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My Ending Note
私のエンディングノート
記入開始日
氏 名
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私の基本情報
名前 (旧姓)
生年月日 血液型
現住所
住民票コード
本籍地
健康保険証の種類
健康保険証の記号・番号
後期高齢者医療保険証番号
介護保険証番号
基礎年金番号
基本情報
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私の学歴
学歴
年 月保育園幼稚園 入学
年 月保育園幼稚園 卒業
年 月 小学校 入学
年 月 小学校 卒業
年 月 中学校 入学
年 月 中学校 卒業
年 月 高等学校 入学
年 月 高等学校 卒業
年 月 専門学校 入学
年 月 専門学校 卒業
年 月 大学 入学
年 月 大学 卒業
年 月 大学院 入学
年 月 大学院 卒業
基本情報
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私の職歴
職歴
年 月入社配属
職務内容
年 月入社配属
職務内容
年 月入社配属
職務内容
基本情報
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免許・資格・受賞歴など
免許・資格
年 月 取得
年 月 取得
年 月 取得
年 月 取得
年 月 取得
受賞歴など
年 月 受賞
年 月 受賞
年 月 受賞
年 月 受賞
年 月 受賞
基本情報
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趣味・特技・好きなものなど
趣味
特技
好きな本好きな作家・著作
好きな映画
好きな音楽
好きな芸術家
好きな言葉座右の銘
好きな場所
好きな食べ物
好きな( )
影響を受けた人
尊敬する人
人生の恩人
基本情報
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家族について(1/6)
父のこと
名前
生年月日 (命日)
父について(人柄、思い出など)
母のこと
名前
生年月日 (命日)
母について(人柄、思い出など)
基本情報
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家族について(2/6)
祖父(父方)の名前
生年月日 命日
祖父(父方)について
祖母(父方)の名前
生年月日 命日
祖母(父方)について
祖父(母方)の名前
生年月日 命日
祖父(母方)について
祖母(母方)の名前
生年月日 命日
祖母(母k他)について
基本情報
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家族について(3/6)
長男
長女の名前 生年月日
名前の由来
の名前 生年月日
名前の由来
の名前 生年月日
名前の由来
の名前 生年月日
名前の由来
の名前 生年月日
名前の由来
の名前 生年月日
名前の由来
基本情報
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家族について(4/6)
兄・弟
姉・妹 の名前
生年月日
兄・弟
姉・妹 について
の名前
生年月日
について
の名前
生年月日
について
の名前
生年月日
について
基本情報
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家族について(5/6)
の名前
生年月日
について
の名前
生年月日
について
の名前
生年月日
について
の名前
生年月日
について
基本情報
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家族について(6/6)
パートナー(伴侶)の名前
生年月日 出生地
結婚記念日
出会い・なれそめ、交際期間の思い出
プロポーズの言葉や結婚式のエピソード
新婚時代の思い出
基本情報
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家系図 基本情報
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出生について
生年月日と出生時間
出生場所(住所・施設名)
出生時の身長・体重
名前の由来
名付け親
出生時のエピソード
自分史 ~人生を振り返る
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幼少時代について
遊び相手
よくした遊び
好きだった行事
思い出す風景
覚えているエピソード
自分史 ~人生を振り返る
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小学生時代について
小学校の名前
得意科目
良く遊んだ友人
よくした遊び
好きだった行事
思い出す風景
覚えているエピソード
自分史 ~人生を振り返る
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中学生時代について
中学校の名前
得意科目
良く遊んだ友人
友人との思い出
部活動の思い出
覚えているエピソード
自分史 ~人生を振り返る
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高校生時代について
高等学校の名前
得意科目
良く遊んだ友人
友人との思い出
部活動の思い出
覚えているエピソード
自分史 ~人生を振り返る
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大学生・専門学校生時代について
大学・専門学校の名前
所属ゼミ・指導教授
友人との思い出
サークル・部活動の思い出
大学・専門学校時代の思い出
自分史 ~人生を振り返る
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就職について
初めて務めた会社の名前
最初の仕事に就いたきっかけ・動機
新人時代のエピソード・思い出
小さい頃になりたかった職業
自分史 ~人生を振り返る
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子育てや家族の思い出(1/4)
妊娠・出生時の思い出
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子育てや家族の思い出(2/4)
幼少期の子どもたちの様子、育児の思い出
自分史 ~人生を振り返る
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子育てや家族の思い出(3/4)
家族旅行の思い出
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子育てや家族の思い出(4/4)
家族での行事・イベントの思い出
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20代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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30代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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40代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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50代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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60代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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70代の思い出 自分史 ~人生を振り返る
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人生経験からの学び、人格形成(1/3)
楽しかったこと
苦しかったこと
頑張ったこと
許せなかったこと
自分史 ~人生を振り返る
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人生経験からの学び、人格形成(2/3)
大切にしてきたこと・信念
こだわったこと
自分史 ~人生を振り返る
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人生経験からの学び、人格形成(3/3)
困難や挫折の経験
経験を通じて学んだこと
自分史 ~人生を振り返る
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パートナー・伴侶へのメッセージ 大切な人へのメッセージ
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子どもたちへのメッセージ 大切な人へのメッセージ
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孫たちへのメッセージ 大切な人へのメッセージ
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友人や仲間へのメッセージ 大切な人へのメッセージ
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へのメッセージ 大切な人へのメッセージ
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医療・介護について(1/9)
血液型
アレルギー なし・あり( )
持病 なし・あり( )
常用薬 なし・あり( )
薬の副作用 なし・あり( )
薬・お薬手帳の保管場所
重大な既往症 なし・あり( )
健康保険証の種類・記号・番号
保管場所
介護保険証の番号
保管場所
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(2/9)
かかりつけ医について
病院名 診療科
担当医師名
住所
連絡先
病院名 診療科
担当医師名
住所
連絡先
病院名 診療科
担当医師名
住所
連絡先
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(3/9)
病歴(既往症)について
病名
発症年月 治癒年月
病院名 担当医師名
病名
発症年月 治癒年月
病院名 担当医師名
病名
発症年月 治癒年月
病院名 担当医師名
病名
発症年月 治癒年月
病院名 担当医師名
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(4/9)
病歴(手術の経験)について
病名・怪我・症状名
手術年月
病院名 担当医師名
備考
病名・怪我・症状名
手術年月
病院名 担当医師名
備考
病名・怪我・症状名
手術年月
病院名 担当医師名
備考
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(5/9)
病歴(持病・現在治療中の病気)について
病名
発症年月
病院名 担当医師名
常備薬
病名
発症年月
病院名 担当医師名
常備薬
病名
発症年月
病院名 担当医師名
常備薬
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(6/9)
告知や延命措置について
病名の告知 □ 希望する □ 希望しない
理由
余命の告知 □ 希望する □ 希望しない
理由
胃ろうについて □ 希望する □ 希望しない
理由
延命措置 □ 希望する □ 希望しない
理由
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(7/9)
最期を迎える場所についての希望
その他の希望
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(8/9)
介護が必要になったときの希望・要望
介護をお願いしたい人
介護してもらいたい場所
その他の希望・要望
介護の費用について
介護資金 あり・なし
資金源
もしもに備える・希望を伝える
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医療・介護について(9/9)
認知症になったときの財産管理について
財産管理人
□ 配偶者に任せる □子供に任せる □任意後見人を決めてある
□ ( )に任せる
任意後見人
氏名 電話番号
住所
メールアドレス
公証役場
名称 電話番号
住所
後見の内容
もしもに備える・希望を伝える
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臓器提供・献体について
臓器提供について 希望する・希望しない
理由
臓器提供カード あり・なし
臓器提供意思表示カードの保管場所・シールの貼布先
献体について 希望する・希望しない
理由
登録 あり・なし
会員証・登録証の保管場所
死後の希望を伝える
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葬儀について(1/6)
喪主をお願いしたい人
お名前 電話番号
住所
メッセージ
施主をお願いしたい人
お名前 電話番号
住所
メッセージ
葬儀費用について
□ 葬儀費用に充てる預貯金がある □ お葬式保険に加入している
□ 互助会に加入している □( )に加入している
□ 費用は準備していないので家族に任せる
□ その他( )
死後の希望を伝える
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葬儀について(2/6)
生前予約・生前契約について
□ 生前予約・生前契約はしていない
□ 生前予約をしている □ 生前予約・生前契約をしている
生前予約・生前契約の内容
会社名(予約・契約先)
担当者名 電話番号
住所
契約内容
金額 支払方法
見積書 □ あり □ なし 見積書の保管場所
死後の希望を伝える
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葬儀について(3/6)
弔辞をお願いしたい人
お名前 電話番号
住所
メッセージ
お名前 電話番号
住所
メッセージ
死後の希望を伝える
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葬儀について(4/6)
遺影について
□ 準備している遺影がある (保管場所: )
□ 家族に任せる
音楽について
□ 流して欲しい曲がある (曲名: )
□ 演奏して欲しい曲がある(曲名: )
選曲の理由
生花祭檀について
□ 希望がある
□ 家族に任せる
希望の内容(好きな花、色、デザインなど)
死後の希望を伝える
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葬儀について(5/6)
戒名について
□ 戒名をつけてほしい
□ 戒名はいらない
□ 生前に戒名を取得している 戒名
寺院
連絡先
死後の希望を伝える
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葬儀について(6/6)
その他の希望
(規模、式場、霊柩車、衣装、演出、焼香・献花、通夜、通夜料理、香典返しなど)
死後の希望を伝える
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宗旨宗派・菩提寺・霊園について
宗旨宗派について
わが家の宗教
宗旨宗派
菩提寺について
菩提寺 連絡先
住 所
霊園・墓地について
霊園・墓地 連絡先
住所
墓番号等
お墓を引き継いでもらいたい人
祭祀継承者 連絡先
住所
死後の希望を伝える
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お墓について
埋葬の希望
□( )に埋葬してほしい
□( )してほしい
□ 家族に任せる
寺院・霊園
寺院名・霊園名
所在地
連絡先
墓石の有無 □ あり □ なし
墓石・墓碑銘の希望
死後の希望を伝える
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遺言について
遺言の有無 □ あり □ なし
形式 □ 自筆証書遺言 □ 公正証書遺言 □ 秘密証書遺言
保管場所
作成年月日
関係者
弁護士
事務所名 連絡先
税理士
事務所名 連絡先
公証役場
名称 連絡先
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形見分けについて
形見分けの希望
品物
保管場所
受け取ってほしい人 連絡先
メッセージ
品物
保管場所
受け取ってほしい人 連絡先
メッセージ
死後の希望を伝える
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友人・知人の一覧(1/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(2/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(3/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(4/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(5/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(6/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
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友人・知人の一覧(7/7) 友人・知人などの連絡先
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
※連絡の希望A:余命わずかになったときに会いたい B:余命わずかになったときに知らせてほしい1:必ず訃報を知らせてほしい 2:葬儀後に訃報を知らせてほしい 3:訃報を知らせてほしくない
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
氏名 電話番号
Eメール FAX番号
住所
関係 連絡の希望
![Page 66: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/66.jpg)
預貯金について
金融機関名
支店名 口座番号
名義人預貯金の種類
備考
金融機関名
支店名 口座番号
名義人預貯金の種類
備考
金融機関名
支店名 口座番号
名義人預貯金の種類
備考
財産について
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口座引き落としについて 財産について
内容金融機関・支店名
口座番号 引落日 備考
(例)電気料金 菱形銀行 銀座支店 0001234 28日
![Page 68: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/68.jpg)
有価証券(株式・国債・社債)について
証券会社名
口座番号 名義人
連絡先
備考(種類、銘柄など)
証券会社名
口座番号 名義人
連絡先
備考(種類、銘柄など)
証券会社名
口座番号 名義人
連絡先
備考(種類、銘柄など)
財産について
![Page 69: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/69.jpg)
不動産について
種類 □ 土地 □ 建物 □ マンション □ その他( )
所在地
面積
名義人 持ち分
用途
種類 □ 土地 □ 建物 □ マンション □ その他( )
所在地
面積
名義人 持ち分
用途
種類 □ 土地 □ 建物 □ マンション □ その他( )
所在地
面積
名義人 持ち分
用途
財産について
![Page 70: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/70.jpg)
その他の財産について
財産的価値があるもの
自動車
貴金属
美術品
著作権・権利収入
財産について
![Page 71: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/71.jpg)
各種借入れ・ローンについて
借入先 連絡先
借入金額 借入日
債務残高 ( 年 月 現在)
借入目的
備考
借入先 連絡先
借入金額 借入日
債務残高 ( 年 月 現在)
借入目的
備考
借入先 連絡先
借入金額 借入日
債務残高 ( 年 月 現在)
借入目的
備考
財産について
![Page 72: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/72.jpg)
生命保険・医療保険について
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
財産について
![Page 73: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/73.jpg)
損害保険について 財産について
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
![Page 74: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/74.jpg)
その他の保険について 財産について
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
保険会社名 保険の名称
契約者 被契約者
受取人保険証券の保管場所
証券番号連絡先・担当者名
備考
![Page 75: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/75.jpg)
公的年金について
基礎年金番号
最寄りの社会保険事務所
年金支払い口座
金融機関名 支店名
口座の種類 口座番号
年金受取口座
金融機関名 支店名
口座の種類 口座番号
国民年金基金・厚生年金基金など
連絡先
備考
財産について
![Page 76: 私のエンディングノート - jkobo.com€¦ · 私の基本情報 名前 (旧姓) 生年月日 血液型 現住所 住民票コード 本籍地 健康保険証の種類](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022050502/5f9456f212b8c17ab93edd29/html5/thumbnails/76.jpg)
個人年金について
保険会社名
年金保険の名称
担当者名 電話番号
Eメール FAX番号
証券番号
契約者 被契約者
受取人
保険証券等の保管場所
備考
財産について
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その他メモ・メッセージその他メモ・メッセージ
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その他メモ・メッセージ
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その他メモ・メッセージ