211

CHIRURGIE PEDIATRICĂ

OPŢIUNI DIAGNOSTICE ŞI TERAPEUTICE ÎN CHISTURILE MEZENTERIALE LA

COPIL

Eva Gudumac, Irina Livşiţ

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Summary

Options in diagnosis and treatment in mesenterial cysts in children Mesenteric cysts are a rare malformation of the abdomenal cavity in children. In children,

it affects equally both sexes. The diagnosis in most cases is only histological. Abdomenal cavity

cysts are often presents by the mesenteric cysts, especially of the small intestine. Mesenteric

cysts classification is still under discussion. Mesenteric cysts clinics of is very poor and the

children often go to the doctor when the formation reaches a large size, abdomen increases and

its asymetry is determined visually or in case of complication (intestinal obstruction, formation’s

inflammation with or without symptoms of peritonitis). In some patients the cysts are found by

accident during a routine ultrasound examination of different disease. Mesenteric cysts are

treated surgically and consists of enucleation or resection of the part of the intestine along with

the cyst, when the wall of the intestine is involved in the pathological process. The prognosis in

most cases is favorabile.

Rezumat Chisturile mezenterului reprezintă malformaţii rare ale cavitţii abdominale la copii.

Afectează copii cu distribuţie egală pe sexe. Diagnosticul în marea majoritate a cazurilor este

strict histologice. Chistele abdominale mai frecvent sunt reprezentate de chisturi mezenterice în

special cu implicarea intestinului subţire. Clasificarea formaţiunilor chistice ale mezenterului

este încă o chestiune dezbătută. Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este foarte sarac şi

deseori copii se adresează la medic cînd formaţiunea atinge dimensiumi mari, iar vizual este

prezintă mărirea în dimensiuni şi asimetria abdomenului sau în caz de dezvoltare a complicaţiilor

(oclizie intestinală, inflamaţiea formaţiunei cu sau fără semne de peritonită). La unii pacienţi

formaţiunile chistice se depistează ocazional în timpul examinării ecografice de rutină sau în

cazul altor maladii. Chisturile mezenterice sunt curabile prin tratament chirurgical şi constă din

enuclearea lor sau rezecţia în bloc a chistului cu porţiunea intestinului implicat atunci cînd

formaţiunea este intim aderată la peretele intestinului. Prognosticul în marea majoritate a

cazurilor este favorabil.

Introducere În ultimele două decade s-au făcut progrese importante în înţelegerea mecanismelor

fiziopatologice implicate în formaţiunile chistice abdomenale şi, în special, mezenteriale. Au

intrat în practica curentă mijloace de diagnostic mai eficiente şi se fac eforturi susţinute în

standartizarea managementului acestor afecţiuni în condiţiile îmbunătăţirii mijloacelor de terapie

intensivă şi implimentării tratamentului chirurgical miniinvaziv. Studiile denotă că prin termenul

de formaţiuni tumorale ale mezenterei se înţelege orice afecţiune care se dezvoltată între cele

două foiţe ale mezocolonului indeferent de natura acestora, caracterul lor evolutiv,

morfopatologic, etc. Chistul mezenteric este o colecţie lichidiană acumulată în ulteriorul lui.

Chistul mezenterului pentru prima dată a fost descris la autopsiea unui copil în vîrstă de 8 ani de

către anatomistul Florentin Benevieni în anul 1507. Rokitansky în 1842 pentru prima dată

212

descrie chistul hilod mezenterial, iar prima intervenţie chirurgicală reuşită pentru chistul

mezenteric a fost efectuată de chirurgul francez Tillaux în anul 1880; în 1883 Pean a efectuat

marsupilizarea unui chist mezenterial. În 1950 Beahr a devizat chisturile mezoului în patru

tipuri:

embrionale şi de dezvoltare,

posttraumatice sau dobîndite,

chisturi tumorale,

chisturi infecţioase sau degenerative.

Cercetările recente relevă că chistul mezenteric este o malformaţie rară a

cavităţii abdomenale cu incidenţă estimată de 1:10000 printre afecţiunile copilului. Chistul

de diverse dimensiuni poate fi localizat între foiţele mezenterului, în centru, la rădăcina

mezenterului sau aderă la peretele intestinal.

Aşadar, chistele mezenterice pot fi depistate în orice porţiune a mezoului, dar mai frecvent,

în 60% din cazuri, în mezoul intestinului subţire. Studiile arată că chistul se dezvolta lent,

atingînd diverse dimensiuni. Chisturile mezenterice se întîlnesc de 5 ori mai frecvent decît cele

ale omentului, iar la femei de 2 ori mai des decît la bărbaţi, pe cînd morbiditatea la copii

constituie ⅓ din toţi pacienţi. Este demonstrat că copii în vîrsta 4 - 6 ani sunt afectaţi mai

frecvent. Din punct de vedere embriologic etiologia chisturilor mezenteriale nu este încă bine

cunoscută. Rămîne greu de explicat prezenţa diversitor varietăţi ale afecţiunilor malformative, în

special, care au la bază o displazie chistică a vaselor limfatice sau sunt rezultatul altor cauze

complet diferite.

Chisturile mezenterice reprezintă formaţiuni cu pereţii subţiri, care nu au nici strat

muscular şi nici epitelial. Chisturile conţin un lichid seros, pe cînd cele ale jejunului - lichid

hilios sau hemoragic.

Marea majoritatea a autorilor arată că formaţiunile tumorale mezenterice pot fi chistice şi

solide, iar chisturile pot fi multicamerale, unicamerale, unice sau multiple.

Chisturile sunt prezentate prin trei tipuri:

Chisturi dermoide de obicei uniloculare, cu pereţi îngroşaţi şi cu conţinut seboreic;

Limfoagioame chistice unice sau multiple, mai frecvent multiloculare, de o culoare

albicioase sau albăstruie, cu pereţii subţiri, cu conţinut seros sau lactescent;

Chisturi enteroide sau enterochistoame, de regulă uniloculare, de forma rotungită sau

tubulară, localizate juxtaintestinal şi conţin lichid clar, pereţii avînd aceiaşi structură cu

cea a intestinului. Chistul poate fi continuu cu peretele intestinal sau poate fi inclus în

peretele acestuia. Comunicarea chistului cu lumenul intestinal este prezintă în proporţie

de 20% din cazuri. Chistele mezenterului sunt asociate cu alte malformaţii ca atreziea

intestinală, malrotaţiea, imperforaţiea anală, spina bifida anterioară etc. Afecţiunea este

considerată ca o anomalie embrionară, diverticul sau dedublare a intestinului.

Tabloul clinic al chisturilor mezenterice este variabil şi diagnosticul lor la toate etapele

clinico-evolutive cît şi a complicaţiilor este dificilă.

Simptomatologia este dependentă de etapa clinico-evolutivă:

I etapă. Afecţiunea iniţial se caracterizează prin lipsa semnelor clinice,

Etapa a II-a. sunt prezente acuze la dureri periodice abdomenale, care simulează clinica

apendicitei acute, ocluziei intestinale etc,

Etapa a III-a. Este cea critică în care simptomele clinice sunt rezultatul complicaţiilor ca:

ocluziea intestinală obturatorie, rupturile sau fisurarea chistului, supuraţia, hemoragiea

intrachistică, torsia chistului împreună cu ansa intestinală (volvulusul intestinal), aderenţe la

organele învecinate, tulburări de transit, etc.

La examenul fizic abdomenului chistul mesenteric poate fi mobil şi formaţiunea tumorală

se va deplasa uşor în toate zonele cavităţii abdomenale. Formaţiunea dată poate avea conturi

clare şi netede, de regulă, mai frecvent sunt mobile chisturile mezoului intestinului subţire. La

examenul abdomenului acesta este mărit în dimensiuni, dar formaţiunea nu provoacă careva

213

discomfort pentru copil. Evolutiv odată cu creşterea chistului în dimensiuni se vor asocia vome

repetate şi durerile abdomenale. Clinica ocluziei intestinale se va stabili destul de lent. În torsia

chistului starea general a copilului se va altera, durerile abdomenale devin mai vii şi intense,

vomele vor fi frecvente.

Este demonstrat că chisturile mezenterice destul de frecvent pot mima clinica da apendicită

acută, ocluzie intestinală, infecţie intestinală, invaginaţie etc. Colectarea atentă a istoricului bolii,

examenul ecografic, radiografia abdomenală simplă pun în evidenţă o zonă de opacitate

omogenă, sau prezenţa de lichide. Prin studiul ecografic poate fi suspectat limfomul chistic de

diversă localizare fiind totodată şi un diagnostic de prezumţie. Tomografia computerizată şi

RMN a cavităţii abdomenale pot confirma diagnosticul de chist abdomenal.

Diagnosticul diferenţial se va face în primul rind cu chisturile de mezou de altă geneză, de

tumorile solide (tumorile benigne: lipoame, neurinoame, mixoame, fibroame, leiomioame sau

cele maligne: limfoame, adenosarcoame, sarcoame etc),cu cele retroperitoneale sau de vezica

urinară sau organe genitale etc.

Radiografia abdomenală simplă în prezenţa unui chist de dimensiuni majore, ne indică la

dislocarea anselor intestinale, comprimarea intestinului învecinat, prezenţa nivelurilor

hidroaerice, colecţiilor lichidiene, opacităţi etc.

Ecografia organelor abdomenale ne indică la o formaţiune lichidiană, bine delimitată cu

pereţii subţiri, care deseori conţine septuri fine.

Tomografia computerizată a organelor abdomenale cu angiografie concretizează ţesutul din

care provine formaţiunea şi permite diferenţierea cu formaţiunile chistice renale.

Examenul scintigrafic permite diferenţierea cu chisturile coledocului.

Se cunoaşte că pacienţii cu chiste ale mezoului au un risc crescut de complicaţii la difrite

etape clinico-evolutive.

Putem concluziona, că diagnosticul chistului mezoului este în funcţie de localizare, gradul

de dezvoltare al colecţiei lichidiene. Aşadar, în perioada de debut practic diagnosticul clinic este

imposibil întrecît nici un sindrom nu ne face să ne gîndim cu cercetudine la o afecţiune

abdomenală, deoarice la etapa dată asistăm numai la unile tulburări funcţionale. Simptomele

digestive lipsesc şi nu au nici ele nimic caracteristic. O dată cu creşterea chistului în dimensiuni

el poate fi percepit la examenul clinic ( tumora palpabilă, senzaţie de fluctuenţă, mobilitate, etc).

Diagnosticul diferenţial este dificil în hidronefroză, chistele rinichiului, glandei suprarenale,

chistul hidatic, peritonită închistată, formaţiuni tumorale chistice ovariene, pseudochistul

posttraumatic al pancreasului, echinococoză peritoneală secundară, chistul splenic, duplicaţiile

de intestin, etc.

Cînd cu toate explorările clinico-paraclinice efectuate îndoiala persistă, se indică

laparoscopia care permite atît precizarea diagnosticului cît şi în unile cazuri aplicarea

tratamentului. Prezenţa dificultăţi şi diagnosticul diferenţial sugestiv între chistul mezoului şi

duplicaţiei chistice al intestinului, deoarece ambele frecvent sunt intim legate la peretele

intestinal. Duplicatura chistică intestinală are vascularizaţia, stratul muscular comun cu ansa

intestinală apropiată şi strat mucos bine diferenţiat, ceea ce nu este caracteristic pentru chistul

mezenchimal.

Sancţiunea terapeutică în chistele de mezou reprezintă excereza chirurgicală, dar cu risc

major în funcţie de localizarea şi caracterul complicaţiilor asociate. Enuclearea completă a

chisturilor mezenterice reprezintă operaţia de elecţie, iar în cazurile formaţiunilor chistice

gigante cu localizare în regiunea rădăcinii mezoului înlăturarea radicală devine imposibilă şi

astfel, intervenţia va fi finisată cu excereza subtotală a chistului, drenarea cavităţii restante,

capitonaj sau marsupializarea chistului.

Chistele mezoului sunt curabile numai prin tratament chirurgical. Următoarele posibilităţi

terapeutice suprimarea chistelor mezenteriale:

1. Marsupilizarea externă în cazul cînd starea gravă a pacientului nu permite efectuarea

tratamentului radical sau chistul are localizarea la rădăcina mezoului, sau central, drenaj

intrachistic extern;

214

2. Marsupilizrea internă (în ansa intestinală apropiată) se efectuiază cînd chistul este

localizat în rădăcina mezoului sau în prezenţa procesului aderenţial agresiv difuz sau în

inflamaţiea peretelui chistic, drenaj extern peritoneal;

3. Chistectomie sau enuclearea este operaţia ideală prin care riscul recidivei este exclus, dar

se va efectua cînd chistul se localizează la distanţă de peretele intestinului;

4. Rezecţia intestinului în cazul imposibilităţii aplăcării enuclearei chistului, în special

atunci cînd chistul este intim aderat la peretele intestinului fiind şi ultimul implicat în

procesul patologic.

Toată aceasta gamă de intervenţii poate fi aplicată în terapia chisturilor mezoului, aşa cum

reiese şi din literature de specialitate.

Prezintarea pe scurt observaţiea clinică care ni s-a părut mai sugestivă: Pacienta N. în

vîrsta de 10 ani, se prezintă în mod urgent în aprilie 2012 în spitalul raional cu acuze la dureri

abdomenale. Examenul ecografic decelează o formaţiune chistica abdomenală. Ulterior copilul a

fost transferat în Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician

Natalia Gheorghiu”. Obiectiv la internare: pacient conştient, cooperant, afebril, starea generală

de gravitatea medie, acuze la dureri periodice abdominale preponderent în etajul inferior pe

stînga. Abdomenul uşor distensiat, asimetric,fără defans muscular, sensibil la palpare în etajul

infrior, unde se determină o formaţiune tumorală de consistenţa elastică, bine delimitată, rotundă,

mobilă. Simptomele de excitare a peritoneului negative. Copilul nu prezintă dereglări de micţie

sau defecaţie.

Grupa de sînge B(III), Rh pozitiv;

Hemoleucograma: hemoglobină – 119g/l; eritrocite – 3,9; hematocrită – 0,35; leucocite –

8,7; nesegmentate – 12; segmentate – 40; eozinofile – 6; limfocite – 46; monocite – 6; VSH – 6,

trombocite -454, timpul coagulării – 415

.

Biochimia sîngelui: proteina totală – 75 g/l; bilirubină – 7,3-0-7,3; ALT -0,46; AST – 0,3,

calciu – 5,7, natriu – 139; caliu- 2,32, clor – 94,6; Fe – 11,4; Mg – 0,84; protrombina - 92%;

fibrinogenul – 2,2 g/l.

Analiza sumară a urinei: culoare – galbenă, transporetă, reacţia acidă, proteine – negativ,

epiteliu plat 2-3 în cîmpul de vedere, leucocite 2-4 în cîmpul de vedere,săruri –oxalaţi puţin.

Ecografia abdominală a decelat o formaţiune chistică deasupra vezicei urinare cu dimensiunile

de 127x51 mm, cu conţinut lichid şi cu multiple septuri (Fig.1.)

Fig.1. Ecografia pacientului N. preoperatorie

Tomografia computerizată multisecţională a cavităţii abdominale în faza nativă şi arterială

pune în evidenţă o formaţiune chistică multiloculară cu densitatea 12-17UH, care nu captează

substanţa de contrast, capsula ei subţire – 1,3-1,5mm. şi captează intensiv substanţa de contrast,

contur boselat, clar. Dimensiunile chistului 15x12x8,3cm, deplasează intestinul subţire anterior

şi lateral, iar vezica urinară anterior.(Fig.2.) Se determină contrastarea suficientă a aortei

abdomenale şi a ramificaţiilor ei, a bifurcaţiei, precum şi vena cava, vena portă şi aferenţele lor.

215

Fig.2. pacientul N. Tomografia Computerizată cu angiografia

Ficatul – forma şi poziţia obişnuită, dimensiunile 10,5x17,0x9,4cm., structura omogenă,

densitatea 50-70UH. Focare patologice nu se determină, căile biliare intra- şi extrahepatice nu

sunt dilatate. Vezicula biliară nu-i plină, de forma obişnuită, contur net, fără formaţiuni

intralumenale. Pancreasul -poziţie obişnuită, cu dimensiunile: cap – 2,4cm., corp – 1,9mm.,

coada – 1,6mm., structura omogenă, densitatea 30-38UH. Splina cu forma neschimbată,

dimensiuni 7,0x3,8x3,0cm., contur net, structura omogenă, densitatea 40UH. Suprarenale cu

dimensiuni şi forma obişnuită, structura omogenă, densitatea 30UH. Formaţiuni sau focare

patologice nu au fost depistate. Rinichiul drept de dorma şi poziţie obişnuită, dimensiunile-

7,3x4,3x5,4cm., contur net. Sistemul pielocaliceal este structurat, conturi regulate. Rinichiul

stîng de forma şi poziţie obişnuită, dimensiunile – 8,0x4,0x4,8cm., contur net. Sistmul colector

fără modificări patologice. Stratul corticomedular este neschimbat bilateral. Se evidenţiază o

bună difirenţiere a parenchimului renal. Vena portă – 13mm, vena cavă inferioră – 20mm., vena

lienală -7mm., aorta abdomenală – 20mm, segmentul infrarenal al aortei abdomenale -16mm.

artera renală dreapta – 4,5mm, stînga – 46mm. ganglionii limfatici paracavali şi paraaortali nu

sunt măriţi. Lichid liber intraabdomenal nu se evidenţiază.

Concluzie: Formaţiune chistică multiloculară intraabdomenală, posibil de origine din mezou.

După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a intervenit chirurgical -

laparotomiea mediană inferioară. La deschiderea cavităţii abdominale s-a eliminat lichid seros

fără culoare şi miros . La revizia organelor abdominale la distanţa de 30-35cm. de la ligamentul

Treitz s-a găsit o tumoră chistică voluminoasă, multicamerală, care se localiza pe

mezenterul intestinului subţire cu dimensiunile 8x6x5cm., conţinînd un lichid de culoare galbuie,

nepurulent. (Fig.3.) La formaţiunea chistică era aderat omentul, care parţial a fost rezecat.

Fig.3. pacienta N. (intraoperator)

216

Membrana chistului era translucidă, subţire. S-a procedat la o rezecţiea intestinului subţire

cu formaţiunea multichistică a mezoului. Intestinul implicat în proces era uşor inflamat,

hiperemiat pe o lungime de aproximativ 9-10cm.(Fig.4.) Restabilirea tranzitului intestinal s-a

efectuat prin aplicarea anastomozei ileo-ileale latero-laterale. În mezou s-a întrodus 10 ml. de

Sol.Novocaini 0,25%, iar în cavitatea peritoneală 100 ml. 5% Sol. Acidi Aminocapronici şi

cavitatea peritoneală a fost drenată printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o

lamelă de mănuşă. S-au refăcut planurile anatomice şi s-a aplicat pansament aseptic.

Fig.4. Pacienta N. (macropreparat)

Evoluţia postoperatorie a fost simplă, favorabilă, pacientul prezintînd toleranţă digestivă

bună.

Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul de limfangiom cavernos-chistic

multicameral al mezoului, cu implicarea parţială a peretelui intestinului subţire (ilion) şi cu

infiltraţia limfo-histocitară în focar.

Postoperator hemoleucograma: hemoglobină – 104g/l; eritrocite – 3,3; hematocrită – 0,31;

leucocite – 5,4; nesegmentate – 5; segmentate – 47; eozinofile – 5; limfocite – 40; monocite – 3;

VSH – 5.

Examenul ecografic efectuat postoperator nu a decelat careva formaţiuni patologice şi

lichid liber în cavitatea abdominală nu sau depistat.

Tratamentul conservator postoperator a inclus

alimentaţia parenterală pe o perioadă de 3 zile;

administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;

antibioterapie intravenoasă minim 3 zile, urmată de antibioterapie pe calea orală;

inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;

antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipoxante, etc.

Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator.

Rehidratarea orală cu lichide clare (ceai, apă, supe, compot) s-a început la 72 de ore,

urmată de lactate degrasate. Alimentaţia enterală s-a reluat în prezenţa tranzitului pentru gaze,

materii fecale. Pacientul a fost externat la a 8-a zi postoperator în condiţiile în care a fost stabil

hemodinamic, afebril, se mobiliza activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal

prezent, plaga postoperatorie în curs de cicatrizare.

Discuţii Am prezentat cazul clinic care ne-a părut mai semnificativ prin evoluţie sa, prin modul de

manifestare, îmbră cînd cele mai polimorfe expresii clinice: de la absenţa tabloului clinic a

Intestinul subţire

217

suferinţei date (limfangiom congenital) pînă la evoluţia cu simptome de comprimare de intestine.

Laparotomia a adus clarificarea respectivă şi a reclamat cura operatorie. Studiile disponibile

confirmă faptul că limfangiomul este o tumora benignă congenitală, сare se referă la grupa

dizembrioplazilor cu o incidenţăde la 5 la 10% din totate tumorile benigne la copii.

Limfangioamele intraabdominale clinic se manifestă la o vîrsta fragedă chiar la sugari, şi în

90% din cazuri pot fi diagnosticate înaintea vârstei de doi ani. După datele N.Anderson şi

J.Kennedy, 75%din limfangioame sunt localizate în regiunea cervicală, 20% - în regiunea

subaxilară, 2% - intraabdomenală şi retroperitoneală, 2% - afectează membrele şi oasele, 1% -

mediastinul. În 63% din toate limfangioamele, care sunt localizate mai inferior de diafragm, sunt

situate în flangul stîng al abdomenului. În pofidă naturii sale benigne aceste formaţiuni tumorale

au o creştere infiltrativă şi pot recidiva. Limfangioamele pot fi simple, cavernoase şi chistice

(Rauch 1959). Limfangioamele chistice constau din una sau cîteva formaţiuni chistice cu un

diametru de 0,3-15 cm, deseori pot comunica între ele. Histopatologic suprafaţa interioară a

chistului este captuşită de obicei de endoteliul şi peretele conţine ţesut conjunctiv dens. Există şi

o grupă separată aşa numitele – limfangioame mixte, care, în structura lor morfologică conţin şi

elemente ale altor tipuri de tumori ca limfhemangiomul, limfangiofibromul, etc. Limfangiomul

cu sediul abdomenal poate comprima organele invecinate cu dezvoltarea clinicii de ocluzie

intestinală (sindrom ocluziv), hidronefroza secundară, etc. Limfangiomul cavernos este

predispus la recidivare. Diagnosticul de limfangiom va fi confirmat prin ecografie, tomografia

computerizată, RRM.

Tratamentul limfangiomului este cel chirurgical şi constă în excereza lui totală în formele

chistice, iar în cel cavernos, cînd este intim aderat la ţesutul adiacent va fi exceziat subtotal cu

suturarea ţesuturilor restante sau diatermocoagularea. În cazuistica noastră a fost posibil de a

înlătura limfangiomul chistic cu rezecarea segmentară de ilion şi cu derivaţie ileo-ileală.

Concluzii 1. Chistele mezenterice sunt entităţi clinice rar întîlnite la copil şi în marea majoritatea sunt

congenitale, dar care au cîştigat în ultimii ani o incidenţă în creştere. Aceasta este

relativă, datorîndu-se depistărilor ecografice, computer tomografiei, RMN;

2. Manifestările clinic ale chisturilor mezenterice sunt nespecifice, iar în ciuda modalităţilor

de diagnostic, diagnostic diferenţial rămîn încă o afecţiune cauzătoare de complicaţii şi

de invaliditate. Marea majoritate a acesror chisturi sunt asimptomatice, constituind

descoperiri întîmplătoare;

3. Semnul obiectiv dominant este palparea tumorii care depinde de dimensiunile chistului,

de faza clinico-evolutivă, de gradul de deformare a peretelui abdomenal, a anselor

intestinale, altor organe, etc;

4. Dintre explorările paraclinice cele mai utile sunt ecografia abdomenală, tomografia

computerizată, RRM, cît şi explorările cu izotopi, cele histopatologice, etc;

5. Tratamentul de elecţie în chisturile mezenterice este cel chirurgical şi depinde de

dimensiunile, localizarea leziunii în mezenter, caracterul complicaţiilor. Tratamentele

chirurgicale în fazele precoce ameliorează radical prognosticul;

6. Opţiunile terapeutice ale limfangiomului chistic al mezoului variază în funcţie de

localizare, intervalul de la debutul simptomatologiei şi iniţierea tratamentului, caracterul

complicaţiilor gradul de rezacibilitate chirurgicală, etc. În lomfangioamele cu localizare

centrală în mezou, drenajul prelungit poate avea efecte salutare, utiligînd şi soluţii

hipertone sclerozene pentru tratamentul endocavitar. Scopul este de a distruge capacitatea

secretorie a epiteliu chistic;

7. Examenul histologic al piesei este obligatoriu;

8. Controalele tardive se vor efectua în perioade cuprinse între 6 luni şi 3 ani, avînd ca scop

de a verifica stabilitatea şi eficienţa rezultatului în timp.

218

Bibliografie

1. Fane Ghelase, Ion Ceorgescu, Răducu Nemes, Bucureşti, „Chirurgie generală”, 1999;

2. Eva Gudumac, Veaceslav Babuci, Alexandru Jalbă, Virgil Petrovici, Jana Bernic, Marcel

Grăjdieru „Chisturile mezenterice gigante la copil”// Buletinul Academiei de Ştiinţe a

Moldovei, 3(12)2007, Chişinău, 2007;

3. Gudumac Eva, Babuci V., Petrovici V „Formaţiunile chistice la copii”, Chişinău,

2008Булдаков В.Ф., Шерман С.В., Галятина Е.А., Гаврилов А.В. «Мезентериальная

киста у ребенка 8 лет»//Мать и дитя, №2,2005;

4. Литовка В.К., Латышов К.В., Литовка Е.В. «Наблюдение бессимптомного течения

лимфангиомы брыжейки кишечника у ребёнка» // Питання дитячоï хiрургiï,

iнтенсивноï терапiï i реанимацiï у практицi педiатра, 3(30) 2011;

LIMFOMUL NON-HODGKINIAN AL INTESTINULUI LA COPIL.

Eva Gudumac, Irina Livşiţ

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”

Summary

Bowel lymphoma non-hodgkin in children This article presents an observation of a patient with clinical and imaging dates of

abdominal tumor with intestinal lesions, which caused the development of intestinal obstruction

syndrome. The tumor was removed by laparotomy, resection of the intestinal segment bearing a

tumor. The article discusses the incidence of these tumors, the difficulty of preoperative

diagnosis and the possibility to determine histological type.

Rezumat

Este prezentată observaţia unui pacient cu semne clinice şi imagistice de tumor abdomenal

cu afectarea intestinului, care a dezvoltat un sindrom – ocluziv intestinal. Tumora a fost extirpată

prin laparotomie, rezecţie de segment intestinal cu tumora dată. Se discută incidenţa acestor

tumori, dificultăţile diagnosticului preoperator şi posibilităţile explorărilor histologice.

Introducere Limfoamele maligne ocupă la copil locul al 3-lea ca frecvenţa, după leucemii şi tumorile

cerebrale. Conform clasificării ele pot fi hodgkiniene şi non-hodgkiniene. Ele reprezintă o

proliferare celulară malignă a ţesutului limfo-histiocitar.

Limfomul non-Hodgkinian (LNH, limfosarcom) reprezintă o grupa eterogenă de tumori

maligne ale sistemului limfoproliferativ, ale ţesutului reticulo-limfocitar (mai exact, ale

sistemului imun), care se deosebesc între ele clinic, morfologic, imunofenotipic şi prin răspunsul

la chimioterapie. Totodată ele reprezintă tipuri diferite ale tumorilor maligne. Această grupă

include peste 30 de patologii înrudite. În ultimii ani incidenţa limfomului non-Hodjkinian are o

tendinţă de creştere. Astfel, în ţările dezvoltate s-a raportat o creştere pe parcursul ultimilor 20

de ani peste 50%. Copii şi adolescenţi sunt afectaţi în mai puţin de 5% din toate limfoamele non-

Hodgkiniane, dar mai des de limfoame agresive.

Incidenţa la populaţia infantilă în vârstă de până la 15 ani constituie 1:700 - 750. Limfomul

non-Hodgkinian constituie 7-8% din toate tumorile la copil. Morbiditatea maximă se

înregistrează la copiii de la 3 până la 9-10 ani şi mai frecvent sunt afectaţi băieţii. Numai 10%

din toate limfoamele non-Hodjkinian se întîlnesc la copiii în vârsta de până la 3 ani, fiind

afectate mai frecvent fetele.

219

La vîrsta copilăriei predomină tipul limfocitar în raport de 3/1 faţă de cel histiocitar. Sexul

masculin este de 3 ori mai afectat, iar vîrsta cea mai periclitată fiind între 11-15 ani. Limfoamele

nonhodgkiniene generează peste 6% din decesele prin neoplazii la copil.

Limfomul non-Hodgkinian este marcat prin debutul unui focar patologic uniganglionar, care

metastazează pe calea limfatică şi hematogenă. Focarul tumoral primar poate fi localizat în

ganglionii limfatici (afectarea nodală) sau în alte organe şi ţesuturi (afectarea extranodală).

Manifestările clinice sunt dependente de localizarea focarului tumoral şi sunt polimorfe.

La copii limfoamele nehodgkiniene au următoarele particularităţi:

1. se dezvoltă din celule cu un grad de diferenţiere mai mare – predecesorii T şi B-

limfocitelor şi ca urmare în 95% din cazuri sunt variante cu un grad înalt de malignizare

şi cu o structura histologică difuză;

2. există generalizarea rapidă şi precoce cu implicarea sistemului nervos central, a măduvii

osoase;

3. localizarea este mai frecventă la nivelul extranodular (tractul digestiv, splina, pielea,

plămânii) – în 25% de cazuri;

4. evaluează clinic rapid;

5. are o tendinţă de creştere difuză;

6. există tendinţa de transformare în leucemie acută limfocitară (în 30-50% din cazuri) în

special la copi cu adenopatii mediastinale de tip limfom limfoid;

7. prezintă modificări mai profunde ale imunităţii în formele cu proliferare malignă a

limfocitelor B, constînd din hipergamaglobulinemie hemolitică autoimună.

Studiile recente raportează la frecvenţa afectării neuniforme a diferitelor organe şi ţesuturi:

ganglionii limfatici mediastinali fiind afectaţi în 15-25% din cazuri, plămînii – 3 - 6%, splina –

30 - 40%, ficatul – 15 -50%, oasele – 5-15%, tractul gastro-intestinal – 10-24%, creerul – 30-

40%. În 35% din toate limfoamele nehodgkiniene este afectată cavitatea abdomenală. Frecvenţa

afectării tractului digestiv constituie 20% din toate formele clinice şi 30-45% din forme

extranodale. Limfomul non-Hodjkinian a tractului gastro-intestinal constituie de la 1 pînă la 15%

din toate tumorile maligne ale tractului digestiv. Mai des este afectat stomacul (50-75%), mai rar

– intestinul subţire (20-35%) şi în cazuri unice– intestinul gros (5-10%).

Primile simptome, în cazul limfomului intestinal, sunt durerile abdomenale, mărirea

abdomenului în volum, frecvent se dezvoltă clinica ocluziei intestinale, care necesită intervenţia

chirurgicală în mod urgent.

După datele mai multor autori, peste 80% din copii şi adolescenţi cu diferite variante de

limfomul non-Hodgkinian agresiv pot ajunge la însănătoşirea completă.

Limfoamele intestinale primare au ca punct de plecare ţesutul limfoid din submucoasă

intestinului, mai apoi invadează şi ulcerează mucoasa şi se extinde dincolo de seroasă.

Limfoamele non-Hodgkiniene ale ţesutului limfoid asociat mucoaselor cu malignitate joasă sunt

neoplazii asimptomatice şi pot să rămînă localizate mulţi ani, dar mai apoi pot să se extindă la

alte localizări mucosale.

În ciuda creşterii frecvenţei limfoamelor non-Hodgkiniene şi a posibilităţilor de

diagnostica al lor, relaţia între tumoră şi dezvoltatea ei, secvenţială sunt puţin cunoscute. Nu se

ştie dacă dezvoltarea acestor tumori este strîns legată cu stimularea antigenică diretă.

Raportăm un caz de limfom non-Hodgkinian microlimfoblastic dezvoltat în colon, intestin

subţire la un copil de 4 ani. Acest caz a pus probleme de diagnostic, diagnostic diferenţial.

Discutăm posibilităţile de diagnostic şi tratament.

Caz clinic

Pacientul C. în vîrsta de 4ani, cu masa ponderală 13 kg., a fost internat în aprilie 2012 în

mod urgent în secţia chirurgia urgentă Centrului Naţional Ştiinţifico-Practic de Chirurgie

Pediatrică „Academician Natalia Gheorghiu”pentru ocluzie intestinală. Obiectiv la internare:

pacientul este conştient, hipotrofic, ajitat, starea generală de gravitatea medie, acuze dureri

colicative abdomenale periodice preponderent pe flangul drept. Abdomenul uşor distensiat,

220

simetric, sensibil la palpare pe flangul drept, unde se determină o formaţiune tumorală de

consistenţa dur-elastică, bine delimitată, ovoidă, slab mobilă, cu dimensiunile aproximativ de

8x6 cm. Pe parcursul a 48 ore acuze la lipsa de materiei fecale (copilul cu semne de constipaţie).

Nu prezintă dereglări de micţie. Din istoricul bolii reţinem prezenţa de dureri abdomenale

periodice, pe o perioadă de 2-3 săptămîni, scădere ponderală marcată, periodic copilul devine

agitat. Indicaţiile terapeutice au fost fundamentate pe criterii clinice, ecografice, laborator.

Tabloul clinic ocluziv a impus laparotomia de urgenţă. Practic pe toată perioada bolii de la

debutul s-a aflat la evidenţa şi tratament ambulator şi staţionar la medicul gastrolog pentru

pancreatită acută.

La internare în serviciul nostru: Grupa de sînge A(II), Rh pozitiv;

Hemoleucograma: hemoglobină – 96g/l; eritrocite – 3,0; hematocrită – 0,28; leucocite –

7,0; nesegmentate – 10; segmentate – 62; eozinofile – 2; limfocite – 24; monocite – 2; VSH – 3.

Biochimia sîngelui: proteina totală – 38 g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT -

19; AST – 27; calciu – 2,28, natriu – 124; caliu- 4,04, glucoză - 26.

Ecografia abdominală a evidenţiat lobul drept al ficatului – 96 mm, lobul stâng – 34 mm,

contur regulat, parenchimul omogen, ecogenitatea medie; vena portă – 4 mm; vezica biliară cu

inflexiune la corp şi gât. Pancreasul 10x9x9 mm, contur regulat, parenchimul omogen,

ecogenitatea medie. Splina 63 mm, parenchimul omogen.

Rinichiul drept 69x28 mm,rinichiul stâng 70x29 mm, rinichiul drept 84x39 mm,

parenchimul D=S=9 mm. După duoden se vizualizează o formaţiune tumorală 38x48 mm.,

ecogenitatea neomogenă. Concluzie: Formaţiune tumorală intestinală. Invaginat? Tumoare?

(Fig.1.)

Fig.1. Ultrasonografia bolnavului C

Esofagogastroduodenoscopie: esofagită de reflux gradul I. Gastroduodenopatie

eritematoasă. Reflux total: duodeno-gastro-esofagian.

Radiografia tractului digestiv efectuată peste 24 ore după administrarea masei barietate ne

indică la prezenţa unui defect de umplare în regiunea joncţiunei ileocecale şi încetinirea

pasagului de contrast pe parcursul intestinului colonic. (Fig.2.)

Fig.2. radiografia cu contrastarea tractului digestiv al bolnavului C

221

După pregătirea preoperatorie, sub anestezie oro-traheală, s-a practicat laparotomiea

transrectală pe dreapta. Laparotomia transrectală a pus în evidenţă lichid liber seros-hemoragic în

cantatea abdomenală (300 ml), peritoneul edemat, îngroşat şi un invaginat în regiunea joncţiunei

ileocecale. S-a încrcat dezinvaginarea, dar a fost posibilă cu unile greutăţi, s-a constatată

prezenţa unei formaţiuni intralumenare ileocecale. (Fig. 3.) S-a practicat rezecţia joncţiunei

ileocecale cu formaţiunea tumorală (8,5cm colon ascendent şi 7cm ileon). Restabilirea tranzitului

intestinal s-a efectuat prin enterotransversoanastomoză. În mezou au fost depistaţi ganglioni

limfatici măriţi în volum (biopsia de ganglioni), şi s-a întrodus 10 ml. de Sol. Novocaini 0,25%.

S-a efectuat lavajul cavităţii peritoneale cu 100 ml. de Sol. Acid Aminocapronic 5% şi cavitatea

peritoneală s-a drenat printr-o contrapertura separată în regiunea ileacă dreapta cu o lamelă de

mănuşă. Plaga a fost suturată pe planuri anatomice şi aplicat pansament aseptic.

Fig. 3. Pacient C. intraoperator- tumora joncţiunii ileocecale

Examenul histopatologic a piesei de rezecţie a confirmat diagnosticul de limfom non-

Hodgkinian microlimfoblastic a intestinului în regiunea ileocecală cu focare de ulceraţie, cu

concreşterea tuturor straturilor peretelui intestinal. (Fig.4.) Ganglionul limfatic de structura

obişnuită cu hiperplazie foliculară.

Fig.4. Macropreparat pacientului C.

Evoluţia postoperatorie a fost simplă. Drenul – lamele de mănuşă a fost suprimat la a 3-ea

zi postoperator. Postintervenţie hemoleucograma: hemoglobină – 84g/l; eritrocite – 2,6;

hematocrită – 0,24; leucocite – 4,7; nesegmentate – 13; segmentate – 41; eozinofile – 0;

limfocite – 44; monocite – 2; VSH – 2.

Tratamentul conservator postoperator a inclus:

alimentaţia parenterală la a 3-a zi postoperator;

administrarea de fluide perfuzabile pînă la reluarea hidratării orale optime;

antibioterapie intravenoasă 3 zile, urmată de chimioterapie pe calea orală;

inhibitori de pompă de protoni intravenos, apoi per os minim 30 de zile;

Tumoarea cu ulceraţie

222

administrarea substituenţelor de sînge;

antialgice, sedative, prokinetice intestinale, antihipixante, etc.

Sonda gastrică a fost suprimată la 12 ore postoperator. Rehidratarea orală cu lichide clare

(ceai, apă, supe, compot) s-a început la 96 de ore, urmată de lactate degrasate. Alimentaţia

enterală s-a reluat la prezenţa tranzitului pentru gaze, materii fecale la a 3-ea zi postoperator.

La examenul ecografic de control date de formaţiuni patologice şi lichid liber în cavitatea

abdominală nu s-au decelat. Hemogramma după tratamentul efectuat: hemoglobină – 136g/l;

eritrocite – 4,4; hematocrită – 0,41; leucocite – 9,0; nesegmentate – 7; segmentate – 45;

eozinofile – 0; limfocite – 45; monocite – 3; VSH – 4. Biochimia sîngelui: proteina totală – 62,7

g/l; ureea – 2,7; bilirubină – 6,0 – 0 – 6,0; ALT – 35,7; AST – 33,4; calciu – 4,03, natriu – 138,7;

caliu- 1,6.

Pacientul a fost transferat la Institutul Oncologic în secţia oncohematologie pediatrică

pentru tratament specific. Starea generală a pacientului şi hemodinamica stabilă, copilul afebril,

activ, avea toleranţă digestivă optimă, tranzit intestinal prezent, plaga postoperatorie cu

cicatrizarea primară.

Concluzii

1. O afecţiune chirurgicală abdomenală trebuie suspectată ori de cîte ori la un pacient, cel

mai frecvent de vîrstă fragidă, evoluează o simptomatologie polimorfă, recurentă (dureri

abdomenale, scădere ponderală, eventuală afectare digestivă, etc) cu epizoade de

acutizare sau dacă tabloul clinic ridică dubii asupra etiologiei inflamatorii sau neoplazice;

2. Diagnosticul pozitiv impune consultul medicului chirurg pediatru, examene radiologice,

ecografice, tranzit intestinal barietat, computer tomografie sau rezonanţa radiomagnitică;

3. În limfoamele non-Hodgkiniene cînd nu este afectat sistemul limfoid, amigdale-faringian

sau cervical diagnosticul pozitiv este dificil de stabilit (biopsia ganglionară este esenţială

pentru diagnostic);

4. Tratamentul chirurgical în limfoamele non-Hodgkiniene trebuie individualizat fiecărui

caz în parte şi adresat numai complicaţiilor bolii (ocluzie intestinală, hemoragie

digestivă);

5. Rezultatele cele mai bune se obţin după rezecţii intestinale limitate cu segmentul purtător

de tumoră şi cu anastomoze latero-laterale;

6. Tratamentul chirurgical în limfomele non-Hodgkiniene trebuie obligatoriu complectat cu

radioterapie şi chimioterapie, utilizînd numeroase formule şi asocieri, cunoscînd că

toxicitatea medicamentelor este profundă, dar nu pune viaţa în pericol;

7. Pentru a omite recidivele schemele terapeutice în limfomul non-Hodgkinien se repetă ,

fiind separate cu un interval de 7-14 zile şi urmate de terapie de întreţinere cu durata de

12-36 luni în funcţie de stadiu clinico-evolutiv;

8. Dacă limfomul s-a transformat în leucemie acută limfocitară, se face tratamentul

acesteea, ştiind că este mai refractază la tratament de cît leucemiile apărute primar.

Bibliografie

1. Дурнов Л.А., Голдобенко Г. В. „Детская онкология”, Москва, 2002, стр. 540;

2. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. „Детская хирургия”, Санкт-Петербург, 1999, V. 3, стр.

364;

3. Богданов А.Н., Максимов А.Г., Саржевский В.О., Аносов Н.А. « Особые формы

неходжкинских лимфом», Практическая онкология, Т5, №3б 2004;

4. Козарезова Т.И., Ратнер Т.П., Кавецкий С.И. «Лучевая диагностика неходжкинских

лимфом у детей», Новости лучевой диагностики, 5:10-11, 1998.

223

LITIAZA URINARĂ LA COPII

Jana Bernic

Catedra Chirurgie, Ortopedie și Anesteziologie Pediatrică, USMF „Nicolae Testemițanu”

Summary

Urolithiasis in children

Urolitiasis is one of the pediatric diseases that absolutely necessitate a therapeutic

guideline. This paper presents pharmacologic aspects of the treatment in pediatric urolitiasis,

such as diet recommendations according to the various metabolic disorders and to the

composition of the stones.

Rezumat

Litiaza urinară este una din afecțiunile pediatrice în care este imperios necesară realizarea

unui protocol terapeutic. Sunt prezentate aspecte farmacologice ale terapiei în litiaza renourinară

pediatrică și sunt apreciate recomandări dietetice diferențiate în funcție de tulburările metabolice

preexistente și compoziția calculilor.

Actualitatea

Litiaza urinară se definește prin prezența de calculi în căile urinare (calice, bazinet,

ureter, vezică urinară, sau în parenchimul renal) în urma precipitării unor substanțe care, în mod

normal, se găsesc dizolvate în urină. Nefrolitiaza este o patologie caracteristică țărilor civilizate,

cu o incidență de 8-15 %, iar a recidivelor, în lipsa unui tratament adecvat de 50 % . Este cu

predilecție boala adultului (30 – 55 ani) raportul fiind 2:1 în favorul sexului masculin. S-a

demonstrat că la copil frecvența litiazei urinare este mai mică decât la adult fiind legată de

existența unor factori anatomici, în primul rând de anomalii congenitale ale aparatului urinar,

care favorizează staza urinară [1,2] . În țările subdezvoltate nefrolitiaza are o frecvență mai

mică, fiind localizată preponderent la nivelul vezicii urinare. Băieții sunt mai frecvent afectați decât fetele. Etiologia litiazei urinare este multifactorială. Pe prim plan se plasează tulburările

metabolice (ale metabolismului calcic, supradozarea de vitamina D, imobilizarea prelungită,

hiperparatirioidismul primar, acidoza renală, hipercalciuriile; cele idiopatice, metabolismului

oxalic, acidului uric, etc.). Factorii de risc (supraalimentarea- regim supracarnat (litiaza urică)

sau vegetarian (litiaza fosfatică), ingestia redusă de lichide cât și factorii geografici și

climaterici, anomaliile anatomice urinare.

Încadrarea pacienților în una din aceste categorii, impune și conduita terapeutică:

regimul alimentar, aportul calitativ și cantitativ de lichide, adausul unui tratament medicamentos,

etc. Progresele din ultimele două decenii au contribuit la o mai bună investigare și la un

tratament mai eficace al litiazei renale și ureterale [3,4]. Putem menționa progrese importante în

ceea ce privește anatomia renală; cunoașterea efectelor imediate și tardive ale obstrucției căii

principale de excreție urinară în diverse situații; examenele de laborator, explorarea imagistică a

aparatului urinar și a glandelor paratiroide, examenul calculilor și eficacitatea unor medicații utile în tratamentul diverselor tipuri de litiază [4].

Obiectivele lucrării au constat în depistarea precoce a acestui tip de patologie fiind

important pentru inițierea unei terapii eficiente.

Material și metode

În perioada 1990 -2011 în Centrul Național Științifico-Practic de Chirurgie Pediatrică

„Natalia Gheorghiu” s-au aflat la tratament medico – chirurgical 182 copii, dintre care 112 - cu

litiază renală și 70 - cu litiază vezicală și ureterală. Au predominat băieții – 112, față de fete 70.

224

Rezultate Simptomatologia urolitiazei pentru care copiii s-au prezentat la medic a fost diversă.

Debutul manifestărilor clinice a fost brusc la majoritatea pacienților, fiind prezent un sindrom

abdominal acut, cu alterarea stării generale, febră, în alte cazuri a fost mai puțin zgomotos,

asociindu-se cu alte sindroame și simptoame. Suferința clinică în raport cu momentul internării a

avut o vechime de la 1 –a până la 3 săptămâni. La toți pacienții simptomatologia clinică a fost

dominată de durerea abdominală. Dureri lombare cu iradiere funiculo-scrotală s-a înregistrat la

40 (22 %) băieți, durere lombară cu iradiere ileoinghinală, pe traiectul ureterului s-a determinat

la 130 (71 %) copii, iradiere perineală s-a apreciat la 12 copii. Examenul urinei a prezentat

hematurie în plină colică la 140 (77 %) pacienți. Durerea în litiaza urinară reprezintă efectul unui

deficit de irigație sanguină. Din acest deficit rezultă o oxigenare tisulară locală insuficientă cu

acumularea locală a unor produse de metabolism, cu asocierea unor fenomene inflamatorii

secundare, cu modificări majore de pH. În colica renală durerea este secundară unei creșteri a

presiunii în calea de excreție deasupra obstacolului și astfel se produce comprimarea vaselor

arcuate și vasoconstricția arteriilor aferente. Efectele obstrucției asupra rinichiului se exercită

inițial asupra glomerulilor, tubilor, interstițiului și pot duce la distrucția ireversibilă a nefronilor

prin deficit de irigare și infecție.

În urma studiului efectuat s-a constatat că 75 % din calculi renoureterali au fost calculi

calcici: oxalat de calciu, fosfat de calciu, uneori amestecați. Litiaza urică a reprezentat 10 % din

totalitatea litiazelor urinare. Acidul uric a fost produsul de catabolism al bazelor purinice.

Ecografia sistemului urinar a fost investigația cea mai valoroasă, nefiind invazivă și s-a

efectuat mai frecvent în colica renală, la pacienții internați cu suspecție la abdomen acut pentru a

exclude alte afecțiuni și de a evidenția calculii renali (mai rar calculii din ureterul proximal,

vezica urinară), prezența sau absența hidronefrozei cât și pentru diagnostic diferențial cu alte

afecțiuni care se pot manifesta prin colică [Fig.1].

Fig. 1. Ecografie preoperator - ureterocel ortotopic cu imagine radioopacă în cavitatea lui, cu

con de umbră acustică (calcul).

Radiografia renală simplă (RRS) s-a efectuat în toate cazurile și a avut ca obiectiv de a

evidenția existența unui calcul radioopac la nivelul ariei reno-uretero-vezicale. Rezultatele

adeseori au fost neinterpretabile datorită dificultății pregătirii pacientului în colică și unui grad

de ileus intestinal asociat colicii renale, care a dus la mascarea cu gaze din intestin a ariei renale

și a traiectului ureterelor (Fig. 2).

Urografia intravenoasă (UIV) a arată starea funcțională a rinichilor și a confirmat

existența calculilor radioopaci, evidențiind răsunetul asupra căii de excreție; hidronefroză,

225

obstrucție extrinsecă a ureterului (Fig. 3), etc. UIV nu este indicată ca investigație de primă

intenție în litiaza urinară, preferându-se ecografia și RRS.

Fig. 2. Radiografia renovezicală simplă preoprerator. În proiecţia rinichiului stâng se

determină o imagine radioopacă de calcul coraliform stâng cu multiple piese

litiazice separate

Fig. 3. Clişeul urografic confirmă prezenţa calculului ureteral la nivelul ostiumului

ureteral, cu ureterohidronefroză secundară gr. IV pe stânga. Metoda dată a fost

efectuată cu scopul de a aprecia funcţia rinichilor. Rinichiul drept este normal

morfofuncţional.

Litiaza renală poate da complicații mecanice (colică renală, anuria calculoasă,

hidronefroza, rinichi scleroatrofic) sau infecțioase (pielonefrita acută, cronică, pielonefrita

xantogranulomatoasă, pionefroza calculoasă, flegmonul perinefretic). Infecția urinară este o

complicație frecventă a litiazei renale. Datorită stazei urinare și a refluxului urinei din basinet,

germenii nosocomiali intestinali pot infecta căile urinare pe cale hematogenă, provocând

pielonefrita acută. Refluxul pielo-interstițial și pelo-limfatic permite contaminarea cu germenii

din cavități în interstițiu, realizând pielonefrita radiant supurativă. Tratamentul profilactic a bolii,

are ca obiectiv corecția anomaliilor metabolice, a uropatiei malformative și a infecțiilor urinare,

226

respectând un regim igieno-dietetic corespunzător vârstei și tipului chimic de litiază, cu aport

crescut de lichide. În hipercalciurie: restricție proteică, de oxalați și sodiu; alcalinzarea urinei cu

citrate de potasiu 30 – 60 mEq/zi. Hiperoxalurie: carbonat de magneziu, piridoxină (vitamina

B6) max 10 mg/kg/ zi.

Tratamentul profilactic al complicațiilor include tratamentul urologic de urgență a

insuficienței renale acute post-renale (obstructivă), stentarea ureterală în cazul apariției

stricturilor ureterale, tratamentul infecției, sepsisului, abcesului perirenal, al pielonefritei

xantogranulomatoase, tratamentul colicii.

Discuții Managementul litiazei reno-urinare la copil reprezintă o preocupare comună pentru

pediatri, urologi și medici de urgență. Dieta joacă un rol important în patogeneza litiazei renale.

Metabolismul multor componenți ai dietei variază cu vârsta, relația dintre dietă și formarea

calculilor fiind astfel dependentă de categoria de vârstă. În managementul litiazei reno-urinare

este primordială recunoașterea urgenței urologice. Orice calcul ureteral care depășește 5 mm sau

nu a fost eliminat în 2 – 4 săptămâni are indicație absolută de consult urologic. Tratamentul

urologic a fost necesar în aproximativ 5 % din calculii renali, restul s-au eliminat spontan.

Pasajul calculului din rinichi prin căile urinare a fost însoțit de colică. Probabilitatea eliminării

spontane a depins de dimensiunile calculului. Indicațiile tratamentului urologic a fost stabilit în

conformitate de dimensiunile calculului, de prezența sau absența obstrucției (hidronefrozei) sau

a infecției.

Concluzii

1. Tratamentul medical modern al litiazei renale este capabil să prevină formarea unui

nou calcul la majoritatea copiilor, să încetinească creșterea calculilor existenți. În litiazele

calcice și de struvită însă, tratamentul medical are numai eficiență preventivă și este

complementar terapiei urologice.

2. Atitudinea terapeutică va fi adaptată în funcție de compoziția calculului, de starea

rinichiului litiazic și a rinichiului opus, de valoarea funcției renale, de mecanismul etiopatogenic

al bolii, de coexistențele morbide, de posibilitățile materiale și de complianța pacientului la un

tratament de lungă durată.

3. Tratamentul medical cuprinde măsuri generale și de prevenire, aplicabile tuturor

bolnavilor și măsuri specifice unui anumit tip de litiază și unui anumit tip de bolnav.

Bibliografie

1. Vlad C. Litiaza renală. Răspândire, cauze, tratament. Editura Academiei Române,

București, 2000, 239 p.

2. Dăescu C., Sabău I., Mariș A., Simederea L., Crăciun A., Marcovici T., Belei O.,

Cojocaru R. Aspecte terapeutice în litiaza reno-urinară la copil. Jurnalul Pediatru, Nr.10,

2008, p. 14-16.

3. 3. Ciocâlteu A. Tratat de nefrologie. Editua Național., București, 2006, p. 519 – 532.

4. Наджимитдинов Я.С. Ударно- волновая литотрипсия при камнях мочеточника у

детей. Детская хирургия, №2, 2010, стр. 12- 15.

5. Казеко Н.И., Хилькевич С.В. Клинико-биохимическая оценка эффективности

полиоксидония при лечении больных хроническим калькулезным пиелонефритом.

Урология. № 6, 2011, стр. 20-25.

227

LEZIUNI VERTEBRALE A SEGMENTULUI DORSAL ŞI LOMBAR LA COPIL

Nicolae Şavga (jr.)2, Nicolae Şavga

1, Sergiu Carlic

3, Vladimir Opinca

3, Anatol Moraru

3

Catedra de Chirurgie Pediatrică1, Laboratorului „Infecţii chirurgicale la copii”

2

USMF „Nicolae Testemiţanu”, Secţia Ortopedie şi Traumatologie ICŞDOSMşiC3

Summary

Treating lesions of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column

In clinic of vertebrology, ortopedics and traumatology of university 29 children, with lesions

of the lumbar and dorsal segment of the vertebral column in children, for correction of

deformation in whom used were polysegmentary constructions. Realization of this stabilization

and correction technology of the backbone deformation growing patients has allowed to receive

positive results to a range of rehabilitation actions and to improve social adaptation of this

category of sick children.

Rezumat

În clinica univerditară de vertebrologie, ortopedie şi traumatologie o fost operaţi 29 copii, cu

liziuni segmentul dorzal şi lombar al coloanei vertebrale, la care pentru corectarea diformităţii s-

o folosit construcţii polisegmentare. Realizarea tehnologii avansate o conduc la obţinerea unor

rezultate bune de tratament.

Actualitatea

În tratamentul acestei categorii de copii traumatizaţi este necesar determinarea

patomorfologiei şi biomecanicii leziunilor, de prevăzut căile de revindecare a funcţiilor de spri-

jin, de protejare a medulei oblongata şi de motilitatea coloanei vertebrale. În hotărârea acestei

probleme extrem de sofisticate rolul de bază îi aparţine clasificării leziunilor traumatice a segme-

ntului dorsal şi lombar a coloanei vertebrale bazată pe criterii morfologice prezentată de

Magerlet (1994) [2, 5].

Conform acestei clasificări rolul determinant în formarea tipului de leziuni aparţine

mecanismelor de influenţă a forţelor traumatice (compresiei, extensiei şi rotaţiei) asupra

elementelor coloanei vertebrale. Pentru aprecierea caracterului leziunilor structurale se apreciază

starea funcţiei de bază a coloanei vertebrale, stabilitatea, care este asigurată de diverse structuri

anatomice. Actualmente traumatismul vertebral se apreciază ca formă stabilă şi instabilă [3, 6].

Cel mai recunoscut model de apreciere al stabilităţii coloanei vertebrale este prezentat de Denis

(1983) [1]. Conform acestui model, stabilitatea coloanei vertebrale este asigurată de trei coloane

de suport:

coloana anterioară prezentată de ligamentul longitudinal anterior, segmentul anterior a

inelului fibral a discurilor intervertebrale şi partea anterioară a corpurilor vertebrale;

coloana medie – ligamentul longitudinal posterior, segmentul posterior a inelului fibral a

discurilor intervertebrale şi partea posterioară a corpurilor vertebrale;

coloana posterioară prezentată de complexul osos posterior (baza arcurilor vertebrale,

articulaţiile intervertebrale, procesele spinale şi transversale) şi complexului ligamentar

(ligamentum flavium, inter şi supraspinal, capsula articulaţiilor intervertebrale)

Noţiunea de instabilitate în opinia multor autori [1,4, 6] prezintă o stare patologică a coloanei

vertebrale ce se caracterizează prin scăderea posibilităţii de suport a coloanei vertebrale şi se

manifestă prin sindrom algic de spate în ortostatism şi efort fizic şi care dispare în orizontal,

deplasare patologică sau distrucţii progresante a elementelor segmentului vertebral.

Scopul

Optimizarea tacticii de tratament la copii şi adoliscenţi cu maladie scoliotică idiopatică.

228

Material şi mеtode

Fracturile prin tasare de corp al vertebrei (conform clasificării AO/ASIF: AI-AIII).

Leziunile prin tasare sunt cele mai frecvente. În aceată grupă se includ un spectru larg de fracturi

de corp vertebral începând de la partea anterio-superioară pînă la fracturi prin explozie.

Fracturile prin tasare ca regulă sunt stabile. Aparatul ligamentar este intact. Leziunea se referă

numai la coloana anterioară de sprijin. Partea posterioară a vertebrei nu este afectată.

Manifestările neurologice sunt slab prezentate. Fracturile prin compresie cominutivă deseori se

asociază cu despicături a corpului vertebrei atât în plan sagital cît şi frontal. Elementele discului

intervertebral se interpun între fragmentele osoase prezentând un obstacol de consolidare. Acest

tip de fractură se consideră penetrant (6).

Cele mai grave leziuni a vertebrelor segmentului dorsal şi lombar în consecinţa afecţiunii de

compresie, prezintă fracturile de corp vertebral numite «prin explozie» (Fig.1). Corpul vertebrei

este distrus completamente sau parţial şi prezintă fragmente situate central şi periferic.

Elementele discului intervertebral, ca regulă, sunt intercalate între fragmente şi modifică

procesul de consolidare.

Fig.1. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral «prin explozie».

Aparatul ligamentar rareori este afectat, însă deseori leziunea implică elementele de sprijin

osoase posterioare a coloanei. Mai frecvent are loc fractura verticală sau liniară a arcului

vertebrei şi leziunea procesului spinal. În fracturile prin explozie pericolul principal vine de la

coloana de sprijin medie partea posterioară a corpului vertebrei deplasânduse în canalul vertebral

afectează maduva spinării sau elementele ei. Fractura de corp vertebral prin explozie poate fi cu

fragmente osoase mari sau mici. Corpul vertebrei poate fi afectat integral sau parţial.

Manifestările clinice în fracturile de corp vertebral se caracterizează prin sindrom dolor,

tonicitate sporită a muşchilor paravertebrali, edem a ţesuturilor moi în segmentul afectat.

Palparea proceselor spinale agravează sindromul algic. Determinarea în segmentul coloanei

vertebrale traumat a unui proces spinal mai pronunţat sau a simptomului de “scară„ (mărirea

distanţei între procesele spinale) indică la prezenţa unei tasări exagerate de corp vertebral. În

fracturile prin explozie, ca regulă, deformitatea cifotică nu are loc, insă se denotă un edem

pronunţat şi o tonacitate musculară paravertebrală sporită.

Leziuni vertebrale prin extenzie (conform clasificării AO/ASIF: BI-BIII).

În consecinţa acţiunii unei forţe traumatice exagerate asupra coloanei vertebrale cu efect de

extenzie, pot să apară leziuni atît în coloana de sprijin anterioară, cît şi în cea posterioară.

Independent de forţa traumatică apar leziuni capsulare a articulaţiilor intervertebrale,

ligamentului flavium, ligamentelor inter şi supra spinale, uneori cu leziuni a muşchilor extensori

spinali şi a fasciilor (Fig.2).

229

Fig.2. Aspectul scematic şi imagistic a fracturile de corp vertebral prin extenzie.

Leziunea coloanei de sprijin anterioare şi medii se caracterizează prin ruptură a discului

intervertebral. Ruptura complexului ligamentar posterior aduce la apariţia manifestărilor

neurologice. Manifestările clinice se caracterizează prin sindrom algic pronunţat, apariţia unui

hematom subcutan de proporţii, mărirea distanţei între procesele spinale, deformităţi cifotice sînt

frecvente.

Substratul patomorfologic în leziunile prin distracţie include: fractura proceselor articulare,

spinale, bazei arcurilor vertebrale, corpurilor vertebrale în partea anterioară şi posterioară,

leziunea capsulei articulaţiilor şi aparatului ligamentar a tuturor trei coloane de sprijin.

Traumatism a coloanei vertebrale prin rotare (conform clasificării AO/ASIF: CI-CIII). Acest tip de traumatism prezintă cel mai grav tip de traumatism a coloanei vertebrale în care

are loc leziunea integrală a coloanelor de sprijin cu o deplasare rotaţională. În aceste cazuri are

loc leziunea integrală a structurilor anatomice, deseori cu deplasări complete în segmentul

vertebral (Fig.4). Trauma coloanei vertebrale prin rotare include: trauma de corp a vertebrelor

prin compresie, leziunea de disc, fractura proceselor articulare şi luxatii de coaste. Este

caracteristică asimetria de leziuni deseori cu deplasări complete a vertebrelor (Fig.3). Acest tip

de traumatism foarte frecvent este asociat cu leziunea completă a măduvei spinării.

Fig.3. Aspectul scematic traumatismului a coloanei vertebrale prin rotare.

Toţi pacienţii se spitalizează în secţia de reanimare şi terapie intensivă unde se efectuază

tratamentul antişoc şi sindromal cu scop de stabilizare a respiraţiei şi sistemului cardiovascular.

Pacientului i se cateterizează o venă centrală şi vizica urinară. Tratamentul intensiv a include:

În caz de fractură vertebro-medulară, toţi pacienţii în primele 48 ore, începând din momentul

adresării în staţionar, se supun terapiei adaptate conform protocolului NASCIS-I (Solu-Medrol

(după schemă)), soluţie de atropin, soluţie hypertonică (3% NaCl), antioxidanţi (relanium,

seducsen, tiopental de sodiu, difenin), antibiotice cu spectru larg de acţiune, antidoloranţi,

neuroprotectori, sulfat de magneziu, piracetam, cerebrolizin (câte 10-15ml i/v cu 200 ml sol.

izotonică NaCl), contrical, cocarnit.

230

Examenul paraclinic include: analiza generală de sânge şi de urină, determinarea grupei de

sînge şi a Rh-factor, examen imagistic (spondilografia, TC) puncţia lombară. Aprecierea

statutului funcţional a pacienţilor s-a efectuat după H. Frankel (1969):

grupa A – pacientul cu anestezie şi plegie mai jos de nivelul traumei;

grupa B – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă mai jos de nivelul traumei,

mişcările lipsesc;

grupa C – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele

pelvine, tonicitate musculară insuficientă pentru mers de sine stătător;

grupa D – pacientul cu dereglări de sensibilitate incompletă, sunt mişcări slabe în membrele

pelvine, tonicitate musculară suficientă pentru mers de sine stătător;

grupa E – pacientul fără dereglări de sensibilitate şi a mişcărilor mai jos de nivelul traumei.

Rolul determinant în aprecierea diagnosticului în leziunile vertebrale îl aparţine studiului

imagistic – radiografia, TC. Examenul radiologic permite aprecierea caracterului leziunii

vertebrale care la rândul său poate fi o leziune stabilă sau instabilă. Aprecierea caracterului

leziunii este un factor determinat în aprecierea tacticei de tratament – ortopedic sau chirurgical.

Tomografia computerizată permite aprecierea formei şi dimensiunilor canalului vertebral. La fel

pot fi evidenţiate informaţii suplimentare referitor la leziunile structurale osoase a vertebrei ce

este important pentru preconizarea procedeului chirurgical. În dependenţă de deficitul neurologic

şi stabilitatea coloanei vertebrale în segmentul lezat în clinică se utilizează următorul protocol de

tratament:

Segmentul dorsal al coloanei vertebrale:

1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:

a. Fractură stabilă - nu necesită intervenţie chirurgicală. S-a utilizat aparat gipsat

toracolombosacral;

b. Fractură instabilă-necesită intervenţie chirurgicală pentru a stabiliza segmentul vertebral;

2. Fractura instabilă cu deficit neurologic parţial:

a. Fractura stabilă. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea posterioară în caz de deformitate

critică;

b. Fractură instabilă - decompresie a măduvei spinării cu înlăturarea parţială sau integrală a

corpului vertebrei. Spondilodeză anterioară şi posterioară;

3. Fractură de vertebră cu deficit neurologic total. S-a efectuat laminectomia cu stabilizarea

posterioară pentru reabilitarea precoce.

Segmentul dorsolombar:

1. Fractura de corp a vertebrei fără deficit neurologic:

a. Fractura stabilă fără deformarea canalului vertebral. Se recomandă aparat gipsat

toracolombar.

b. Fractură stabilă cu stenoza canalului vertebral şi deformitatea cifotică sau fractură instabilă.

Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.

2. Fractura de corp a vertebrei cu deficit neurologic parţial:

a. Fractura stabilă. Se recomandă - laminectomie cu stabilizarea posterioară.

b. Fractură instabilă. Se recomandă decompresie anterioară cu ablaţia fragmentelor.

Corporodeza anterioară.

Segmentul lombar:

1. Fractură de vertebră fără deficit neurologic:

a. Fractură stabilă. Se recomandă aparat gipsat toracolombar.

b. Fractură instabilă. Se recomandă spondilodeză posterioară.

2. Fractură de vertebră cu deficit neurologic.

Se recomandă – laminectomie şi spondilodeză posterioară, transpediculară.

Procedeul de decompresie depinde de caracterul şi nivelul leziunii. Decompresia recentă se

v-a efectua în mod obligator. Ea poate fi efectuată prin procedeul de repoziţie, corporoectomie,

laminectomie independent de caracterul leziunii şi necesită de a fi calitativă. Intervenţia

231

chirurgicală se va încheia cu revizia măduvei spinării şi plastia dura mater, corporodeza şi

spondilodeza interlaminară şi interspinală.

Respectarea prezentului protocol de diagnostic şi tratament a permis ameliorarea vădită a

calităţii diagnosticului şi rezultatelor tratamentului la copii spitalizaţi cu leziuni traumatice

vertebrale în segmentul dorsal şi lombar.

Caz clinic. Daşa Ş., 4 ani 8 luni. Catatraumă (cădere de la etajul trei). Spitalizată în Centrul

Naţional Ştiinţifico-practic de Chirurgie Pediatrică pe 15.09.2009 la 10 ore după traumă.

Starea generală gravă, stabilă. În conştienţă. Corect răspunde la întrebări. Indică căci nu simte

şi nu poate mişca membrele pelvine. Examenul clinic nu denotă manifestări clinice de leziuni

traumatice a organelor cutiei toracice şi abdomenului. Semne clinice de traumă cranio-cerebrală

uşoare. Sensibilitatea lipseşte de la nivelul ombilicului distal. Mişcări active ale membrelor

pelvine lipsesc. A fost examinată la TC (Fig.4). S-a determinat deplasarea orizontală anterioară

completă şi ascendentă a corpului vertebrei L1, cu deformitate şi blocaj complet a canalului

vertebral, fractură cominutivă şi deplasare vicioasă a fragmentelor arcului vertebrei L1.

După aprecierea şi stabilizarea indicilor hemodinamici, respiraţiei, analizelor sangvine şi

tratamentul intensiv preoperator în condiţiile secţiei de reanimare şi terapie intensivă s-a luat la

operaţie. Abord posterior. După decolarea ţesuturilor moi s-a constatat fragmente osoase

deplasate a arcului vertebrei L1, deformitatea coloanei şi canalului vertebral. Fragmentele osoase

au fost înlăturate. S-a efectuat laminectomie largă în segmentul Th11-L2, reducerea directă

luxaţiei vertebrei L1. S-a aplicat spondilodeza posterioară transpediculară Th10-Th11-L3-L4-L5

(Fig.5). Plaga suturată şi drenată. Tratament intensiv în secţia de reanimare şi terapie intensivă,

ulterior în clinica de vertebrologie, neurologie şi la locul de trai. Treptat a revenit sensibilitatea şi

funcţia organelor pelvine. Cu suport, peste un an după traumă, a început a merge. Iar peste 1 an 7

luni merge de sine stătător. A început a apărea sensibilitatea necesităţii de urinare. Actul de

defecaţie nu este apreciat. S-a început tratamentul din partea urologului şi proctologului.

Fig.4. Aspectul imagistic a segmentului toraco-lombar prin Tomografie computerizată la

internare

Fig.5. Aspectul clinic şi radiologic postoperator.

232

Concluzii

1. Leziunile coloanei vertebrale de tipurile A II-III, B şi C la copii vor fi tratate chirurgical.

2. Operaţia timpurie oferă posibilitatea de a jugula sindromul algic, a restabili forma verteb-rei,

a lichida deformarea canalului vertebral şi a stabiliza segmentul lezat, folosind o intervenţie

chirurgicală redusă doar prin abord dorsal.

4. În cazurile recente cu grad uşor şi mediu de simptomatică neurologică (gradul D după

Frenchel) se preferă decompresia închisă, indirectă, pe baza corectării deformaţiei prin

distragere şi lordozare a tijei sistemului transpedicular, fără intervenţia în canalul vertebral.

În caz de simptomatică neurologică gravă (gradele A, B, C după Frenchel) se indică

decompresia deschisă.

4. Metoda de fixare transpediculară polinivelară (FTP) la preşcolari şi şcolari nu duce la defor-

marea canalului vertebral şi nu împiedică creşterea şi dezvoltarea ulterioară a coloanei verte-

brale, asigură efectuarea modelării în trei planuri a coloanei vertebrale şi fixarea rigidă pe

segmente a coloanei prin abord posterior.

Bibliografie

1. Denis F. The three columns spine and its significance in the classification of acute

toracolumbar spine injures. Spine, 1983, Vol. B, p.187.

2. Magerlfaebim Gertzbein S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar

injures. Europ. Spine J., 1994, Vol.3, 4, p. 184-201.

3. Nicoll E.A. Fractures of the dorso-lumbar spine. J. Bone Jt. Surg, 1970, Vol. 52A, p.1534.

4. Цивьян Я.Л., Ралих Э.А., Михаиловский М.В. Репаративнная регенерация тела

сломанного позвонка. Hаука, Новосибирск, 1985, с.183.

5. Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника, Новосибирск, 1993, с.364.

6. Хвисюк Н.И, Корж Н.А., Маковоз Е.М. Нестабильность позвоночника. Ортопедия и

травматология, 1984-3, с. 1-7.