens påverkan på

välbefinnande och dagligt liv

Jones PW et al. Eur Respir J. 2009

Lindriga

symtom <10

Betydande

symtom >10

Ny klassifikation av svårighetsgrad

GOLD 2017

ABCD Assessment Tool

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Ny klassifikation av svårighetsgrad

Alla patienter med KOL diagnos:

Effekt av aktivitet efter exacerbation

Totalt (-9.9)

Påverkan (-13.9)

Symtom (+0.9)

Aktivitet (-9.9)

Favours rehab Favours control

(Puhan. Cochrane Review, 2010)

6-min gångsträcka

Livskvalitet, SGRQ

(78 m)

Fabbri ERJ 2008

Långverkande antikolinergika (LAMA) • Förbättring av livskvalitet, minskad dyspné, minskad risk för

exacerbationer

• Tiotropium (Spiriva)

• Aklidinium (Eklira)

• Glykopyrron (Seebri)

• Umeklidinium (Incruse)

Långverkande beta-2-agonister (LABA) • Ffa förbättring av livskvalitet och minskad dyspné

• Dosering två ggr per dag:

- Formoterol (Oxis), salmeterol (Serevent)

• Dosering en gång per dag:

- Indakaterol (Onbrez)

- Olodaterol (Striverdi)

Decrammer Lancet Respiratory 2013

Dubbel bronkdilatation • Effekt på livskvalitet och symptom, samt minskad

exacerbationsrisk

• Indakaterol/glykoperron (Ultibro)

• Formoterol/Eklira (Duaklir)

• Umeklidinium/vilanterol (Anoro)

• Olodaterol/Tiotropium (Spiolto)

Beeh KM Pulm Phamacol Ther 2015

Kombination LABA/ICS • Ges framför allt i exacerbationsförebyggande syfte men

har även effekt på livskvalitet.

• Formoterol/budesonid (Symbicort, Duoresp, Bufomix))

• Salmeterol/flutikason (Seretide)

• Formoterol/beklometason (Innovair)

• Vilanterol/flutikason (Relvar Ellipta)

Trippelbehandling

+

+

+

Pharmacological treatment in COPD

patients from primary care

0

10

20

30

40

50

60

70

LAMA ICS + LABA Tripple

2005

2014

%

www.praxisstudien.se

Roflumilast (Daxas)

• Tilläggsbehandling vid kronisk bronkit, frekventa exacerbationer och FEV1 <50 %pred

- Minskar risk för framför allt sjukhusvårdade exacerbationer men viss risk för GI- och psykiska biverkningar

Martinez et al Lancet Febr 2013

Wedzicha NEJM 2016

Magnussen NEJM 2014

Pharmacologic treatment algorithms

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Group D ► We recommend starting therapy with a

LABA/LAMA combination because:

In studies with patient reported outcomes as the

primary endpoint LABA/LAMA combinations

showed superior results compared to the single

substances. If a single bronchodilator is chosen

as initial treatment, a LAMA is preferred for

exacerbation prevention based on comparison to

LABAs (for details see GOLD 2017 Chapter 3).

A LABA/LAMA combination was superior to a

LABA/ICS combination in preventing

exacerbations and other patient reported

outcomes in Group D patients (for details see

GOLD 2017 Chapter 3).

Group D patients are at higher risk of developing

pneumonia when receiving treatment with ICS.

X

Behandlingstrappa KOL

Kortverkande bronkvidgare

LABA+LAMA+ICS

LABA+LAMA

LABA eller LAMA

Rökavvänjning, fysisk träning, vaccination, nutrition, diagnostik och behandling av samsjuklighet

LABA+LAMA+ICS+ PDE4-inh

Vid kronisk bronkit

LABA = långverkande beta-2-stimulerare LAMA = långverkande antikolinergikum

ICS = inhalationssteroid PDE4-inh=roflumilast

Anpassad behandlingstrappa utifrån Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation för KOL (2015) samt GOLD 2017. Framtagen av Kjell Larsson och Christer Janson.

Ökade symtom (CAT≥10, mMRC≥2) och/eller ökad risk (≥2 exacerbationer/år i öppenvård eller ≥1 i slutenvård)

Risk för medelsvåra och svåra exacerbationer hos de som slutade med ICS

Watz Lancet Respir Med 2016

http://www.theipcrg.org

Behandling av KOL – Ta hänsyn till symtom och tidigare försämringsepisoder

– Om främst bekymmer med symtom - ge först långverkande antikolinergika eller långverkande beta2-agonister

– Om bekymmer med försämringsepisoder (exacerbationer) - överväg behandling med kombinationen långverkande antikolinergika + långverkande beta2-agonsiter

– Om problemen fortsätter överväg tillägg med ICS

– Överväg utsättning av ICS hos patient som inte verkar behöva det

Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F), 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto Respimat är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2017-03-09. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

Spiriva® Respimat® (tiotropium) Antikolinergikum, luftrörsvidgande, Rx, F, inhalationslösning 2,5 mikrogram. Indikation KOL: Underhållsbehandling för lindring av symtom hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Indikation Astma: Tillägg vid bronkdilaterande underhållsbehandling hos vuxna patienter som redan har underhållsbehandling med en kombination av inhalerad kortikosteroid och långverkande beta-2-agonist och som har haft en eller flera allvarliga exacerbationer under föregående år. Dosering: 5 mikrogram tiotropium givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn. Två puffar från Respimat®-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Rekommenderas ej vid cystisk fibros. Ska inte användas för inledande behandling vid akuta attacker av bronkospasm, t ex som vid behovsbehandling. Försiktighet hos patienter med måttlig till svår njurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste halvåret, instabil eller livshotande arytmi, medelsvår – svår hjärtsvikt som krävt sjukhusvård senaste året. Patienterna ska undvika att få Spiriva® i ögonen. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram tiotropium (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat®- inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2017-05-10. För fullständig förskrivarinformation och pris, se www.fass.se.

• Striverdi® Respimat® (olodaterol), bronkvidgande beta2-agonist, Rx, F. Inhalationsvätska, lösning 2,5 mikrogram. Indikation: Striverdi® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling hos patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat® -inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat® -inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Kontraindicerat: Överkänslighet mot Olodaterol eller mot något hjälpämne. Varningar och försiktighet: Striverdi® Respimat® ska inte användas mot astma och akuta bronkospasmer. Försiktighet bör iakttas vid händelse av planerad operation med halogenerade kolväte anestetika. Förpackningar och styrkor: Varje förpackning innehåller 1 st läkemedelsbehållare med 60 puffar à 2,5 mikrogram olodaterol (30 läkemedelsdoser à 5 mikrogram) och 1 st Respimat® -inhalator. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2016-03-24. För fullständig information och pris, se www.fass.se

Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning.

RES

P-1

7-2

00