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鹿児島大学病院 看護部長 市村カツ子
2019.5.24 第71回国立大学病院看護部長会議 「特定行為研修の実施と課題の共有」
特定行為研修修了者の活用に関する 実践報告
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病院概要
●病床数:666床(稼働病床652床) (一般・精神・回復期リハ、ICU:14床 救急:10 床NICU:9床) ●17診療センター(36診療科) ●中央診療施設等:39施設 ●入院基本料:一般7:1 精神13:1 回復期リハ15:1 ●職員数:1985名●看護師:常勤694名 ●看護単位:23単位 ●診療実績:平均在院日数12.8日 稼働率92.4%(2018年度)
●特定機能病院、都道府県がん診療連携拠点病院、
鹿児島県肝疾患診療連携拠点病院、救命救急センター
災害拠点病院、鹿児島県地域周産期母子医療センター 等 2
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当院の看護師特定行為研修修了者
修了者 修了特定行為区分 修了年度 配置部署
1 A 21区分 H25.3NPコース
修了H28.3認証 特定行為研修
センター
2 B 呼吸器関連 循環に係る薬剤投与関連 3区分 感染に係る薬剤投与関連
H28・29 〃
3 C 救急
4 D 呼吸器関連 2区分 循環に係る薬剤投与関連
H28 ICU
5 E 呼吸器関連 3区分 H29 ICU
6 F 循環に係る薬剤投与関連 1区分 H29 ICU
7 G 創傷管理関連・栄養及び水分管理等 3区分
H30
褥瘡管理者
8 H 栄養及び水分管理、インスリン投与関連 2区分 外来
9 I 呼吸・循環・感染関連 5区分 ICU
10 J 呼吸・感染関連 4区分 救急
呼吸・循環・感染管理関連区分修了者がほとんどであり 救急・ICUに配置
*特定行為実施者5名(2019.5)
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特定行為実施までのスケジュール
委員会規則の制定
看護師特定行為委員会の立ち上げ
病院運営会議承認 (H29.6月)
委員会等での実施に向けた課題 の検討と対応(H29.7月~)
配置部署(ICU・救急)での実施(H30.10月~) 呼吸器管理・循環管理関連の4区分9行為
修了者4名
・医師の指導の下、知識・技術の研鑽
・手順書の作成
特定行為の実施
委員会規則(案)制定準備WG の立ち上げ
◆創傷ケア関連を含め、5区分11行為実施 (H31.2月~)
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看護師特定行為研修修了者を受け入れる際に 病院が準備するべきこと
厚生労働省HP http://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10800000-Iseikyoku/0000133041.pdf
厚労省医政発0317第1号(平成27年3月17日)通知
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委員会制定
・看護部長(委員長) ・医療環境安全部安全管理部門長 ・救命救急センター長 ・内科系教授、准教授または講師 1名 ・外科系教授、准教授または講師 1名 ・薬剤部長
・副看護部長(議長) ・医療環境安全部安全管理部門副部門長 ・救命救急センター副センター長 ・特定行為を行う診療科の医師 ・特定行為研修を修了した看護師 ・その他実務者会議が必要と認めた者 (救命救急センター長・看護部長)
看護師特定行為実務者会議
看護師特定行為委員会
・臨床技術部長 ・副看護部長 ・特定行為研修責任者 ・事務部長
・副薬剤部長 ・臨床工学技士 ・特定行為研修責任者
決定
(案) 作成
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実施施設での整備事項 (厚労省通達)
対 策
1 実施前の知識・技能に関する確認体制 の整備
臨床研修実施要項作成
ICU・救急部での1ヵ月間の研修・確認
2 実施前の手順書の妥当性検証 看護師特定行為委員会、 実務者会議で実施
3 実施後の定期的な手順書の妥当性検証
4 特定行為の実施に係る症例検討
5 患者・家族、医療関係者等にわかるよう 配慮
ユニフォーム、ポスター掲示等
6 安全性の担保
看護師特定行為実施マニュアル作成
指示出し・指示受け、受け持ち体制
記録、説明と同意
主治医・受け持ち看護師との連携等
その他、安全性担保のための検討
特定行為実施に向けての検討・整備事項
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特定行為実施許可証発行までのフロー 指定研修機関での特定行為研修修了
特定行為臨床研修実施
*研修中は医師(指導者)の具体的指示のもとで特定行為を実施する
看護部管理室へ特定行為臨床研修実施について申請
症例数:各区分10症例以上 詳細なレポート2件以上
*臨床実習チェックリストに沿って指導医が評価を行う
臨床研修終了
看護師特定行為委員会へ特定行為実施許可申請
特定行為の実施
評価
合格
看護師特定行為委員会での判定・承認・病院長名で許可証発行
場所:ICU・救急部、その他関連部署 期間:1ヶ月(通常勤務から外す)
*認定バッジ検討中
1.実施前の知識・技能に関する確認体制の整備
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院内掲示用 5.患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮
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特定行為実施に関する説明と同意
ICU・救急部入室患者へは、包括的な説明書の中に項目を設け説明し、同意を得
ている
5.患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮
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特定看護師 Kagoshima University Hosupital
For Kagoshima 特定看護師
ユニフォーム
分かりやすさを 意識したデザイン
5.患者・家族、医療職へ 分かるよう配慮
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1.特定行為について 2.実施意義・目的 3.当院での実施範囲 4.実施者の規定・許可フロー 5.実施方法 対象患者の選定、医師との連携、指示確認方法、 受け持ち体制、 受け持ち看護師との連携、記録、 勤務終了時の確認・報告 等 6.患者への説明 7.実施時の注意点 8.インシデント発生時の対応 など
特定行為実施マニュアルの整備
実務者会議で作成し、委員会で検討・確定
6.安全性の 担保
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◆権限:研修医権限でのログイン *処方権限など一部権限を制限
*看護師と区別(特定Nsと表示)
1.人工呼吸器の設定変更、輸液設定変更等の指示 変更に対応可能 2.研修医同様、記録にブルーラインが入り、主治医が わかり易い(早いタイミングでの確認可能)
特定行為実施記録について 6.安全性の 担保
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特定看護師配置部署と実施状況
配 置 特定行為研修センター2名 救急部1名 ICU1名 褥瘡管理者1名
実 施 場 所
ICU→組織横断的活動 救急部・ 関連病棟
ICU 組織横断的活動
対 象 患 者
呼吸器外科・脳神経外科術後患者 その他、協力の得られる診療科の患者
依頼のあった全診療科の患者
実 施 勤務帯
日勤帯のみ 日勤・夜勤 日勤・夜勤 *対象診療科手術日に 合わせた夜勤日配慮
日 勤
医師との連携
・主治医と特定行為実施可能の判断、手順書の発行依頼 ・実施可能な特定行為、介入可能な勤務時間、患者状態の 目標設定 ・急を要する場合は、病棟医長、RRS、ICU医師へ報告
皮膚科担当医 主治医(依頼者)
受け持ち体制
担当Nsは別途置き、特定行為実施に関する責任を持つ(看護ケアは一緒に行う)
担当Nsとなり、通常の看護ケアを実施しながら特定行為実施に関する責任を持つ
◆実施中の特定行為区分 1)呼吸器関連3区分 2)循環動態にかかる薬剤投与関連
3)創傷ケア関連
6.安全性の 担保
5区分11行為 所属:看護部
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依頼の電話連絡 ・主治医(主に外科系) ・整形外科医師 ・病棟看護師
依頼者である医師と実際に創傷 評価及びディスカッション 褥瘡の場合、褥瘡チーム皮膚科 医師と回診し、治療方針などを協議
●血流のない壊死組織の除去
〈特定行為研修前〉 壊死組織
除去 壊死組織融解を待つ(外用療法)
1週間後 皮膚科回診
〈特定行為研修後〉
タイムリーに創状態への対処ができる 壊死組織除去によって治癒過程を促進できる 少しずつ実践できるため患者負担(特に疼痛)が少ない 医師にされるより怖くないと患者意見あり
『創傷管理関連』 特定行為実践の流れ
手順書の 発行
壊死組織除去
壊死組織融解を待つ(外用療法)
1週間後 皮膚科回診
【特定行為】 壊死組織除去(連日~隔日)
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〈特定行為研修前〉 医師による 交換処置
週2回交換
〈特定行為研修後〉
夜間に処置される患者の不安軽減 日中の処置で対応可能であり、病棟看護師の負担軽減 手術・外来後の処置が不要であり医師の負担軽減
• 特定行為を実践した当日または翌日に、記録及び写真による報告 • 創状態によって、当日に電話報告 • 週1回一緒に創処置を行い評価
医師との連携
※医師の手術や外来後の処置となり、夜間に 行われることもあった
【特定行為】 交換処置
初回、医師と共に陰圧閉鎖療法 交換処置
※うち1回は、特定看護師のみで実施 医師は、手術・外来対応
週2回交換
●創傷に対する陰圧閉鎖療法
『創傷管理関連』 特定行為実践の流れ
医師による 交換処置
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H30.10月 11月 12月 H31.1月 2月 3月 4月
計 4 6 2 5 3 11 7
0
2
4
6
8
10
12
特定行為実施患者延べ数 *実施患者総数38名
(人)
H30.10月 11月 12月 H31.1月 2月 3月 4月
計 7 12 2 11 3 11 8
0
2
4
6
8
10
12
14
手順書発行件数 *手順書発行総数54枚
(件)
0 2
0 0
6 3
5 1
21 8 8
0 5 10 15 20 25
持続点滴中の利尿剤の投与量の調整
持続点滴中の糖質輸液又は電解質輸液…
持続点滴中の降圧剤の投与量の調整
持続点滴中のナトリウム、カリウム …
持続点滴中のカテコラミンの投与量の調整
呼吸器からの離脱
鎮静剤の投与量の調整
非侵襲的陽圧換気の設定の変更
侵襲的陽圧換気の設定の変更
創部に対する陰圧閉鎖療法
褥瘡又は慢性創傷の治癒における血流…
特定行為別手順書発行件数
(H30.10月~H31.4月)
(件) ICU 救急病棟 外来 病棟
計 8 14 1 13
0
2
4
6
8
10
12
14
16
特定行為実施場所
(H30.10月~H31.4月)
(人)
看護師特定行為実施状況(H30.10月~H31.4月)
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特定行為研修修了者の育成と活用
2018(1~2年間) その後
所属 ICU・救急 一般病棟配置
部署活動 スキルアップ期間 一般病棟での特定行為の実施 特定行為の実施 チーム医療の推進 診療科カンファ参加
組織 横断的活動
RRSコール対応
ICU退室後訪問・重症者ラウンドの中での特定行為の実施
院内教育 特定看護師によるOJTの充実⇒看護実践力向上 急変時シミュレーション、その他部署教育活動
地域貢献 活動
県事業(地域における訪問看護職等人材育成支援事業)
離島への出向・教育活動 訪問看護ステーション出向事業
連携と協働を意識した活用
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特定看護師が掲げる今後の課題
• 医師、看護師に特定行為について知ってもらう 周 知
• 特定看護師間での介入継続
• 医師との介入継続 連 携
• スタッフを巻き込み、介入を通したOJTの充実 質向上
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![Page 21: 特定行為研修修了者の活用に関する 実践報告kangob.umin.ne.jp › report › pdf › report_2019_01.pdf特定行為実施までのスケジュール. 委員会規則の制定](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022042401/5f0fba687e708231d445977d/html5/thumbnails/21.jpg)
●修了後のフォローアップ研修 受講支援
●委員会機能の充実 ・実施後の定期的な手順書の妥当性検証 ・特定行為の実施に係る症例検討
●特定行為研修修了者の有効 活用と周知 ●研修費の助成制度の確立 ●特定看護師による貢献度・ 質のみえる化
看護管理者としての今後の課題
1.修了後の研鑽と活動 支援体制の整備
2.安全性の担保
3.研修受講推進 →全病棟へ配置
4.インセンティブの設定
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鹿児島看護師特定行為研究会
ご清聴ありがとうございました