T.C.Sağlık Bakanlığı

Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef: Dr. Özcan Nazlıcan

ÇEŞİTLİ KLİNİK MATERYALLERDEN İZOLE EDİLENENTEROKOK SUŞLARINDA ANTİBİYOTİK DİRENCİ, YÜKSEK

DÜZEY AMİNOGLİKOZİD DİRENCİ VE E TEST İLEVANKOMİSİN MİK DEĞERLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. DENEF BERZEG

İstanbul - 2005

1

Huzurlu ve seviyeli bir hastane ortamında çalışmamızı sağlayan sayın

başhekimimiz Op.Dr.Haldun Ertürk'e;

Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her

konuda yardım ve hoşgörüsü ile bizlere destek olan, eğitimimde büyük katkısı

bulunan klinik şefimiz sayın Dr. Özcan Nazlıcan’a;

Dahiliye rotasyonum sırasında ilgili ve nazik yaklaşımıyla klinik tecrübelerini

esirgemeyen, değişik bir bakış açısı kazanmamı sağlayan 4. Dahiliye klinik şefi

sayın Dr.Mustafa Yenigün'e ve Çocuk Hastalıkları klinik şefi sayın Dr. Murat

Elevli'ye;

Bilimsel titizliği ve çalışma disiplinini örnek aldığım, dostluk ve desteğiyle

yanımda olan, eğitimim ve tezimin gerçekleşmesindeki katkılarından dolayı

değerli klinik şef muavinimiz Dr. Gönül Şengöz’e;

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum değerli uzman ve asistan

arkadaşlarıma;

Klinik ve laboratuvar çalışmalarım sırasındaki dostluk ve yardımlarına

minnettar olduğum hemşire, teknisyen, laborant ve diğer çalışanlara teşekkür

ederim.

Dr. Denef Berzeg

2

İÇİNDEKİLER

Sayfa

GİRİŞ 1

GENEL BİLGİLER 5

ENTEROKOKLAR 8

54Sınıflandırma 8

55Morfoloji ve Kimyasal özellikleri 11

56Virulans ve Patojeniteleri 13

57Epidemiyoloji 14

58Klinik İnfeksiyonlar 15

59Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans 18

60Tanı 22

61Tedavi 24

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ 26

62Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri 28

VANKOMİSİN 29

MATERYAL ve METOD 31

BULGULAR 41

TARTIŞMA 55

SONUÇ 68

3

ÖZET 70

KAYNAKLAR 71

4

GİRİŞ

İnfeksiyon hastalıkları, insanlığın varolduğu günden bu yana insanhayatını etkileyen en önemli faktörlerden biri olmuş, koruyucu ve tedaviedici hekimlikteki ilerlemelere rağmen güncelliğini kaybetmemiştir.Biliminbütün alanlarında olduğu gibi, insanla mikroorganizmalar arasındakietkileşim hakkındaki bilgimiz, adım adım gerçekleştirilen keşiflerin birsonucudur. Mikroskobun keşfinden önce doğadaki bütün canlı yaratıkların hayvanya da bitki olduğu düşünülürdü.İlk insanlar ürkütücü doğa olayları vebulaşıcı hastalıklar ile karşılaşınca, bunların tanrıların kendilerine verdiğicezalar olduğunu düşünerek hastalıklardan korunma çarelerini tapınaklardaaramışlardır. Eski Mısırlılar (MÖ.3400-2450) yaşadıkları devre göre önemli birçoktıbbi bilgilere sahiptiler.Tıbbın kurucusu ve babası kabul edilen Hipokrat(MÖ.460-377) topraktan çıkan kötü havanın (Miasma Teorisi) hastalıklarayol açtığını bildirmiştir.Hintlilerin Sustrata'sında ise (MS.500) farelerin vebavektörü olduğu bildirilmiştir.Buharalı İbni Sina (MS.980-1038) bulaşıcıhastalıklara gözle görülmeyen etkenlerin neden olduğunubelirtmiştir.Rönesans döneminde (1453-1600), tıp alanında pekçok gelişmemeydana gelmiştir. 16. yüzyıla kadar süren 'anatomi dönemi'nden sonra, Hollandalı AntonyVon Leeuwenhoek (1632-1723) tarafından ilk basit mikroskobun keşfiyle'hücresel dönem' başlamıştır.Bir bilim olarak mikrobiyolojinin gerçekanlamda gelişmesi, Pastörizasyon işlemini, şarbon ve kuduz aşılarını bulanLouis Pasteur'un (1822-1895) çalışmaları ile başlamıştır. Robert Koch(1843-1910) infeksiyon hastalıklarında etken ispatı için, Koch postulatıdenen kuralları saptamış ve tüberküloz basilini bulmuştur.İnsanlar eskiÇin'de (MÖ.1050) hastalıklardan korunmak için aşı yerine geçen ampirikyöntemler uygulamakta idi.Edward Jenner (1749-1823) çiçek aşısınıbularak immunolojik yolla bu çok önemli hastalıktan korunma olanağınıinsanlığın hizmetine sunmuştur. İnfeksiyon etkeni olan mikroorganizmalara karşı etkin bir mücadeleyapılması eski çağlardan beri tıbbın önemli bir amacı olagelmiştir.Bazıboyaların ve kimyasal maddelerin tedavi amacıyla kullanılması 17'nciyüzyıldan itibaren başlamıştır.Kinin sıtma, emetin ise amebiyaz tedavisindekullanılmıştır.İlk defa İskoç bakteriyolog Alexander Fleming'in 1929'dagözlediği ve 1940 yılında Chain ve Flarey'in Penicillium notatum'un

5

salgılarından elde ettiği ve penisilin adını verdikleri ilacın birçok mikrobaöldürücü etkide bulunmasının keşfedilmesi bir devrim olmuştur. İnfeksiyon hastalıklarının tedavisinde antibiyotikler son 50 yılda sonderece faydalı olmuşlar ve eskiden öldürücü olduğu bilinen pek çokhastalığın tedavisi için vazgeçilmez unsurlar haline gelmişlerdir.Ancak bumaddelerin uzun zaman ve bazen gereksiz yere kullanılmaları sonundahastalık etkenlerinin ilaçlara karşı direnç kazanmaları son yıllarda çağdaştıbbın en önemli problemi olarak ortaya çıkmıştır.Bugünkü bilgilerimiz,bakteri türlerindeki antibiyotik direncinin kemoterapi başlamadan önce debulunduğunu göstermektedir.Dolayısıyla direnç ve gelişimi, genellikleyaygın ve gereksiz antibiyotik kullanımına rağmen, olasılıkla toprak ve sudabulunan mikroorganizmalar tarafından doğal antibiyotiklerin sentezlenmesikadar eskidir. Tarihteki ilk direnç mekanizması 1940'lı yılların ortalarında penisilininyaygın biçimde kullanıma girmesi sonucu S. aureus suşlarındapenisilinazların varlığıyla gösterilmiştir.1946 yılı öncesi hastanede izoleedilen S. aureus suşlarının %90'ından fazlası penisiline duyarlıyken, 1952yılında suşların %75'i dirençli olarak saptanmıştır.1960'lı yılların sonundapenisilin dirençli suşların topluma yayılması ve tüm izolatların %90'ındanfazlasının penisiline direnç kazanması hayal kırıklığına nedenolmuştur.Takip eden yıllarda bulunan her yeni antibiyotiğin kullanımagirmesini takiben, belli bir süre sonra bakterilerin direnç geliştirmesi hemenhemen değişmez bir kural halini almıştır.Nitekim 1980'lerde genişspektrumlu sefalosporinler ve 1990'larda ise florokinolonlar geliştirilmiş,ancak günümüzde A. baumanii, B. cepacia, E. faecium gibi bakteriler buantibiyotiklere de direnç geliştirmişlerdir. Çoğul antibiyotik direnci gösteren bakteriler, genellikle hastaneinfeksiyonu olarak izole edilirler.Hastaların immunsüpresyon, altta yatanciddi hastalık, diyabet gibi predispozan faktörler yanında; hastanede kalmasüresi, cerrahi işlem veya instrümentasyon geçirmesi, geniş spektrumluantibiyotik kullanımı, özellikle yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) kalıyor olmasıdirenç gelişimini tetikleyen faktörlerin başında gelmektedir. Enterokoklar, 1980'li yılların ortalarında, moleküler tanı ve tiplendirmeyöntemlerinin bakteri tanımlama alanında da başarı ile kullanılmalarısonucunda ayrı bir cins olarak streptokoklardan ayrılmış, Enterococcusgenusu olarak taksonomide yerlerini almışlardır.Gerek doğal olaraktaşıdıkları klindamisin, florokinolon, trimetoprim-sülfametoksazol, düşükdüzey penisilin ve düşük düzey aminoglikozid direnç özellikleri gereksemutasyon ya da genetik madde aktarımı sonucu kazandıkları eritromisin,tetrasiklin, kloramfenikol, rifampin, nitrofurantoin, fusidik asit, florokinolon,vankomisin, yüksek düzey aminoglikozid, yüksek düzey penisilin direnç

6

özellikleri ve beta-laktamaz aktiviteleri; her tür ortamda canlılıklarınısürdürebilme yeteneklerinden dolayı bu kommensal bakteriler nozokomiyalpatojenler arasında hızla hak ettiği yerini almıştır.İlk tanımlandıkları yıllardahemen sadece endokardit olgu örneklerinde etken olarak tartışılanenterokoklar, günümüzde hastane infeksiyonlarında giderek artan izolasyonoranları ve çoklu antibiyotik direnç özellikleri nedeni ile önemli ve sorunlugram-pozitif bakteriler arasında sayılmaya başlanmıştır. Günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde hastanelerde en çok korkulanpatojenler olarak vankomisine dirençli enterokoklar (VRE); metisilinedirençli stafilokoklar ve çoklu antibiyotik direnci gösteren Gram negatifbasillerden önce gelmektedir.Enterokoklardaki vankomisin direnci klinikolarak ilk kez 1988 yılında İngiltere'de tanımlanmış olup, hemen ardındanFransa ve ABD'den giderek artan sayıda bildirilmeyebaşlanmıştır.Ülkemizde ilk olarak 1997 yılında hasta dışkıları vekanalizasyon su örnekleri ile yapılan çalışmada VRE saptanamamış, ilkVRE suşu 1998 yılında Akdeniz Üniversitesinden bildirilmiştir.Bunu 1999yılı içinde İstanbul Çapa Tıp Fakültesi ve Ankara Gülhane Askeri TıpAkademisi'nden bildirilen olgular izlemiş, 2003 yılı itibarıyla VRE sorunu ilekarşılaşan merkez sayısı 10'u aşmıştır. Vankomisine dirençli yeni patojenler çoğunlukla diğer antibiyotiklere dedirençli olduklarından tedavide sorunlar yaşanmaktadır.Sadeceenterokoklar değil, diğer multirezistan Gram pozitif koklar için de geliştirilenquinupristin/dalfopristin, daptomycin, ramoplanin, everninomicin, linezolidgibi yeni ajanlar ise; hastaya verilme güçlükleri veya toksisiteleri nedeniyleherşeyi tekrar gözden geçirip yeniden düşünmemizi gerekli kılmaktadır. Biz bu çalışmamızda, çeşitli kliniklerdeki hastalardan izole ettiğimizenterokok suşlarında antibiyotik duyarlılıklarını ve son yıllarda ülkemizde derapor edilmeye başlanan VRE varlığını araştırdık.Hastanemizde gerekYBÜ'nde gerekse diğer kliniklerde geniş spektrumlu antibiyotik kullanımınıninfeksiyon kontrol komitesinin denetiminde olması, hastane eczanesinealınacak ilaçların antibiyotik kontrol komitesi tarafından direnç paterninegöre seçiliyor olması, kısıtlı antibiyogram bildirimi, hastanemizde enterokoksuşlarında henüz korktuğumuz gibi yüksek oranda bir direnç paterniylekarşılaşmamamızın nedenlerindendir. Amacımız enterokok suşlarının antibiyotik direnç paternini ortayakoymak, ampirik tedavi yaklaşımına yön vermek, aynı zamanda buçalışmanın bundan sonraki benzer çalışmalara örnek teşkil etmesidir. Karşımıza çıkan bu yeni sorunla başedebilmenin yolları genişspektrumlu ve pahalı antibiyotikler kullanmak değil; uygun ilaç seçimi içintemel kuralları bilmek, gereksiz yere vankomisin kullanımının engellenmesi,hastane personelinin eğitimi, mikrobiyoloji laboratuvarının etkin kullanımı ve

7

kontrol önlemlerinin uygulanmasıdır.

8

GENEL BİLGİLER

Tıp dünyasında ilerlemeler yüzyıllar boyunca milimetrik hızla

olmuşken, son yüzyılda mikrobiyoloji alanındaki gelişmeler kilometrelerle

ölçülür hale gelmiştir. Hala önümüzde araştırılmayı bekleyen binlerce

bilinmeyen oldukça, aşmamız gereken yolun milyonlarca kilometreye

uzandığını görmekteyiz.

İlk kez 19. yüzyılda irinden elde edilen ve stafilokok olarak

adlandırılarak mikrobiyolojide bir döneme damgasını vuran bu Gram pozitif

koktan farklı özelliklere sahip, katalaz aktivitesi olmayan ve yine, erizipel ve

yara infeksiyonu gibi deri infeksiyonlarından izole edilen mikrobiyoloji

sahnesinin diğer aktörü olan streptokoklar, her zaman araştırıcıların ilgisini

çekmiş ve çekmeye devam etmektedirler.

1874’te Billroth yara ve erizipel lezyonlarının cerahatli eksüdalarında

zincir yaparak üreyen kokları tanımlamış ve “streptococcus” olarak

isimlendirmiştir. Rebecca Lancefield presipitasyon ve Griffith aglütinasyon

yöntemleriyle streptokokların immünolojisini incelemişler ve 1933’te

Lancefield, patojen streptokokları hücre duvarındaki karbonhidrat

antijenlerine göre serolojik gruplara ayırmıştır. Yine Brown, kanlı agardaki

hemoliz özelliklerine göre α, β, γ veya nonhemolitik olarak streptokokları

sınıflamıştır. Sherman ise streptokokları; hemoliz, üreme derecesi ve

özellikleri, biyokimyasal özellikleri ve antijen yapılarına göre, piyojen, laktik,

viridans streptokoklar ve enterokoklar olarak 4 gruba ayırmıştır. Jones ise

bu sınıflamayı geliştirerek, piyojen streptokoklar, oral streptokoklar,

enterokoklar, laktik streptokoklar, anaerop streptokoklar ve diğer

9

streptokoklar olarak gruplandırmıştır.

Son yıllarda enterokokların üreme, biyokimyasal, antijenik,

hastalandırıcılık ve genetik özelliklerinin gösterdiği ayırım nedeniyle

Enterococcus olarak ayrı bir cins içinde toplanması uygun görülmüştür.

Son 20 yıldır metisilin direnci nedeniyle popüler bir mikroorganizma

olan S. aureus yerini; hem doğal dirençli yapısıyla, hem de

hospitalizasyon, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı ve yoğun bakım

ünitesi ihtiyacındaki artışın beklenen sonucu olarak enterokoklara

bırakmıştır. Bu haliyle enterokoklar maalesef, tıp dünyasının ana

problemlerinden biri olmaya adaydır.

Tablo-I, bazı Gram pozitif katalaz negatif kokların özelliklerini ve

enterokoklardan farklarını göstermektedir. (21)

10

Tablo 1. Bazı gram pozitif, katalaz negatif kokları enterokoklardan ayırmaya yarayan testler.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Test Enterococcus Lactococcus Vagococcus Streptococcus Abiotrophia* GlobicatellaLeuconostoc Pediococcus----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Vancomisin duyarlılığı Sa S S S S S RR

Glukozdan gaz - - - - - - + -PYR + + + -b + + -

-LAP + + + + + - - +Safra-eskulin + + + -c - - v v% 6.5 NaCl’de üreme + v + -d - + v

v10C’de üreme + + + - v - +

-45C’de üreme + v v v - - v

+Motilite v - + - - - -

-Hemoliz n n n n n n

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Facklam ve ark., 1999)*: Daha önceden beslenme yönünden eksik (nutritionally- deficient) streptokoklar olarak bilinen mikroorganizmalar.PYR: L-pyrrolidonyl-ß-naphthylamideLAP: Leucine aminopeptidase yapımı + : > % 95 pozitif reaksiyon - : < % 5 pozitif reaksiyon

7

11

a: vankomisin dirençli suşlar hariç, bazı suşlar dirençli olduğu halde disk çevresinde küçük bir zon oluşturabilir.b: S.pyogenes, S.iniae ve S.porcinus PYR pozitif, diğerleri negatiftir.c: viridans streptokokların % 5-10’u safra-eskulin pozitiftir.d: bazı beta-hemolitik streptokoklar % 6.5 NaCl’de ürerler.v : değişken

12

ENTEROKOKLAR

Enterokoklar Streptococcaceae familyası içinde yer alan katalaz

negatif, Gram pozitif koklardır. Streptococcus cinsinden morfolojik olarak

ayrılması güç olduğundan, 1980’li yıllara dek streptokok olarak

sınıflandırılmış, taksonomik analizlerle ilgili genetik teknolojide kaydedilen

gelişmeler sonucu, daha sonra içinde en az 12 türün bulunduğu ayrı bir

cins olarak kabul edilmiştir.

Toprak, su, yiyeceklerde, insan ve hayvanların barsak, safra yolları,

ağız ve bazen de derilerinde (özellikle perineal deri) normal florada

bulunurlar. Uygun koşullarda insanlarda çeşitli infeksiyonlara yol açarlar.

Son yıllarda klinik olarak diğer streptokokların duyarlı olduğu

antimikrobiyallere karşı dirençli olmaları nedeniyle, özellikle nozokomiyal

patojen olarak klinik önemleri giderek artmaktadır. (1, 2, 3)

13

Sınıflandırma

Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology (vol:2, 1986)’de Gram pozitif koklar adı altında katalaz

pozitif Micrococcaceae familyasından, katalaz negatif olmasıyla ayrılan Streptococcaceae familyası;

anaerop ve fakültatif anaeroplar olarak (Tablo-II) 2 grupta incelenir.(4,1)

Gram pozitif kokların DNA-RNA

hibridizasyonları, 16S-rRNA sıralarının analizi ve hücre duvar yapılarının incelenmesi yöntemleri ile

yapılan sınıflandırma çalışmaları sonucu; 1991'de Bentley ve arkadaşları, daha sonra da Kawamuro ve

arkadaşlarının modifiye ettiği şekliyle Streptococcaceae familyası Gram pozitif koklar, Streptococcus,

Enterococcus ve Lactococcus cinsi olarak ayrılmıştır. Streptococcus cinsi de 7 gruba ayrılmıştır. Piyojen

koklar adı altında Lancefield A, B, C grubu streptokoklar da filogenetik olarak birlikte değerlendirilmiş, klasik

olarak piyojen bir patojen olan S. pneumoniae genetik olarak daha yakın olduğu viridans streptokoklar içinde yer

almıştır. Aerococcus, Leuconostoc, Pediococcus, Gemella, Alloiococcus, Vagococcus, Tetragenococcus,

Globicatella ve Helcococcus gibi türler “Streptokok Benzeri Mikroorganizmalar” grubu içine alınmıştır.(1)

Fakültatif Anaeroplar Anaeroplar

14

Streptococcus PeptococcusEnterococcus PeptostreptococcusAerococcus RuminococcusLactococcus CoprococcusLeuconostoc SarcinaPediococcusGemellaAlloiocococcusVagococcusTetragenococcusGlobicatellaHelcococcus

Tablo-II : Streptokokların ayrımı.

Enterococcus cinsi içinde en az 12 tür bulunur. E.faecalis, E.faecium, E.durans, E.avium,

E.casseliflavus, E.malodoratus, E.gallinorum, E.hirae, E.mundtii, E.raffinosus, E.solitarius,

E.pseudoaviumgibi kabul görmüş türlere son yıllarda, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus,

E.dispar, E.sulfureus, E.seriolicida, E.flavecens gibi yeni türler de katılmıştır.(2)

15

Grup ÜyelerI

Piyojenik grup

S.pyogenesS.agalactiaeS.equi, S.dysgalactiaeG grubu streptokoklarS.uberisS.parauberisS.iniaeS.canisS.porcinusS.intestinalisS.phocae

IIS.bovis grubu

S.bovisS.equinusS.alactolyticus

III

S.mitis grubu

S.mitisS.gordoniiS.pneumoniaeS.oralisS.sanguisS.parasanguis

IV

S.mutans grubu

S.mutansS.sobrinusS.cricetusS.macacaeS.rattusS.downeiiS.ferus

16

VS.salivarius grubu

S.salivariusS.thermophilusS.vestibularis

VIS.milleri grubu

S.anginosusS.constellatusS.intermedius

VIISınıflandırılamamış türler

S.acidominimusS.suisS.pleomorphus

Tablo-III : 16-S rRNA dizi analizine göre streptococcus cinsi.

Morfoloji ve Kimyasal Özellikleri

Görünümleri genellikle Gram pozitif boyanan ikişerli ve oval diplokoklar veya kısa zincirler şeklinde

olup pnömokokları andırırlar. Sıvı besiyerlerinde dipte çöküntü oluşturup, besiyerinde bulanıklık

yapmaksızın ürerler.

Enterokoklar dirençli bakterilerdir. Çoğu 60oC de 30 dk. ısıtılmaya dayanırlar. Bu bakteriler soğuk

ve nemli toprakta 12 hafta kadar canlı kalırlar, fakat donma ve sonra yeniden eritme durumları ömürlerini

azaltır. Enterokokları ortaya çıkarmak için eskulinli safralı azidli agar, kanamisinli eskulinli azidli agar,

sitratlı azidli ve tween-80 li karbonatlı agar, talyum asetatlı agar ve kristal viyoleli azidli agar gibi besi

yerleri kullanılır. (3)

17

Sitokrom enzimi içermediklerinden katalaz aktiviteleri yoktur. Ancak E.faecalis kan içeren

besiyerlerinde üretiliğinde bazen zayıf bir yalancı katalaz reakiyonu gözlenebilir. Enterokoklar fakültatif

anaeropturlar. pH 9.6 da 10-45oC arasında %6.5’luk NaCl varlığında üreyebilirler. %40 safralı ortamda

iken eskulini hidrolize eder, E.cecorum, E.columbae, E.saccharolyticus hariç Lpyrolidonyl arilamidaz

yapabilirler. Bu reaksiyon onları grup A dışı streptokoklar, Leuconostoc ve Pediococcus’dan ayırmada

önemlidir. (1, 2, 3, 4, 5, 20)

Bazı enterokok türlerinin özellikleri :

E.faecalis : Gastrointestinal flora üyesidir. Ağız, hapatobiliyer sistem ve vajinadan da izole

edilmiştir. İnsan kaynaklı enfeksiyonlardan en sık sorumlu tutulan türdür. Ayrıca çeşitli hayvanlarda da

bulunur. Üriner infeksiyon ayrıca yara, periton sıvısı, derin pelvik apse, endokardit ve kan kültürlerinden

izole edilmiştir. Beta hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.

E.faecium : İnsan ve sığırların gastrointestinal sisteminde bulunur. Yiyecek, sebze ve yemlerden de

izole edilmiştir. İki biyotipi vardır. E.faecalis’e göre antimikrobiyallere daha rezistandır. Alfa hemolitiktir.

%6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.

E.durans : Süt ve kuru gıdadan izole edilmiştir. İnsan ve hayvanda nadiren, barsak ve üriner sistemden

izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. 50oC de üremez.

18

E.avium : Kuşlar, tavuk, köpek gibi hayvanlardan izole edilmiştir. İnsan gastrointestinal sistem florasının

da bir parçasıdır. Apendisit, otit ve beyin apselerinden izole edilmiştir. Alfa hemolitiktir. %6,5’luk NaCl’de

üremesi zayıftır. H2

S üretir, pigment yapmaz.

E.casseliflavus : Bitki ve toprakta bulunur. Vankomisine dirençlidir. Fırsatçı insan infeksiyonları yapar.

%6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, sarı piment yapar.

E.gallinorum : Evcil kuşların gastrointestinal sisteminde bulunur. İnsanda hemodiyalizli bir hastadan

izole edilmiştir. Vankomisine dirençlidir. Koyun kanlı agarda nonhemolitiktir. At kanlı agarda beta hemoliz

yapabilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer. Hareketlidir, pigment yapmaz.

E.hirae : Domuz ve tavuklarda bulunur. Önceden atipik E.faecium sanılırdı. Hemoliz yapmaz. 10-45oC

arasında üreyebilir. %6,5’luk NaCl ve pH 9,6 da ürer.(6, 7, 8, 1)

19

Virulans ve Patojeniteleri

Enterokokların insanda patojenitelerine katkıda bulunan faktörler hakkındaki bilgiler kısıtlıdır.

Ancak yine de yapılan epidemiyolojik çalışmalarla enterokokal bekteriyemili hastalarda mortalitenin %31-

37 arasında olduğu gösterilmiştir. Buna rağmen enterokoklar intrinsik olarak S.aureus gibi virulan

bakteriler değillerdir. Orofarinkse kolonize oldukları halde nadiren alt solunum yolu infeksiyonu yaparlar.

Çoğu enterokokta da klasik virulans faktörleri yoktur. İntrinsik antimikrobik dirençleri, antibiyotik tedavisi

altındaki hastalarda yaşamalarına ve çoğalmalarına izin verir. Bu sebeple geniş spektrumlu antibiyotik

kullanan hastalarda süperinfeksiyonlara yol açarlar.

Enterokoklar kalp kapakçıkları ve renal epitel hücrelerine yapışabilme özelliklerinden dolayı, endokardit

ve üriner sistem infeksiyonları yaparlar. Agregasyon substansı denilen ve plazmidle kodlanan bir protein,

mikroorganizmanın kümeleşmesine ve böylece plazmid aktarımının artmasına yol açtığı gibi, deneysel

endokardit modellerinde kardiyak vejetasyonlara ve renal-intestinal epitele adheransta rol oynadığı

sanılmaktadır.(2, 1, 17)

Yine bir çok araştırmacı özellikle E.faecalis ve bazı E.faecium suşları tarafından salınan insan,

tavşan, sığır ve at eritrositlerine karşı hemolizi aktive eden plazmid aracılı hemolizinlerin virulansta

önemli rolü olduğunu öne sürmüştür. Yine bu hemolizinlerin deneysel infeksiyon modellerinde letalite ve

20

toksisiteyi arttırdığı ve nozokomiyal bakteriyemi sonrasi ani ölüm riskini 5 kat artırdığı gösterilmiştir.(2, 1,

9)Feromonlar mikroorganizma tarafından sentezlenen küçük peptidlerdir. Suşlar arasında plazmid

DNA’sının konjugasyonunu kontrol ederler. Ayrıca nötrofillere kemoatraktan oldukları sanılmaktadır.(2,

1, 17)Lipoteikoik asit, grup D ve enterokokların yapısal antijeni olup immün cevabın düzenlenmesine yol

açan TNF ve IFN yapımını uyararak virulansta rol oynar. AS-48 plazmidle kodlanır, bazı E.faecalis

suşları tarafından salınan bir bakteriyosindir. Litik aktiveteye sahiptir. Son olarak bazı E.faecalis suşları

değişik ekstraselüler enzimlere sahiptir (Jelatinaz, hyalürinidaz gibi).(1)

Enterokoklar komplike üriner infeksiyonlar, bakteriyemi, endokardit, intra abdominal ve pelvik

infeksiyonlar, yara ve yumuşak doku infeksiyonları, yenidoğan sepsisi, nadiren menenjit yaparlar. Sistit,

piyolenefrit, prostatit ve perinefrik apselerle ilişkilidirler. Bu infeksiyonların çoğu nozokomiyal kaynaklı,

yapısal anomali veya üriner instrümentasyon zemininde gelişir. Bakteriyemi gelişiminde

immünsüpresyon veya prematürite, DM, malignite ve derin yerleşimli infeksiyonlar (sekonder infekte

dekübit yarası gibi), intestinal, genitoüriner veya respiratuvar sistem instrümentasyonu, uzun süreli

hospitalizasyon ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı gibi düşkünlüğe yol açacak durumlar rol oynar.

Etken genellikle damar yatağına üriner sistemden, intraabdominal veya pelvik sepsis, yaralar, dekübit

ülserleri ve İV yollardan ulaşır. Enterokoklar endokarditlerin %5-20’sini oluşturur ve prostetik kapak

21

endokarditinin 5. sıradaki sorumlusudur.(1)

İntraabdominal ve pelvik infeksiyonlarda enterokoklar genellikle diğer aerop ve anaerop etkenlerle

mikst infeksiyonlara yol açarlar. Saf spontan enterokokal peritonit ve periton diyalizi ile ilişkili enterokokal

peritonit de rapor edilmiştir.(1, 2)

Epidemiyoloji

İnsanlarda barsak florasının bir parçası olduğundan enterokoklar toplum ve hastane kökenli

infeksiyonlar yapabilirler. Geleneksel olarak enterokoklarla meydana gelen infeksiyonların çoğunda

etkenin hastanın kendi florasından kaynaklandığı düşünülür. Buna rağmen pek çok hospitalize hastada

veya örneğin periton ya da hemodiyaliz yapılan tedavi altındaki hastalarda da infeksiyon gelişir. Bu tip

infeksiyonlarda etkenin sıklıkla eksojen kaynaklı olduğu sanılır. Hastadan hastaya bulaşmada kesin bir

yol yoktur. Nozokomiyal infeksiyon yapan enterokoklar bazen hastane personelinin ellerinden ve sıklıkla

da hastane içi çevresel kaynaklardan izole edilmiştir.(2)

ABD’de 1994’te bir VRE salgını sırasında Boyce ve arkadaşları IV pompalar EKG monitörleri,

hasta yatağı tabelaları, tansiyon ölçme aletleri, steteskoplar ve banyolardan kültür çalışması yapmışlar

ve VRE ile infekte bir hasta odasında kalmış olan turnikede, mikroorganizmayı hasta çıktıktan dört gün

22

sonraya dek tespit etmişlerdir.(13,16)

Rezistan mikroorganizmalar hastada infeksiyon oluşturmadan

önce hasta veya hastane personelinin intestinal sisteminde nadiren de deri, perinesinde kolonize olur.

Etken bir kez kolonize olduktan sonra aylarca kalabilir.

Son yıllarda ABD’de enterokoklar nozokomiyal üriner sistemle yara infeksiyonu etkenleri arasında

ikinci sırada, nozokomiyal bakteriyemi etkenleri arasındada üçüncü sırada yer almışlardır.(10)

Klinik İnfeksiyonlar

Enterokoklar içinde infeksiyon etkeni olarak en sık saptanan tür E.faecalis’tir. E.faecium 2. sıklıkta

yeralır ancak, antimikrobiklere daha dirençli bir türdür. Diğer enterokoklar nadiren insanda infeksiyon

yaparlar.(1, 2, 4)

1-Üriner İnfeksiyonlar

Enterokoklarla en sık meydana gelen infeksiyonlardır. Komplike olmayan sistit, pyelonefrit yanında

prostatit ve perinefritik abse yapabilirler. Çoğu üriner infeksiyon nozokomiyaldir veya üriner

kateterizasyon gibi instrümentasyonla ilişkilidir. Sıklığı giderek artmaktadır.

23

2-Bakteriyemi ve Endokardit

Çoğu enterokokal bakteriyemi endokarditle beraberdir. Endokardit sıklığı, toplumdan edinilmiş

bakteriyemilerde nozokomiyal bakteriyemilerden daha sıktır. Çünkü nozokomiyal bakteriyemiler

genellikle polimikrobiyal olup endokardit daha az gelişir. Bakteriyemi giriş yeri üriner yol, intraabdominal

veya pelvik sepsis, yara yeri (termal yaralar, dekübit yaraları, diyabetik ayak infeksiyonları) İV/İA

kateterler veya kolanjit olabilir. Enterokokal bakteriyemide metastatik infeksiyonlar endokardit hariç

nadirdir. Genelde bu bakteriyemi, mortalitesi yüksek hastalarda geliştiğinden bakteriyemiye bağlı

mortalite riski tahmin edilemez. Ama enterokokal bakteriyemi genellikle geçici ve kendi kendini

sınırlayıcıdır.

Enterokoklar tüm infektif endokarditlerin %5-15’inden sorumludur. Çoğu E.faecalis ile olur. Ancak

E.faecium, E.avium, E.casseliflavus, E.durans, E.gallinorum, E.raffinosum da izole edilmiştir.

Enterokoklar hasarlı kalp kapaklarına tutunabildiği gibi normal kapakçığı da (özellikle sol kalp)

tutabilirler.

3-İntraabdominal ve Pelvik İnfeksiyonlar

24

Enterokoklar sıklıkla intraabdominal ve pelvik infeksiyonların mikst aerop ve anaerop florası

içindedir. E.coli ve B.fragilis’ten daha az sıklıkta gastrointestinal kaynaklı bakteriyemi yaparlar. Siroz

veya nefrotik sendromlu hastalarda spontan bakteriyel peritonitli ve periton diyalizi yapılanlarda da

peritonite neden olurlar. Saf enterokokal peritonit bazen abdominal cerrahi veya travma komplikasyonu

olabilir. Enterokoklar ayrıca endometrit, sectio veya akut salpenjit komplikasyonu olarak bakteriyemi ve

abse yapabilirler.

4-Yara ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları

Tek başına enterokokal yara ve yumuşak doku infeksiyonu pek görülmez. Cerrahi yara, dekübit

ülseri, diyabetik ayak infeksiyonlarının mikst etken üyesidirler. Kronik osteomyelitlilerde de görülebilir

ancak, burada saptanması genellikle primer infeksiyonu göstermez, süperinfeksiyonu gösterir.

5-Menenjit

Enterokoklar nadiren menenjit yapar. Genellikle anatomik MSS defektliler, geçirilmiş nöroşirurjikal

cerrahi, kafa travması sonrası gelişir. AIDS, akut lösemi gibi immünsüpresyonu olanlarda bakteriyemi

komplikasyonu olabilir. Yenidoğan sepsisinde de enterokokal menenjit görülebilir. Çoğunda BOS lökosit

25

sayısı milimetreküpte iki yüzün altındadır.

6- Solunum Yolu İnfeksiyonları

Giderek sıklığı artmaktadır. Ciddi hastalığı, düşkünlüğü olan ve geniş spektrumlu antibiyotik

kullanan, enterik beslenen hastalarda nadiren pnömoni yaparlar.

7-Neonatal Sepsis

Enterokokal sepsis ateş, letarji, solunum güçlüğü ve beraberinde bakteriyemi ve/veya menenjit

varlığı şeklinde seyreder. Genellikle prematürite veya düşük doğum agırlıklı, nazogastrik sondalı veya İV

kateteri olan yenidoğanda görülür. (2, 1, 3, 4)

Antimikrobiyal Duyarlılık ve Rezistans

Enterokoklar diğer Gram pozitif mikroorganizmaların duyarlı olduğu pek çok antimikrobiyal ajana

kısmen veya tamamen dirençlidir. Hiç bir antibiyotik tek başına enterokoklara karşı bakterisid etkiye

26

sahip değildir.

Düşük düzeyli aminoglikozit, beta laktam, düşük düzeyli linkozamid, TMP-SMX’e karşı intrinsik

dirençli iken; yüksek düzeyde aminoglikozid, beta laktam, hücre duvarına etkili ajanlar, kinolonlar,

yüksek düzeyli linkozamid, makrolid, penisilin ve ampisilin, rifampisin, tetrasiklin ve vankomisine

kazanılmış olarak direnç geliştirebilir. Ayrıca çoğu enterokok suşu ampisilin ve vankomisin dahil hücre

duvarına etkili antimikrobiyallerin öldürücü etkilerine karşı tolerans gösterir. Bu intrinsik değil genellikle

antibiyotik kullanımı sonrası kazanılmış bir özelliktir.

Dünyanın çeşitli yerlerinde yüksek oranlarda, özellikle E.faecium’da ampisilin, penisilin ve

vankomisin direnci mevcuttur. Naiv enterokok popülasyonları dahil çoğu enterokok, beta laktam ajanlara

karşı özellikle PBP5’e karşı azalmış affinite sonucu kısmen rezistans gösterir. Genellikle sefalosporinler

enterokoklara penisilinlerden daha az etkilidir. Özellikle E.faecium’da E.faecalis’e göre intrinsik penisilin

direncinde bariz artış gözlenmektedir. E.faecalis için penisilin MİK değeri diğer streptokoklardan 10-100

kat daha yüksektir. İntrinsik aminoglikozid direnci ise bu ajanların enterokokal dış hücre zarından

penetrasyonlarındaki azalmaya bağlıdır. Bu, hücre duvarına etkili uygun bir ajanın verilmesiyle sinerjistik

olarak enterokokun öldürülmesiyle önlenebilir. TMP-SMX invitro duyarlı iken invivo dirençlidir.

Enterokoklar arasında kazanılmış direnç genellikle genetik olarak plazmid veya transpozonlar

aracılığıyla aktarılır. Bunlar arasında en önemlisi yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR),

glikopeptid direnci, beta laktamaz yapımı veya diğer mekanizmalarla gelişen yüksek penisilin direncidir.

27

Günümüzde enterokokların çoğu kazanılmış direnç yoluyla eritromisin, klindamisin ve tetrasiklinlere

dirençlidir. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (HLAR) plazmid aracılı aminoglikozid modifiye eden

enzim üretimiyle veya ribozomal mutasyonla (sadece streptomisin için) olur. HLAR, 2000 mcg/ml.’nin

üzerinde MİK değerleri olarak tanımlanır ve hücre duvarına etkili ajanlarla kombinasyonda ortaya çıkan

sinerjistik etkinin kaybolmasına yol açar. Streptomisine ve kanamisine karşı HLAR daha yaygındır.

Gentamisine karşı HLAR saptandığında bu, streptomisin dışında hiçbir aminoglikozidin

kullanılamıyacağı anlamına gelir. Bu nedenle gerekli durumlarda sadece bu iki ajanın test edilmesi

yeterlidir.

1980’li yılların başında yer yer saptanmış olan beta laktamaz yapımı hala yaygınlık kazanmamıştır.

Diğer mekanizmalarla gelişen yüksek düzeyde penisilin direncinden affinitesi azalmış PBP’ler sorumlu

olup, bu tarz direnç özellikle E.faecium’da artmaktadır. Bu direnç sinerjistik etkinin kaybolmasına yol

açmaktadır.

1980’li yıllardan itibaren ortaya çıkan glikopeptid direncinin ise, 5 fenotipi vardır. (van A, B, C, D, E)

Van A fenotipinde hem vankomisin hem de teikoplanin direnci, Van B fenotipinde ise sadece vankomisin

direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Van C fenotipi genellikle E.casseliflavus ve E.gallinorum

suşlarında görülür, düşük düzeyli vankomisin direnci vardır, teikoplanin direnci yoktur. Son yıllarda

vankomisine ve teikoplanine orta düzeyde dirençli bir E.faecium suşunda Van D direnci olduğu

gösterilmiştir. Van E direnci ise, van C direnci ile benzerlik göstermekte olup, E.faecalis BM 4405

28

suşunda saptanmıştır. Bu direncin özelliği, vankomisine düşük düzeyde direnç varlığında teikoplanine

direncin olmayışıdır. Enterokoklarda glikopeptit direnciyle ilgili özellikler Tablo-IV’te görülmektedir.

(12,18,22)Vankomisine direncin bakterinin yeni bir D-ala-D-ala ligaz enzimi aracılığıyla D-ala-D -ala distal

ucunun yapısını değiştirerek, ilacın artık buraya bağlanamaması nedeniyle olduğu sanılmaktadır. Yeni

enzimin sentezini sağlayan gen; bir grup bakteride plazmid (van A), bir grup bakteride ise hücre

kromozomları üzerinde (van B, van C) gösterilmiştir. Van A direncinin MRSA suşlarına bu plazmidlerle

iletilebilecek olmasının önümüzdeki yılların problemi olacağı tahmin edilmektedir. VRE ile gelişen

nozokomiyal infeksiyonların sıklığının 1989 ile 1993 arasında yaklaşık olarak 20 kat arttığı gösterilmiştir.

(%0.3’ten %7.9’a) 1995’te Avrupa’da yürütülen geniş ölçekli bir çalışmada 9 Avrupa ülkesinde %2.3

olarak belirlenen VRE insidansının ABD’de daha düşük olduğu

saptanmıştır. 1995-1996’da ABD’de VRE oranı %14.4 olarak tahmin edilmiştir. Yine Avrupa’da da

E.faecium’da direnç oranı E.faecalis’ten 10 kat fazla bulunmuştur.(16)

Hastanelerin özellikle yoğun

bakım ünitelerinde tüm türlerde VRE oranı %20’lere dek artmaktadır. VRE kolonizasyon veya

infeksiyonuna predispozan faktörler; hastane ortamında antimikrobiyal tedavi alma süresi, İV vankomisin

kullanımı, altta yatan ciddi hastalık varlığı, immünsüpresyon ve abdominal cerrahi geçirmiş olmak gibi

faktörlerdir. Bulgular hastane personelinin elleri vasıtasıyla bulaşmayı düşündürmektedir. Hastanın

gastrointestinal sisteminin kolonizasyonu da infeksiyonda önemli bir faktördür.(2, 1, 9, 11, 12, 13, 14, 15,

29

16, 17)

30

Tablo IV. Enterokoklarda glikopeptid direnci

Karakter TipVanA VanB VanC VanD VanE

Genetik karakterler Akkiz (Tn 1546) Akkiz (Tn 1547) İntrensek Akkiz Akkiz

Peptidoglikan prekürsörün D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Sersonlanması

MİK değeri (µg/ml) 64 - >1000 4 - >1000 2 - 32 16 - 64 16 VankomisinTeikoplanin 16 – 512 0.5 - >32 † 0.5 – 1 2 – 4 0.5Ligaz geni vanA vanB vanC-1 ve vanC-2/ vanD vanE

vanC-3 ‡Direnç genlerinin doğada E.faecium,E.faecalis, E.faecalis,E.faecium, E.gallinarum ve E.faecium E.faecalisbulunduğu bakteriler E.durans,E.mundtii,E.avium, Strep.bovis,Strep. E.casseliflavus/ E.gallinarum,E.casseliflavus, gallolyticus § E.flavescens‡ Bacillus circulans,Streptococcus gallolyticus,§ corynebacteria, arcanobacteria,lactococcus, oerskovia

Enterokoktan laboratuvarda Strep.sanguis,Strep.pyogenes E.faecalis,E.faecium,glikopeptid direncinin listeria, S.aureus ampisilin direnci ile berabertransfer edildiği bakteriler

†: vanB içeren izolatların çoğu in-vitro test edildiğinde teikoplanine duyarlıdır, ancak in-vivo ve in-vitro direnç gelişimi gösterilmiştir.‡: vanC-3 geni % 98 vanC-2 geni ile benzerdir, E.flavescens muhtemelen E.casseliflavus ile aynı tür.§: Bu organizma daha önce S.bovis’in bir parçası olarak kabul edilmekteydi.

21

31

Tanı Enterokok türlerinin tanısı biyokimyasal ve fizyolojik testlerle konur.

Enterokokların sadece %80’i Lancefield Grup D antijenine karşı hazırlanan

antiserumla reaksiyon verir. Buna rağmen çoğu enterokok safralı ortamda

eskulini hidrolize eder, %6.5’luk NaCl buvyonunda ürer, PYR pozitiftir.

Klinik materyallerden en çok izole edilen 2 tür E.faecalis ve E.faecium’dur.

Facklam ve Collins, enterokok identifikasyonu için bir baPak yöntemi

geliştirmişlerdir. Enterokokları mannitol ve sorboz sıvı besiyerinde asit

yapımına ve arginin hidrolizine göre beş gruba ayırmışlardır. Listedeki

kriterlere uyan izolatlar birkaç besiyerine ekilmek suretiyle ilgili biyokimyasal

testler baPak baPak uygulanır. Son sınıflamada daha önce kullanılan

testlere MGP (methyl-- Dglukoyranoside) ve EFRO (Efrotomycin disk 100

mcg) ilave edilmiştir. EFRO diskleri henüz ticari olarak bulunmamaktadır.

Tablo-V Facklam sınıflamasını göstermektedir. (20, 21)

Grup I’ de bulunan 5 tür (E.avium, E.malodoratus, E.raffinosus,

E.pseudoavium ve E.saccharolyticus) mannitol, sorbitol ve sorboz sıvı

besiyerinde asit yapar ama arginini hidrolize edemez.

Grup II türleri (E.faecalis, E.faecium, E.casseliflavus, E.mundtii ve

E.gallinorum) mannitol sıvı besiyerinde asit olşturur, arginini hidrolize eder

ama sorbozda asit yapmaz, sorbitolde ise değişken reaksiyon verirler.

İnsanda bulunan 2 Lactococcus türü (L.garviea ve L.lactis) de fenotipik

benzerlikleri nedeniyle grup II’ ye dahil edilmişlerdir.

Grup III türleri (E.durans, E.hirae ve E.dispar) arginini hidrolize eder,

ancak 3 karbonhidrattan asit yapamaz.

32

E.faecalis suşları genellikle %0.04 potasyum tellürite tolerandır ve

agarda siyah koloniler yaparlar. Bazı E.gallinorum, E.casseliflavus ve

E.mundtii suşlarıda tellürite tolerandır. Motilite ve hareket sarı pigment

oluşumu grup II’deki E.faecalis ve E.faecium dışındaki türleri ayırmada

yardımcıdır. E.casseliflavus hareketlidir, sarı pigment yapar E.mundtii sarı

pigment yapar ama hareketli değildir. E.gallinorum hareketli ama sarı

pigment yapmaz.

E.sulfureus, hareketli olmayan ancak pigment yapan bu grup IV

organizma, grup D antijeni içermez ve mannitol, inulin, arabinoz ve arginin

testlerinde reaksiyon vermez.

Grup V, E.columbae ve Vagococcus’dan oluşur. Vagococcus da

lactococcus gibi fenotipik benzerlikleriyle tabloya dahil edilmiştir. İnsanda

izole edilen tek vagococcus türü V.fluvialis’dir.

Enterokok identifikasyonunda konvansiyonel yöntemler kullanılırken

biyokimyasal testler için brain heart infusion broth bazlı besiyerleri kullanılır.

Arginin deaminasyonu için Moeller’in dekarboksilaz besiyeri, hareket için

ise yarı katı besiyeri kullanılır. Herhangi bir kanlı agar da enterokok üretmek

için kullanılabilir.

Ford ve arkadaşları epidemiyolojik çalışmalarda, E.faecium’un

gaitadan izolasyonu için Sefaleksin-Aztreonam-Arabinoz agarı (CCA agar)

geliştirmişlerdir. Gram negatif bakteri içeren karışık klinik örneklerden

izolasyon için azid içeren Safra-eskulin-azid veya Entorococcosel agar

kulanılır. CNA (Columbia kolistin-nalidiksik azid agar) veya PEA (fenil etil

alkol agar) da bu amaçla kullanılabilir. VRE tespiti içinse genellikle 6

mcg/ml vankomisin içeren Enterococcosel sıvı besiyeri veya BHI agar

33

kullanılır.(21)

Çoğu laboratuvar identifikasyon için hızlı kit sistemlerini

kullanmaktadır. (API Rapid System, RAPID ID32 System, RAPID STR,

VITEK Gram Pozitif İdentifikasyon (GPI) Kartları, Micro Scan G pozitif

Breakpoint Combo Panel gibi.)

Enterokok türlerinin genetik ve moleküler yöntemlerle

identifikasyonunda DNA hibridizasyon, ribotipleme, pulsed field jel

elektroforezi (PGFE), PCR gibi yöntemler kullanılır. Bunlar arasında en

faydalı ve güvenilir metod PGFE’ dir.(1, 21)

Tedavi

Enterokokal infeksiyonların tedavisi, hem bu mikroorganizmaların

klasik antibiyotiklere dirençli olduklarından, hem de laboratuvarlarda gerçek

ve doğru duyarlılıklarının saptanması için spesifik yöntemlere ihtiyaç

duyulmasından dolayı, karışık ve zordur. Standart duyarlılık testleriyle

penisilin-aminoglikozid sinerjisi, betalaktamaz üreten suşların penisilin ve

ampisilin direnci tahmin edilemez. Bu yüzden laboratuvarlar HLAR ve beta

laktamaz varlığı açısından etkeni test etmelidir.

Penisilin veya ampisilin gibi enterokoklara bakteriyostatik etkili

antibiyotikler, bakterisid tedavinin gerekmediği üriner infeksiyon, peritonit,

yumuşak doku infeksiyonlarının tedavisinde ilk seçilecek ajanlar olmaya

devam etmektedir. Glikopeptidler, penisilin allerjisi varlığında veya

E.faecium gibi yüksek düzeyde penisilin direnci olan suşlarda tercih edilir.

Siprofloksasin ve ofloksasin gibi kinolonlar, enterokoklara invitro etkili olup

34

bazı üriner infeksiyonlarda kullanılırlarsa da genelde etkilerine güvenilmez

ve sistemik infeksiyonlarda ilk tercih edilecek ajanlar değillerdir. Zaten

siprofloksasin direnci de giderek artmaktadır. Sparfloksasin, levofloksasin,

grepofloksasin, travofloksasin gibi yeni kinolonların dirençli suşlarda

etkinlikleri sınırlıdır.

Enterokoklar sıklıkla mikst intraabdominal infeksiyonlardan izole

edilmektedir ancak, antienterokokal etkisi olmayan ilaçlarla yapılan

tedaviler başarılı olmaktadır. Bu yüzden başlangıçta spesifik

antienterokokal antibiyotikler önerilmez. Klinik düzelme olmayıp inatçı kültür

pozitifliği olan olgularda spesifik tedavi uygulanır.

Enterokokal endokardit ve diğer ciddi sistemik infeksiyonların tedavisi

klinikte sorun yaratmaktadır. Enterokokal endokardit ve hatta menenjitte

kombinasyon tedavisi en uygun tedavi olduğu halde saf bakteriyemide şart

olmayabilir. Enterokal endokarditin standart tedavisi, penisilin, ampisilin

veya vankomisin gibi hücre duvarına etkili bir ajanla streptomisin veya

gentamisin gibi bir aminoglikozidin kombinasyonudur. Bu iki grup ajan

birlikte sinerjistik etki gösterir. Penisilin monoterapisi relapslara yol açar. Bu

konuda kontrollü bir klinik çalışma olmasa da enterokoklar, endokardit veya

menenjit olgularında penisilin veya vankomisinin öldürücü etkisine tolerans

gösterirler ve bu yüzden aminoglikozidle kombinasyon tedavisi şarttır.

HLAR insidansındaki artışa paralel olarak yeniden relapslar görülmeye

başlamıştır. Çünkü HLAR varlığı penisilin-aminoglikozid sinerjisini bozar.

Yine penisilin allerjisi olanlarda vankomisin-aminoglikozid kombinasyonu

kullanılır. Çoğu vakada 4 haftalık tedavi yeterli iken, semptomları 3 hafta ve

uzun devam eden olgularda, prostetik kapağı olanlar ve daha önce kısa

35

süreli tedaviye bağlı relaps olgularında tedavi süresi 6 haftaya uzatılmalıdır.

Enterokokal menenjitte tedavi 2-3 hafta verilmelidir.

Çoğul ilaç direnci bulunan enterokok suşları, günümüzde tedavide

sorun oluşturmaktadır. HLAR olan suşlarla gelişen endokarditin optimal

tedavisi bilinmemektedir. Bunların bazısı amikasinle tedavi olabilirse de

bazısı olmayabilir. Tedavi süresinin 8-12 hafta gibi uzun tutulması sonuç

vermemektedir. Bu tip vakalarda cerrahi tedavi denenebilir.

Beta laktamaz üreten suşlar vankomisin veya beta laktam-beta

laktamaz inhibitörlü antibiyotiklerle tedavi edilebilir. VRE suşlarıyla

meydana gelen infeksiyonların tedavisinde kloramfenikol veya doksisiklin

tek başına veya diğer ilaçlarla kombine denenebilir. Son çalışmalar VRE

ve çoklu ilaç direnci bulunan suşlarda, yeni antibiyotiklerin (quinupristin-

dalfopristin, linezolid, ramoplanin, ziracin, LY-333328 gibi) etkili olduğunu

göstermektedir.(2, 1, 22)

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİ

Klinik mikrobiyoloji laboratuvarının en önemli işlevlerinden biri klinik

örneklerden izole edilen mikroorganizmaların antimikrobiyal ajanlara

duyarlılıklarını belirlemektir. Duyarlılık testlerinin amacı, hastanın

tedavisinde kullanılabilecek antibiyotiğin invitro şartlarda etkinliğini tahmin

etmektir.

36

Bakteriler için antimikrobiyal duyarlılık testleri, ya görülebilir üremeyi

önleyen en düşük antimikrobiyal miktarının saptanmasıyla (MİK) kantitatif

olarak ya da antimikrobiyal içeren diskler kullanılarak duyarlı, orta duyarlı,

dirençli gibi değerlerin verilmesiyle kalitatif olarak uygulanabilir.

Laboratuvarda sıklıkla uygulanan metodlar şunlardır :

A) Kalitatif testler :

Disk Difüzyon Testi (Kirby-Bauer Testi) :

5 ml. Mueller Hinton sıvı besiyerine 3-5 koloni ekilerek 2-8 saat

inkübasyon sonrası 1.5x10 8 koloni oluşturan yoğunlukta bir bakteri

süspansiyonu (0.5 Mc Farland bulanıklık standartına eşdeğer) hazırlanır.

Steril swab ile Mueller Hinton agara (150 mm. çaplı petri plağında 5 mm.

kalınlıkta, pH 7.2-7.4) yayılır. 15 dakika içinde antimikrobiyal emdirilmiş

diskler yerleştirilir ve 35oC’de 18-24 saat inkübasyon sonrası inhibisyon

zonları ölçülür.

B) Kantitatif Testler :

1- Agar Dilüsyon Yöntemi :

İki kat artan seri sulandırımları yapılan antibiyotik 8-10 dilüsyon olacak

şekilde agarlı besiyerlerine katılarak plaklara dökülür. Her plağın belirli bir

antibiyotik konsantrasyonu içerdiği bu yönteme 1x104 CFU/ml bakteri

eklenen plaklar 18-24 saat inkübe edilir ve MİK belirlenir.

2- Sıvı Dilüsyon Yöntemi :

Antibiyotiğin seri sulandırımları 8-10 tüpte hazırlanır. Her bir

antibiyotik sulandırımı içeren 2 ml. lik sıvı besiyerlerine 5x105 CFU/ml

37

olacak şekilde bakteri eklenir. 18-24 saat inkübasyon sonrası görülebilir

bulanıklığın olmadığı en düşük antibiyotik konsantrasyonu MİK değerini

verir.

Antibiyotik dilüsyonlarının test tüpleri yerine plastik mikrotitrasyon

plaklarında 100 ml.’lik hacimler halinde yapılmasıyla mikro hale getirilen

test, çok daha ucuz ve hızlı olarak duyarlılık sınırlarının belirlenmesini

sağlar.

C) Yeni Metodlar :

E Test (AB Biodisk) :

Giderek azalan konsantrasyonda antibiyotik emdirilmiş plastik

şeritlerin 150 mm.’lik agar plağa tek tek veya radyal olarak dizilmesi

temeline dayanır. 18-24 saatlik inkübasyondan sonra şeritlerdeki antibiyotik

gradyenti, eliptik inhibisyon zonlarının oluşmasına neden olur ve bu eliptik

zonun şeritle kesiştiği antibiyotik konsantrasyonu, MİK değerini verir.

ALAMAR Sistemi :

Tabanda 2 kat artan dilüsyonda antimikrobiyal ve pH indikatörü

emdirilmiş diskler içeren 120 çukurluk plaklardan oluşur. Diskler inokulum

ilk eklendiğinde mavi iken bakteriyel üremeyle pembeye dönüşür.En son

mavi diskin görüldüğü çukurdaki antibiyotik miktarı MİK değerini verir.

38

Enterokoklar İçin Antibiyotik Duyarlılık Testleri

Enterokokların antibiyotiklere duyarlılığı daha önceden

kestirilemediğinden, infeksiyonun yeri veya söz konusu izolatın önemi

duyarlık testine hangi antibiyotiklerin konulacağını belirlemektedir.

Enterokokların intrinsik olarak dirençli olduğu ilaçlar, örneğin

sefalosporinler, oksasilin, TMP-SMX, klindamisin ve standard

konsantrasyonlarda aminoglikozidler test edilmemelidir. Penisilin veya

ampisilin ve vankomisin rutin olarak kullanılmalıdır. İdrar izolatları için

florokinolonlar, eritromisin, nitrofurantoin ve tetrasiklin ilave edilebilir. Disk

kullanıldığında 10 μg ampisilin etrafında ≤16 mm, 10 u penisilin etrafında

≤14 mm zon dirençli kabul edilmektedir.(23)

Vankomisin için düşük

düzeyde direnci ortaya koyabilmek amacı ile ≤14 mm altındaki zon dirençli,

15-16 orta duyarlı, ≥17 mm ise duyarlı kabul edilmektedir.(23)

Teikoplanin

için bu değerler ≤10, 11-13 ve ≥17 mm olarak belirlenmiştir.(23)

Vankomisine orta duyarlı suşların tedavisinde vankomisin kullanılması

düşünülüyorsa MİK değerleri çalışılmalıdır. Ampisilin ve penisilin için MİK

değeri ≥16 μg/ml dirençli kabul edilmesine rağmen, çok yüksek ampisilin

dozları ile MİK değeri ≤64 μg/ml olan izolatları tedavi edebilmek mümkün

olabilmektedir.(22)

Vankomisin MİK değeri ≥32 μg/ml olan enterokoklar

dirençli kabul edilmektedir.

Endokardit, menenjit ve immun kompromize hastalardaki derin

infeksiyonlarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci bakılmalı ve beta

39

laktamaz testi uygulanmalıdır. Gentamisine yüksek direnç, streptomisin

dışındaki tüm aminoglikozidlerle sinerjizme engel olacak direnci gösterir.

Yüksek düzeyde direnç agar veya tek tüp sıvı besi yerinde 500 μg/ml

gentamisin ve 2000 μg/ml streptomisin kullanılarak tespit edilebilir. Bu

amaçla E test, yüksek düzeyde gentamisin (120 μg) ve streptomisin (300

μg) içeren diskler de kullanılabilmektedir.(23)

Otomatik sistemlerin yüksek

düzey aminoglikozid direnci için güvenirliği henüz tartışmalıdır.

VANKOMİSİN

Streptomyces orientalis’ ten elde edilen, yaklaşık 3300 dalton molekül

ağırlıklı kompleks bir glikopeptiddir. Bakteri hücre duvar sentezini bozar.

Antibakteriyel etki spektrumu dardır. Esas olarak Gram pozitif kokları ve

Clostridium’ları etkiler, bakterisid etkilidir. Enterokoklar bu ilacın bakterisid

etkisine rezistandırlar, fakat vankomisin tarafından çoğalmaları inhibe edilir.

(Bakteriyostatik etki) Gram negatif basillere ve bakteri dışı

mikroorganizmalara etkisizdir.

Mide barsak sisteminden emilemez, sadece parenteral kullanılabilir.

Seröz boşluklara, menenjit varlığında BOS’a iyi geçer. Böbreklerden atılır.

Kullanım yerleri

1-Ciddi stafilokok infeksiyonları

2-Penisiline allerjisi olanlarda meydana gelen endokardit tedavisinde

(enterokokal endokarditte aminoglikozidle kombine)

40

3-Corynebacterium diphteroides’e bağlı endokarditte

4-Clostridium difficile veya stafilokoka bağlı enterokolitlerin tedavisinde

5-Penisiline allerjisi olanlarda proflaksi yapılması gereken durumlarda

penisilinlerin yerine

Sistemik infeksiyonlarda normal böbrek fonksiyonlu kişilerde 12

saatte bir 1 gr. İV kullanılır. Çok ağrılı olduğundan İM yapılmaz.

Barsaklarda lokal etki için oral 6 saatte bir 0.5 gr. kullanılabilir.

Vankomisin toksisitesi fazla olan bir antibiyotiktir. En ciddi yan etkisi

nörotoksik etkiye bağlı işitme kaybıdır. Nefrotoksik etkisi hafiftir, nadir

görülür. İnjeksiyon yapılan vende tromboflebit olabilir, İV veriliş sonrası red

neck sendromu denilen boyunda kızarıklık görülebilir. Anafilaktik

reaksiyonlar nadirdir.

41

MATERYAL VE METOD

Çalışmamızda Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon

Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı’na gönderilen çeşitli klinik

materyallerden hastalık etkeni olarak izole edilen 50 enterokok suşu tür

düzeyinde isimlendirildi. Penisilin, ampisilin, rifampisin, aminoglikozit,

siprofloksasin, imipenem, teikoplanin ve vankomisin için disk difüzyon

yöntemiyle duyarlıklıkları değerlendirildi. HLAR varlığı 120 ve 300 mcg’lık

gentamisin ve streptomisin diskleri ile, vankomisin MİK değerleri ise E Test

ile araştırıldı.

42

A)Gelen Klinik Materyallerden Enterokokların İzolasyonu :

Materyal gönderilen hastalardan;

1-Yaş

2-Cinsiyet

3-Hangi klinik veya poliklinikten geldiği

4-Şikayetleri

5-Antibiyotik alıp almadıkları

6-Alta yatan bir hastalıklarının olup olmadığı

7-Daha önce böyle bir infeksiyon geçirip geçirmedikleri sorularak klinik

bilgi alındı.

Gönderilen materyaller çeşitlerine göre izolasyon amaçlı çeşitli

besiyerlerine ekildi.

1-Cerrahi yara-abse materyalleri : Gelen materyaller öncelikle koyun kanlı

agara (Gül BBL Biyoloji Laboratuarı) anaerop kültür için ekildi. Anaerogen

kiti (Oxoid) kullanılarak hazırlanan anaerop jar içine konuldu ve 48 saat

sonra değerlendirmek üzere 35-370C’de etüve konuldu. Ardından

çikolatamsı besiyerine (Biolife) ve thioglikolatlı sıvı besiyerine (Oxoid) ekildi.

Materyalden Gram boyaması için preparat hazırlandı. Kültürler 18-24 saat

35-370C’de inkübe edildi.

Subklavian katater, multilümen ucu gibi materyaller çikolatamsı

besiyerine steril bir şekilde değdirilip ardından thioglikolatlı sıvı besiyerine

atılarak 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi. Swablarla gelen cerrahi yara,

43

akıntı, sürüntü gibi materyaller çikolatamsı besiyerine değdirilip thioglikolatlı

sıvı besiyerinde 5-10 saniye tutulduktan sonra lam üzerine preparat

hazırlandı. Steril enjektör, tüp içinde gönderilen apse, drenaj mayii,

koleksiyon mayii materyallerinden de Gram boyaması için preparat

hazırlandı.

2-İdrar: Hastalardan yeterli klinik bilgi alındıktan sonra idrar örneğinin nasıl

alınacağı anlatıldı. Hastaya önce ellerini yıkaması, sabunlu pedle ilk

temizlikten sonra suyla ıslatılmış iki pedle durulanarak son pedle de

kurulandıktan sonra, 10-15 mililitrelik ilk idrarı dışarı atıp orta akım idrarını

steril kaba yapması ve kapağını kapatarak kalan idrarını tuvalete yapması

söylendi. İdrar sondalı hastalardansa sondanın üretraya en yakın lastik

kateter kısmından alkollü pamukla silinerek kontamine etmeden steril

enjektöre ucu yukarı bakacak şekilde 3-5 mililitre kadar sonda idrarı alındı.

Gelen idrar örnekleri bekletilmeden çikolatamsı besiyerine ve Mac Conkey

agara (Difco) 0,01 mililitre hacimli standart öze ile ekildi. 35-370C’de 18-24

saat süreyle inkübasyona bırakıldı. Gram preparatı hazırlandı.

3-Kan : Hastalardan kan kültürü örnekleri Bactec 9050 sistemi ile (Becton

Dickinson) alındı. Bu sistemde; uygun besiyeri, lökosit ve antibiyotik

bağlayan reçineler bulunan kan kültürü şişelerine hastalardan venöz kan

alınır. Kan kültürü şişeleri laboratuvarımızdaki Bactec 9050 kan kültürü

cihazına kodlanarak yerleştirildi. Pozitif sinyal veren şişelerden çikolatamsı

besiyerine pasaj yapılarak besiyerleri %5-10 CO2’li jar içine konuldu ve 18-

24 saat süreyle inkübe edildi.

44

4-BOS : Hastalardan alınan BOS örnekleri laboratuvara gelir gelmez

çikolatamsı besiyerine ekilerek %5-10 CO2’li jar içine konuldu ve 18-24 saat

içinde üreme olup olmadığı kontrol edildi. Üreme olanlar değerlendirmeye

alındı, üremesi olmayanlar 24 saat daha jar içine konularak 48 saatlik

sürenin sonunda kontrol edildi.

5-Trakeal aspirat : Yoğun bakım ünitesinde yatan ve ventilatöre bağlı

hastalardan laboratuvarımıza yollanan trakeal aspirat materyalleri gelir

gelmez çikolatamsı besiyerine ekilip Gram boyaması için preparat

hazırlandı. Ekilen kültürler 18-24 saat 35-370C’de inkübe edildi.

B) Değerlendirme :

Ekilen külürler 18-24 saat sonra çikolatamsı besiyeri ve thioglikolatlı

sıvı besiyerinde üreme olup olmaması yönünden değerlendirildi.

Thioglikolatlı sıvı besiyerinde bulanıklık olanlardan aerop kültür için

çikolatamsı besiyerine pasaj yapıldı. Anaerop kültür için de koyun kanlı

agara pasaj yapıldı, anaerop jara konuldu. Aerop kültürler 18-24 saat

sonra, anaerop kültürler 72 saat sonra üreme açısından değerlendirildi.

Gram boyalı preparatlar lökosit varlığı, bakteri özellikle gram pozitif

kok görülüp görülmemesi yönünden araştırıldı. Çikolatamsı besiyerinde

üreyen 0,5-1 mm çaplı gri, düz, kenarları belirgin, beyaz-yeşilimsi

kolonilerden Gram boyaması yapıldı. Gram pozitif kok olarak görülen bu

bakteriler için Gram pozitif kok ayırıcı tanısı için yaptığımız aşağıdaki

45

işlemler yapıldı (Tablo-VI).

Gram pozitif kok olan bakterilere katalaz deneyi yapıldı.

Hemolizlerinin görülebilmesi için koyun kanlı agara pasaj yapıldı. Alfa

hemolitik olanlar ve hemoliz yapmayanlar şüpheli olarak değerlendirildi.

Katalaz negatif bu bakteriler Bile eskulin agara ekilip 35-370C’de inkübe

edildi. %40 safralı ortamda üreyerek eskulini hidrolize eden ve besiyerinde

siyah pigmentasyon oluşturan bakteriler Bile eskulin pozitif kabul edilip %

6,5’luk NaCl’de üreyip üremedikleri kontrol edildi. Bunun için %6,5’luk NaCl

içine yeni pasaj yapılmış kültürlerden ekim yapılarak 35-370C’de 3 saat

süreyle inkübe edildi. 3 saat sonunda %6,5’luk NaCl’den koyun kanlı agara

pasaj yapılarak 35-370C’de 18-24 saat inkübe edilmek üzere etüve

kaldırıldı. Bu pasajlarda Gram pozitif kok üremesi üzerine bakterilerin %

6,5’luk NaCl deneyi pozitif kabul edildi. Ardından PYR testi yapılarak PYR

pozitif bakteriler Enterococcus spp. kabul edilerek tür ayrımı için Rapid

ID32Strep-mini Api sistemi kullanıldı (Becton Dickinson).

46

47

TABLO V: Enterokok izolasyon işlemleri.

Gram pozitif kok ayırıcı tanısı

Katalaz deneyinegatif pozitif StafilokokStreptokok

Koyun kanlıya pasaj

Bile eskulin

hemoliz hemoliz hemoliz yok

negatif

pozitif

%6,5 NaCl’de üreme

negatif

negatif

pozitif

PYR

pozitif

Enterococcus spp Rapid ID32 Strep sistemiyle tür tayini

48

Katalaz testi-deneyi :

2 H2O

2 ------------------------- 2 H

2O + O

2 ------------- hava kabarcığı

katalaz

Çikolatamsı besiyerinden alınmış koloni üzerine %3’lük Hidrojen

peroksitten (H2O2) birkaç damla damlatılır. Hızla moleküler O2 üretimi

sonucu damlatır damlatmaz hava kabarcığının oluşması pozitif test olarak

kabul edilir.

Bile eskulin testi deneyi :

Bu test belirli bazı bakterilerin (enterokoklar ve D grubu streptokoklar)

eskulini %4 safra tuzlu veya %40 safralı ortamda hidrolize etmesi temeline

dayanır. Eskulinin safralı ortamda hidrolizi glikoz ve eskuletinin açığa

çıkmasına yol açar. Eskuletin zamanla besiyerindeki ferrik iyonlarla

reaksiyona girerek siyah diffüz bir kompleks oluşturur. Bu testi yapmak için

koloniden iğne özeyle inokulum alınıp tüpteki eğik besiyerine ekilir. 350C’de

18-24 saat inkübe edilir. Besiyerinde oluşan siyahlık testin pozitif olduğunu

gösterir. Enterokoklar, bazi viridans streptokoklar (%3) pozitif iken diğer

streptokoklar negatiftir. Bile eskulin Agar (Difco) hazır toz besiyerinden

laboratuvarımızda tüplere dökülerek eğik şekilde dondurularak hazırlanır.

Tuz Tolerans Testi :(%6,5’luk NaCl testi):

Özellikle enterokokların identifikasyonunda kullanılan bir testtir. Biz

49

laboratuvarımızda hazırladığımız %6,5’luk NaCl besiyerini kullandık.

Besiyerine 2-3 koloni ekilir 3 saat 350C’de inkübe edilir. Ardından üreme

kontrolu için koyun kanlı agara pasaj yapılır. Üreme olanlar pozitif kabul

edilir.

PYR Testi :

Enterokoklar ve A grubu beta hemolitik streptokokların

identifikasyonunda kullanılan önemli bir testtir. Bu testte kullanılan PYR

substratı ‘L-pyrrolidonyl-betanaftilamid’dir. Bu substrat spesifik bakteriyel

aminopeptidaz enzimiyle hidrolize edilir. Sonuçta serbest beta naftilamid

açığa çıkar ve bu son ürün N,N dimetil aminocinamldehit eklenmesiyle

tesbit edilir. Oluşan kırmızı renk pozitif reaksiyonu gösterir.

Hızlı testte PYR emdirilmiş filtre kağıdı üzerine şüpheli koloniden 2-3

adet konularak önce PYR broth damlatılır, 5 dakika beklenir. Ardından PYR

reageni bulunan diğer ayıraç damlatılıp 30-60 saniye içerisinde pozitif

reaksiyon için kırmızı renk oluşması beklenir. Sarı veya portakal rengi

negatif olarak değerlendirilir.

İzole Edilen Enterokokların Tür Tayini (Mini APİ yöntemi) :

Tüm bu testlerle Enterococcus spp. diye belirlediğimiz bu bakterilerin

tür tayini tam otomatize Rapid ID32 Strep sistemi-mini APİ yöntemi (Bio-

Merieux) ile yapıldı.

Rapid ID32 Strep Sistemi (Bio-Merieux) :

Bu sistem streptokok ve streptokok benzeri bakteri identifikasyonu

için adapte edilmiş 32 testlik mini asimilasyon testlerinden oluşur. Sistem 4

50

saatlik süre sonunda identifikasyon sağlar.

Sistemin çalışması :

Kit içindekiler :

Süspension medium

32 kuyucuktan oluşan strip

Densitometre

Dispenser

Steril dispenser ucu

VPA, VPB, FB, NIN ayıraçları.

Okuyucu sistem : Mini API cihazı (Bio Merieux)

Koyun kanlı agara yapılmış 18-24 saatlik taze kültürlerden

süspension medium içine 4 Mc Farland olacak şekilde inokulum hazırlanır.

32 kuyucuğun olduğu stripteki her kuyucuğa otomatik dispenser ile 55

mclt’lik inokulum dağıtılır. 35-37oC’de 4 saat süreyle inkübe edilir. Bu süre

sonunda ilgili ayıraçlar damlatılır. 5 dakika sonra mini API cihazında

otomatik olarak okunur. Sonuç olarak bakterinin tür adı konulur.

Duyarlılık Testleri :

1- Disk Difüzyon testi

Bakterilerin antibiyotiklere karşı duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon

tekniği ile NCCLS döküman M2A6 önerileri dikkate alınarak Mueller Hinton

I agarda (Difco) Penisilin, rifampisin, gentamisin, streptomisin,

siprofloksasin, imipenem, vankomisin ve teikoplanin için araştırıldı.

51

Mueller Hinton I hazır toz besiyerinden 40 gr alınıp 1000 mlt distile suyla

çözüldükten sonra benmaride eritilip 1210C’de 15 dakika otoklavlandı.

Hazırlanan besiyeri 9 cm çaplı tek kullanımlık petri kutularına 4 mm

yükseklikte olacak şekilde döküldü. MHA-I besiyeri ATCC 27853

Pseudomonas aeruginosa, ATCC 25922 E.coli, kontrol suşu ATCC 29212

E.faecalis ile test edildi.

Bakterilerin taze katı plak kültürlerinden triptik soy broth içinde 0,5 Mc

Farland süspansiyon hazırlandı. Besiyerinin yüzeyine yeyıldı. Test edilecek

antibiyotikler ticari firmalardan temin edildi (Oxoid, Bioanalyse, Tablo-VII).

Bir petri kutusuna en fazla 8 disk konuldu. Diskler petrinin kenarından

15 mm, biribirinden 10-30 mm uzaklıkta olacak şekilde yerleştirildi. 16-18

saatlik 37oC’de inkübasyonu takiben zon çaplarının milimetrik ölçülmesiyle

bakteriler denenen antibiyotiklere karşı dirençli veya duyarlı olarak

değerlendirildi. HLAR için 120 ve 300 mcg’lık gentamisin ve streptomisin

diskleri kullanıldı.

Seçilen antibiyotik disklerinin inhibisyon zonları Tablo-VII’de

görülmektedir.

2- E Test Yöntemi (AB Biodisk) : Yayılım temeline dayanan ancak

diskler yerine plastik stripler üzerinde bulunan antimikrobiyal ajanın MİK

değerinin sapanabildiği yeni bir duyarlılık yöntemidir. Stripin bir tarafında

ilaç, belirli ve sürekli bir konsantrasyon değişimi olacak şekilde ve

kurutulmuş olarak bulunur. Diğer yüzünde de antimikrobiyal ajanın stripin

ucundan olan uzaklığa karşılık gelen konsantrasyonları bir cetvel gibi

sıralanmıştır. Standart bakteri inokulumu, katı ve test için uygun besiyeri

52

yüzeyine yayıldıktan sonra stripler yerleştirilir. İnkübasyon süresi sonunda

elips şeklindeki inhibisyon alanının stripi kestiği konsantrasyon MİK değeri

olarak belirlenir. E Test stripleri AB Biodisk firmasından temin edildi. E Test

stripleri –20oC’de saklanır. Kullanımdan 30 dk. önce çıkarılıp oda

sıcaklığına ulaşması sağlanır.

Antibiyotikler Firma Disk ağırlığı µ Zon çapı mm

Penisilin Oxoid 10 ≥ 15

Rifampisin Bioanalyse 30 ≥ 20

Gentamisin Oxoid 120 ≥ 10

Streptomisin Oxoid 300 ≥ 10

Siprofloksasin Oxoid 5 ≥ 21

İmipenem Oxoid 10 ≥ 16

Vankomisin Oxoid 30 ≥ 17

Teikoplanin Oxoid 30 ≥ 14

Tablo-VI : Antibiyotiklerin İnhibisyon Zonları.

E Test uygulaması için gerekli materyaller şunlardır :

1-Vankomisin E test stribi (AB Biodisk)

2-Brain Heart İnfüzyon Agar (BHİ Agar), MH Agar, PDM ASM

3-İnokulum hazırlamak için %0,85 NaCl içeren tüpler

4-Steril silgiçler, Mc Fardland nefelometresi

5-Aplikatör

53

BHİ Agar hazır toz besiyerinden (Oxoid) 37 gr alınıp 1000 ml distile su

içinde eritildi. 121OC’de 15 dakika otoklavlandı ve 9 cm çaplı petrilere 4 mm

kalınlıkta olacak şekilde döküldü.

Triptik soy agar besiyerine pasaj yapılmış 24 saatlik taze kültürden Mc

Farland nefelometresi ile 2 Mc Farland süspansiyon triptik soy broth içinde

hazırlandı. BHİ Agar plağı üzerine yayıldı. 15 dk plağın kuruması beklendi.

Ardından E test aplikatörü ile vankomisin E Test stripleri plak üzerine

yerleştirildi. 35OC’de 48 saat bekletildi. Bu süre sonunda üretici firmanın

önerileri doğrultusunda suşların MİK değerleri belirlendi. Strip etrafındaki

elipsin sonucu MİK değeri olarak okundu. İki uç yükseklik farkı olduğunda

daha yüksek olan üstteki uç MİK değeri olarak kabul edildi.

Enterokoklar için vankomisin MİK değerleri 1-4 mcg/ml arası duyarlı, 8-

16 arası orta derecede duyarlı, ≥32 mcg/ml dirençli olarak kabul edildi.

BULGULAR

Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında laboratuarımıza gönderilen

çeşitli klinik materyalden 50 enterokok suşu izole edilmiş ve bunların disk

difüzyon ile duyarlılık ve E test ile MİK değerleri araştırılmıştır.

54

Bu 50 enterokok suşunun gönderilen materyallere göre dağılımı Tablo-

VIII’de görülmektedir.

Materyal cinsi SayıCerrahi alan (yara, abse, dren mayii) 10

İdrar 24

Kan 12

Periton mayii 1

Vajen 2

Trakeal aspirat 1

Tablo-VII : Gönderilen Materyallerin Dağılımı.

Görüldüğü gibi enterokok izole edilen materyallerin çoğunu idrar, kan,

cerrahi yara, abse oluşturmaktadır. Periton mayii, vajen, trakeal aspirat gibi

materyallerden daha az sıklıkta enterokok saptanmıştır. Enterokokların

izolasyonu hastaneler açısından da çok önemlidir. Gönderilen materyallerin

kliniklere göre dağılımı Tablo-VIII’de görüldüğü gibidir.

Enterokok suşlarının çoğu çocuk, dahiliye ve yoğun bakım

kliniklerinden gönderilen idrar,kan ve yara-abse materyallerinden izole

edilmiştir. Ayrıca kadın doğum polikliniğinden gönderilen iki hastanın vajen

sürüntüsünde, dahiliye kliniğinde yatan bir hastanın periton mayiinde ve

yoğun bakımda yatan bir hastanın trakeal aspiratından da enterokok suşları

izole edilmiştir.

55

Grafik 1 : Materyallerin dağılımı.

Klinik Sayı

Çocuk 15

Dahiliye 12

Yoğun bakım 7

Cerrahi 5

Kadın doğum 5

Üroloji 4

Ortopedi 1

İntaniye 1

Tablo-VIII : Materyallerin Kliniklere Göre Dağılımı.

Çalışma grubuna aldığımız 50 enterokok suşunun 26 tanesi erkek 24

56

tanesi ise kadın hastadan elde edilmiş olup kadın/erkek oranı açısından

anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Hastaların 15'i (%30) 18 yaşın altında, geri kalan 35'i (%70) ise 18

yaşın üzerindeki hastalardır. 18 yaşın altındaki hastalarda genellikle üriner

anomali gibi predispozan bir faktör bulunmuştur .

Tablo-IX hastalarımızın yatan hasta veya poliklinik hastası oluşlarına

göre dağılımını göstermektedir. Burada da görüldüğü gibi çalışmamızı

oluşturan suşların çoğunluğunu hastanemiz çeşitli servislerinde yatan

hastalardan elde ettik.

Zaten bu bakteriler genellikle hastanede uzun süre yatan, cerrahi

işlem geçirmiş, çeşitli antibiyotikler kullanmış hastalarda kolonize olmakta

ve bir süre sonra da hastalık tablosuna yol açmaktadırlar.

Sayı

Yatan Hasta 34

Poliklinik hastası 16

Tablo-IX : Yatan / Poliklinik Hastası Dağılımı.

Tablo-X hasta popülasyonumuzun özelliklerini sıralamaktadır. Daha

önce de belirtildiği gibi enterokoklar daha çok nozokomiyal infeksiyonlarda

rol alırlar. Hastanelerin özellikle cerrahi ve yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla

rastlanılır.

Bizim çalışma grubumuzdaki hastaların çoğunu cerrahi operasyon

veya enstrümentasyon geçirmiş, uzun süre hastanede yatan, çeşitli ve

57

geniş spektrumlu antibiyotik kullanan ya da kullanmış olan ve genellikle

altta yatan önemli bir hastalığı veya predispozan faktörü bulunan hastalar

oluşturmaktadır.

Altta Yatan Hastalık/Özellik SayıCerrahi operasyon geçirmiş olması 1

Reanimasyonda yatıyor olması 7

KBY’li ve sondalı olması 3

Gebelik 1

Diabetes mellitus 3

Karsinom 3

Eklem protezi 1

Vezikoüreteral reflü 1

İnkontinans 2

EMR+ preterm 1

SLE 1

Down sendromu 1

Tablo-X : Hastaların Özellikleri.

Hastaların yarısında altta yatan hastalık /özellik saptandı.

Hastalardan 35'inin (%70) materyalin alındığı sırada antibiyotik

58

kullanmadığı, diğer hastaların (%30) genellikle o sırada veya öncesinde

geniş spektrumlu antibiyotikleri kullandıkları öğrenilmiştir.

İzole ettiğimiz 50 enterokok suşunun tür düzeyinde dağılımı ise

Tablo-XI’ de sıralandığı gibidir.

Türler SayıE.faecalis 25

E.faecium 16

E.casseliflavus 2

E.avium 1

E.durans 3

E.gallinorum 2

E.hirae 1

Tablo-XI : Enterokokların Tür Düzeyinde Dağılımı.

59

Grafik 2 : Türlerin dağılımı.

Nozokomiyal patojen olarak saptanan enterokokların çoğunluğunu (%

80-90) E.faecalis oluşturur. E.faecium %5-10 ile ikinci sırada yer alırken

diğer türlere daha az sıklıkta rastlanır.

Çalışmamızda biz de 50 enterokokun 25 tanesini (%50) E.faecalis, 16

tanesini (%32) E.faecium, 2 tanesini (%4) E.casseliflavus, 1 tanesini (%2)

E.avium, 3 tanesini (%6) E. durans, 2 tanesini (%4) E. gallinorum, 1

tanesini (%2) E. hirae olarak tespit ettik.

60

E.faecalis ve E.faecium ikisi de safralı besiyerinde ve %6.5’luk

NaCl’de ürerler. E.faecalis sorbitol pozitif, mannitol pozitif, laktoz pozitif

iken E.faecium ise sorbitol negatif, mannitol pozitif, laktoz pozitiftir. İkisi de

nişastayı eritmez, hippuratı hidrolize etmez. Her ikisi de PYR pozitiftir.

Bakteri P RF GN V CIP IMP TP SM1 E. gallinorum R R R S S R S S2 E. faecalis S R I I I S S S3 E. durans R R R S R S S S

61

4 E. faecium R R S S R R S S5 E. faecium S R R S S S S S6 E. faecalis S S S S S S S S7 E. faecalis S I R S S S S R8 E. faecium R R S S S R S S9 E. faecalis S R S S S S S S

10 E. faecium S S R S I S S S11 E. faecalis R R S S S S S S12 E. faecalis S I S S S S S S13 E. avium S S S S S R S R14 E. casseliflavus S R S S S S S S15 E.faecalis S R R R I S S S16 E.faecalis S R S S R S S R17 E. faecium S R S S S R I S18 E. faecium R R S S R R S S19 E.faecalis S R S I S S S S20 E.faecalis S R S I S S S S21 E.faecium R R S S R R S R22 E.faecalis S I S S S S S S23 E.faecium S S S S R R S S24 E.faecalis S S S S S S S S25 E.faecalis S R S S R S S S

Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları.

Bakteri P RF GN V CIP IMP TP SM

62

26 E.faecalis S S S S S S S S27 E.faecalis S S S S S S S S28 E.faecium R R R S R R S R29 E.faecium R R R S R R S S30 E.faecalis S S S S S S S S31 E.faecalis S R S S I S S S32 E.faecium R R R S R R S S33 E.faecalis S S S S S S S S34 E.durans S S S S S S S S35 E.faecalis S S S S S S S S36 E.faecalis S S S S S S S S37 E.faecium R R R S R R S S38 E.faecalis S S S S S S S S39 E.gallinorum R R R S R R S S40 E.faecium R S R S R R S S41 E.faecium R S S S R R S S42 E.faecalis S S S S S S S S43 E.faecalis S S S S S S S R44 E. casseliflavus R R R S R R S R45 E.durans S S S S S S S S46 E.faecalis S S I S S S S S47 E.faecium R R R S R R S S48 E.faecalis S R S I I S S S49 E. hirae R R R S R R S R50 E. faecium S S S I I R S S

Tablo-XII : Disk Difüzyon İle Duyarlılık Sonuçları.

50 enterokok suşunun 17'si (%34) penisiline dirençli bulundu. 25

E.faecalis suşunun 1'i (%4) ; 16 E.faecium suşunun 11'i (%68) ; üç E.

63

gallinorum suşunun biri ve bir E. hirae suşu penisiline dirençli iken, iki

E.casseliflavus suşu, iki E. gallinorum ve bir E. avium suşu penisiline

duyarlı idi.

HLAR varlığını araştırdığımız suşlarımızın 15 tanesi gentamisine, 8

tanesi de streptomisine dirençli bulundu. Suşların tür düzeyindeki HLGR ve

HLSR oranları tablo- XIII’de görülmektedir.

HLGR HLSR

E.faecalis %8 %12

E.faecium %50 %12.5

E.durans 1/3 0/3

E.gallinorum 2/2 0/3

E.casseliflavus 1/2 1/2

E.hirae 1/1 1/1

E.avium 0/1 1/1

Tablo-XIII: Suşların tür düzeyindeki HLGR ve HLSR oranları

5enterokok suşunun 17’si siprofloksasine (%34), 27’si rifampisine (%54),

19’u imipeneme (%38) dirençli idi. Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF

rezistans oranları tablo-XIV’ de görülmektedir.

64

CIP IMP RF

E.faecalis %8 %0 %40

E.faecium %68.7 %87.5 %68.7

E.durans 1/3 0/3 1/3

E.gallinorum 1/2 0/2 2/2

E.casseliflavus 1/2 1/2 2/2

E.hirae 1/1 1/1 1/1

E.avium 0/1 1/1 0/1

Tablo-XIV : Suşların tür düzeyindeki CIP, IMP ve RF rezistans oranları

Suşlarımızın hiçbirinde teikoplanin direnci saptanmazken, dört suş E

test yöntemiyle vankomisine orta derecede duyarlı bulundu. Bu suşların

çeşitli özelliklerine göre dağılımı tablo-XV’de görülmektedir.

Tür adı Klinik Materyal Altta yatan

hastalık

MİK

1.suş E.faecalis Dahiliye Periton

mayii

KBY 8 mcg/ml

2.suş E.faecalis Dahiliye Abse Diabetes

mellitus

6 mcg/ml

3.suş E.faecalis Üroloji İdrar VUR 6 mcg/ml

65

4.suş E.faecium Yoğun

bakım

Kan Postoperatif 6 mcg/ml

Tablo-XV: Vankomisine orta derecede duyarlı bulunan suşların çeşitli

özelliklerine göre dağılımı

5enterokok suşunun vankomisin için MİK aralığı E Test ile 1 ile 8

mcg/ml olarak saptandı.

Bakteri Vankomisin E Test (mcg/ml)

1 E. gallinorum 22 E. faecalis 63 E. durans 14 E. faecium 25 E. faecium 26 E. faecalis 37 E. faecalis 48 E. faecium 29 E. faecalis 310 E. faecium 211 E. faecalis 612 E. faecalis 213 E. avium 214 E. casseliflavus 315 E.faecalis 316 E.faecalis 217 E. faecium 318 E. faecium 319 E.faecalis 820 E.faecalis 221 E.faecium 222 E.faecalis 223 E.faecium 124 E.faecalis 2

66

25 E.faecalis 3

Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri

Bakteri Vankomisin E Test (mcg/ml)26 E.faecalis 327 E.faecalis 228 E.faecium 229 E.faecium 130 E.faecalis 331 E.faecalis 332 E.faecium 133 E.faecalis 234 E.durans 335 E.faecalis 136 E.faecalis 337 E.faecium 238 E.faecalis 439 E.gallinorum 340 E.faecium 241 E.faecium 242 E.faecalis 243 E.faecalis 344 E. casseliflavus 245 E.durans 246 E.faecalis 647 E.faecium 648 E.faecalis 349 E. hirae 250 E. faecium 4

67

Tablo-XVI: E test ile MİK değerleri

Resim-1: E test ile bir E. faecalis suşunun vankomisine karşı 1 mcg/ml

olarak tespit edilen MİK değeri

P RF GN V CIP IMP TP SMTümenterokoklar 34 54 30 2 34 38 0 16E.faecalis 4 40 8 4 8 0 0 12E.faecium 62.5 62.5 50 0 62.5 87.5 0 13E.durans 33.3 33.3 33.3 0 33.3 0 0 0E.gallinorum 100 100 100 0 50 0 0 0E.casseliflavus 0 100 50 0 50 50 0 50E.hirae R R R S R R S RE.avium S S S S S R S R

Tablo-XVII: Enterokok suşlarında disk difüzyon yöntemiyle saptanan

antibiyotik direnç yüzdeleri

68

TARTIŞMA

69

Tıp dünyasında sağlanan gelişmeler sonucu, bir taraftan

insanoğlunun yaşam kalitesi artıyor, yaşam süresi uzuyorken, diğer taraftan

tanı ve tedavi amacıyla uygulanan girişimler, yoğun antibiyotik kullanımı gibi

faktörlerin faturası karşımıza “hastane infeksiyonları” ve “antibiyotiklere

dirençli bakteriler” olarak çıkmaktadır.

Enterokoklar insan ve hayvan gastrointestinal sisteminin üyesidirler

ve bu özelliklerinden dolayı günümüzden yüz yıl önce Fransız araştırmacı

Thiercelin tarafından “enterocoque” olarak adlandırılmıştır. Enterokokların

doğal dirençli oldukları sefalosporinlerin yoğun olarak kullanıldığı 1970’li

yıllardan bu yana hastane infeksiyonu etkenleri arasında enterokokların

oranı giderek artış göstermiştir. (16)

Son on yılda hastanede edinilmiş infeksiyonların küçük bir

bölümünden Gram negatif ajanlar sorumlu olmasına karşılık, günümüzde

daha çok Gram pozitif koklar ve mantarlar sorumludur. Nozokomiyal

infeksiyonların başlıca etkenleri arasında yer alan enterokoklar bu tür

infeksiyonların %12’sine neden olmaktadır. 1986-1989 yılları arasında

nozokomiyal infeksiyonlara en çok neden olan ikinci grup bakteri olduğu

saptanan enterokokların insidansı sadece E.coli’nin gerisinde kalmaktadır.

(24) Enterokoklar nozokomiyal bakteriyemilerin üçüncü, üriner sistem ve

yara infeksiyonlarının ikinci sıklıkta saptanan etkenidirler. Çeşitli nedenlerle

immun sistemin baskılanması, hastanede yatış süresinin uzaması,

intravasküler kateter veya protezler, hematolojik maligniteli hastalarda uzun

süreli tedavi uygulamaları bu riski arttırmaktadır.

70

Enterokok infeksiyonlarında ilk sırayı üriner infeksiyonlar, 2. sırayı

intraabdominal ve pelvik infeksiyonlar, 3. sırayı ise bakteriyemiler alır.

Enterokokal bakteriyemiler daha çok yaşlı ve tıbbi problemi olan veya

immun yetmezliği olup uzun süredir hastanede yatan , antibiyotik tedavisi

alanlarda görülür ve mortalitesi %30’lardadır.

71

Enterokoklar sindirim sistemi ve kadın genital sisteminin normal

florasında bulunur ve enterokokal infeksiyonların çoğu endojen kaynaklıdır.

Ancak son zamanlarda yayınlanan birçok araştırma; VRE’lar dahil çoğu

enterokok infeksiyonunun hastadan hastaya direkt ve personelin elleri,

kontamine hasta bakım ekipmanları ve çevre ile de indirekt olarak geçişinin

mümkün olduğunu vurgulamaktadır.

72

Enterokoklar nozokomiyal infeksiyonlarda artan oranlarda

görülmelerinin yanısıra, gerek doğal olarak taşıdıkları klindamisin,

florokinolon, trimetoprim-sülfometoksazol, düşük düzey penisilin ve düşük

düzey aminoglikozit direnç özellikleri, gerekse de genetik madde aktarımı

veya mutasyonla kazandıkları tetrasiklin, eritromisin,rifampin, kloramfenikol,

nitrofurantoin, fusidik asit, yüksek düzeyde aminoglikozit direnci(HLAR) ve

beta laktam, florokinolon ve vankomisin dirençleri nedeniyle günümüzün

problemli bakterileri arasında yer almaktadır. (16)

Hemen tüm enterokoklar

beta laktam ve glikopeptid antibiyotiklerin bakterisidal etkilerine karşı

tolerans gösterirler.Bu nedenle endokardit ve menenjit gibi ağır enterokokal

infeksiyonların tedavisinde bakterisidal sinerji sağlamak için bu

antibiyotiklerin aminoglikozitlerle kombinasyonu gereklidir. Bu

kombinasyondaki herhangi bir antibiyotiğe direnç olması halinde sinerjistik

bakterisidal etki ortadan kalkar. Bazı merkezlerde enterokok suşlarının %

50’sinden fazlasında HLAR olduğu bilinmektedir.Ayrıca E.faecium

izolatlarının çoğu penisilin bağlayıcı proteinlerin afinitesinin düşük olması

nedeniyle penisilinlere yüksek düzeyde dirençlidir.(18)

Diğer bir deyişle

enterokokal infeksiyonların tedavisinde kullanılabilecek antibiyotik

seçenekleri oldukça kısıtlıdır. Enterokok türleri arasında da antibiyotik

duyarlılığı farklılıklar gösterdiğinden, klinik örneklerden izole edilecek

enterokokların hem tür düzeyinde isimlendirilmesi hem de antibiyotik

duyarlılığının belirlenmesi, uygun tedavinin seçilebilmesi için önem

taşımaktadır.

73

Enterokokal infeksiyonların tedavisinde son seçenek olarak görülen

glikopeptidlere dirençli kökenlerin ortaya çıkması sorunu daha da önemli

hale getirmektedir. Glikopeptid dirençli enterokoklarda sıklıkla çoğul ilaç

direnci görüldüğü de bildirilmiştir.(25)

İlk VRE suşları 1988’de İngiltere’de

ve hemen ardından Fransa’da bildirilmiştir. ABD’de daha sonra

saptanmasına rağmen, bu ülkede VRE infeksiyonları çok hızlı bir yayılım

göstermiştir. Öyle ki, ilk kez 1990’da vankomisine dirençli E.faecium izole

edilen bir merkezde sadece 2 yıl sonra E.faecium izolatlarının %53’ü

vankomisine dirençli hale gelmişlerdir.(26)

CDC istatistikleri ise endişe

vericidir. 1989 yılında VRE suşları nozokomiyal infeksiyonların %0.3’ünde

etken iken, 1993’te olguların %11.4’ünden VRE soyutlanmıştır.YBÜlerinde

ise bu oran %0.4’ten %13.6’ya yükselmiştir.(27)

Enterokokların ve özellikle direnç oranlarının dünyada ve ülkemizde

artıyor olması bizi de hastanemizdeki enterokok suşlarının antibiyotik ve

özellikle vankomisin duyarlılıklarını araştırmaya yöneltti. Bu çalışmamızda

Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında izole edilen 50 enterokok suşu

araştırıldı.

74

E.faecalis (%85-90) ve E.faecium (%5-10) klinik izolasyonu en fazla

olan enterokok türleridir. E.casseliflavus ve E.avium gibi diğer enterokok

türleri giderek artan oranlarda saptanmaktadır. Çalışmamızda da suşların

çoğunluğunu %50 ile E.faecalis, %32 ile E.faecium oluşturdu. E.durans %6,

E.gallinorum %4, E. hirae %2, E.casseliflavus %4, E.avium %2 olarak

bulundu. Şekercioğlu ve arkadaşlarının 1998’de Akdeniz Üniversitesi’nde

yaptıkları çalışmada da araştırılan 30 enterokok suşunun %50’si E.faecalis,

%47’si E.faecium ve %3’ü E.avium olarak saptanmıştır.(28)

Torun ve

arkadaşlarının 111 enterokokla yaptığı daha geniş ölçekli çalışmada ise;

E.faecalis oranı %77, E.faecium oranı ise %23 bulunmuştur.(29)

Yüce ve

arkadaşlarının 51’i idrar, 7’si yara ve 2’si kan kültüründen oluşan 60

materyalden elde ettikleri enterokoklarla yaptıkları çalışmada E.faecalis %

93 gibi yüksek oranda saptanırken, E.faecium oranı %7 bulunmuştur.(30)

Çalışmamızı oluşturan enterokok suşlarının %68’ini hastanemizin

özellikle çocuk, dahiliye ve yoğun bakım kliniklerinde yatan hastalardan, 16

tanesini (%32) poliklinik hastalarından izole ettik. Poliklinik hastalarının

çoğu üriner kateterli, böbrek yetmezlikli hastalar olup, materyallerin hepsini

idrar kültürleri oluşturmaktadır. Yatan hastalar ise, genellikle cerrahi,YBÜ

gibi geniş spektrumlu antibiyotiklerin kullanıldığı, hastaların genel

durumunun kötü olduğu, invaziv cerrahi girişimlerin uygulandığı kliniklerde

yatmakta idi. Hastaların 15’i (%30) genellikle sefalosporin gibi geniş

spektrumlu antibiyotik tedavisi altındaydı. Zaten pek çok çalışmada da

penisilin, ampisilin, HLAR veya glikopeptid direnci olan multirezistan suşlar,

benzeri hasta gruplarından izole edilmiştir.

75

Esen ve arkadaşlarının hospitalize hastalardan gönderilen çeşitli

klinik materyalden 111 enterokok suşu izole ettikleri çalışmalarında,

suşların %46’sı idrardan, %44’ü cerrahi alan materyalinden, %8’i kandan

izole edilmiştir.(43)

Yine Öngen ve arkadaşlarının çalışmasında

vankomisine dirençli E.faecium izole edilen hasta, crush sendromu

nedeniyle YBÜ’de yatan ve sırasıyla sefazol + metronidazol, siprofloksasin

+ amikasin, seftazidim + vankomisin kullanan bir hasta idi.(31)

Çalışmamızda da vankomisine orta derecede duyarlı bulunan dört suşun

izole edildiği hastaların ikisi penisilin+metronidazol+siprofloksasin

kullanmaktaydı. Antibiyotik ve özellikle vankomisin kullanımı, kolonizasyona

ve infeksiyona predispozisyon yarattığı için önem taşır.

Son yayınlar, sağlıklı kişilerdeki VRE kolonizasyonunun ciddi bir

infeksiyon riski oluşturmadığını belirtmektedir. 1993’te Belçika’da bir

hastanede yapılan bir nokta prevalans çalışmasında; hastalara ait gaita

örneklerinin %3.5’inden VRE izole edildiği, ancak o tarihe dek hiçbir VRE

infeksiyonu saptanmadığı bildirilmiştir.Vander Auwera ve arkadaşları, sağlık

çalışanı olmayan ve son bir yılda antibiyotik kullanmamış 40 sağlıklı

gönüllünün birinin gaitasında vankomisine dirençli E.faecium izole etmişler,

bu mikroorganizmaların oldukça heterojen bir grup oluşturduklarına dikkat

çekmişlerdir.Aynı grup oral glikopeptid kullanan gönüllülerin gaitalarında ise

VRE oranının %64’e çıktığını belirlemişlerdir.(16)

76

50 suşun 17’sinde (%34) penisiline direnç saptanmıştır. Penisiline

direnç E.faecalis’de 25 suştan sadece 1’inde (%4) saptanırken, 16

E.faecium suşunun 11’inde (%62.5), 3 E. durans suşunun birinde (%33.3)

tespit edildi. 2 E. gallinorum, bir E. casseliflavus, bir E. avium suşunda

direnç saptanmazken, tek E. hirae suşu dirençli bulunmuştur.

Esen ve arkadaşlarının çalışmasında penisilin direnç oranı %52,

Moaddab ve arkadaşlarının çalışmasında %17, Torun ve arkadaşlarının

çalışmasında %25, Çınar ve arkadaşlarının çalışmasında ise %52.3, Akıncı

ve arkadaşlarının çalışmasında penisilin direnci %21.4 olarak

belirlenmiştir. E.faecium suşlarında antibiyotiklere direnç oranı

E.faecalis’ten anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.(31, 32, 29, 34, 33)

Torun

ve arkadaşlarının çalışmasında çoğu yara ve idrar örneğinden oluşan, %

77’si E.faecalis olarak belirlenen 111 enterokok suşu incelenmiştir. Penisilin

direncinin daha az olduğu E.faecalis suşlarının fazlalığı, direnç oranının %

25 gibi düşük değerlerde bulunmasıyla sonuçlanmıştır. Bizim çalışmamızda

toplam suşların penisilin direnci bu çalışmalara yakın değerlerde (%34)

saptanmıştır. E.faecalis suşlarında saptadığımız %4’lük direnç oranı ise

Torun ve arkadaşlarının buldukları oranlardan oldukça düşüktür. Akıncı ve

arkadaşları da kan, idrar, yara, abse gibi materyallerden 70 enterokok izole

etmişler, bunların %70’i E.faecalis olarak belirlenmiştir. Bu çalışmada

E.faecalis suşlarının tümü, bizim çalışmamızda ise %96’sı penisiline

hassas bulunmuştur(33).

77

Yugoslavya’da Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında çeşitli klinik

örneklerden izole edilen E.faecalis suşlarında penisilin direnç oranı %0.9,

E.faecium suşlarında %89,6, ABD’de Kaufman ve arkadaşlarının

çalışmasında da penisilin direnç oranı %0.5 bulunmuştur.Bu durumda

E.faecalis suşlarının hala penisilinlere duyarlı olduğu söylenebilir.(35, 36)

Atina’da yapılmış bir çalışmada ise Toutouza ve arkadaşları E.faecalis

suşlarında penisilin direnci %75.8 gibi bizim, Miroviç ve Kaufman’ın

sonuçlarından oldukça yüksek değerlerde tespit etmişlerdir.Aynı çalışmada

E.faecium’daki direnç oranı %95.5 iken bizim çalışmamızda %62.5 olarak

bulunmuştur. Bu çalışmada materyallerin %44’ünün cerrahi alan materyali,

%18,6’sının kan kültürü olması ve hastaların cerrahi kliniklerinde yatan ve

geniş spektrumlu antibiyotik kullanıyor olması direnç oranının yüksek

bulunmasını açıklayabilir.(37)

Bu çalışmalar ve bizim çalışmamızda da gözlemlediğimiz, E.faecium

suşlarında E.faecalis’e göre çok daha yüksek oranda penisilin direnci

bulunduğudur. Mesela Polonya’da Zareba ve arkadaşları agar dilüsyon

yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına baktıkları enterokoklarda E.faecalis’de

hiç penisilin direnci saptamamışlar, tüm E.faecium suşlarının penisiline

dirençli olduğunu belirlemişlerdir. (53)

78

Enterokoklar penisilin ve sefalosporinlere intrinsik olarak dirençlidir.

E.faecalis için penisilin MİK değeri streptokok için olandan 100 kat daha

yüksek ve 2-8 mcg/ml’dir. E.faecium ise daha da dirençli olup MİK değeri

16-32 mcg/ml’dir. Enterokoklardaki intrinsik penisilin direnci, beta laktam

antibiyotiklere düşük bağlanma afinitesi gösteren PBP-5 varlığına bağlıdır.

PBP-5 tüm beta laktam antibiyotiklere düşük bağlandığından, enterokoklar

tüm beta laktamlara tolerans gösterirler.

Suşlarımızda HLAR varlığını araştırmak için 120 ve 300 mcg’lık

gentamisin ve streptomisin içeren diskler kullandık. Streptomisine 50 suşun

8’inde (%16), gentamisine ise 15’inde (%30) direnç olduğu gözlendi. 25

E.faecalis suşunun 2’sinde (%8) HLGR, 1’inde (%7,14) HLSR saptadığımız

çalışmamızda, 11 E.faecium suşunun 5’inde (%45,5) HLGR, 3’ünde (%12)

HLSR saptandı. 3 E. durans suşunun birinde, iki E. casseliflavus suşunun

birinde, bir E. hirae suşunda HLGR; iki E. casseliflavus suşunun birinde ,

bir E. hirae ve bir E. avium suşunda HLSR saptandı.

Esen ve arkadaşlarının disk difüzyon yöntemiyle yüksek düzey

aminoglikozit içeren disklerle yaptıkları benzer çalışmada HLGR oranı %43,

aynı yöntemle Gökahmetoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında ise

E.faecalis’de %33 E.faecium’da %71, Miroviç ve arkadaşlarının

çalışmasında E.faecalis’de %52 E.faecium’da %68,7, Toutoza ve

arkadaşlarının çalışmasında E.faecalis’de %28 E.faecium’da %47

bulunmuştur. Esen ve arkadaşlarının çalışmasında materyallerin oranı

çalışmamıza benzer şekilde %46 idrar, %40 cerrahi alan materyali, %8 kan

kültürü olduğundan; HLGR oranı bizim %30’lük direnç oranımızla aynıdır.

Gökahmetoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında da HLAR oranı

79

E.faecium’da daha yüksek bulunmuştur. Toutoza ve arkadaşlarının

çalışması çalışmamızla benzer değerlere sahiptir. Ancak aynı çalışmada

streptomisin direnci E.faecalis’de %48, E.faecium’da %64 bulunmuştur.(43,

44, 35, 37)

Kaufman ve arkadaşlarının E Test ile yaptıkları çalışmada gentamisin

direnci %28, streptomisin direnci ise %0,8 bulunmuştur. Karaca ve

arkadaşları aynı yöntemle E.faecalis’de gentamisine %17,5 streptomisine

%30, E.faecium’da gentamisine %65, streptomisine %34,5 direnç

saptamışlardır.(36, 40)

Çeşitli klinik çalışmalarda Torun ve arkadaşları gentamisin direncini %

43, Şekercioğlu ve arkadaşları %25, Simonsen ve arkadaşları %10,

Popesku ve arkadaşları %31,1, Çınar ve arkadaşları %50,5, Kawalec ve

arkadaşları %86, Yüce ve arkadaşları %89 olarak bulmuşlardır. Yüce ve

arkadaşlarının çalışmasında 60 suşun %93’ü E.faecalis olup çoğu idrardan

izole edilmiştir. E.faecium suşlarının hepsinde HLAR bulunmuştur. Kawalec

ve arkadaşlarının çalışmasında ise 95 suşun 55’i (%58) E.faecium

olduğundan HLAR oranı diğer çalışmalara göre yüksek bulunmuş olabilir.

(29, 28, 54, 41, 34, 52, 30)Tüm çalışmalarda genellikle HLAR oranı aşağı yukarı aynı değerlerde

bulunmuştur. Yöntem farklılığı, hasta populasyonunun özellikleri, çalışılan

suş sayısının farklı olması gibi nedenlerle ortalama %20 ile %50 arasında

değişmektedir.

Çalışmamızda E.faecalis suşlarında siprofloksasin direnci %8,

E.faecium’da %62.5, E.casseliflavus’da %50, E. durans’ta %33.3 olarak

saptanmıştır. İki E. gallinorum ve E. casseliflavus suşunun birer tanesinde,

80

bir E. hirae suşunda rezistans saptanırken, tek E. avium suşu duyarlı

bulunmuştur. Tüm suşlarda kinolon direnci %34 olarak saptanmıştır. Ancak

yine de kinolonların enterokokal infeksiyonlarda etkinliklerine

güvenilmediğinden üriner infeksiyonlar dışında kullanımları sınırlıdır.

Yine rifampisin ve imipeneme karşı E.faecalis suşları E.faecium’a

göre daha hassas bulunmuştur. Bu antibiyotikler için direnç sırasıyla tüm

suşlarda %54 ve %38; E.faecalis’de sırasıyla %40 ve %0; E.faecium’da

ise %62.5 ve %87.5 olarak saptanmıştır.

Popesku ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle enterokoklarda

imipenem direncini %15, kinolon direncini %20 buldukları çalışmalarında,

tür ayrımı yapmamışlardır.Halbuki, tür ayrımına göre direnç paternine

bakılan pek çok çalışmada E.faecium suşları daha dirençli bulunmuştur.

Ayrıca suşların %70’ini idrar, %13’ünü kan kültürü, %7,5’ini yara örnekleri

oluşturmuştur.(41)

Udo ve arkadaşlarının çalışmasında disk difüzyon ile siprofloksasin

direnci %40, Polonya’da Zareba ve arkadaşlarının çalışmasında agar

dilüsyonla siprofloksasin direnci ise E.faecalis’de %31 ve E.faecium’da %

83 bulunmuştur.(53)

Bu çalışmada materyallerin çoğu idrar ve yara

örnekleri olduğu halde, hasta populasyonunun kadın hastalıkları ve doğum,

yenidoğan ve cerrahi kliniğindeki hastalar olduğundan direnç oranları

kısmen yüksek bulunmuştur. Karaca ve arkadaşları ise E test ile

levofloksasin direncini %50, Kaufman ve arkadaşları mikrodifüzyon

tekniğini kullandıkları çalışmada çoğu fekal sürüntüden üretilen

enterokoklarda ise norfloksasin direncini %0.5 gibi düşük saptamışlardır.

81

(40, 36) Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında.da 463 kan kültüründen

üretilen enterokok suşlarında microScan tekniği ile kinolon direnci

E.faecalis’de %39.1, E.faecium’da %73.2 gibi yüksek bulunmuştur.

Arjantin’de yapılan bu geniş ölçekli çalışma bizim çalışmamızla uyumlu

bulunmuştur.(39)

Akıncı ve arkadaşlarının agar dilüsyon yöntemiyle

yaptıkları duyarlılık çalışmasında kinolon direnci %20, Şekercioğlu ve

arkadaşlarının idrardan izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnci

%63 olarak bulunmuştur.Yine Şekercioğlu ve arkadaşlarının kan

kültüründen izole ettikleri E.faecalis suşlarında kinolon direnç oranı %80,

E.faecium suşlarında ise %43 olarak saptanmıştır.(28, 38)

Bizim çalışmamıza paralel olarak Torun ve arkadaşları disk difüzyon

yöntemiyle kinolon direncini %39, Moaddab ve arkadaşları ise %25 gibi bir

değerde bulmuşlardır.(29, 32)

Tüm bu çalışmalar enterokokların izole edildikleri hasta

populasyonunun özelliklerinin, materyalin cinsinin antibiyotik direncini

belirlediğini göstermektedir. İdrar veya fekal örneklerden izole edilen

suşların dirençleri, kan kültürü, yara, abse gibi materyallerden izole

edilenlere göre daha düşüktür.

Çalışmamızda vankomisin direncini hem disk difüzyon hem de E test

yöntemiyle araştırdık. Vankomisin için MİK değerleri agar dilüsyon, agar

gradient dilüsyon, broth makrodilüsyon veya manüel broth mikrodilüsyon

yöntemlerinden biriyle saptanmalı ve inkübasyon süresi 24 saat olmalıdır.

Disk difüzyon yönteminde de plakların 24 saat süreyle inkübasyonu ve

inhibisyon zonlarının ışık altında okunması önerilmektedir.(12)

Klinik bir

82

örnekten VRE izole edilmesi durumunda duyarlılık testlerinin bu

yöntemlerden herhangi biriyle tekrarı, 2. test sonucu beklenmeden

infeksiyon kontrol komitesine ve ilgili servise haber verilmelidir.Böylece

kesin sonuç alana dek izolasyon sağlanabilir. Vankomisin direncinin

saptanmasında tam otomatize yöntemlerin hepsi aynı ölçüde güvenilir

değildir.

Yamane ve arkadaşlarının 1997 yılında yaptıkları araştırmada; disk

difüzyon yönteminin VRE/VSE ayrımını yapmada yetersiz kaldığı, Vitek

GPS-TA yömteminin van A ve van B direncini saptamada yanlış sonuçlar

verdiği, E Test ve agar tarama yönteminin en güvenilir yöntem olduğu, eğer

dirençli veya orta duyarlı bir suş bulunursa mutlaka PCR ile van A,B direnci

bakılması gerektiği bildirilmiştir.(47)

Çalışmamızda 50 enterokokun sadece birinde vankomisin için disk

difüzyon ile inhibisyon zon çapı 13 mm (rezistan) bulunmuş, bu suşun E

Test ile MİK değeri 3 mcg/ml olarak tespit edilmiştir. Vankomisin için E test

ile MİK değerleri orta derecede duyarlı bulunan dört suştan ikisi disk

difüzyon yöntemiyle de vankomisine orta derecede duyarlı iken, diğer ikisi

hassas olarak saptandı. Diğer 45 suş hem disk difüzyon hem de E test ile

vankomisine hassas bulunmuştur. Suşlarımızın MİK aralığı 1 ile 4 mcg/ml

olarak belirlenmiştir.

Esen ve arkadaşları disk difüzyon yöntemiyle, Gökahmetoğlu ve

arkadaşları E Test yöntemiyle, Moaddab ve arkadaşları agar dilüsyon

yömtemiyle, Yüce ve arkadaşları mikrodilüsyon yöntemiyle, Akıncı ve

arkadaşları agar tarama yöntemiyle, Karaca ve arkadaşları E Test

yöntemiyle, izole ettikleri enterokoklarda vankomisin direncini araştırmış ve

83

bizim çalışmamıza paralel olarak direnç bulamamışlardır.(43, 44, 32, 30,

33, 40) Ülkemizde VRE’ların seyrek görülmesi de çalışmamızı destekler

tarzdadır.Yine de son yıllarda ülkemizde glikopeptid dirençli enterokoklar

1998 yılından itibaren bildirilmeye başlanmıştır.1998’de Akdeniz

Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi’nde ilk VRE suşu E.faecium olarak

bildirilmiştir.(45) Bunu 1999’da İstanbul Tıp Fakültesi, Cerrahpaşa Tıp

Fakültesi ve Ankara GATA’dan bildirilen suşlar izlemiştir.(31, 29, 46)

Zareba ve arkadaşları Polonya’da genellikle cerrahi kliniklerinden

gönderilen idrar ve akıntı örneklerinden izole ettikleri 100 enterokok

suşunda agar dilüsyonla antibiyotik duyarlılığı bakmışlar ve vankomisin

direnci bulamamışlardır.(53)

Aynı şekilde Di Rosa ve arkadaşları İtalya’da 2

yıllık 81 enterokok suşunda glikopeptid direnci gözlememişler, G.Show

Simonsen ve arkadaşları da Hollanda’da bizim gibi E test yöntemi

kullanarak vankomisin direnci araştırmışlar ve 509 suşta direnç

saptayamamışlardır.(48, 54)

Ancak farklı merkezlerde yapılan çalışmalarda VRE’lar

saptanabilmektedir. Miroviç ve arkadaşlarının çalışmasında 159 suşun

sadece birinde vankomisine dirençli E.faecium bulunmuştur.(35)

Arjantin’de

Ayats ve arkadaşlarının 463 kan kültüründen izole ettikleri enterokokların %

90’ı E.faecalis olarak bulunmuş, E.faecalis’de %0.5, E.faecium’da %12.2,

E.gallinorum’da %70 oranında vankomisin direnci saptanırken,

E.casseliflavus’da direnç bulunmamıştır.(39)

Toutoza ve arkadaşları

Atina’da hasta populasyonu bizimkine benzer olan çalışmalarında disk

difüzyonla E.faecalis’de %0.6, E.faecium’da %2oranında, Höllgren ve

84

arkadaşları İsveç’te E test ile %3.9, Poberzo ve arkadaşları Litvanya’da

yine E Test ile %20, Henwood ve arkadaşları İngiltere’de E.faecalis’de %

0.5, E.faecium’da %24.1, Udo ve arkadaşları Kuveyt’te E Test ile %3 ,

Popescu ve arkadaşları Romanya’da %13.06, Kawalec ve arkadaşları

Polonya’da %73 oranında vankomisin direnci bulmuşlardır. (37, 49, 50, 51,

42, 41, 52)Ayats ve arkadaşlarının çalışmasında E.faecalis suşlarının %90 gibi

yüksek oranda olması ve bu türün E.faecium’a göre direnç oranlarının pek

çok antibiyotiğe olduğu gibi vankomisine de daha düşük olması sebebiyle,

VRE oranının %0,5 gibi bulunması beklenebilir. Litvanya, Polonya ve

Romanya gibi doğu bloku ülkelerinde VRE oranının pek çok Avrupa

ülkesinden yüksek bulunması, yöntem farklılığından veya coğrafi farklılıktan

kaynaklanmış olabilir. Ancak aynı bölgelerdeki farklı çalışmalarda VRE

oranını Mirovic ve arkadaşları %0,9, Zareba ve arkadaşları %0

bulmuşlardır.(35, 53)

VRE kolonizasyonu ve infeksiyonu gelişiminde en önemli risk faktörü

vankomisin kullanımıdır. Nitekim ABD’de VRE suşlarının hızla yayılmasının

en önemli nedeni aşırı

vankomisin kullanımı olmuştur. Bu nedenle

vankomisin kullanım endikasyon alanı daraltılmıştır.Antibiyotiğe bağlı ishal

olgularında primer ajan olarak kullanılmaması ve metronidazole cevap

alınamayan ciddi vakalarda tercih edilmesi önerilmektedir.

Toplam 50 enterokok suşunu incelediğimiz bu çalışmamızda en sık

E.faecalis, 2. sıklıkta E.faecium saptanmıştır. Antibiyotik kullanımının ve

cerrahi invaziv işlemlerin sık uygulandığı çocuk, dahiliye ve yoğun bakım

klinikleri yüksek oranda enterokok izole edilen klinikler olmuştur.

85

Hastaların sefalosporinler gibi geniş spektrumlu antibiyotikleri

kullanıyor olması, üriner kateterizasyon, VP şant, operasyon gibi invaziv

işlemlere maruz kalıyor olması, YBÜ’nde yatıyor olması gibi predispozan

faktörlerin varlığı dikkatimizi çekmiştir.

Yine enterokok suşları arasında E.faecium suşlarının genel olarak

konvansiyonel antibiyotiklere daha dirençli olduğu gözlenmiş ancak

vankomisin direnci saptanmamıştır. Ülkemizde seyrek bildirilen VRE

suşları, enterokokal infeksiyonların tedavisinde glikopeptidlerin hala

yerlerini koruduklarını göstermektedir.

VRE tespitinde de otomatize yöntemlerin yeterince güvenilir

olmadıkları, agar dilüsyon, agar tarama, broth dilüsyon ve E Test

yöntemlerinin bu konuda en güvenilir ve tercih edilmesi gereken yöntemler

oldukları söylenebilir.

Glikopeptid antibiyotiklere dirençli enterokokların tedavisinde yeni ve

etkili antibiyotik bulma çalışmaları devam etse de, sonuçta görünen klinik

kullanıma uygun bilinen tüm antibiyotiklere dirençli enterokoklarla karşı

karşıya kalınabildiğidir. Buna yol açan en önemli faktörlerden biri de

glikopeptid antibiyotiklerin uygunsuz kullanımıdır. Bu yüzden, her

hastanede izole edilen enterokokların tür düzeyinde isimlendirmesi

yapılmalı, antibiyotik duyarlılığı belirlenmelidir. Duyarlı olduklarında birinci

basamak antibiyotiklerle tedavi edilerek en önemli silahımız olan

glikopeptidlerin gereksiz kullanılmaları önlenmelidir. Hastanelerin her

önemli nozokomiyal patojen için olduğu gibi enterokoklar için de duyarlılık

paterni dikkatle incelenmeli ve izlenmelidir.

86

SONUÇ

Mart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında Haseki Eğitim ve Araştırma

Hastanesi Mikrobiyoloji Laboratuvarına gönderilen çeşitli klinik materyalden

konvansiyonel biyokimyasal testlerle 50 enterokok cinsi bakteri izole edildi.

Mini API sistemiyle bu 50 enterokok suşuna tür düzeyinde isim konuldu.

Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıkları ve HLAR varlığı,

E Test ile vankomisin için MİK değerleri araştırıldı.

İzole edilen 50 enterokok suşunun 25’i E.faecalis, 16’sı E.faecium,

üçü E. durans, ikisi E. gallinorum, 2’si E.casseliflavus, biri E. hirae ve biri

E.avium olarak belirlendi.

Enterokok izole edilen hastaların 34’ü (%68) hastanede yatan

hastalar, 16’sı ise (%32) ayaktan takip edilen poliklinik hastaları idi.

Hastaların 15’i (%30) o sırada antibiyotik tedavisi altında iken, 35’i (%70)

herhangi bir antibiyotik kullanmıyordu. Hastaların 15’i (%30) 18 yaşın

altında, 35’i ise (%70) 18 yaşın üzerindeydi.

Suşların 24’ü idrar, 12’si kan, 10’u abse, 2’si vajen, biri trakeal

aspirat, biri periton mayii materyalinden izole edildi.

87

Suşlardan 15’i çocuk, 12’si dahiliye, 7’si yoğun bakım, 5’i cerrahi, 5’i

kadın doğum, 4’ü üroloji, biri ortopedi, biri intaniye klniklerindeki

hastalardan izole edildi.

Suşların penisilin, rifampisin, gentamisin, streptomisin, siprofloksasin,

imipenem, teikoplanin ve vankomisin duyarlılıkları disk difüzyon yöntemiyle

araştırıldı. Gentamisin ve streptomisin için 120 ve 300 mcg’lık yüksek

düzeyde aminoglikozit içeren diskler kullanıldı. Vankomisin MİK değerleri E

test yöntemiyle belirlendi. Tüm suşlar için direnç oranları; penisiline %34,

rifampisine %50, gentamisine %30, streptomisine %16, siprofloksasine %

34, imipeneme %38, vankomisine %2 ve teikoplanine %0 olarak bulundu.

Disk difüzyon yöntemiyle teikoplanin direnci saptanmazken, bir suş

vankomisine dirençli, beş suş da vankomisine orta derecede duyarlı

bulundu. Bu suşların E test ile MİK değerleri sırasıyla 6, 8, 2, 3 ve 4 mcg/ml

olarak saptandı.

E Test ile 50 suşun 46’sı vankomisine hassas, 4’ü orta derecede

duyarlı bulundu. Vankomisin için MİK aralığı 1 ile 8 mcg/ml olarak

değerlendirildi.

Özellikle YBÜ, cerrahi klinikleri gibi invaziv girişimlere maruz kalan,

geniş spektrumlu antibiyotik kullanan hastalarda, son yıllarda artan sıklıkta

infeksiyonlara neden olan enterokoklar; glikopeptidlere de direnç

geliştirmeleri nedeniyle önemli nozokomiyal patojenler arasına girmiştir.

Yine de glikopeptidler, enterokoklara karşı en etkili ajanlardır. Ancak

gereksiz kullanılmaları glikopeptid dirençli enterokok sıklığının artmasına ve

tedavide çıkmaza yol açacaktır. Bu yüzden bu fırsatçı patojenlere karşı

korunmayı bilmeli, silahlarımızı uygun zaman ve endikasyonda

88

kullanmalıyız.

ÖZETMart 2004-Nisan 2005 tarihleri arasında konvansiyonel biyokimyasal

testlerle izole edilen 50 enterokok cinsi bakterinin antibiyotik

duyarlılıklarının incelendiği çalışmamızda;

50 enterokok suşuna mini API sistemiyle tür düzeyinde isim konuldu.

Enterokokların %50’si E.faecalis, %32’si E.faecium, %6’sı E. durans, %4’ü

E. gallinorum, %4’ü E. casseliflavus, %2’si E. hirae ve %2’si E. avium idi.

Çalışılan materyallerin %48’i idrar, %24’ü kan, %20’si abse, %4’ü vajen, %

2’si trakeal aspirat, %2’si periton mayii idi.

89

Materyallerin %30’u çocuk, %24’ü dahiliye, %14’ü yoğun bakım, %10’u

cerrahi, %10’u kadın doğum, %8’i üroloji, %2’si ortopedi, %2’si intaniye

kliniklerinden gönderilmiştir.

Suşların disk difüzyon yöntemiyle antibiyotik duyarlılıklarına bakıldı. HLAR

için gentamisin ve streptomisinin 120 ve 300 mcg’lık diskler kullanıldı.

Direnç oranları; penisiline %34, rifampisine %54, gentamisine %30,

streptomisine %16, siprofloksasine %34, imipeneme %38 olarak bulundu.

Teikoplanine direnç saptanmazken, vankomisin direnci %2 oranında

bulundu.

E Test yöntemiyle vankomisin için MİK değerleri araştırıldı. 50 suşun 46’sı

duyarlı iken, dördü orta derecede duyarlı bulundu. MİK aralığı 1-8 mcg/ml

olarak belirlendi.

Bu sonuçlara göre glikopeptidlerin enterokoklara en etkili antibiyotikler

olduğuna, E.faecium gibi dirençli suşlar dışında penisilin de hala etkili

antibiyotikler olduğuna karar verildi.

Enterokokların önemli nozokomiyal patojenler olduğu; tür tayininin,

antibiyotik duyarlılığının, HLAR’nın ve vankomisin duyarlılığının

araştırılması gerektiği; vankomisine orta duyarlı veya dirençli suşlar

saptandığında MİK değerlerinin belirlenmesinin mutlaka gerekli olduğu

belirtilmiştir.

KAYNAKLAR

1-Koneman E.W, Allen S.D, Janda W.M, et al. “The Gram Positive Cocci Part II

Streptococci, Enterococci and The Streptococci Like Bacteria”. In Color Atlas and

90

Textbook of Diagnostic Microbiology, 5th Ed. Philadelphia: Lippincott; 1997: 577-

629.

2-Moellering J.C, “Enterococcus Species”. In Mandell G. L, et al. Principles and

Practise of Infectious Diseases, 5th Ed. NewYork: Churcill Livingstone; 2000: 2147-

2156.

3-Unat E. K, “Gram Pozitif Koklar” Tıp Bakteriyolojisi ve Virolojisi, 2. Baskı. İstanbul:

Emek Matbaacılık, 1986: 429-480.

4-Bilgehan H, “Streptokoklar” Klinik Mikrobiyoloji. Özel Bakteriyoloji ve Bakteri

İnfeksiyonları. 9. Basım. İzmir: Şafak Matbaacılık, 1995:248-286.

5-Bilgehan H, “Gram Pozitif Koklar” Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 2. Baskı. İzmir: Şafak

Matbaacılık, 1995: 493-517.

6-Barrie PS, Christou NV, Patchen Dellinge E, et al. “Patologenicity of The

Enterococcus in Surgical Infections” Annals of Surgery, 1990: 212, 155-159.

7-Chenoweth C, Schaberg D. “The Epidemiology of Enterococcus” . Eur. J. Clin.

Microbiol. Infect. Dis. 1990, 9: 80-89.

8-Eliopoulos GM, Eliopoulos CT. Therapy of Enteococcal Infections. Eur. J. Clin.

Microbiol. Infect. Dis. 1990; 9: 118-126.

9-Huycke MM, Sahm DF, Glimore MS. Multiple Drug Resistant Enterococcus; The

Nature of the Problem and Agenda for the Future. Emerging Infectious Diseases.

1998; 4(2): 239-249.

10-Schaberg DR, Culver DH, Gaynes RP. Major Trends in the Microbial Etiology of

Nosocomial Infections. Am. J. Med 1991; (suppl 3B):72-75.

11-Gültekin M, Günseren F. Vankomisine Dirençli Enterokoklar. Hastane

İnfeksiyonları Dergisi. 2000; 4: 195-204.

12-Çetinkaya Y, Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Epidemiyoloji ve Kontrol. Flora.

2000; 5(1): 24-33.

13-Stosor V, Noskin GA, Peterson LR. “The Management of VRE” . Infect. Med.

91

1996; 13(6): 487-488, 493-498.

14-Korten V, “Enterokokal İnfeksiyonlar”. İliçin G, Biberoğlu K, Ünal S, Süleymanlar

G. Temel İç Hastalıkları. Ankara. Melisa Matbaacılık, 1996; cilt 2: 2173-2175.

15-Ünal S, “Gram Pozitif Bakterilerde Değişik antibiyotiklere Direnç Mekanizmaları”.

Akalın E, Akan Ö. A, Gür D, Özkuyumcu C, Akalın S.Direnç Mekanizmaları ve

Antibiyotik Duyarlılık Testleri, 1993.

16-Scott G. M. S, “Enterokoklarda Vankomisin Direnci ile Mücadele”, 2000.

17-Murray BE, “Diversity Among Multidrug Resistant Enterococcus”. Emerging

Infectious Diseases. 1998; (1): 37-47.

18-Ünal S, Vahaboğlu H. Bakteriyel Direnç Sorunu, 2000.

19-Holt JG, Krieg NR, Sneath PHA, Staley JT, Williams ST. “Bergey’s Manual of

Determinative Bacteriology”. 9th Ed. Baltimore: Williams& Willkins; 1994.

20-Korten V, Murray BE, Gillespies et al eds. “Enterococci in Principles and Practise

of Clinical Bacteriology. 1th Ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1997: 93-108.

21-Facklam RR, Sahm DF, Teixeria LM. “Enterococcus”. Murray PR, Baron EJ,

Pfaller MA, Tenover FC, Yolken RH. In Manual of Clinical Microbiology, 7th Ed.

Washington: American Society for Microbiology; 1999.

22-Murray BE, Vancomycine Resistant Enterococcal Infections. N. Eng. J. Med.

2000; 342: 710-721.

23-Performance Standarts for Antimicrobial Disk Susceptibility Tests. Aproved

Standart M2-A6 Vol: 18 No:1, 1998.

24-Joshi N, Milfred D, Caputo G. “Vankomisine Dirençli Enterokoklar: Bir

Değerlendirme.” IDCP Enfeksiyon Hastalıkları Klinik Uygulamaları 1997; sayı 5: 14-

21.

25-MMWR, Reccomendations of the Hospital Infection Control Practices Advicory

Committee. Morb. Mort. Wkly. Rep1995; 44:1-13

26-Mato R, de Lanceste H, Tama SZA. Multiplicity of Genetic Backgrounds of

92

Among Vancomycine Resistant E.faecium Isolates Recovered from an Outbreak of

in a NewYork City Hospital. Microbiol. Drug. Res. 1996; 2: 309-317.

27-Centers for Diseases Control and Prevention. United States, 1989-1993. MMWR

1993; 42: 597-599.

28-Şekercioğlu AO, Vural T, Çolak D, Öğünç D, Öngüt G. “Kan Kültürlerinden İzole

edilen Enterokok Türlerinin Antibiyotik Duyarlılık ve Yüksek Düzey Gentamisin

Dirençliliklerinin Saptanması”. Ankem Derg. 1998; 12(2): 114.

29-Torun MM, Bahar H, Altınkum S, Yüksel P. Enterokoklarda Yüksek Düzey

Aminoglikozit ve Vankomisin Direnci Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105.

30-Yüce A, Özkütük A, Gülay Z, Yuluğ N. “Enterokoklarda Aminoglikozit ve

Vankomisin Direncinin Araştırılması. Ankem Derg. 1999; 13(2): 105.

31-Özgen B, Gürler N, Esen F, Karayaz S, Töreci K. Glikopeptidlere ve Denendiği

Bütün Antibiyotiklere Dirençli E.faecium suşu. Ankem Derg. 1999; 13(4): 501-505.

32-Moaddab SR, Töreci K. Enterokok Suşlarında Antibiyotik Direnci. Ankem Derg.

1999; 13(2): 104

33-Akıncı E, Balık İ, Tekeli E. Klinik Örneklerden İzole Edilen Enterokok Türlerinin

Antimikrobiyal Duyarlılığının Belirlenmesi. Flora 1999; 4(1): 40-45.

34-Çınar T, Leblebicioğlu H, Sünbül M, Eroğlu Ç, Esen Ş, Gülaydın M.

Enterokoklarda Yüksek Düzey Gentamisin ve Streptomisin Direncinin Araştırılması.

Flora 1999; 4(2): 114-119.

35-Mirovic V, Citic j, Tomanovic B, Nonkovic Z. “Antimicrobial Resistance of

Enterococci from Clinical Specimens”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,

2000:171.

37-Toutouza M, Skandami V, Poujiouko-Ber M, Fakiri H, Karabassi v, komninou Z.

“Resistance Phenotypes in Enterococci İsolated from Clinical Specimens During 3

year period. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2001: 1-394.

38-Şekercioğlu AO, Vural T, Öğünç D, Çolak D, Öngüt G. “İdrar Kültürlerinden İzole

93

Edilen E.faecalis Suşlarının Antibiyotik Duyarlılıkları ve Yüksek Düzey Gentamisin

Direncinin Saptanması. Ankem Derg. 1998; 12(2): 115.

39-Ayats J, Tubau F, Cisnal MC, Dominguez MA, Linares J. “Prevalance of

Antimicrobial Resistance of Enterococcus Species İsolated from Blood in Adult

Patiens (1994-1999)”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 111.

40-Karaca YK, Pullukçu HD, Aydemir SA, Tünger AT, Özkan FO, Özinel MA.

“Antibiotic Susceptibility and Beta Lactamase Activity of Enterococci İsolates”. Clin.

Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394.

41-Popescu C, Popescu G, Burduja G, Moroti R, Gavrisu L. “Infectious with

Enterococci Estimation of Change in Drug Susceptibility. Correlations with Clinical

Features and Prognosis.” ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl 1, 2001:1-394.

42-Udo E, Al-Sweish N, John P, Jacob L, Chugh T. “Antibiotic Resistance Patterns of

Enterococci İsolated in Kuwait Hospitals”. ”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 7, suppl

1, 2001:1-394.

43-Esen Ş, Sünbül M, Barut Ş, Eroğlu C, Saniç A, Leblebicioğlu H. “Glikopeptid,

Beta Laktam ve Aminoglikozit Grubu Antibiyotiklerin Enterokoklara İnvitro Etkinliği”.

Ankem Derg. 2001; 15(1): 59-63.

44-Gökahmetoğlu S, Sümerkan B, Eşel D, Karagöz S. “Kan Kültürlerinden İzole

edilen Enterokok Suşlarının Vankomisin ve Yüksek Düzey Aminoglikozit

Dirençlerinin Araştırılması”. Ankem Derg. 1999; 13(1): 57-62.

45-Vural T, Şekercioğlu AO, Öğünç D, Gültekin M, Çolak D, Yeşilipek A, Ünal S,

Kocagöz S, Mutlu G. “Vankomisine Dirençli E.faecium Suşu”. Ankem Derg. 1999; 13

(1): 1-4.

46-Başustaoğlu A, Özyurt M, Beyaz C, Altun B, Aydoğan H, Haznedaroğlu T, Ünal

S, Yalçın A. “Kan Kültürlerinden İzole Edilen Glikopeptid Dirençli E.faecium”. Flora

2000; 5(2): 142-147.

47-Yamane N, Miyagama S, Nokasone I, Sakamato F, Tosaho M. “Laboratory

94

Evaluation of Antimicrobial Susceptibility Testings to Detect VRE”. Jpn. J. Clin.

Pathol. 1997; 45: 381-390.

48-Di Rosa R, Cecchini R, Bertuccini L, Penni A, Ghenardi G, Dicuanzo G, Venditti

M, Baldassari L. “Clinical Significance of Slime Production in Enterococcus spp”. ”.

Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 154.

49-Hallgren D, Hanberger H, Hossain A, Nilsson M, Svenson E, Nilsson LE. 2activity

of Common and New Antimicrobial Agents Against Enterococci at Intensive Care

Units in Sweden”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 127.

50-Paberza R, Majore A, Luzbinska L, Hromova S. “Invitro Resistance of Antibiotic

Against Gram Positive Cocci in Latvia”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,

2000: 104.

51-Henwood C, Livermore D, Johnson A, James D, Warner M. “Susceptibility of

Gram Positive Cocci from 25 UK Hospitals to Linezolid and Other Antibiotics. Clin.

Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1, 2000: 86.

52-Kawalec M, Kaminska T, Hryniewicz W. “Evaluations of Vitek GPS-514 Cards in

Detection of Vankomisin and HLAR in Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol

6, suppl 1, 2000: 172.

53-Zareba T, Duszynska A, Stankiewicz B, Tyski S. “Invitro Activity of Antimicrobial

Agents Clinical Isolates of Enterococci”. Clin. Microbiol. And Infect. Vol 6, suppl 1,

2000: 102.

63-Simonsen GS, Smabrekke L, Monmet D, Soronsen T, Moller J, Kristinsson K, et

al.”Ampicillin, Gentamicin and Vancomycin Resistance Among Enterococci in Nordic

Countries: Analysis of Clinical Isolates from Five Laboratories. Clin. Microbiol. And

Infect. Vol 7, suppl 1, 2001.

95

96