centro de información ciudad de salem para padres escuelas
TRANSCRIPT
29 Highland Avenue, Salon 121, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176
Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem
Centro de Información para Padres
Lista de Verificación para Inscripción
Para inscribir su niño/a en la escuela, debe proveer al Centro de Información para Padres los siguientes documentos:
Aplicación de Asignación (completada y firmada)
Acta de Nacimiento (uno de los siguientes documentos) § Certificado de nacimiento (original o copia certificada) § Pasaporte § Tarjeta I-94 § Tarjeta de Residencia
Historial de Vacunas (cartilla con las vacunas actualizadas) y examen médico § La ley estatal de Salud en Massachusetts requiere que usted entregue una copia del certificado médico que esté al
día. Su niño/a no podrá empezar la escuela hasta que dicho formulario sea entregado a la escuela.
Prueba de dirección en la ciudad de Salem (DOS de los siguientes documentos con fecha dentro de los últimos 60 días a nombre de los padres o tutores)
§ Arrendamiento, Hipoteca, Impuestos de propiedad, Acuerdo de Sección 8 § Electricidad, gas, cable, agua, factura teléfono de la casa (no celular) § Carta de una agencia gubernamental aprobada–Ingreso (DOR), Departamento de Asistencia Transicional (DTA),
Servicios de Niños y Familias (DCF) Servicios para Jóvenes (DYS), y del Seguro Social.
§ Si usted no tiene ninguna prueba de dirección a su nombre y vive con un familiar o amigo/a: Debe proveer una carta de la persona con quien vive certificada por un notario, acompañada de dos pruebas de dirección a nombre de esa persona.
Prueba de Identificación de padres/tutores – provea uno de los siguientes: § Licencia de Conducir de Massachusetts § Identificación con fotografía de Massachusetts § Pasaporte/Residencia
Si esta disponible o aplica: § Tarjeta de transferencia o la formulario de baja de la última escuela § Programa de Educación Individualizada (PEI) § Plan 504
Comprobante de domicilio Fraude de domicilio (dirección) es una violación a las leyes estatales de Massachusetts y está sujeto a multas diarias equivalentes al costo de matrícula por cada día que un estudiante asista a una escuela fuera del distrito en el cual él/ella reside legalmente. La tutela legal La custodia legal requiere documentación adicional de un tribunal o agencia.
Familias sin hogar La Ley McKinney-Vento ordena que las escuelas inscriban a niños y jóvenes sin hogar de inmediato, aún si no posee los documentos normalmente requeridos, por favor hable con un miembro del personal del Centro de Información para Padres.
HorariodeOficina:Lunes-Miércoles8:00-4:00,Jueves8:00-6:00,Viernes8:00-1:00
RevisadoJulio2018PIC/SPS 1De2
AñoEscolar: ___________________Grado:___________________FechadeInicio:_______________________Escuela:____________________________________
CiudaddeSalemEscuelasPúblicasdeSalemCentrodeInformaciónparaPadres
FormulariodeInscripciónGradosPreK-12InformacióndelEstudiante
Nombre del Estudiante: _______________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Fecha de Nacimiento: _____________ Edad _____ ☐Masculino ☐Femenino Lugar de Nacimiento: ________________ Ciudad Estado País Dirección: ________________________________________________________ ______/______/_____________ Número Calle Apt# Ciudad Zona Postal Si Nació Fuera de E.U, Fecha de Entrada
1)Etnicidad: (Elija uno) Hispano/Latino
☐Si Hispano o Latino: Cubano, Mexicano, Chicano, Dominicano, Puertorriqueño, Sur Americano, Centro Americano, y otras culturas de Origen Hispano, sin importar la raza.
☐No Hispano o Latino
2)Raza: (Elija todo lo que aplique) ☐Blanco ☐Negro/Afro Americano ☐Indio Americano/Nativo de Alaska ☐Asiático ☐Hawaiano/Islas del Pacífico
Idioma en el Hogar: ☐Inglés ☐Español ☐Portugués ☐Albanés ☐Vietnamita ☐Ruso
☐Otro_______________________ Preferencia de Idioma para Notificaciones Escolares: _________________________________
InformacióndeEscuelaAnteriorUltima Escuela a la que Asistió: _____________________________ Dirección: _____________________________ _
Ultimo Día de Clases: _______________ # Teléfono: _________________ #Fax: ____________________________ Ha asistido alguna vez a las Escuelas Públicas de Salem? ☐Si ☐No Si su respuesta es si, nombre de la escuela? _______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________ Servicios de Educación Especial: ☐Si ☐No Si su respuesta es si (marque uno): ☐IEP ☐Plan 504 Ha repetido un grado? ☐ No ☐ Si Cual? _____ Es el estudiante un Aprendiz del Idioma Inglés (servicios de ESL): ☐Si ☐No
InformaciónFamiliarPadre/Tutor#1:ViveconelEstudiante☐Si ☐No Padre/Tutor#2:ViveconelEstudiante☐Si ☐No
Nombre:_____________________________________________________________________Nombre:____________________________________________________________________
RelaciónconelEstudiante:_______________________________________________RelaciónconelEstudiante:______________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________Dirección:__________________________________________________________________
Teléfono:___________________________Móvil#:_______________________________Teléfono:___________________________Móvil:_______________________________
Empleador:_________________________TeldelTrabajo_____________________Empleador:_________________________#Trabajo__________________________
CorreoElectrónico:________________________________________________________CorreoElectrónico:_______________________________________________________
IdiomaPrimario:___________________________________________________________IdiomaPrimario:_________________________________________________________
Autorizo a las Escuelas Públicas de Salem a usar mi información de contacto para emergencias y otras notificaciones de escuelas / distritos ☐
NiveldeEducaciónPadres/Tutores Padre/Tutor #1 ☐ No Completó Escuela Secundaria ☐ Diploma de Escuela Secundaria/Equivalente ☐ Grado Asociado (Técnico)/Asistió a la Universidad ☐ Grado de Licenciatura ☐ Grado de Maestría/Doctorado ☐ No Estoy Seguro
Padre/Tutor #2 ☐ No Completó Escuela Secundaria ☐ Diploma de Escuela Secundaria/Equivalente ☐ Grado Asociado (Técnico)/Asistió a la Universidad ☐ Grado de Licenciatura ☐ Grado de Maestría/Doctorado ☐ No Estoy Seguro
RevisadoJulio2018PIC/SPS 2De2
AñoEscolar: ___________________Grado:___________________FechadeInicio:_______________________Escuela:____________________________________
CiudaddeSalemEscuelasPúblicasdeSalemCentrodeInformaciónparaPadres
______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido
Hermanos____________________________________ ______________ _______ __________________________
Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ ________________ ________ ____________________________
Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ ________________ _______ ____________________________
Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela ________________________________________ _______________ _______ _____________________________
Nombre Fecha de Nacimiento Grado Escuela
InformaciónAdicionalRecibe la familia asistencia del gobierno? (seleccione todo lo que aplique) ☐ Ninguno ☐ Programa de Asistencia Nutricional (SNAP) (cupones de alimentos) ☐ Mass Health (Medicaid) ☐ Departamento de Asistencia Transitoria para Familias con Niños (TAFDC) ☐ WIC ☐ Departamento de Familias y Niños (DCF) Programa de Adopción ☐ Vivienda Pública /Sección 8 ☐ Seguro Social (SSI, SSD) ☐ Otro ____________________ ___________________________________________________________________________________________________ Preocupaciones Médicas /Medicina Diaria: ☐Si ☐No_____________________________________________________________________ (Si no viola su privacidad)
Su fami l ia v ive en un re fug io/campamento o con o t ras personas deb ido a la perd ida de v iv ienda o d i f i cu l tades económicas ☐Si ☐No
Es el estudiante miembro de una familia militar? ☐Si ☐No
Está interesado en recibir información sobre el programa de Padres-Niños en el Hogar para 2 y 3 años de edad? ☐Si ☐No
Circunstancias Especiales? ☐Si ☐No Explique: ___________________________________________________________________
EarlyChildhoodCenter-ProgramaPre-EscolarEstá usted aplicando para el Programa Pre-Escolar en el ECC? ☐Si ☐No (Si respondió Si, no es necesario que complete la sección de preferencia de escuela)
EducaciónEspecial-ReferidosyEvaluaciones
Fue referido por una Agencia o Pediatra? ☐Si ☐No Si marcó Si, Nombre: _______________________________________________ Está pidiendo una Evaluación? ☐Si ☐No (si marco, Si, no es necesario que complete la sección de preferencia de escuela)
PreferenciadeEscuelas(Elijatresescuelasdiferentes)
1ra Opción ____________________ 2nd Opción____________________3ra Opción: ____________________ ___________________________________________________________________________________________
Opta por entrar a la lotería de la Escuela Bentley Academy Charter ☐Si ☐No (Si marco Si, NO incluya la Bentley como una de sus 3 opciones) Por favor complete una solicitud para la lotería.
Firma del Padre /Tutor: ________________________________________________Fecha: ________________________________ OfficeUseOnly
LanguageEvaluationneeded:☐Yes☐NoCompleted:☐Yes☐NoLevel:
SchoolAssignment:________________________________________LowIncomeStatus:☐Yes☐NoFreeTransportation:☐Yes☐No
SiblingPreference:☐Yes☐NoIfyes,whichschool:____________________________Program:☐Reg.☐ESL☐NewcomersSPED:☐TSP☐SLD☐LS☐PDD☐C-T☐Int.KDistance:Closestschooltohome_____________________Choice#1________Choice#2________Choice#3________
WaitingList:☐Yes☐NoChoice#1:_______________________________Choice#2:_______________________________
Encuesta del Idioma Hablado en el Hogar
Los reglamentos del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts exigen que todas las escuelas determinen los idiomas que se hablan en los hogares de los estudiantes para así identificar sus necesidades específicas relacionadas con el idioma. Esta información es esencial para que las escuelas puedan proveer instrucción que todos los estudiantes puedan aprovechar. Si en su hogar se habla otro idioma que no sea inglés, se requiere que el Distrito evalúe a su hijo más a fondo. Ayúdenos a cumplir con este importante requisito respondiendo a las siguientes preguntas. Gracias por su ayuda.
Información del estudiante F M Nombre Segundo Nombre Apellido Sexo
_____________________ / / / / País de Nacimiento Fecha de Nacimiento (mm/dd/aaaa Fecha de matriculación inicial en CUALQUIER escuela de EE.UU (mm/dd/aaaa)
Información de la Escuela
/ /20 __________________________________________ _______________ Fecha de inicio en la escuela nueva Nombre de la escuela y ciudad anterior Grado Actual (mm/dd/aaaa)
Preguntas para los padres/encargados
¿Cuál es el idioma natal del padre/la madre/los encargados? (encierre en un círculo)
(madre / padre/ encargado)
(madre / padre/ encargado)
¿Qué idioma(s) se habla(n) con su hijo? (incluya parientes – abuelos, tíos, tías, etc. – y encargados del cuido)
raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre
raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre
¿Cuál fue el primer idioma que entendió y habló su hijo? ¿Qué idioma usa usted principalmente con su hijo?
¿Qué otros idiomas sabe su hijo? (Encierre en un círculo todo lo que corresponda)
habla / lee / escribe
habla / lee / escribe
¿Qué idioma usa su hijo? (encierre uno en un círculo) raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre
raras veces / algunas veces / frecuentemente / siempre
¿Requerirá usted la información impresa de la escuela en su idioma natal? Sí No
¿Requerirá usted un interprete/traductor en reuniones de padres y maestros?
Sí No
Firma del padre/la madre/encargado: X
/ /20 Fecha de hoy: (mm/dd/aaaa)
Spanish
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 825-5500
1 de 2
Servicios Escolares de Salud City of Salem
Salem Public Schools
HOJADEINFORMACIONMEDICA
NombredelEstudiante:_________________________________FechadeNacimiento:___________________
NombredelPadre/Tutor:_____________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Teléfono:________________________________________Celular:___________________________________
NombredePadre/Tutor:______________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________
Teléfono:_______________________________________Celular:____________________________________
Pediatra:_____________________________________________Teléfono:___________________________
Dentista:______________________________________________Teléfono:___________________________
MedicinasRecetadas:_______________________________________________________________________
NombredelSeguroMédico:__________________________________________________________________
Tienesuhijoalergias? _________SI _______NO
Sicontestóquesi,porfavorespecifique:
Alimentos:___________________________________________Insectos/Abejas:_______________________
Medicinas:___________________________________________Animales:_____________________________
Alergiasdeestación/ambientales:________________________Otras:________________________________
Antialérgicosusados:________________________________________________________________________
Describacualquierreacción,incluyafecha(s)dereacción(es):
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Quétratamientorecibió?
__________________________________________________________________________________________
LehandadoasuhijounaEpi-Pen?_____________TienesuhijounaEpi-Pen?__________________________
Algunavezsuhijohavistounalergista,siesasícuando:____________________________________________
Alergista:_______________________________________Teléfono:___________________________________
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 825-5500
2 de 2
Servicios Escolares de Salud City of Salem
Salem Public Schools
Tienesuhijoalgunacondicióndesalud? ________SI________NO asma Inhalador? ______si ______no
nebulizador? ______si ______no
________SI________NO doloresdecabeza
________SI________NO constipación(estreñimiento)
________SI________NO condicióncoronaria(corazón)
________SI________NO Anemiaporcélulasfalciformes
________SI________NO diabetes
________SI________NO ADHD(déficitdeatenciónconhiperactividad)
________SI________NO infeccionesdeltractourinario
________SI________NO orinasuhijoenlacama
________SI________NO convulsiones
________SI________NO intoleranciaaciertosalimentos
________SI________NO espectrodeatencióncorto
________SI________NO rabietastemperamentales
________SI________NO condicióncelíaca
________SI________NO dificultadauditiva tieneayuda? ______si ____no
________SI________NO dificultadvisual usalentes?______si ____no
________SI________NO problemasdelenguaje
Suhijohasidohospitalizadoohatenidocirugía? ______si ______noDeserasí,porfavorexplique:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hayalgomásquedebamossabersobresuhijo?
Revised 05/17/17 jcm
FORMATO DE INFORMACIÓN DE LOS ESTUDIANTES DE LAS ESCUELAS PÚBLICAS DE SALEM
Apellido del Estudiante __________________ Nombre completo __________________ Escuela ___________________ Dirección en Salem MA _____________________________ Fecha de Nacimiento:____/____/_____Grado ___________ Madre o Guardián ____________________________________Teléfono del hogar: ( ) _________________________ Teléfono celular: ( ) ________________________________Teléfono del trabajo:( ) _________________________ Padre o Guardián ____________________________________Teléfono del hogar: ( ) _________________________ Teléfono celular: ( ) ________________________________Teléfono del trabajo:( ) _________________________ En caso de una emergencia, si no es posible contactar con uno de los padres, llamar A: 1. Nombre/Relación ____________________________________ Teléfono: ( ) ________________________________ 2. Nombre/Relación ____________________________________ Teléfono: ( ) ________________________________ INFORMACIÓN EN CASO DE UNA EMERGENCIA MÉDICA Médico de la Familia: __________________________________ Teléfono:( ) ________________________________ Dentista de la Familia: _________________________________ Teléfono:( ) ________________________________ Alergias: _________________________________________________________________________________________ Problemas Médicos: ________________________________________________________________________________ ¿Gafas, lentes de contacto o audífonos? ________________________________________________________________ Medicación Diaria: _________________________________________________________________________________ Medicación de Emergencia: __________________________________________________________________________ Proveedor de Seguro Médico: ___________________________ Póliza No: ____________________________________ En caso de una emergencia severa, y que no me puedan contactar, autorizo al Hospital de Urgencias de Salem a brindar tratamiento al estudiante mencionado anteriormente. La ambulancia lleva los casos de emergencia sólo al Hospital de Urgencias de Salem. Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: _________________
PERMISO PARA RECIBIR TRATAMIENTO
Yo le otorgo permiso a la enfermera de la escuela para administrarle a mi hijo/a los siguientes medicamentos según los protocolos establecidos. He tachado los productos que no quiero que reciba mi hijo/a. • Acetaminophen (Tylenol) Si lo necesita para aliviar dolores y fiebre después de recibir la evaluación de la enfermera. • Ungüento de Bacitracin Cuando sea necesario para cortadas, heridas, etc., de 1 a 3 veces al día. • Loción de Calamina Cuando sea necesario para aliviar la comezón producida por el contacto con ciertas plantas como la hiedra, el zumaque, el roble. • Crema de 0.5% de Hidrocortisona Cuando sea necesario 3 veces al día para aliviar el comezón asociado con irritaciones menores de la piel. • Pramoxine HCL Cuando sea necesario para aliviar temporalmente las molestias (Para alivio de picaduras) causadas por picaduras de insectos, urticarias o sarpullidos. • Elixirde Benadryl (Diphenhydramine HCL) Se necesita para aliviar reacciones hipersensitivas Todos los otros medicamentos requieren una orden escrita de una persona licenciada (médico, dentista) y el permiso (por escrito) del padre. Según mis conocimientos, mi hijo/a no tiene alergias/sensibilidad a ningunos de los productos mencionados mas arriba. Yo autorizo a la enfermera de la escuela a que comparta con el personal docente apropiado, la información relacionada a las condiciones de salud que están descritas en este formulario. Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: _________________
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176
Centro de Información para Padres
Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem
Fecha:_____________________________________________________
NombreEscuelaAnterior:________________________________________________________________________
Dirección:___________________________________________________________________________________________
Ciudad,Estado,CódigoPostal:___________________________________________________________________
NúmeroTelefónico:_____________________________NúmerodeFax:______________________________
AUTORIZACIONENTREGARECORDS
Ustedautorizaporestemediolaentregadelossiguientesdocumentos:
CertificadodeNacimiento
HistorialdeVacunas
FormulariodeTransferencia
PlandeEducaciónIndividual(IEP)
Plan 504
Resultados de ACCESS
Otro___________________________________________
NombreCompletodelNiño(Impreso):__________________________________________
FechadeNacimientodelNiño:__________________________________________
Pleaseforwardrecordsto:
TheParentInformationCenter
29HighlandAvenue
Salem,MA01970
Fax:978-740-1176
FirmadelPadre/Tutor:_________________________________________________
NombreImpresodelPadre/Tutor:_________________________________________________
Ciudad de Salem
Escuelas Públicas de Salem
AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES DE ESTUDIANTES
De acuerdo con las Regulaciones Expedientes de Estudiantiles del Departamento de Educación de Massachusetts (23:07 (4) (8), por favor envíe, lo antes posible, todos los expedientes académicos, calificaciones de exámenes estandarizados, evaluaciones de segundo idioma, expedientes de educación especial, reportes psicológicos, asistencia, historial médicos y de asistencia, conducta y registros de disciplina, y cualquier información relacionada que pueda ser útil para la ubicación educativa apropiada del estudiante. La ley de Massachusetts requiere que una formulario de transferencia sea incluido con estos expedientes. Fecha: ________________________________________________ Estudiante: ______________________________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Grado: ______________________________ SASID# _____________________________________________________ Nombre de Escuela(previa): _______________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________________________________________________________ Número Telefónico: ________________________________________ Fax: ____________________________________ Por favor envié expedientes a: Nombre de Escuela (nueva): ________________________________________________________________________________ Dirección: ______________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: _____________________________________________________________________________ Número Telefónico: _______________________________________ Fax: _____________________________________
AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES
Autorizo por este medio la entrega de todos los expedientes e informes relacionados con el estudiante antes mencionado a las Escuelas Públicas de Salem. Firma de Padre: _____________________________________________________________________________ Nombre Impreso del Padre/Tutor: ______________________________________________________________
PARA USO OFICIAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE RECORDS REQUESTED
� Academic Records ________________________ � Achievement Test Scores Date Request Forwarded � MCAS Scores
� ACCESS Scores � Special Education Records
________________________ � Attendance Records Date Records Received � Health Records
� Discipline Records � Other
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176
Centro de Información para Padres
Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem
Reconocimiento
Prioridad en Asignación Familias Bajos Ingresos: Como Será Usada la Información
Nombre del Padre: _________________________Nombre del Estudiante: ___________________________ Yo reconozco y estoy de acuerdo en revelar al Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem y más aún reconozco que el Formulario de Ingresos del Hogar que yo complete podrá ser usado por el Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem para determinar mi elegibilidad para el estatus de bajos ingresos para el propósito de asignación estudiantil. Reconozco y estoy de acuerdo en que el Centro de Información para Padres use esta información para ayudarse a determinar la ubicación escolar de mi hijo. Entiendo que esta información será usada para propósitos de asignación solamente. Entiendo que no estoy obligado a revelar dicha información y que si me niego a firmar este formulario no resultará afectada la elegibilidad y participación de mi hijo en otras áreas en las cuales la elegibilidad por ingresos sea usada (por ejemplo, almuerzo gratis o reducido). Entiendo que si decido no revelar esta información, el Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de Salem considerarán a mi hijo como no elegible para el estatus de bajos ingresos únicamente para determinar la ubicación escolar de mi hijo.
q Elijo revelar mi elegibilidad para beneficios de alimentos gratis o reducidos y completaré la Encuesta de Información Familia.
q Elijo no revelar esta información y/o mi familia no es elegible para este beneficio.
He leído este documento, entiendo sus términos y lo firmo voluntariamente. ___________________________________Firma del Padre/Tutor ___________________________________Fecha Por Favor Note: Esta revelación voluntaria será usada para el proceso de inscripción solamente.
Centro de Información para Padres
Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem
ENCUESTADEINFORMACIONFAMILIARINSTRUCCIONES:Completeestaencuestaydevuélvalaoenvíelaporcorreoaladirecciónindicadaarriba.EstaspreguntasdebensercompletadasporelCabezadeFamiliaoPersonaDesignada
1. TAMAÑOFAMILIAR–Indiqueelnúmerototaldeindividuosquevivenenelhogar,incluyendotodoslosadultosyniños:_______2. INFORMACIONESTUDIANTIL-CompleteparacadaestudiantedesdePre-Khasta12thgrade
Apellido
PrimerNombre
FechadeNacimientoMM-DD-AA
EscuelaIdentifiqueHsies
DesamparadoMsiesInmigranteRsiestáHuyendo
FsiAdopta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sinecesitalíneasadicionales,anexeunasegundapáginaaestaencuestaoanexeunacopiadeestaencuestaclaramentemarcadacomoPágina23. INGRESOSTOTALESMENSUALESDELHOGAR–Reportelosingresosdetodoslosmiembrosdelhogarexcluyendolosniños
adoptivos.Siindicóunnúmerodecasoarriba,nonecesitacompletarestasección;procedaalasección4.
TipodeIngresos IngresosMarquesinoTieneIngresos
1.GananciasMensualesBrutas:Dádivas,Salario,Comisiones $ Ninguno2.PagosMensualesdeAsistencia,ManutencióndeHijos,PensiónAlimenticia $ Ninguno3.PagosMensualesporPensiones,Retiro,SeguroSocial $ Ninguno4.DividendosMensualesporInterésenAhorros $ Ninguno5.CompensaciónMensualdeTrabajador,Desempleo,BeneficiosporHuelga $ Ninguno6.OtrosIngresosMensuales(SSI,VA,Incapacidad,Granjero,Otro) $ Ninguno
IngresoTotalMensualdelHogar(Sumelaslíneas1-6) $
4. FIRMACertifico(prometo)quetodalainformaciónenestaaplicaciónesciertaytodoslosingresossereportaron.Entiendoquelaescuelaseráelegibleparaciertosfondosfederalesy/oestatalesbasadosenlainformaciónpormiprovista.
FirmeAquí:X____________________________________________NombreImpreso:______________________________Fecha____________________DirecciónCiudadCódigoPostal
TeléfonodelHogar: TeléfonodelTrabajo: CorreoElectrónico:
Alproveersudirecciónelectrónica,eldistritopodríausarestavía
paracontactarlo
SóloParaUsoOficial
QualifiesforLowIncomeStatus☐Yes☐No
Processedby:
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1225 Fax: (978) 740-1176
SI CUALQUIER MIEMBRO DEL HOGAR RECIBE beneficios de MA SNAP o MA TAFDC, PROVEA EL NUMERO DE IDENTIFICACION DE LA AGENCIA * UBICADO EN LA CARTA DE BENEFICIOS DEL DEPARTMENTO DE ASISTENCIA TRANSITORIA (DTA).LuegoprocedaalaSección4.Sinadierecibeestosbeneficios,empiececonlaSección1.
Nombre:___________________________________________________NúmerodeCaso(agencia):___________________________________
NotificaciónparapadresdeMassachusettssobreelconsentimientoporúnicavezparapermitirelaccesodeldistritoescolaralosbeneficiosdeMassHealth(Medicaid)
Nombre y código del distrito escolar Escuelas Públicas de Salem Contacto de la escuela/del distrito: ____________________________________________ Estimado/apadre,madreotutor:
Elpropósitodeestacartaessolicitarleautorización(consentimiento)paracompartirlainformacióndesuhijoconMassHealth.LascomunidadeslocalesdeMassachusettshansidoaprobadaspararecibirunreembolsoparcialporpartedeMassHealthafindecubrirloscostosdeciertosserviciosdesaludqueeldistritolehaproporcionadoasuhijo.Paraquesucomunidadpuedarecuperarpartedeldineroquegastóenlosservicios,eldistritoescolardebecompartirconMassHealthlasiguienteinformaciónsobresuhijo:nombre;fechadenacimiento;sexo;tipodeservicioprestado,fechayproveedor,ynúmerodeidentificacióndeMassHealth.Consuautorización,eldistritoescolarpodrásolicitarelreembolsoparcialdelosserviciosprestadosporMassHealth,queincluyen,entreotros,examendelavistaodelaaudición,terapiafísica,ocupacionalodelhablaescolares;algunasvisitasalpersonaldeenfermeríadelaescuela,yserviciosdeasesoramientoconeltrabajadorsocialopsicólogodelaescuela.Cadaaño,eldistritoleproporcionaráunanotificaciónconrelaciónasuautorización;noesnecesarioqueustedfirmeunformulariotodoslosaños.EldistritoescolarnopuedecompartirconMassHealthinformaciónsobresuhijosinsupermiso.Almomentodedarsuautorización,tengaencuentalosiguiente:
1. EldistritoescolarnolepuedeexigirqueseinscribaenMassHealthparaquesuhijorecibalosserviciosdesaludyde
educaciónespecialalosquesuhijotienederecho.
2. Eldistritoescolarnolepuedeexigirquepagueningúncostodelosserviciosdesaludydeeducaciónespecialdesuhijo.EstosignificaqueeldistritoescolarnolepuedeexigirquepagueuncopagooundeducibleparacobrarleaMassHealthporlosserviciosprestados.Eldistritoescolarpuedeaceptarpagarelcopagooeldeduciblesidichocostoestáprevisto.
3. SiustedautorizaaldistritoescolaracompartirinformaciónconMassHealthysolicitarunreembolsodepartedeMassHealth:a. EstonoafectarálacoberturavitaliciadisponibledesuhijoniningúnotrobeneficiodeMassHealth;nitampocolimitaráde
modoalgunoelusodelosbeneficiosdeMassHealthporpartedesufamiliafueradelaescuela.b. SuautorizaciónnoafectarádeformaalgunalosserviciosdeeducaciónespecialnilosderechosalProgramadeEducación
Individualizada(IndividualizedEducationProgram,IEP)desuhijo,sieselegiblepararecibirlos.c. SuautorizaciónnocambiarálosderechosdeMassHealthdesuhijo.d. Suautorizaciónnoresultaráenningúnriesgodeperderlaelegibilidadpararecibirotrosprogramasfinanciadospor
MedicaidoMassHealth.
4. Siustedotorgasuautorización,tienederechoacambiardeopiniónyrevocarsuautorizaciónencualquiermomento.
5. SirevocasuautorizaciónoseniegaapermitirqueeldistritoescolarcompartalosexpedientesylainformacióndesuhijoconMassHealthconelpropósitodesolicitarunreembolsoparaloscostosdeservicios,eldistritoescolarseguirásiendoresponsabledelaprestacióndelosserviciosasuhijo,sincostoparausted.
Heleídoycomprendoestanotificación.Mehanrespondidotodaslaspreguntas.AutorizoaldistritoescolarparaquecompartaconMassHealthlosexpedientesylainformacióndemishijosydesusserviciosdesalud,segúnseanecesario.EntiendoqueestoayudaráanuestracomunidadasolicitarelreembolsoparcialdelosservicioscubiertosporMassHealth.
Firmadelpadre/delamadre/deltutor:_______________________ Fecha:_________________
Nombredelhijo:
Fechadenacimiento:
N.ºdeidentificacióndelestudianteasignadoporelEstado(StateAssignedStudentIdentifier,SASID)(paraqueloingreseeldistrito):
Nombredelhijo:
Fechadenacimiento:
N.ºdeidentificacióndelestudianteasignadoporelEstado(StateAssignedStudentIdentifier,SASID)(paraqueloingreseeldistrito):
Nombredelhijo:
Fechadenacimiento:
N.ºdeidentificacióndelestudianteasignadoporelEstado(StateAssignedStudentIdentifier,SASID)(paraqueloingreseeldistrito):
Agregarmáshijos FormularioobligatoriodelDepartamentodeEducaciónPrimariaySecundariadeMassachusetts(DepartmentofElementary&SecondaryEducation,DESE)28M/13
Revisadoenjuniode2018
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970 Tel: (978) 740-1249 Fax: (978) 740-1137
Servicios al Personal Estudiantil
Ciudad de Salem Escuelas Públicas de Salem
Asistencia - Asesoría de Orientación - Enfermería - Educación Especial
AUTORIZACION ENTREGA DE RECORDS
Por la presente autorizo y solicito el envió de una copia de los registros de: NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ___________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________ RECORDS TO: Pupil Personnel Services/Special Education 29 Highland Avenue Salem, MA 01970 Fax Number: 978-740-1137 Los siguentes documentos deben ser entregados: Plan de Educación Individual _____ Informe Psicológico _____ Informe Educacional _____ Registros Médicos _____ Evaluación del hogar _____ Otros / Especificar _____ Firma: ___________________________________________ Fecha: _________________________ Relación con el estudiante:___________________________ Departamento Escolar/Autorización_______________________ Fecha:_____________________ POR FAVOR NOTE: No habrá ningún cargo por la primera copia de registros solicitados. Sin embargo, por las copias adicionales se le cobrará una tarifa de 10 centavos por página para la persona que solicite copias de registros (records). Esta comisión ayudará a cubrir los costos incurridos por la duplicación de registros (records)