CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Residente:Dra. Dianela Aguirre

Tutor: Dra. Yubelis Pérez

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Situación originada por un déficit absoluto o relativo de insulina.

Se define por

Hiperglucemia >250 mg/dlCetonemia (Bhidroxibutirato y ácido acetoacético > 3mmol)CetonuriaAcidosis (pH < 7,3 o CO3H < 15 mEq/L)

EPIDEMIOLOGÍA• Es la causa más importante de morbilidad y mortalidad en los niños con Diabetes Mellitus • Se presenta entre 25% y 40% como primera manifestación de Diabetes. • El 14% de los pacientes con DM se hospitaliza al año por CAD. • La tasa de mortalidad es < 5% en centros especializados.

CETOACIDOSIS DIABÉTICAFACTORES DESENCADENANTES

Infecciones

Traumatismos

Fármacos

Terapia insulínica inadecuada o su omisión en el 15-20% de los pacientes con antecedente de diabetes tipo 1

FISIOPATOLOGÍA

Deshidratación

Acidosis

Hiperosmolaridad

Shock hipovolemico

Colapso vascular

Cetoacidosis diabética

Hiperglucemia (>250 mg/dl), debido al aumento de su producción y liberación como a una deficiente utilización periférica

Cetonemia y cetonuria: se activa el metabolismo lipídico y la cetogénesis como fuente energética alternativa a la glucosa, con incremento de cuerpos cetónicos (β-hidroxibutirato y acetoacetato).

Acidosis metabólica (pH < 7,3 y/o bicarbonato < 15 mEq/L),

Deshidratación y pérdida de electrolitos: por la diuresis osmótica generada por la hiperglucemia. Junto con la pérdida de agua, hay importantes alteraciones electrolíticas, con déficit corporal total de K, Na, P, Ca y Mg.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

TRATAMIENTO

OBJETIVOS:1. Restaurar el volumen circulante.2. Corregir el desequilibrio hidroelectrolítico.3. Corregir la cetosis y la hiperglucemia4. Prevenir la aparición de complicaciones derivadas del tratamiento.5. Identificar y tratar factores precipitantes

VALORACION INICIAL DEL PACIENTE• Historia Clínica• Exploración: Talla y Peso•Grado de Deshidratación•Nivel de Conciencia

Monitorización y Controles Analíticos•Control de Signos Vitales•Hematología Completa •Glucemia/Cetonemia: cada hora•Glucosuria/Cetonuria: en cada micción•EAB: al inicio y cada 4 horas•Na/K/Cl: cada 2 horas las primeras 6 horas, despues cada 4 a 6 horas•P/Mg/Ca/Urea/Creatinina: cada 4 horas• Electrocardiograma

MEDIDAS DE SOPORTE:1. Si existe alteración del nivel de conciencia:

Sonda nasogástrica. Asegurar permeabilidad de la vía aérea. Sondaje vesical.2. Canalizar dos vías venosas, una para tratamiento y otra para extracción de analítica.3. Administrar oxígeno en pacientes con importante afectación circulatoria.4. En niños pequeños: sondaje vesical.

VALORACION INICIAL DEL PACIENTEUbicación según gravedadSegún pH y Bicarbonato se hace la valoración de la gravedad

Gravedad pH Bicarbonato

Leve 7,2-7,3 10-15

Moderada 7,1-7,2 5-10

Grave <7,1 <5

Criterios de UCIP•< 2 años•Shock/Inestabilidad Hemodinámica•Alteración de la conciencia•Cetoacidosis grave

1. Fluidos- 10 ml/kg/hora de suero salino fisiológico 0,9% .-20 ml/kg/hora si shock.

-Revaloración para establecer el grado de deshidratación y rehacer el cálculo de líquidos de mantenimiento

REHIDRATACIÓN PASADAS LAS DOS PRIMERASHORAS

Datos analíticos: glucemia, urea, iones, pH, bicarbonato.1. Fluidos. Necesidades basales para 24 horas

La rehidratación por sí disminuye laconcentración de glucosa en sangre, por aumento de la excreción en orina así como por la dilucióndel espacio extracelular.

2. Déficit% de deshidrataciónLa deshidratación más habitual es 5-10% del peso, lo queequivale a 50-100 ml/kg.

FLUIDOS: NECESIDADES BASALES+DÉFICIT

Del volumen calculado para 24 horas pasar la mitad en las primeras 8-12 horas y el otro 50% en las 12-24 horas restantes

• No pasar de 3500-4000 ml/m2/24 horas para prevenirel edema cerebral

TERAPIA INSULÍNICA

Iniciar infusión continua de insulina regular a una dosis de 0,1 U/kg/h. Esta dosis baja de insulina usualmente disminuye la concentración de glucosa en plasma a una tasa de 50-75 mg/dl/h. Si la concentración de glucosa plasmática no disminuye en 50 mg/dl en la primera hora, hay que reevaluar el estado de hidratación. Si éste es adecuado, la infusión de insulina puede duplicarse cada hora hasta que la glucemia disminuya de 50-75 mg/dl.Cuando la concentración plasmática de glucosa está en 250 mg/dl, es posible disminuir la infusión de insulina a 0,05-0,1 U/kg/h y s%).

PREPARACIÓN DE LA INSULINA PARA USO EV Diluir 100 U de insulina corriente en 100 ml de solución fisiológica; (1U = 1 ml). La solución debe cambiarse cada 6hs. Se debe usar con BOMBA DE INFUSION CONTINUA.

Tipo de fluidos• Si el pH ≥ 7 y glucemia > 250 mg/dl: suero fisiológico.• Si el pH > 7 y glucemia < 250 mg/dl: solucion con dextrosa al 5%• Si el pH < 6,9 o HCO3 < 5, suero salino al 0,45% + 1-2mEq/kg o 25-50 mEq/L de Bicarbonato sódico 1 M.

POTASIOAntes de iniciar la corrección de potasio, es necesario determinar la concentración sérica del mismo. Si no se pueda realizar se debe realizarse un EKG, con el fin de buscar signos sugestivos de hiperkalemia o de hipokalemia

� El reemplazo de K debe realizarse al inicio de la insulino-terapia. Sin embargo si está hipokalemico, iniciarla antes de la insulinoterapia una vez constatada la diuresis. Dosis: 20-40 mEq/L en 24 horas

BICARBONATOLa acidosis es reversible con el reemplazo de fluidos e insulina. La insulina detiene la producción de cetoacidos y permite su metabolización generando bicarbonato. El tratamiento de la hipovolemia mejora la excreción de ácidos orgánicos. No se demostraron claros beneficios con la terapia con bicarbonato.

Indicaciones • pH < 6.9 luego de la expansión. En estos casos administrarse a 1-2 mmol/kg en 60 min en SCF al 0.45%.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO CON INSULINA SUBCUTÁNEA Si el paciente es conocido diabético mantener su esquema habitual de insulina.� Si el paciente acaba de ser diagnosticado se proponen dos opciones de tratamiento�Cálculo de dosis: Prepuberal: 0,5-0,7 Uds/Kg/día� Puberal: 1-1,2 Uds/Kg/día �� �

Durante las primeras 48 horas se debe hacer seguimiento continuo de las glucemias del paciente para evitar hiper o hipoglucemias graves corrigiendo con insulina adicional si la glucemia está por encima de 150 mg/dL.

INICIO DE LA VÍA ORAL Está recomendado cuando exista mejoría clínica importante con �cetosis leve y el paciente manifieste su deseo de comer. Se iniciará tolerancia oral con líquidos y si el paciente presenta �buena tolerancia, se reducirá la administración de líquidos IV El cambio de Insulina IV a VSC se hará cuando existan �

CRITERIOS DE RESOLUCIÓN: Bicarbonato sérico >15 mEq/LpH >7,3 glucosa plasmática < 200 mg/dL.

El cambio de insulina debe hacerse justo antes de una comida, y para evitar hiperglucemia de rebote, se recomienda colocar la insulina VSC cuya dosis se calculará según el nivel de glucemia antes de suspender la infusión IV, o de acuerdo a los requerimientos promedios, o el ajuste al esquema previamente usado.La insulina VSC se administra de 15-60 min antes de la comida si es un análogo de acción rápida, y 1-2 horas antes si es insulina regular o cristalina

GRACIAS…