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NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO DELLO SCOMPENSO CARDIACOTRANSCRIPT
NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NUOVI ORIENTAMENTI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO DELLO NEL TRATTAMENTO DELLO
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
IL TRATTAMENTO CHIRURGICO
Dr. Antonio Scafuri
Università di Roma TorVergataCattedra di Cardiochirurgia
Insufficienza cardiacaInsufficienza cardiaca
Sindrome con alterazioni molecolari-genetiche dei miociti, degli organelli subcellulari, delle proteine “controllo” associate ad anomalie circolatorie, neurologiche ed umorali.
EpidemiologiaEpidemiologia
USA: 400.000 casi/annoTrend in 10 anni 300.000 casi/anno con
età superiore ai 45 anni.
Scompenso cardiaco (eziologia)Scompenso cardiaco (eziologia)
59%
41%
CI + CIpertensiva Altre patologie
53% uomini; 47% donne
Inizialmente asintomatica, con esami strumentali di alterata funzione ventricolare.
Sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi: 30% uomini; 40% donne.
Scompenso cardiacoScompenso cardiaco(meccanismi fisiopatologici)(meccanismi fisiopatologici)
perdita tessuto contrattile con/senza IMA
RIMODELLAMENTO
Alterazioni diametri ventricolariEspansione infarto
RimodellamentoRimodellamento
Processo fisiopatologico dinamico in continua evoluzione spesso difficilmente controllabile nel tempo (stadi o fasi dello scompenso)
RimodellamentoRimodellamento
Ridistribuzione del carico dei miociti (max lungh. 2.2 µm)
Risposta compensatoria dei sarcomeri (max forza a 2.2 µm)
Sovraccarico miocitario (dilatazione) Ipertrofia patologica
Disfunzione diastolica
Alterazioni riempimento
Disfunzione sistolica
Riduzione contrattilità
Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica
La rivascolarizzazione coronaricaLa rivascolarizzazione coronarica
Negli ultimi 15 anni le indicazioni al bypass coronarico includono categorie di pazienti a rischio elevato.
STS Data Base, Ann Thorac Surg 1997
Chirurgia: cuore battenteChirurgia: cuore battente
Gli interventi a cuore battente (CABG OFF-PUMP) hanno ulteriormente ampliato la popolazione dei coronarici
La rivascolarizzazione coronarica nello scompenso cardiaco (pazienti con disfunzione ventricolare severa FE < 35%), si attua quando il bypass coronarico può ancora migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita rispetto alla sola terapia medica.
In particolare, la disfunzione ventricolare sinistra, fattore di rischio per mortalità operatoria e sopravvivenza a distanza, non è controindicazione all’intervento.
Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)trattamento medico vs. chirurgico (FE 26-34%)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Chirurgico
Medico
CASS, Am J Coll Cardiol 1985
p=0.001
Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a Sopravvivenza a 7 anni dei pazienti sottoposti a trattamento medico vs. chirurgico (FE trattamento medico vs. chirurgico (FE < < 25%)25%)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7
Chirurgico
Medico
CASS, Am J Coll Cardiol 1985
p=0.0002
Il bypass coronarico consente la ripresa funzionale di aree di miocardio vitale cioè metabolicamente attivo ma non perfuso
La scintigrafia con tallio-201, l’ecocardiografia con dobutaminae la PET consentono diidentificare e stimare le areedi miocardio vitale.
Valutazione della disfunzione Valutazione della disfunzione ventricolare sinistraventricolare sinistra
TOMOGRAFIA AD EMISSIONE DI POSITRONI (PET)- valuta il flusso- valuta il metabolismo
RIDISTRIBUZIONE DEL TALLIO- valuta il flusso- valuta l’integrità della membrana
ECO-DOBUTAMINA- valuta la riserva inotropa
Pazienti sottoposti a CABG con FE Pazienti sottoposti a CABG con FE < < 35%35%(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)(URTV, gennaio 1992-dicembre 2000)
10%
FE <= 35%
371/3528 pz
Rivascolarizzazione miocardica estrema Rivascolarizzazione miocardica estrema Indicazioni all’interventoIndicazioni all’intervento
Angina e/o evidenza scintigrafica e/o con eco-dobutamina di miocardio vitale
Malattia del TCCS e/o multivasale con stenosi prossimale dell’IVA
Coronarie idonee alla rivascolarizazione
Caratteristiche clinicheCaratteristiche cliniche
Età (anni) 62.8 + 8.9
Sesso (M/F) 323/38
Ipertensione arteriosa (%) 52
Diabete (%) 26
CCS III-IV (%) 64.4
NYHA III-IV (%) 32.2
Pregresso IMA (%) 88
Pregresso IMA Ant.(%) 53.5
Pregresso IMA Inf.(%) 26.4
Pregresso IMA Lat.(%) 8.1
Aritmie ventricolari gravi (%) 6
Insufficienza renale cronica (%) 7.9
BPCO (%) 13.4
Urgenza (%) 28.5
Caratteristiche ecocardiografiche ed Caratteristiche ecocardiografiche ed emodinamicheemodinamiche
FE media (%) 28.9 5.7
Pressione telediastolica ventr. sin. (mmHg)
22.2 7.5
FE < 20 (N. pz) 46 (13%)
N. vasi malati/pz 2.84 0.37
MACO 3v (%) 84
Stenosi 50% TCCS (%) 16.4
Stenosi prossimale DA (%) 65.2
Occlusione prossimale DA (%) 27.4
Caratteristiche operatorieCaratteristiche operatorie
N. bypass/pz. 3.4 + 0.8
Rivascolarizzazione DA (%) 97.4
Utilizzo AMIS (%) 97.2
AMIS su DA (%) 96
Rivascolarizzazione completa (%) 98.6
IABP perioperatorio (%) 3.1
LVAD postoperatoria (%) 2.3
Mortalità ospedaliera per periodo di attivitàMortalità ospedaliera per periodo di attività
N. decessi/pz Mortalità (%)
Totale 23/371 6.1
1992-1996 17/216 7.8
1997-12/2000 7/155 4.5
Mortalità operatoria per FE Mortalità operatoria per FE < < 35%35%
Casistica N. pz. Mortalità (%)
CASS, 1985 (FE < 35%) 47 6.2
Louie, 1991 (FE < 35%) 19 21
Trachiotis 1993 (FE < 35%) 744 3.5
STS Data Base, 1997
(FE < 35%)
300000 7.6
URTV, 2000 (FE < 35%) 371 6.1
Mortalità operatoria per FE Mortalità operatoria per FE < < 20%20%
Casistica N. pz Mortalità (%)
Christakis, 1992 (FE < 20%) 487 9.8
Tjan, 2000 (FE < 20%) 51 11.8
URTV, 2000 (FE 20%) 46 8.7
Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva(durata media follow-up 42 (durata media follow-up 42 ++ 28 mesi) 28 mesi)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Libertà damortalità
Libertà da mortalità cardiacaLibertà da mortalità cardiaca((scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)scompenso cardiaco/morte improvvisa/IMA)
0
20
40
60
80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Libertà damortalitàcardiaca
Libertà da mortalità tardivaLibertà da mortalità tardiva(FE < 30% vs. altri)(FE < 30% vs. altri)
0
20
40
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80
100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
FE >= 30%
FE < 30%
I pazienti con funzione ventricolare I pazienti con funzione ventricolare compromessa, dopo CABG possono compromessa, dopo CABG possono
evidenziare:evidenziare:
Miglioramento della contrattilità Migliore sopravvivenza a distanzaMinore incidenza di morte
improvvisa
CASS, Circulation 1986
Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica
Aneurismectomia ventricolare sinistra
Indicazioni Indicazioni
Scompenso cardiaco37%
Angina 58%Tachiaritmie ventricolari
5%
ConsiderazioniConsiderazioni
E’ indicato l’intervento in pazienti asintomatici?
Sopravvivenza a 5 anni:
90% vs 47% nei sintomatici
Le diverse tecniche mirano a:Le diverse tecniche mirano a:
Ridurre la volumetria cardiaca (Cooley: aneurismectomia lineare)
Rimodellare la geometria cardiaca (Jatene: pareti convergenti)
Escludere parte del setto (Dor: esclusione settale; cuore a due apici)
Aneurismectomia lineareAneurismectomia lineare
Nella ricostruzione lineare il miglioramento clinico NON si associa a miglioramento dei dati emodinamici
- asportazione parziale del tessuto fibroso
- divergenza delle pareti ventricolari durante la sistole
Tecnica di Cooley Tecnica di Cooley
JateneJatene
Nella ricostruzione a pareti convergenti il miglioramento clinico si associa a miglioramento dei dati emodinamici
- asportazione e/o esclusione completa del tessuto a/discinetico
- convergenza delle pareti ventricolari
Tecnica di JateneTecnica di Jatene
Tecnica di DorTecnica di Dor
Endoventricular Circular Patch PlastyEndoventricular Circular Patch Plasty
Mortalità operatoriaMortalità operatoria(aneurismi anteriori/antero-settali)(aneurismi anteriori/antero-settali)
Cooley (’58) 16%Dor (’88) 8%Jatene (’85) 5%
Esperienza URTV 1990-2000Esperienza URTV 1990-2000(aneurismectomia 92 pz)(aneurismectomia 92 pz)
MORTALITA’ 6.3%CABG ASSOCIATO 89%ANEURISMECTOMIA LINEARE 90%JATENE CON SETTOPLASTICA 10%
Fattori negativi nel follow-upFattori negativi nel follow-up
FE regionale < 30%PTDVS > 30 mmHgIpertensione polmonare > 35 mmHgMancata rivascolarizzazione dell’IVAProcedure chirurgiche associateTachiaritmie ventricolari inducibili
(indicazione ad impianto di defibrillatori)
Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)Parzial left ventriculectomy (Batista ‘96)
Si associa a SVM o plastica mitralica
Finalità tecnicheFinalità tecniche
Ridurre i diametri ventricolariRidurre la massa ventricolare
Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)Ventricolotomia parziale sinistra (Batista)IndicazioniIndicazioni
Scompenso cardiaco*
- DTDVS > 70 mm (eco)
- classe NYHA IV
- consumo O2 < 10 ml/kg/min
* esclusione dal trapianto cardiaco
RisultatiRisultati
MORTALITA’ OPERATORIA3.2%
SOPRAVVIVENZA a 1 anno 50%
“ a 2 anni 37%
Scompenso cardiaco Scompenso cardiaco (finalità della chirurgia)(finalità della chirurgia)
A) riduzione danno macro/microcircolatorio coronarico
B) riduzione dilatazione/geometria delle camere cardiache
C) riduzione disfunzione contrattile sisto/diastolica
Skeletal Muscle Cardiac AssistSkeletal Muscle Cardiac Assist
Condizionamento elettrico di un muscolo scheletrico utilizzato per assistere la contrazione cardiaca
direttamente o indirettamente
Dinamic cardiomyoplasty
Ventricular “booster”
Aortomyoplasties Disc. Ao
Aortomyoplasties Asc. Ao
Neoventricles
Systolic assistance Diastolic assistance (counterpulsation)
Latissimus dorsi dynamic Latissimus dorsi dynamic cardiomyoplastycardiomyoplasty
CardiomioplasticaCardiomioplastica
36%
3% 54%4%3%
CardiomiopatiadilatativaAneurisma VSn
Altre patol.
M. Chagas
Cardiopatiaischemica
Pz. con consumo di O2 durante sforzo inferiore a 16 ml/Kg/min
CardiomioplasticaCardiomioplasticaMortalità operatoriaMortalità operatoria
GLOBALE 8-23%NYHA IV 36%NYHA III 16%
Cause: scompenso cardiaco
aritmie (morte improvvisa)
Fattori negativi sul decorsoFattori negativi sul decorso
Classe NYHA IVFA cronicaResistenze vasc. polmonari > 4 U. WoodMVO2 inferiore a 10 ml/Kg/min
CardiomioplasticaCardiomioplasticaRisultatiRisultati
1988-1991 31%1991-1996 12%1996-1999 3%
Critiche alla cardiomioplasticaCritiche alla cardiomioplastica
Intervento demolitivoParametri emodinamici post-
operatori da sforzo invariatiSopravvivenza a 5 anni < 50%
IImplantable mplantable Left Ventricular Assist DeviceLeft Ventricular Assist Device
IndicazioniIndicazioni
Bridge al trapianto cardiacoImpianto cronico
ComplicanzeComplicanze
Scompenso ventricolare dx acutoSanguinamentoTromboemboliaInfezioniAlti costi (materiali; gestione)Esperienza clinica
Novacor Novacor (Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)
Novacor Novacor (Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)(Baxter Healthcare Corp, Novacor Div, Oakland, CA)
Alla sistole cardiaca corrisponde la diastole della pompa per avere il massimo di decompressione ventricolare
Successo a 30 gg dell’82% pari a quello del trapianto cardiaco
TCI HeartMate TCI HeartMate (Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)
TCI HeartMate TCI HeartMate (Thermocardio System, Woburn, MA)(Thermocardio System, Woburn, MA)
Sistema elettrico/pneumaticoSistema totalmente interno40’ di autonomiaComplicanze: infezioni; sanguinamento;
scompenso dx; tromboembolismo
Thoratec Paracorporeal Pneumatic Thoratec Paracorporeal Pneumatic Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device
Thoratec Paracorporeal Pneumatic Thoratec Paracorporeal Pneumatic Ventricular Assist DeviceVentricular Assist Device
Pompa pneumaticaSupporto parziale o totaleSvantaggi: immobilità del
paziente
Non-Blood-Contacting Non-Blood-Contacting Biventricular SupportBiventricular Support
Direct Mechanical Ventricular Actuation
DMVADMVA
DMVADMVA
DMVADMVA
Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation
Selezione candidati al trapiantoSelezione candidati al trapianto
Indicazioni (cardiopatia grave con elevata probabilità di morte in un anno)
Controindicazioni (qualsiasi malattia non cardiaca che riduca la
durata della vita, aumenti rischio rigetto o infezioni)
Candidati(malati in cui si prevede miglioramento
di durata e qualità di vita)
La mortalità per i pazienti in lista d’attesa per il trapianto cardiaco è del 20-35% anno
Negli USA 50-75.000 CABG/anno 1000 trapianti/anno sono stati effettuati per FE < 35% (CABG/HT 60:1)
Le limitazioni al trapianto cardiaco stanno orientando verso l’uso dei sistemi di assitenza ventricolare.
Orthotopic cardiac transplantationOrthotopic cardiac transplantation
Sopravvivenza attuarialeSopravvivenza attuariale
1 ANNO 71%
5 ANNI 63%
10 ANNI 43%
“Un futuro agli albori” …
The children –Pierre Auguste Renoir-
Chirurgia “cibernetica”Chirurgia “cibernetica”
Cardiomioplastica cellulareImpianto miociti cardiaci fetaliImpianto di mioblasti
Isaia 65:20Isaia 65:20 “non ci sarà più in avvenire, bimbo nato “non ci sarà più in avvenire, bimbo nato
per pochi giorni, né vecchio che non per pochi giorni, né vecchio che non compia il numero dei suoi anni; compia il numero dei suoi anni; chi chi
morirà a cent’anni morirà giovanemorirà a cent’anni morirà giovane e e ……….… “……….… “