CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG CÁCBỆNH LÝ THẦN KINH(PHẦN I)

PGS.TS Cao Phi Phong

2014

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1.Nêu được chỉ định và chống chỉ định của một số thăm

dò chức năng được sử dụng trong lĩnh vực thần kinh.

2.Nêu được các thông số bình thường và bệnh lý trong

các thăm dò chức năng thường sử dụng trong lĩnh vực

thần kinh(DNT, ĐNĐ, ĐCĐ, CT, MRI, XQ )

Giới thiệu

Thăm dò thần kinh được thực hiện tùy thuộc vào

tình huống lâm sàng và chẩn đoán, mục đích:

1. Xác định chẩn đoán

2. Tiên lượng bệnh

3. Hướng dẫn điều trị

4. Theo dõi tiến triển bệnh

Thăm dò thần kinh

A. Xét nghiệm sinh hóa - tế bào

B. Khảo sát sinh lý: đánh giá chức năng

C. Khảo sát hình ảnh: đánh giá cấu trúc

CÁC XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ

SINH HÓA

1. Dịch não tủy

Giải phẫu học

MÀNG NÃO - TUỶ

Não và tuỷ được bọc phía ngoài bởi 3 màng (cứng , nhện,

nuôi).

Màng cứng

Ngoài cùng, được dính vào cốt mạc xương sọ và khe lỗ của

nền sọ.

Tạo nên các xoang tĩnh mạch

Màng nhện

Mỏng, chia 2 lá (lá ngoài dính vào màng cứng; lá trong phủ

lên màng nuôi)

Màng cứng

Màng nhện

Dưới màng cứngMàng cứng

Màng nhện

Màng nuôi

Khoang dưới nhện

Giải phẫu học

Màng nuôi- Chứa nhiều mạch máu,

phủ lên bề mặt vỏ não, len

vào các khe đại não

-Giữa màng nuôi và nhện là

khoang dưới nhện, chứa

dịch não tuỷ.

- Khoang dưới nhện thông

vào trong các não thất

Đám rối màng mạch

Đám rối màng mạch

DỊCH NÃO TUỶ

1. Tiết ra từ các hệ thống mạch

máu trong các đám rối màng

mạch của não thất bên.

2. Thành phần: chất vô cơ và chất

dinh dưỡng, không có hồng cầu

và bạch cầu

3. DNT từ não thất bên chảy vào

não thất 3 qua lỗ Monro, rồi

chảy xuống não thất 4 qua cống

Sylvius và xuống khoang dưới

nhện của màng não, tuỷ qua lỗ

Luska và Magendi

DỊCH NÃO TUỶ

4. DNT ở khoang dưới

nhện được hấp thu vào

hệ thống các xoang tĩnh

mạch bằng các hạt

màng cứng

(hạt Pachioni).

Hạt màng cứng

Tính chất dịch não tủy

Màu sắc: trong

Khối lượng: 130 mL

Tốc độ sản sinh: 0.5 mL/phút

Áp lực (tư thế nằm nghiêng): 60 – 150 mm H2O

Sinh hóa:

Protein: 15 – 45 mg/100 mL

Glucose: 50 – 85 mg/100 mL

Chloride: 720 – 750 mg/100 mL

Tế bào: 0-3 tế bào/microL

CHỈ ĐỊNH CHỌC DÒ DNT

Gồm có 2 chỉ định chính: chẩn đoán và điều trị

Chỉ định chọc dò DNT

1.Chẩn đoán:

Nhiễm khuẩn thần kinh: viêm màng não do virus,

vi khuẩn, nấm, viêm não

Xuất huyết dưới nhện

Viêm nhiễm hệ thống: Xơ cứng rải rác, Guillain-

Barre, bệnh Devic, neurosarcoidosis.

Chẩn đoán một số rối loạn chuyển hóa

Chỉ định chọc dò DNT

2. Điều trị:

Một số thủ thuật đòi hỏi vô cảm vùng dưới cơ thể

Điều trị kháng sinh hoặc hóa chất

Bơm thuốc cản quang trong chẩn đoán hình ảnh

(cysternography or myelography)

Chống chỉ định

1. Nghi ngờ tăng áp lực nội sọ (tổn thương

choáng chổ)

2. Nhiễm trùng tại chỗ chọc dò

3. Bệnh lý rối loạn đông máu

4. Nghi ngờ tổn thương choáng chổ tủy sống

Kỷ thuật

Dụng cụ:

1.Kim vô khuẩn 20 gauge hoặc nhỏ hơn,

2.Xylanh và kim 25 gauge để gây tê tại chỗ,

3.Dung dịch sát khuẩn, gạc và ga vô khuẩn,

4.Dung dịch lidocain 1% tới 2%,

5.Máy đo áp lực,

6.Găng phẫu thuật vô khuẩn,

7.Ống lấy dịch xét nghiệm.

(dùng kim nhỏ giúp giảm đau đầu sau chọc dịch não tủy hơn. Với

bệnh nhân béo phì thì có thể cần dung kim dài hơn kim chuẩn 3,5

inches)

Kỷ thuật

Tư thế bệnh nhân

1. Nằm nghiêng giúp đo áp

lực DNT chính xác.

2. Vị trí bệnh nhân: vai và

hông vuông góc với mặt

giường, lưng song song

với thành giường, và bệnh

nhân nằm co với gối và

cằm gập ra trước.

1. Có thể tư thế ngồi, xác định

đường giữa của cột sống,

tăng khoảng cách giữa các

khe đốt sống, tăng khả năng

lấy được dịch não tủy

2. Lưng bệnh nhân thẳng và

hướng ra ngoài, đồng thời

cằm gập sâu xuống ngực.

Kỷ thuật

Xác định khe đốt sống L4-5

1. Ở người trưởng thành, tủy

sống tận cùng ở L1, một vài

người trẻ thì tận cùng ở L2.

2. Do đó, khe liên đôt L3-4, L4-5,

L5-S1 là vị trí chọc dịch não

tủy an toàn.

3. Hầu hết người trưởng thành

thì khe L4-5 ngang mức với

đường nối hai mào chậu trên

(Tuffier line).

Kỷ thuật

Sát khuẩn và gây tê vị trí chọc

1. Sát khuẩn vị trí chọc với dung dịch sát khuẩn

(chlorhexidine hoặc betadine…).

2. Sử dụng găng vô khuẩn đặt ga vô khuẩn ở vị trí chọc.

Lidocain gây tê dưới da và sâu 2 cm dọc theo đường

chọc dịch.

Kỷ thuật

Đưa kim chọc dịch não tủy

1. Kim chọc dịch não tủy với nòng thông được đưa

chếch với mặt da 15 độ hướng về phía đầu hoặc rốn.

2. Kim phải được đưa vào đường giữa và vuông góc với

mặt phẳng lưng.

3. Kim nên được đưa vuông góc với trục cơ thể nhằm

giảm tối thiểu rách màng cứng và đau đầu sau chọc

dịch não tủy.

Xét nghiệm DNT

• Tế bào

• Sinh hóa: Protein, Glucose, Chlor

• Nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, nấm, và vi khuẩn nội bào

• Tế bào học

• Quang phổ học cho xanthochromia

• IgG và Albumin và IgG và Albumin của máu để tính

chỉ số IgG:

• (DNT-IgG/DNT-albumin)/(máu-IgG/máu-albumin)

.

Xét nghiệm DNT

• Phân tích band immunoglobulin (Oligoclonal bands)

• PCR cho HSV, VZV, EBV, CMV, enteroviruses, TB,

arboviruses và Toxoplasmosis

• Các xét nghiệm khác chẩn đoán: giang mai (VDRL hoặc

FTA-ABS), cysticercosis, sán, Histoplasmosis,

coccidiodpmycosis và sốt rét.

(IgG: immunoglobulin G, PCR: Polymerase chain reaction, HSV Herpes

simplex vius, VZV: varicella-zoster vius, EBV: Epstein-Barr vius, CMV:

cytomegalovirus, TB: tuberculosis, VDRL: Venereal Disease Research

Laboratory, FTA-ABS: Fluorescent Treponemal Antibody-absorption)

Biến chứng

Đau đầu:

1. Sau khi chọc dò, bệnh nhân nên nằm ngửa một giờ.

2. Việc chọn kim thích hợp và kĩ thuật hợp lý có thể giảm

biến chứng này.

3. Truyền dịch và các thuốc giảm đau có hiệu quả giảm đau

4. Đau đầu tăng khi ngồi dậy hoặc đứng dậy và giảm khi

nằm

Biến chứng

Đau rễ thần kinh:

Bệnh nhân bị tê bì hoặc đau một chân khi kim chọc vào

rễ thần kinh.

(Khi có triệu chứng này hoặc triệu chứng ép rễ tủy xuất hiện sau thủ

thuật có thể liên quan đến u tủy dạng biểu bì hoặc tụ máu dưới

màng cứng. Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính và có thể cần

phải phẫu thuật ).

Các biến chứng khác:

Thoát vị não, tổn thương các dị dạng động mạch dưới

nhện rất hiếm gặp

Phân tích kết quả DNT

Áp lực dịch não tủy

1. Bình thường áp lực 60 – 150 mmH2O (tư thế nằm),

(hô hấp, tuần hoàn có ảnh hưởng tới áp lực DNT. Ho, gắng sức, ép

bụng sẽ làm tăng áp lực DNT).

1. Áp lực DNT giảm (< 50mm H2O): tắc nghẽn lưu thông

DNT, mất nước, dò DNT, Kim chọc dò chưa vào hẳn

khoang dưới nhện, giảm áp lực nội sọ tự phát…

2. Áp lực DNT tăng (>200 mmH2O): khối choán chỗ nội

sọ, phù não, nhiễm trùng não, màng não, tai biến mạch

máu não cấp, viêm tắc tĩnh mạch não, tăng áp lực nội

sọ lành tính, suy tim, suy hô hấp…

Áp lực dịch não tủy

Một số nghiệm pháp:

1. Nghiêm pháp Queckenstedt: ép tĩnh

mạch cảnh 2 bên, bình thường áp lực tăng

nhanh chóng từ 100 – 200 mmH2O và trở

về bình thường trong vòng 10 giây khi

không ép. Nghiệm pháp âm tính khi có tắc

nghẽn lưu thông DNT ở tủy sống.

2. Nghiệm pháp Stockey: Ép tĩnh mạch chủ

bụng, đáp ứng tương tự như trên. Nghiệm

pháp dương tính khi có tắc nghẽn lưu

thông DNT ở vùng thắt lưng.

MÀU SẮC DNT

Bình thường: trong, không màu như nước

200 BC/ microL hay 400 HC / microL đục, ≥

6000 HC / microL như máu

Hb oxyhemoglobin (hồng) bilirubin (vàng)

DNT vàng: Xanthochromia

Xanthochromia : bằng mắt hay spectrophotometry

2 - 4 giờ sau khi HC vào khoang dưới nhện

Hiện diện 90 % BN XH khoang dưới nhện trong vòng 12

giờ khởi phát chảy máu, có thể kéo dài 2 - 4 tuần.

MÀU SẮC

Có HC, nhưng không Xanthochromia:

Chạm mạch

XH khoang dưới nhện < 2 giờ

Xanthochromia có thể xảy ra khi:

Protein DNT ≥150 mg/dL,

Tăng Bilirubin máu >10 -15 mg/dL

TẾ BÀO

1. Đếm TB thực hiện trong vòng 1 giờ sau khi chọc,

sau 1 giờ số lượng sẽ giảm.

2. DNT bình thường : < 5HC, < 5 BC/microL (60-80%

Lympho )

3. Trên 3 BC ĐN bất thường ( người lớn)

4. Tăng BC có thể do NT hay không do NT

TẾ BÀO

BCĐN (Neu) chiếm ưu thế VMN do VT, nấm

VMN do enterovirus : BCĐN chiếm ưu thế trong 2/3 trường hợp Lympho trong vòng 12-24 giờ.

Lympho hiếm khi chiếm ưu thế trong VMN do vi trùng giai đoạn đầu

Eosinophils: nhiễm KST hay 1 số tình trạng khác như

Nhiễm Lao, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia rickettsii, nấm.

Không nhiễm : lymphomas, K máu, XH khoang dưới nhện và não úng thủy do tắc nghẽn

VMN do nấm (hiếm): Thường tăng Neutro hay Mono, có thể Eosinophil

TẾ BÀO

Nghi ngờ chạm mạch

Trừ 1 BC cho mỗi 500 - 1500 HC

( nếu BC máu không bất thường )

BC DNT dự đoán /microL =

HC DNT x (BC máu : HC máu)

phân biệt BC do chạm mạch hay do bệnh lý

BC < 10% BC dư đoán do chạm

BC > 10% BC dư đoán bệnh lý

PROTEIN

Protein bình thường: 23 - 38 mg/dL (0.23 - 0.38 g/L)

ở người lớn , < 45mg/dl.

Protein tăng trong XH khoang dưới nhện hay chạm

mạch : 1 mg protein/dL cho 1000 HC/microL

Tăng protein : NT hay không NT hay tắc dòng chảy

DNT

Tăng Protein có thể kéo dài nhiều tuần nhiều tháng

không giúp đánh giá đáp ứng điều trị.

GLUCOSE

Bình thường : Glucose DNT / máu # 0.6

Glucose DNT thấp :

- VMN do VT

- Lao MN , nhiễm M. pneumoniae

- Nhiễm nấm

- Không NT : K di căn màng não, XH dưới nhện,

sarcoidosis hệ TKTW.

Glucose DNT < 18 mg/dL (1.0 mmol/L) VMN

do VT

Glucose DNT đa số bình thường trong VMN do

virus

TẾ BÀO HỌC (CYTOLOGY)

• 10-15 ml DNT tìm tế bào ác tính

NHUỘM GRAM, CẤY

• (+) : > 60% VMN do VT

• Cấy cả môi trường hiếm khí và kỵ khí

• Cấy nấm

• Test xác định nhanh ( Antigen nấm hay VT)

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM KHÁC

1. Phản ứng Pandy: dương tính thường gặp trong viêm

màng não.

2. Các phản ứng với các kháng nguyên của vi khuẩn, nấm

đặc hiệu

3. Phản ứng huyết thanh chẩn đoán giang mai: VDRL và RPR

4. Xét nghiệm PCR trong chẩn đoán lao, Herpes, CMV

5. Xét nghiệm trực tiếp: soi tươi hay nhuộm có thể thấy VK,

nấm. Nuôi cấy, phân lập vi khuẩn, virus.

ĐẶC ĐIỂM DỊCH NÃO TỦY

TRONG 1 SỐ BỆNH LÝ THƯỜNG GẶP

VIÊM MÀNG NÃO DO VT

• BC : 1000 - 5000/microL (<100 - >10,000) > 80% Neutro

• Protein 100 - 500 mg/dL

• Glucose < 45 mg/dL (Glucose DNT/ máu < 0.4).

• VMN do VT ( chắc chắn ≥99 %) khi có 1 trong các dấu hiệu

– Glucose DNT < 34 mg/dL (1.9 mmol/L)

– Protein DNT > 220 mg/dL,

– BC > 2000/microL hay neutrophil > 1180/microL

• Nhuộm gram, cấy

VIÊM MÀNG NÃO DO VIRUS

BC < 250/microL, hầu như luôn luôn < 2000/microL

Lympho chiếm ưu thế, giai đoạn sớm có thể Neutro

chiếm ưu thế sau 24 giờ chuyển sang Lympho

Protein DNT < 150 mg/dL

> 220 mg/dL do virus (< 1%)

Glucose DNT đa số bình thường

Luôn > 50 % glucose máu

LAO HỆ THẦN KINH

• Protein DNT tăng : 100 - 500 mg/dL

• Glucose DNT : giảm, < 45 mg/dL (80%)

• Tế bào : 100- 500 /microL, chủ yếu BC (Lympho giai đoạn

đầu có thể tăng Neutro, sau đó chuyển lympho)

Nhuộm Ziehl-Neelsen, PCR lao, cấy

CÁC XÉT NGHIỆM TẾ BÀO VÀ SINH HOÁ

2. Sinh thiết thần kinh cơ

Sinh thiết

Để chẩn đoán một số bệnh cơ, sinh thiết để nhân

định về giải phẫu bệnh học.

-Dùng kim chọc qua da vào cơ

(mở lớp cơ cắt một mẩu cơ thì chính xác hơn).

- Thay đổi về Giải phẫu bệnh học giúp cho chẩn

đoán rất đặc hiệu.

(thí dụ bệnh nhược cơ, thấy thâm nhập nhiều lâm ba cầu, tạo

thành từng đám giữa các thớ cơ, bệnh viêm cơ thấy tổ chức

viêm)

Sinh thiết cơ

Khảo sát thay đổi hình thái học sợi cơ: teo cơ hoặc

phì đại sợi cơ. Thoái hoá bất thường về nhân và các

thành phần tế bào

1. Bất thường phân bố lan toả: rối loạn chuyển hoá,

2. Tổn thương thành bó: tổn thương nơron vận động

3. Tổn thương không đồng nhất: tổn thương cơ nguyên phát.

Sinh thiết thần kinh

Những biến đổi các sợi thần kinh

+Thoái hoá Waller: thoái hoá phần ngọn các sợi

thần kinh sau nơi tổn thương sợi trục hay thân tế bào

với biểu hiện ban đầu là đứt đoạn, thải trừ sợi trục và

myeline, tiếp theo là tăng sinh tế bào Schwann.

+Phì đại tế bào Schwann: tăng sinh dạng củ hành

quanh sợi trục.

+Mất myeline từng đoạn: Phá huỷ cục bộ và phát

tán các bao Myeline, không có tổn thương sợi trục

Although Wallerian degeneration continues distally in the nerve fiber, an

attempt at regeneration occurs proximally. The single nerve fiber will

“sprout” to ..

CÁC XÉT NGHIỆM ĐIỆN SINH LÝ

1. ĐIỆN NÃO ĐỒ

ĐiỆN NÃO ĐỒ

1. Não bình thường phát các

tín hiệu điện từ các tế bào

não và tế bào thần kinh

dẫn truyền thông tin cho

nhau.

2. Những tín hiệu điện có thể

được phát hiện và ghi lại

bởi điện não đồ (EEG)..

Điện não đồ:

- Đo các sóng não với tần số khác nhau.

- Điện cực đặt ở vị trí thích hợp trên da đầu để ghi

các xung động xuất phát từ não.

1.Tần số: là số lần một sóng được lập lại trong

một khoảng thời gian nhất định (thường là giây).

2.Biên độ: (amplitude) là khoảng cách theo chiều

thẳng đứng giữa 2 đỉnh đối chiếu nhau qua đường

đẳng điện, được tính bằng microvolts - mV (bằng

1 phần triệu của volt).

CÁC SÓNG ĐIỆN NÃO(EEG Rhythms)

Sự khác biệt giữa các vùng trong não khi đo EEG

Các loại sóng

Sóng delta:

• Tần số <4 Hz

• Là sóng ưu thế ở trẻ nhỏ dưới 1 tuổi.

• Sóng này xuất hiện ở giai đoạn giấc

ngủ 3 và 4.

Location: frontally in adults, posteriorly in children; high amplitude waves

Các loại sóng

Sóng theta:

• Tần số 4-8 Hz

• Sóng bình thường ở trẻ nhỏ đến 13 tuổi.

• Là sóng bất thường ở người lớn khi thức.

• Sóng này xuất hiện ở trong giấc ngủ.

Các loại sóng

Sóng alpha:

• Tần số 8-12 Hz

• Là sóng bình thường ở ngườilớn khi thư giãn.

• Sóng này ưu thế ở vùng chẩm.

Location: posterior regions of head, both sides, higher in amplitude on

dominant side. Central sites (c3-c4) at rest

Các loại sóng

Sóng beta:

• Tần số 13-30 Hz

• Là sóng bình thường ở người lớnkhi suy nghĩ hay khi mở mắt.

• Sóng này ưu thế ở vùng trán.

Location: both sides, symmetrical distribution, most evident frontally; low

amplitude waves

Các loại sóng

Sóng gamma:

Tần số: 25-100hz .

Vị trí: vỏ não cảm giác bản thể

(Somatosensory cortex)

Một số phương thức hoạt hoá đặc biệt của điện não đồ

Kích thích ánh sáng ngắt quảng (Strobe lighting)

1. Một số trường hợp, kích thích ánh sáng ngắt quảng có

thể được sử dụng trong lúc đo điện não đồ.

2. Mục đích phát hiện thay đổi hoạt động điện trong não

do ánh sáng kích thích gây ra (Thông thường ít dùng).

3. Tuy nhiên, một số ít người có cơn động kinh gây ra bởi

kích thích ánh sáng ngắt quảng

Điện não đồ trong giấc ngủ (Sleep EEG)

1. Điện não đồ được đo trong khi đang ngủ.

2. Đo điện não đồ trong giấc ngủ nếu cơn động

kinh xảy ra khi đang ngủ hoặc đang mệt mỏi.

Điện não đồ mất ngủ hay thiếu ngủ (Sleep deprived EEG)

1. Phát hiện hoạt động điện bất thường của não

sau một khoảng thời gian đang bị mất ngủ.

2. Điện não đồ được thực hiện sau khi thức

khuya, lúc buồn ngủ - sau thời gian 'mất ngủ' .

Điện não đồ lưu động (Ambulatory EEG)

1. Trường hợp chẩn đoán không rõ ràng .

2. Máy đo điện não đồ di động ghi lại hoạt động điện của

não khi đang hoạt động bình thường.

3. Các điện cực và các dây kết nối với một máy nhỏ mang

ở hông (giống như mang một máy nghe nhạc mp3).

4. BN có thể yêu cầu viết nhật ký: khi ăn, đi ngủ, và có bất

kỳ triệu chứng có thể là một cơn động kinh.

5. Các sóng điện não được phân tích xem sự thay đổi khi

các triệu chứng xảy ra.

Điện não đồ video từ xa (Video-telemetry)

1. Nghi ngờ về chẩn đoán bệnh động kinh, hoặc các loại co

giật là không rõ ràng,

2. Phương pháp sử dụng một máy quay video liên kết với

máy đo điện não đồ. Video sẽ ghi lại chuyển động, máy

điện não đồ sẽ ghi lại sóng điện não.

3. Cả hai video và điện não đồ được lưu trữ trên một máy

tính để xem lại.

4. Bác sĩ sẽ phân tích cơn động kinh cũng như thay đổi

trong điện não đồ tại thời điểm đó.

(Thử nghiệm này thường được thực hiện trong một số ngày để tăng cơ

hội ghi được một trong những cơn động kinh). .

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Gồm:

• Nhịp alpha

• Hoạt động beta

• Nhịp mu

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Nhịp alpha: là đặc điểm nổi bật nhất của điện não

người trưởng thành bình thường. Nhịp alpha

bình thường có các đặc điểm sau:

• Tần số: 8-12 Hz.

• Vị trí: ưu thế ở vùng sau.

• Hình dáng: có nhịp, đều, hình sin.

• Biên độ: thường 20-100 mV.

• Phản ứng: tốt nhất khi nhắm mắt và giảm khi mở mắt.

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Hoạt động beta:

• Tần số: > 13 Hz, thường 18-25 Hz.

• Vị trí: thường trán-trung tâm.

• Hình dáng: có nhịp, tăng giảm và cân xứng.

• Biên độ: thường 5-20 mV.

• Phản ứng: thường tăng trong giai đoạn giấc ngủ I và II.

EEG BÌNH THƯỜNG KHI THỨC

Nhịp mu (rhythm en arceau or wicket rhythm):• Tần số: 7-11 Hz.

• Vị trí: thường trung tâm-đỉnh.

• Hình dáng: dạng cung hay “m”, thường không cân xứng và

không đồng bộ hai bên, có thể chỉ ở một bên.

• Biên độ: thường thấp đến vừa.

• Phản ứng: giảm với vận động chi đối bên, có ý nghĩ vận

động hay xúc giác. Không phản ứng khi mở hay nhắm mắt.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ được chia làm hai loại lớn:

• Giấc ngủ không cử động mắt nhanh (NREM)

• Giấc ngủ cử động mắt nhanh (REM)

• Dựa vào những thay đổi trên EEG giấc ngủ NREM được

chia thành 4 giai đoạn: I, II, III và IV.

• Giấc ngủ NREM chiếm khoảng 75-90% thời gian ngủ

(3-5% giai đoạn I, 50-60% GĐ II, và 10-20% GĐ III và IV).

Giấc ngủ REM chiếm khoảng 10-25% thời gian ngủ.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn IVới đặc điểm là buồn ngủ (drowsiness). Có các tính chất sau:

• Vận nhãn cuộn tròn chậm - Slow rolling eye movements (SREMs)

• Giảm nhịp alpha

• Hoạt động theta trung tâm hay trán trung tâm

• Tăng hoạt động beta

• Sóng nhọn dương vùng chẩm tạm thời của giấc ngủ - Positive occipital sharp transients of sleep (POSTS)

• Sóng nhọn tạm thời ở đỉnh

• Tăng đồng bộ do giấc ngủ

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn II:• Là giai đoạn giấc ngủ ưu thế trong giấc ngủ ban đêm

bình thường.

• EEG: thoi giấc ngủ và phức hợp K và các đặc điểm khác

như giai đoạn I (ngoại trừ SERM).

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ NREM-giai đoạn III và IV:• Còn gọi là giai đoạn “giấc ngủ sóng chậm” hay “giấc ngủ

delta”.

• Giai đoạn này thường không có vận động, tuy nhiên có thể

ghi nhận một số vận động vào cuối giai đoạn.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ REM• Giấc ngủ REM được xác định bằng:

• Vận động mắt nhanh

• Mất trương lực cơ

• Mất đồng bộ trên EEG: hoạt động điện thế nhanh hơn và

thấp hơn so với NREM.

• Các sóng hình răng cưa: loại hoạt động theta đặt biệt ở

vùng trung tâm, hình như răng cưa và thường ở sát vùng

vận động mắt nhanh.

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ REM

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Giấc ngủ REM

ĐIỆN NÃO ĐỒ GiẤC NGỦ

Chỉ định EEG

Điện não đồ (EEG): hỗ trợ cho lâm sàng, EEG hữu ích

nhất trong các trường hợp sau đây

1. Rối loạn ý thức

2. Cơn động kinh (seizure disorders),

3. Trạng thái động kinh bị che khuất (occult status epilepticus)

4. Phân biệt động kinh với sốt cao co giật ở trẻ em

5. U não

6. Viêm lan tỏa với khu trú

7. Rối loạn chuyển hóa

8. Chấn thương não(dập não, máu tụ dưới màng cứng…)

ĐIỆN NÃO ĐỒ BẤT THƯỜNG

• Điện não đồ trong động kinh

- Động kinh cục bộ

- Động kinh toàn thể

• Điện não đồ trong các bệnh lý kháckhông phải động kinh

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH CỤC BỘ

• Sóng gai <70 ms và sóng

nhọn 70-200 ms. Tuy

nhiên hai sóng này

không khác biệt về ý

nghĩa lâm sàng.

• Cần phân biệt với các

biến thể lành tính dạng

động kinh.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

Động kinh toàn thể vô căn:• EEG có thể thấy sóng gai, sóng nhọn, phức hợp gai-

sóng, đa gai-sóng, loạn nhịp cao thế.

• Phức hợp gai sóng:- 3 Hz: từ 2,5-4 Hz, đơn dạng, giữa các phức hợp thìsóng cơ bản bình thường.- Phức hợp gai-sóng chậm hơn: <2,5 Hz, không đều, giữa các phức hợp có thể thấy các bất thường khác.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

• Loạn nhịp cao thế:• Sóng chậm liên tục khi thức, biên độ cao, đa dạng, không

nhịp cơ bản với sóng gai đa ổ.

• Các biểu hiện khác:

• Giảm điện thế bao gồm giảm đột ngột các hoạt động cơ bản, thường được đi trước bởi sóng tạm thời biên độ cao. Điển hình gặp trong cơn co thắt hay cơn mất trương lực cơ.

• Hoạt động nhanh kịch phát toàn thể: gồm các đợt sóng tần số nhanh (10 Hz) và điển hình gặp trong các cơn co cứng.

ĐIỆN NÃO ĐỒ TRONG ĐỘNG KINH TOÀN THỂ

Động kinh toàn thể triệu chứng:• EEG ngoài các sóng động kinh toàn thể còn có thể gặp

các bất thường lan rộng khác như sóng chậm.

• Phức hợp gai sóng:- 3 Hz: từ 2,5-4 Hz, đơn dạng, giữa các phức hợp thìsóng cơ bản bình thường.- Phức hợp gai-sóng chậm hơn: <2,5 Hz, không đều, giữa các phức hợp có thể thấy các bất thường khác.

Các bất thường khu trú không phải động kinh

• Sóng chậm

• Mất cân đối biên độ

• Phóng điện dạng động kinh khu trú có chu kz -periodic lateralized epileptiform discharges (PLEDS)

• Các bất thường khác: giảm photic driving, hiệntượng Bancaud (mất phản ứng nhịp bìnhthường một bên)

Các bất thường toàn thể không phải động kinh

• Sóng chậm toàn thể:

• Nhịp cơ bản chậm

• Sóng chậm từng hồi

• Sóng chậm toàn thể liên tục

• Các bất thường toàn thể khác

Vai trò của điện não

1. Đánh giá nghi ngờ động kinh

2. Phân loại động kinh

3. Đánh giá và tiên lượng cơn động kinh

4. Điều trị trạng thái động kinh

5. Phát hiện các tổn thương cấu trúc của não; sóng

chậm trong khối u não.

6. Chẩn đoán các rối loạn thần kinh; sóng chậm thùy

thái dương gợi ý viêm não do Herpes simplex

7. Đánh giá sự thay đổi ý thức

2. ĐIỆN THẾ KÍCH THÍCH(evoked potential or evoked response)

Điện thế kích thích

1. Ghi lại điện thế của não hay tủy sống bởi kích

thích không xâm nhập với các đường đặc hiệu

2. Chứng minh sự hoàn hảo chức năng các đường

này

3. Không xác định nguyên nhân gây tổn thương

4. Các đáp ứng rất nhỏ so với hoạt động cơ bản của

điện não

Điện thế kích thích

Ðiện thế kích thích:

Sự đáp ứng điện học võ não đối với kích

thích bên ngoài

1. cảm giác,

2. thị giác,

3. thính giác

Các loại điện thế kích thích

A.THỊ LỰC

- Kích thích thị lực một mắt gây ra điện thế và

được ghi lại từ vùng giữa chẩm của da đầu

- Đáp ứng p100 là đáp ứng kích thích hợp nhất

trên lâm sàng

- sự hiện diện và thời điểm đáp ứng được ghi

nhận

- ít có ích lợi nhận ra bệnh lý

Kích thích bằng các ô bàn cờ đen trắng

thay đổi trên màn hình 1-2 lần trong một

giây. Tổn thương các giao thoa sóng

P100 ghi ở đường giữa sẽ bất thường

còn sau giao thoa không có bất thường

Các loại điện thế kích thích

B. THÍNH LỰC

- Kích thích tai với tiếng lách cách lập lại phát

hiện điện thế kích thích thính giác thân não được

ghi lại ở đỉnh da đầu

- một loạt điện thế ghi lại trong 10mili giây đầu

sau kích thích thính giác

- lâm sàng chú ý trực tiếp vào sự hiện diện, thời

điểm và khoảng cách giữa các đỉnh trong 5 điện

thế dương

1. -Các tiếng "clic" kéo dài 100 micro giây với tần số 500-4000Hz,

2. Khám từng tai một (bên đối diện phải bịt), điện cực được đặt ở đỉnh

đầu và dái tai.

(Bình thường có 7 sóng: I-ốc tai hạch gai, II-nhân ốc tai hành cầu não, III-

tổ hợp trám hành trên, IV-cung bên và các nhân, V-củ não sinh tư dưới, VI-

không ổn định thể gối trong, VII-không ổn định tia thính giác đồi thị võ não.

Khi kéo dài các khoảng là có tổn thương.)

Các loại điện thế kích thích

C. CẢM GIÁC BẢN THỂ

- Kích thích điện dây thần kinh ngoại biên ghi

lại điện thế kích thích cảm giác bản thể, ghi trên

da đầu và ở vùng lưng

- Hình dạng và thời điểm của đáp ứng tùy

thuộc vào sợi thần kinh bị kích thích

1. Kích thích bằng sốc điện 100-200 mili giây, tần số 3-5

sốc phút lên dây thần kinh quay ở cổ tay, ngón tay; thần kinh

hiển ngoài ở mắt cá, thần kinh chày sau cổ chân, thần kinh

trụ, thần kinh giữa

2. Đặt các điện cực ghi ở giữa trán, ở đốt cổ C2,C7, hố thượng

đòn. Ví dụ: kích thích dây thần kinh giữa: N9 đám rối, N13/14

tiếp nối tuỷ-hành tuỷ, N20 đồi thị võ não, D25 võ não.

Chỉ định sử dụng

1.Phát hiện các tổn thương trong bệnh xơ

cứng rải rác

- Phát hiện tổn thương hệ thần kinh trung ương

- Khi tổn thương lâm sàng chỉ một vị trí, ghi nhận

bất thường về điện sinh lý ở những vị trí khác

giúp xác định chẩn đoán

- Các ghi nhận từ điện thế kích thích giúp theo

dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị

Chỉ định sử dụng

2. Phát hiện những rối loạn do tổn thương khác

của hệ thần kinh trung ương

Nhiều loại bất thường điện thế kích thích gặp trong:

- Thoái hóa tủy sống tiểu não

- Liệt co cứng gia đình

- Bệnh Lyme

- AIDS, giang mai

- Thiếu vitamin E hoặc B12

Chỉ định sử dụng

3. Đánh giá và theo dõi tiên lượng chấn thương

hệ thần kinh hoặc giảm oxy mô

- Tiên lượng hôn mê sau chấn thương hay sau

thiếu oxy mô( vắng mặt điện thế kích thích cảm

giác bản thể 2 bên tiên lượng xấu)

- Chẩn đoán chết não

- Chấn thương cột sống

Chỉ định sử dụng

3. Theo dõi trong phẫu thuật

- Ghi lại sự thống nhất chức năng thần kinh trong

quá trình giải phẫu, giúp phát hiện sớm suy giảm

chức năng não

- Giúp đổi ngược thao tác để ngăn ngừa hoặc giảm

bớt thiếu hụt thần kinh

Chỉ định sử dụng

4. Đánh giá khả năng nhìn hoặc nghe

- nghiên cứu điện thế kích thích BN không hợp

tác do tuổi hay rối loạn tâm thần

3. ĐIỆN CƠ VÀ DẪN TRUYỀN THẦN

KINH

Chỉ định

1. Xác định thiếu sót vận động do cơ hay do thần kinh,

2. Định khu tổn thương (thân, đám rối, rễ), biết được loaị tổn

thương (sợi vận động, cảm giác, sợi có myelin)

3. Nếu làm nhiều lần đánh giá được tiến triển và tiên lượng.

4. Kích thích lặp lại để đánh giá bệnh lý thần kinh cơ như

giảm dần biên độ trong nhược cơ, còn tăng biên độ các

sóng ghi được trong bệnh Lambert-Eaton

Điện cơ kim (EMG)

1. Đặt 2 kim điện cực, ghi lại hoạt động điện một

vùng riêng biệt của một cơ

2. Khảo sát điện thế hoạt động của cơ vân, đánh

giá chức năng các cơ vân và chức năng dẩn

truyền của dây thần kinh

Biên độ (1)

Số pha

Thời khoảng (3)

(1)

(3)

Điện thế đơn vị vận động

Điện thế đâm kim

Kết tập giao thoa

Điện thế tự phát

Biên độ và tần số ảnh hưởng vị trí đặt điện cực

A. Hoạt động điện của cơ lúc nghỉ

1. Cơ nghỉ ngơi không có hoạt

động điện tự phát

2. Cơ bị bệnh hoạt động bất

thường khác nhau xảy ra tự

phát như: co giật sợi cơ, điện

thế co giật sợi cơ và các sóng

nhọn dương (phản ảnh tính dễ

phản ứng của sợi cơ điển hình khi cơ

đã cắt dây thần kinh)

3. Hiện diện không cố định(đôi

khi tìm thấy ở bệnh lý cơ như

viêm đa cơ

A. Hoạt động điện của cơ lúc nghỉ

Điện thế tự phát gồm các loại:

- co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, điện thế co

giật bó cơ, phóng điện phức hợp lập lại, phóng

điện tăng trương lực.

- phản ảnh tình trạng mất phân bố thần kinh ở

giai đoạn bán cấp của bệnh lý thần kinh

- có thể xuất hiện trong bệnh khớp thần kinh cơ,

bệnh cơ nặng và loạn trương lực cơ

B. Hoạt động trong thời kỳ co cơtự ý

1. Sự co cơ nhẹ tự ý của một cơ hoạt hóa một số

đơn vị vận động

2. Khảo sát hình ảnh của từng đơn vị điện thế của

đơn vị vận động

3. Trong các bệnh thần kinh điện thế đơn vị vận

động thường có biên độ cao, thời khoảng rộng,

đa pha.

4. Trong bệnh lý cơ điện thế đơn vị vận động biên

độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha

B. Hoạt động trong thời kỳ co cơtự ý

1. Yêu cầu bệnh nhân co cơ mạnh

dần để khảo sát hiện tượng kết

tập của các đơn vị vận động.

Tiếp tục co cơ tối đa để xem

hình ảnh giao thoa của các đơn

vị vận động

2. Bệnh lý thần kinh có hiện tượng

kết tập muộn, giao thoa không

hoàn toàn hoặc không có

3. Bệnh cơ hiện tượng kết tập sớm

và giao thoa hoàn toàn

Các cơ khảo sát

1. Cơ delta

2. Cơ gian cốt mu tay I

3. Cơ thẳng đùi (cơ 4 đầu đùi)

4. Cơ chày trước 2 bên

Điện thế đâm kim

Điện thế tự phát

Điện thế đơn vị vận động

Hình ảnh kết tập

Có hay không bệnh

thần kinh cơ

Các xét nghiệm về dẫn truyềnthần kinh

A.Xét nghiệm về dẫn truyềnthần kinh vận động

1. Ghi lại đáp ứng điện của cơ khi kích thích thần

kinh vận động tại 2 hay nhiều điểm dọc theo

đường đi. Xác định tốc độ dẫn truyền

2. Các thông số: thời gian tiềm vận động ngoại vi,

tốc độ dẫn truyền, biên độ và các thời khoảng của

điện thế hoạt động cơ toàn phần

B.Xét nghiệm về dẫn truyềnthần kinh cảm giác

1. Thực hiện tương tự, xác định tốc độ dẫn truyền và độ

cao của điện thế hoạt động ở các sợi cảm giác khi

được kích thích tại một điểm và đáp ứng được ghi lại

tại điểm khác dọc đường đi của sợi thần kinh

B.Xét nghiệm về dẫn truyềnthần kinh cảm giác

1. Phương pháp thuận và ngược chiều:

- Thuận chiều: điện cực kích thích đặt ở da, điện

cực đáp ứng đặt trên dây thần kinh

- Ngược chiều: điện cực ghi đáp ứng đặt vùng da

được chi phối cảm giác

3. Các thông số: thời gian tiềm, vận tốc dẫn truyền,

biên độ điện thế hoạt động.

C. Khảo sát sóng F

Sóng F:

Đáp ứng vận động muộn xảy ra sau

điện thế hoạt động cơ toàn phần

Sóng M:

Do sự phóng điện ngược lại khi

điện thế kích thích được dẫn truyền

hướng tâm theo sợi alpha gây đáp

ứng co cơ muộn

Các thông số: thời gian tiềm sóng F,

thời gian tiềm ngắn, trung bình và

dài nhất và tần số sóng F

C. Khảo sát sóng F

Kích thích điện trên dây thần kinh vận động ngoại vi

xung thần kinh đi theo 2 hướng:

1.Hướng ly tâm cho đáp ứng co thứ nhất tạo điện thế

hoạt động cơ toàn phần còn gọi đáp ứng M.

2.Hướng hướng tâm vào thân tế bào thần kinh vận động

và đi ngược ra gây đáp ứng co cơ thứ hai gọi là sóng F

3.Sóng F phản ảnh sự toàn vẹn từ vị trí kích thích đến

thân tế bào thần kinh vận động (đoạn gốc, đám rối, rễ

thần kinh)

Phân tích kết quả

1. Bệnh hủy myelin: thời gian tiềm VĐ ngoại vi dài hơn BT,

tốc độ dẫn truyền giảm , biên độ và thời khoảng của

điện thế hoạt động cơ toàn phần BT

2. Tổn thương sợi trục: thời gian tiềm VĐ ngoại vi, tốc độ

dẫn truyền bình thường, biên độ của điện thế hoạt

động cơ toàn phần giảm và thời khoảng kéo dài

3. Dây TK tổn thương myelin từng đoạn ghi nhận hiện

tượng phát tán theo thời gian ( điện thế hoạt động cơ toàn

phần có biên độ giảm dần và thời khoảng dài ra)

Nghiệm pháp kích thích lập lại

1. Dùng trong chẩn đoán rối loạn dẫn truyền qua khớp

thần kinh cơ( bệnh nhược cơ, hội chứng nhược cơ

Lambert-Eaton, bệnh ngộ độc thịt (botulism).

2. Thực hiện chuỗi 10 kích thích lập lại liên tiếp tần số 3Hz,

nếu biên độ co cơ đáp ứng giảm trên 10% ở ít nhất 2 cơ

bắp, chắc chắn bị nhược cơ

Nghiệm pháp kích thích lập lại

3. Thực hiện chuỗi 30 kích thích 50 Hz lập lại, lúc đầu có

hiện tượng suy giảm nhưng sau đó các biên độ co cơ

tăng lên, hiện tượng tăng cường hay đáp ứng tăng, nếu

về sau cao hơn ban đầu 200% chẩn đoán hội chứng

Lambert-Eaton.

QUES…????

Câu hỏi..???

CẢM ƠN