cetoacidosis jehiele
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CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFINCION.TRANSTORNO METABOLICO
DEFICIENCIA ABSOLUTA O RELATIVA DE INSULINA
AUMENTO DE LAS HORMONAS
CONTRAREGULADORAS.
GLUCAGONCATECOLAMINAS CORTISOL
HORMONA DE CRECIMIENTO
DIEBETES TIPO 1
DIABETES TIPO 2
ESTRÉS CATABOLICO
TRAUMA
CIRUGIA
INFECCIONES
CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFINCION.
• PH MENOR 7.3
HIPERGLUCEMIA
AUMENTO DE CUERPOS
CETONICOS
ACIDOSIS METABOLICA
A EXPENSAS DEL HCO3MENOR DE 18mEq /l
FUNCIONES DE LA INSULINA• Actua en el higado para facilitar la captacion de glucosa y su conversion en glucogeno.
• .
•
Actúa en el hígado para facilitar la captacion de glucosa y su conversion en glucógeno
Inhibe la degradación del glucógeno (glucogenolisis) y suprime la gluconeogénesis
La finalidad de estas acciones es almacenar glucosa en forma de glucogeno.
CETOASIDOSIS DIABETICA.FUNCIONES DE LA INSULINA
INCREMENTA LA LIPOGENESIS EN EL HIGADO Y ADIPOSITOS
PROMUEVE LA PRODUCCION DE TRIGLICERIDOS A PARTIR DE ACIDOS GRASOS LIBRES Y FACILITA EL ALMACENAMIENTO DE GRASA
EL RESULTADO FINAL ES LA CONVERSION DE GLUCOSA EN ENERGIA ALMACENADA EN FORMA DE TRIGLICERIDOS.
LA PERDIDA DE LOS EFECTOS FISIOLOGICOS NORMALES DE LA INSULINA DA POR RESULTADO CATABOLISMO, POR LO QUE SE PRESENTA HIPERGLICEMIA Y CETONEMIA.
LA DEGRADACION DE TRIGLICERIDOS A ACIDOS GRASOS LIBRES Y GLICEROL ES INHIBIDA POR LA INSULINA
FISIOPATOLOGIA: HIPERGLICEMIA.DIABETES TIPO 1 O INSULINO DEPENDIENTE DIABETES TIPO 2 O INSULINORESISTENTE.
CELULACELULA
INSULINAINSULINA
GLUCOSA NO SE PRODUCE INSULINA
CAPILARES
CAPILARES
RESISTENCIA A LA INSULINA
RECEPTOR
EL RESULTADO LA HIPERGLICEMIA
FISIOPATOLOGIA. • INHANICION CELULAR
GLUCOSAINSULINA
RESERVAS DE GLUCOSA( GLUCOGENO)
GLUCAGON PARA ROMPER EL GLUCOGENO Y FORMAR GLUCOSA
RESULTADO MAYOR CANTIDAD DE GLUCOSA EN EL TORRENTE SANGUINEO.
FISIOPATOLOGIA: CUERPOS CETONICOS.• LIPIDOS
M. J. Noriega Borge (2000): Principios de Bioquimica. Editorial: Masson
Cuerpos catonices: ácidos orgánicos fuertes que se disocian completamente al PH FISIOLOGICO . Generando
iones hidrogeno
FISIOPATOLOGIA : ACIDOSIS METABOLICA.
Acido Acetoacetico.
Acetona
Acido B hidroxibutirico.
IONES HIDROGENO
PH.
HCO3
F
VASO SANGUINEOH2O CO2
H2CO3
SE ELIMINA
CETOACIDOSIS DIABETICA
• GLUCOSA: CADA VEZ QUE LA GLUCOSA SE ELEVA 100MG/DL
• EL NA DISMINUYE 1.6 mEq/dL.
• DEACUERDO AL GRADO DE HIPERGLICEMIA DEL PACIENTE SE GENERA HIPONATREMIA.
• RIÑON : de forma normal la glucosa se reabsorbe en la nefrona cuando hay hiperglicemia la nefrona permite que se elimine glucosa por la orina para compensar la sobrecarga de glicemia que no es compensada por la insulina.
•
Deshidratación.
CETOACIDOSIS DIABETICA.
Celula
Bomba NA - k ATP asa
Ion hidrogenoH+
Bloquea.
K+ K +K+ K+
K+ K+K+K+K+K+
KKKKK
Mantiene las concentraciones de NA Y K INTRACELULARMENTE.
CUERPOS CETONICOS
ESPACIO INTRAVASCULAR
SE ACUMULA.
NA
KELIMINA
CETOACIDOSIS DIABETICA. CUANDO SE CORRIGE LA CETOACIDOSIS SE INICIA TRATAMIENTO CON INSULINA.
Celula
INSULINA INTRODUCE EL K + AL INTERIOR DE LA CELULA .
K+ K +K+ K+
K+ K+K+K+K+K+
KKKKK K+
K+K+
K+
K+ K +K+ K+
K+ K+K+
ESPACIO INTRAVASCULAR
ESPACIO INTRAVASCULAR
DISMINUYE EL K+ SERICO QUE NOS PUEDE GENERAR alteraciones de la
conduccion cardiaca arritmias.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CETOACIDOSIS
Parámetro Cetoacidosis diabética leve
Cetoacidosis diabética
Moderado CAD
Cetoacidosis diabética Severa
Glucosa en plasma > 250 mg / dl (13,9 mmol / L)
> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)
> 250 mg / dl (13,9 mmol / L)
pH arterial 7.25-7.30 7.00-7.24 <7,00
Bicarbonato sérico 15-18 mEq / L (15-18 mmol / L)
10-15 mEq / l (10-15 mmol / l)
<10 mEq / L (<10 mmol / L)
Cetonas en la orina Positiva Positiva Positiva
Cetonas en plasma Positiva Positiva Positiva
Osmolaridad sérica efectiva
Variable Variable Variable
Brecha Anionica > 10 > 12 > 12
El estado mental Alerta Alerta / somnolencia
Estupor / estado de coma
CETOACIDOSIS DIABETICA. ESTUDIOS DE LABORATORIO: EN LOS PRIMEROS 30 MINUTOS.
Gases arteriales: en casos de CAD moderada o severa, el pH puede ser menor de 7,2. Los niveles de bicarbonato reflejan el grado de la
acidosis.
Potasio: inicialmente los niveles de potasio son normales o altos a pesar de un considerable déficit del contenido corporal de potasio.Durante las primeras horas de instauradoel tratamiento es mandatario determinar los niveles de potasio en forma horaria.
Glucosa sanguínea: su determinación debe efectuarse con una frecuencia de al menos una vez cada hora.
CETOACIDOSIS DIABETICA. ESTUDIOS DE LABORATORIO.
Fosfato, Calcio y Magnesio: estos electrolitos se ven invariablemente disminuidos, pero carecen de una clara significancia clínica.
Uroanálisis: sirve para descartar la presencia de infección, si se hallan bacterias u hongos se procede con urocultivo. Es un buen indicador de los niveles de cetonas y glucemia del organismo.
Sodio: el sodio se encuentra bajo, debido al efecto dilucional de la hiperglucemia.Hemograma: usualmente se observa leucocitosis, incluso en ausencia de infección.
CETOACIDOSIS DIABETICA.ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN.
• ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOSRadiografía de tórax: es importante para descartar infección respiratoria y para determinar el estado de los pulmones y el tamaño del corazón, entre otras.TAC cerebral: se debe ordenar en presencia de coma o ante la sospecha de edema cerebral .
BH. LEUCOCITOSIS EN EL RANGO DE 10.000 – 15.000 MM3 ES LA REGLA EN CDA Y NO SER INDICATIVO DE PROCESO INFECCIOSO. MAYOR DE 25.OOO DESCARTAR
PROCESO INFECCIOSO.RELACIONADOS CON LOS NIVELES ELEVADOS DE CORTISOL Y NOROEPINEFRINA
CETOACIDOSIS DIABETICA.ESTUDIOS DE LABORATORIO E IMAGEN. • ECTROCARDIOGRAMA
Es importante para la monitoría de los los nivelessanguíneos de potasio.
•
• 1.Cambios característicos de hipokalemia:
• Depresión de segmento ST.
• Onda T plana o bifásica.
• Onda U prominente.
• 2.Cambios característicos de hiperkalemia:
• Ondas T picudas.
• Complejo QRS ancho.
• Desaparición de ondas P
CETOACIDOSIS DIABETICA.DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•• Acidosis metabólica de otro origen.
• Cetoacidosis alcoholica.• Acidosis respiratoria.• Asma.• Hipocalemia.• Neumonía.• Intoxicación por salicilatos metanol, etilglicoly paraldehido. Insuficiencia renal cronica..
CETOACIDOSIS DIABETICA .¿CUÁLES SON LOS ASPECTOS MAS IMPORTANTES DEL MANEJO?
1. Acceso endovenoso periferico del mayor calibre posible .
2. Acceso venoso central o cateter largo periferico.
3. Liquidos y electrolitos.Iniciar reanimacion hidroelectrolitica
CETOACIDOSIS DIABETICA.
Corregir el déficit de volumen dentro de las 24
hrs..
El déficit de insulina..
Manejar la alteracion de potasio serico.
CETOACIDOSIS DIABETICA .CORRECCION DE LIQUIDOS.• Solucion salina al 0.9%hasta mejorar el estado circulatorio
urinario.
• Se infunde a una velocidad de 15-20 ml/kg-1 . H1-1,5 durante la primera hora.
Depende de la hemodinamica, el estado de hidratacion ,los niveles sericos de electrolitos y produccion de orina.
El Nacl al 0.45% infundido a 250-500 ml/h es apropiado si el Sodio serico corregido es normal o elevado .
Nacl al 0.9%es apropiada si el sodio serico es bajo .
CETOACIDOSIS DIABETICA. MANEJAR LA ALTERACION DE
POTASIO SERICO.
• La disminucion del PH en 0.01 se refleja con elevacion de k serico en 0.5mEq/l, asi la correcion de ph lo disminuira en la misma proporcion .
• Seguido de la rehidratacion se recomienda la reposicion de K por via intravenosa. Cuando se reportan menores de 5.2 mEq/l.
Nivel de potasio Recomendación <3,3 mEq/L Administrar potasio 20-30 mEq/hora
hasta que el nivel ≥ 3,3 mEq/L 3.3-5.0 mEq/L 20-30 mEq de potasio en cada litro de
líquido por vía IV para mantener serico en 4.5 mEq/L
≥ 5,2 mEq/L No dar suplemento de potasio. Revisar nivel cada 2 horas
CETOACIDOSIS DIABETICA.DEFICIT DE INSULINA.
• Para evitar complicaciones osmolares o de hipoglucemia de recomienda disminuir la concentracion de glucosa con un maximo de 50-70 mg/dl/hr.
• .
Bolo inicial de 0.1 UI/Kg, seguido de 0.1 UI/kg/hora hasta lograr 250 mg/dL, menor a esto la dosis es de 0.05 UI/kg cada 1 a 2 horas.
Continuar hasta normalizar la glucemia , la brecha anionica y la cetonemia