chlopenní vady...trikuspidalizace vady klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé...
TRANSCRIPT
![Page 1: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/1.jpg)
Chlopenní vady
Zuzana Hlubocká
II. interní klinika kardiologie a angiologie
Komplexní kardiovaskulární centrum
VFN a 1. LF UK Praha
![Page 2: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/2.jpg)
Mitrální stenóza - etiologie
• Porevmatická vada (96%)
• Degenerativní
mitrální anulární kalcifikace
• Systémová onemocnění
• Vrozená
• Nádory levé síně - myxom
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 3: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/3.jpg)
Patofyziologie mitrální stenózy
tlakový gradient LS - LK
tlaku v LS - dilatace LS fibrilace síní trombóza LS
plicní edém, zmnožení lymfatického systému
redistribuce plicní perfuse
postkapilární plicní hypertenze
smíšená plicní hypertenze (PAMP-PCWP > 10mmHg)
zatížení PK
aktivní vazokonstrikce arteriol fixovaná (anatomické změny)
trikuspidalizace vady
![Page 4: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/4.jpg)
Klinický obraz mitrální stenózy
• dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium
• dušnost, únavnost
• hemoptýza, kašel
• fibrilace síní systémové embolizace
• pravostranné srdeční selhání – pokročilá vada
![Page 5: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/5.jpg)
• facies mitralis, cyanóza
• inspirační plicní chrůpky
• známky pravostranného selhání
• poslechový nález
mitrální trojzvuk
akcentace 1.ozvy
otvírací klapnutí po 2.ozvě
diastolický šelest s presystolickým zesílením
OS
Fyzikální vyšetření
![Page 6: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/6.jpg)
• EKG
• RTG hrudníku
• Echokardiografie
• Katetrizační vyšetření – koronarografie, hemodynamické vyš.
• CT angiografie, MRI srdce
Diagnostické metody
![Page 7: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/7.jpg)
sinusový rytmus 74/min, PQ 0,24, QRS 0,10, semihorizontální osa, AVB I.st.
P mitrale - abnormalita levé síně
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
EKG
![Page 8: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/8.jpg)
Echokardiografie
• 2D zobrazení, M-mode - zhodnocení morfologie chlopně
měření plochy mitrálního ústí
• Dopplerovské metody – barevný, PW, CW Doppler
- kvantifikace stenózy
- urychlení průtoku, zvýšené tlakové gradienty LS-LK (PG)
– plocha ústí výpočtem z rovnic
- významnost regurgitace, další chlopně, hemodynamické důsledky
• TEE
upřesnění významnosti a morfologie vady
vyloučení trombu
![Page 9: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/9.jpg)
Mitrální stenóza – 2D, M-mode
• omezené otevírání cípů
• zesílení cípů, závěsného aparátu
• kalcifikace, srůsty
• souhyb cípů (M-mode)
PLA
X
M-mode
souhyb cípů
PSA
X
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
vydouvání předního cípu Omezené otevírání chlopně
![Page 10: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/10.jpg)
Kvantifikace mitrální stenózy Planimetrie mitrálního ústí
- Měříme plochu nejmenšího ústí
+ Výhody přímé měření ústí nezávislé na průtoku, rovnicích…
- Nevýhody
nutná dobrá vyšetřitelnost
MVA 1,1cm2
MVA 1,0cm2
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 11: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/11.jpg)
- Dopplerovský záznam průtoku přes mitrální chlopeň
- Stanovení tlakového gradientu pomocí Bernouliho rovnice
PG = 4 ∙ v2 v...rychlost průtoku
- Vliv dalších parametrů TF, srd.výdej, mitrální regurgitace..
Kvantifikace mitrální stenózy Stanovení tlakových gradientů (PG)
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 12: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/12.jpg)
- Dopplerovské hodnocení
- PHT = čas, za který poklesne max. gradient na polovinu
- plocha ústí (MVA) empirickým vzorcem
MVA = 220/PHT
Kvantifikace mitrální stenózy Výpočet plochy ústí
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 13: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/13.jpg)
Kvantifikace mitrální stenózy
MILD MODERATE SEVERE
SPECIFICKÉ
PLOCHA ÚSTÍ (cm2) >1.5 1-1.5 <1
NESPECIFICKÉ
STŘEDNÍ GRADIENT (mmHg) <5 5-10 >10
PASP (mmHg) <30 30-50 >50
LEHKÁ STŘEDNÍ TĚŽKÁ
Guidelines on the management of valvular heart disease Eur Heart J, 2012;(19):2451-96
![Page 14: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/14.jpg)
Gorlinova rovnice: (CO ÷ DFP)
(38.0 x MPG) DFP = doba diast. plnění
MVA (cm2) =
Katetrizační vyšetření u mitrální stenózy
• Selektivní koronarografie
• Oboustranná srdeční katetrizace
![Page 15: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/15.jpg)
Indikace k intervenci mitrální stenózy
Indikace k intervenci
- symptomy NYHA III (II)
- plicní hypertenze
- embolizace při warfarinu
![Page 16: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/16.jpg)
Mitrální regurgitace
![Page 17: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/17.jpg)
Vztah levé komory a mitrální regurgitace
Primární MR Sekundární MR
porucha funkce chlopně onemocnění myokardu
mitrální regurgitace remodelace LK
dysfunkce a dilatace LK mitrální regurgitace
![Page 18: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/18.jpg)
Etiologie mitrální regurgitace
Primární (organická)
prolaps - myxomatozní ( M.Barlow) - fibroelastická deficience - Marfanův sy
porevmatická infekční endokarditis systémové záněty vrozená …
Sekundární (funkční)
- ischemická (při ICHS)
- dilatační (dilatační KMP)
![Page 19: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/19.jpg)
Patofyziologie mitrální regurgitace
Objemová zátěž LK a LS
↑LVEDP, ↑LS
gradient LK -LS a velikosti regurgitačního ústí Dilatace a excentrická hypertrofie LK
kompenzace k udržení dopředného výdeje SV
dále zhoršuje regurgitaci dilatací
anulu Systolická dysfunkce LK
Srdeční selhání Plicní hypertenze
Regurgitační objem
Dilatace anulu
![Page 20: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/20.jpg)
Klinický obraz
• námahová dušnost
• nevýkonnost, snížená tolerance námahy
• palpitace, zhoršení dušnosti – fibrilace síní
![Page 21: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/21.jpg)
Fyzikální vyšetření
• poklepové rozšíření srd. stínu
• městnání na plicích (chrůpky)
• holosystolický šelest na hrotu s propagací do axily
• prolaps - mezosystolický klik
• známky pravostranného selhávání
(u pokročilé vady)
![Page 22: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/22.jpg)
Primární MR Prolaps při ruptuře šlašinky
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 23: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/23.jpg)
Mitrální prolaps - myxomatozní mitrální chlopeň
chirugický pohled
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 24: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/24.jpg)
Sekundární ischemická mitrální regurgitace
Tenting
cípů
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 25: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/25.jpg)
typicky rychlost mezi 4-6 m/s ( v důsledku vysokého CW Doppler
- Hdenzní olosystolický signál PW Doppler
Urychlení průtoku na Mi chlopni
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
Další dopplerovské parametry mitrální regurgitace
![Page 26: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/26.jpg)
Katetrizační vyšetření Levostranná ventrikulografie
Diastola Systola
LK
Ao
LK
Ao
LS
1.st. kontrast se ihned vyplavuje z LS
2.st. opacita nemizí, menší denzita než LK
3.st. stejná denzita LS a LK
4.st. LS více denzní než LK
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 27: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/27.jpg)
Indikace k operaci
• asymptomatická významná MR
- při poklesu EF pod 60% - při progresi dilatace LK (ESD nad 45(40)mm) - při rozvoji plicní hypertenze • symptomatická mitrální regurgitace - téměř vždy s výjimkou EF < 30% při nemožnosti plastiky
chlopně
![Page 28: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/28.jpg)
• Valvulární
Kalcifikovaná degenerativní stenóza
- na trojcípé chlopni
- na vrozeně abnormální chlopni - bikuspidální, unikuspidální
Porevmatická stenóza
• Subvalvulární - membrána v LVOT
• Supravalvulární - raritní
Aortální stenóza - etiologie
![Page 29: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/29.jpg)
↑ Tlakové zátěže LK (afterloadu) hypertrofie LK (koncentrická) ↓ koronární rezerva zmnožení vaziva zvýšeným aferloadem (reverzibilní) pokles systolické funkce LK fibrózou myokardu
Patofyziologie aortální stenózy
![Page 30: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/30.jpg)
• dlouhé asymptomatické období
• manifestace obtíží - degenerativní stenóza > 70let,
bikuspidální chlopeň 50-70let, porevmatická vada 40-70 let
• Symptomy: bolest na hrudi
dušnost
synkopa
srdeční selhání
Klinický obraz
![Page 31: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/31.jpg)
• Puls pulsus parvus et tardus,
• Poslechový nález: – drsný systolický šelest s max. nad ao s propagací do karotid – crescendo-decrescendový charakter
• Pohmat - vír nad aortou u těžké vady
Fyzikální vyšetření
![Page 32: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/32.jpg)
• EKG
• RTG hrudníku
• Echokardiografie
• Katetrizační vyšetření – koronarografie, hemodynamické vyš.
• CT angiografie
Diagnostické metody
![Page 33: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/33.jpg)
• Známky hypertrofie a zatížení LK
• AV blokády – kalcifikace mohou zasahovat do převodního systému
EKG
![Page 34: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/34.jpg)
• zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty – prominence aortálního knoflíku
• ev.známky srdečního selhání
RTG
![Page 35: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/35.jpg)
Echokardiografie 2D zobrazení
• zobrazení morfologie chlopně
• rozměry aorty a anulu
• planimetrie aortálního ústí
• Hemodyn. důsledky aortální stenózy
- hypertrofie LK
- systolická funkce LK
kořen aorty
aortální anulus
![Page 36: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/36.jpg)
Kvantifikace významnosti AS Dopplerovské metody
• Stanovení rychlosti, tlakových gradientů
• Výpočet plochy aortálního ústí z rovnic
Barevný Doppler kontinuální Doppler pulzní Doppler
průtok přes Ao chlopeň měření rychlosti, gradientů
![Page 37: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/37.jpg)
• Plocha chlopně < 1cm2, indexovaná na BSA < 0,6cm2/m2
• Střední tlakový gradient > 40mmHg
• Maximální rychlost jetu > 4m/s
Významná aortální stenóza
![Page 38: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/38.jpg)
Katetrizační vyšetření
• selektivní koronarografie
vyloučení významné ICHS
• hemodynamické vyšetření
simultánní měření tlaků v LK a Ao
- stanovení aortálního gradientu
výpočet plochy ústí
• aortografie – dilatace aorty
aortální gradient (AVG)
![Page 39: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/39.jpg)
CT koronarografie CT angiografie chlopně a hrudní aorty
měření rozměrů aorty, aortálního anulu
![Page 40: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/40.jpg)
• symptomatická AS
• asymptomatická aortální stenóza se sníženou EF LK < 50%
• asymptomatická AS s pozitivním zátěžovým testem nebo
progredující velmi těsná stenóza
Významná aortální stenóza – indikace k operaci
![Page 41: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/41.jpg)
Aortální regurgitace
![Page 42: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/42.jpg)
Aortální regurgitace – etiologie
Postižení Ao chlopně Dilatace kořene aorty
Degenerativní
Bikuspidální chlopeň
Porevmatická
Infekční endokarditida
Aortoanulární ektázie
Marfanův sy
Bikuspidální chlopeň
Choroby pojiva
Aortální disekce
Zdroj: Všeobecná fak. nemocnice Praha
![Page 43: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/43.jpg)
Aortální regurgitace
Objemové přetížení
Dilatace LK a hypertrofie (excentrická hypertrofie)
Zvýšení plnících tlaků LK
periferní rezistence
Systolická dysfunkce
Diastolická dysfunkce
Srdeční selhání
Patofyziologie AR
![Page 44: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/44.jpg)
• nevýkonnost, únava
• námahová dušnost
- snížení tepového objemu při zátěži
• relativní koronární hypoperfuze – stenokardie – málo časté
• palpitace – při kompenzační tachykardii
• akutní AR – kritický stav s klidovou dušností, plicním edémem, šokovým stavem
Klinický obraz
![Page 45: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/45.jpg)
Foukavý diastolický šelest s maximem 3.- 4. mezižebří vlevo
od sterna (Erbův bod)
decrescendový, časně až middiastolický
Poslechový nález AR
![Page 46: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/46.jpg)
Fyzikální nález
• zvedavý úder srd. hrotu s posunem laterálně
• výrazný systolicko – diastolický rozdíl TK s nízkým diastolickým TK
• Corriganův puls (magnus, celer et altus)
• další periferní příznaky
(Mussetův, Quinckeho, Traubeho, Duroziezův, Müllerův…)
známky pokročilé vady, nespecifické
![Page 47: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/47.jpg)
• není specifické
• Známky hypertrofie a zatížení LK
• Sklon osy srdeční doleva, AV blokáda
EKG
![Page 48: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/48.jpg)
• výrazné zvětšení LK
• dilatace bulbu a asc. aorty
• známky srdečního selhání
RTG hrudníku u aortální regurgitace
![Page 49: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/49.jpg)
• Posouzení etiologie a mechanismu
– morfologický nález - 2D zobrazení
• Kvantifikace významnosti – Dopplerovské metody
• Posouzení hemodynamických důsledků dilatace a hypertrofie levé komory systolická funkce levé komory dilatace aorty
Echokardiografie
![Page 50: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/50.jpg)
AR při bikuspidální chlopni
![Page 51: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/51.jpg)
Aortální regurgitace při infekční endokardititě, perforace cípu
![Page 52: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/52.jpg)
AR při aortoanulární ektázii,
aneurysma kořene aorty
![Page 53: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/53.jpg)
Kvantifikace Ao regurgitace
Dopplerovské metody – barevný Doppler, pulzní a kontinuální
zóna konvergence
v.contracta
turbulentní jet
![Page 54: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/54.jpg)
Hemodynamické důsledky AR
• Dilatace LK a excentrická hypertrofie LK
• Systolická dysfunkce LK • Dilatace kořene, asc. aorty 1 kořen aorty 41mm
2 ST junkce 38mm 3 asc. aorta 51mm
1 2 3
![Page 55: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/55.jpg)
Koronarografie Aortografie
Katetrizační vyšetření u aortální regurgitace
![Page 56: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/56.jpg)
CT angiografie aorty a chlopně
![Page 57: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/57.jpg)
Indikace k operaci
• Významná aortální regurgitace
symptomatická vada
asymptomatická se systolickou dysfunkcí levé komory
asymptomatická s významnou dilatací levé komory (ESD>50mm, EDD>75mm)
• Indikace k operaci při dilataci ascendentní aorty (nad 55mm)
![Page 58: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/58.jpg)
Etiologie trikuspidální regurgitace
• Sekundární
onemocnění levého srdce chlopenní vady
dysfunkce LK
prekapilární plicní hypertenze plicní onemocnění
plicní arteriální hypertenze
defekt septa síní
• Primární
porevmatická
myxomatózní degenerace
endokarditida
traumatická
vrozená – Ebsteinova anomálie
karcinoid
![Page 59: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/59.jpg)
Mechanismus sekundární trikuspidální regurgitace
Ton-Nu, Circulation 2006;114:143-9
Dilatace anulu ≥40mm, 21mm/m2
![Page 60: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/60.jpg)
Klinický obraz a fyzikální vyš.
• únavnost, otoky, ascites, palpitace, dyspepsie
• známky pravostranné srdeční insuficience
- zvýšená náplň a syst. pulsace krčních žil
- periferní otoky, ascites, pleurální výpotky
- hepatosplenomegalie, kachektizace
• syst. šelest nad dolním sternem
![Page 61: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/61.jpg)
Sekundární trikuspidální regurgitace Plicní arteriální hypertenze
Zdroj: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze
![Page 62: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/62.jpg)
Primární trikuspidální regurgitace Infekční endokarditis
![Page 63: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/63.jpg)
Indikace k operaci
• TR je nejčastěji sekundární léčba základního onem.
• léčba pravostranného srdečního selhání
• Indikace k operaci
- symptomatická těžká primární TR
- při indikaci k operaci jiné chlopenní vady
těžká TR
méně významná TR při dilataci anulu či plicní hypertenzi
• Řešením je obvykle trikuspidální anuloplastika prstencem
![Page 64: Chlopenní vady...trikuspidalizace vady Klinický obraz mitrální stenózy •dlouhé asymptomatické období, 3.-5.decenium •dušnost, únavnost •hemoptýza, kašel •fibrilace](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022060917/60aa15827fb03502721027e8/html5/thumbnails/64.jpg)