Antibiotikavejledning for primærsektoren

Seneste revision: 26. marts 2015 Side 3 af 19

Prøvetagning/diagnostik Antibiotisk behandling

Centralnervesystemet

Meningitis

Link til forløbsbeskrivelse om meningokoksygdom

Præhospitalt i konsultationen eller i hjemmet: Ved klinisk mistanke om meningokoksepsis eller meningitis, især ved petecchier eller kendt exposition, skal patienten altid indlægges akut: - Ring 112 og rekvirer kørsel A1 (lægeambulance). - Bliv ved patienten indtil akutlægen ankommer.

Lægen sikrer i ventetiden på akutlægen frie luftveje og behandler evt. kramper. En læge skal ledsage patienten i ambulancen. Ved kramper gives klysma Stesolid 10 mg. Børn under 15 kg dog kun 5 mg.

- Fortsætter kramperne, gentages behandlingen efter 10 minutter.

Link til Sundhedsstyrelsens vejledning.

Giv antibiotika helst i.v. eller evt. dybt i.m. Voksne: 5 mill. IE penicillin G (benzylpenicillin) opløst i:

i.v: 25 ml sterilt vand

i.m: 10 ml sterilt vand eller 5 ml sterilt vand + 5 ml 1% lidocain- hydrochlorid injektionsvæske Injektionen gives dybt i.m. femoralt eller glutealt (må ikke gives i.v.) Børn: Penicillin G (benzylpenicillin): i.v: 5-10 kg: 2 mill. IE = 10 ml 10-20 kg: 3 mill. IE = 15 ml 20-30 kg: 4 mill. IE = 20 ml

i.m: 5-10 kg: 2 mill. IE = 4 ml 10-20 kg: 3 mill. IE = 6 ml 20-30 kg: 4 mill. IE = 8 ml Ved penicillinallergi: Voksne: Ceftriaxon 2 g Børn: Ceftriaxon 100 mg/kg 2 stk. hætteglas a 1 g opløses i:

i.v: 2 x 10 ml sterilt vand. Injektionen gives langsomt i.v. i løbet af 2-4 min.

i.m: 2 x 3,5 ml 1 % lidocainhydrochloridinjek- tionsvæske Injektionen gives dybt i.m. femoralt eller glutealt (må ikke gives i.v.).

Der injiceres 1 g i hver side.

Tilbage til indholdsfortegnelse

Meningitis (bakteriel), mistanke omUdgiver Akutberedskabet-Præhospital

Dokumenttype Instruks Version 7

Forfattere Daglige ledere for akutlægebilerne Gældende fra 31-01-2016

Fagligt ansvarlig Enhedschef for Præhospital Akutmedicin Næste revision 29-01-2018

Ændringskommentar Ansvar og organisering er opdateret.

Målgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertilAkkrediteringsstandarderBilag

Formål

Sikring af hurtig og relevant behandling, samt korrekt visitation af patienter med mistanke om bakterielmeningitis.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale med funktion ved ambulancer og akutlægebiler i RegionHovedstaden.

Tilbage til top

Definitioner

Purulent (bakteriel) hjernehindebetændelse

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Akut bakteriel meningitis er en livstruende sygdom. Hurtig diagnostik er afgørende for prognosen.Komplikationer kan opstå overraskende hurtigt.

Kliniske fund

Følgende er typiske kliniske fund men ingen af disse er absolutte (lav sensitivitet) og ikke alle behøver væretilstede, men kombineret giver de formodningen:

Meningitis (bakteriel), mistanke om, version 7.Udskrevet: 16-08-2016 af Anonymous 1 af 5

FeberAlment påvirketBevidsthedspåvirketNakkestivhedPetekkier / purpuraKernig's tegn, Brudzinski's tegn.

Behandling

Følger ABCDE principper.

Fokus på:

hurtig IV eller IO adgangVed mistanke om meningokoksygdom (feber og petekkier): umiddelbar indgift af antibiotikaog steroidI alle andre tilfælde af mistænkt bakteriel meningitis, hvor transporttid til hospital < 30 minutter, kanindgift af antibiotika og steroid vente til patienten når hospitalet og der er taget relevante prøver.tidsforbrug (hurtig visitation, resuscitationsbehov på stedet, behandling under transport mm.).Melding til modtagende hospital.

Sedation og Intubation

Foretages på sædvanlige indikationer samt ved neurologiske komplikationer:

Kramper

GCS < 9Ukontrollerbar eller uroKliniske tegn på forhøjet intrakranielt tryk eller truende cerebral inkarceration (progredierendeneurologiske udfald, pupildifferens, fokal neurologiske udfald).

Måleværdier

Oxygenering: Der tilstræbes normo-/ let hyperoxæmi. Initialt gives 100% ilttilskud på maske medreservoirpose.

CO2: Der tilstræbes normoventilation.

PEEP: Der bør ikke anvendes PEEP > 5 cm.

Højere værdier bør kun benyttes ved iltningsproblemer (svær pneumoni, ARDS) for at beskytte modhypoxæmi og hypoxisk vasokonstriktion.

Cirkulation: Der stiles mod MAP 70-90 mm Hg hos patienter uden kendt forhøjet arterielt blodtryk.

Væskebehandling

Volumenresuscitation mhp. opretholdelse af normalt intravaskulært volumen udføres efter normaleprincipper. Der bør almindeligvis ikke benyttes hypertone væsker.

Komplikationer

Stigende intrakranielt tryk. Behandles med:

Let eleveret hovedgærde, ligestillet hovedNormo- til let hyperventilation (ETCO2 4,0 – 4,7 kPa)Evt. Hyperton NaCl (akutlægebil)

Meningitis (bakteriel), mistanke om, version 7.Udskrevet: 16-08-2016 af Anonymous 2 af 5

Kramper: Benzodiazepin i refrakte doser. Evt. Propofol bolus/sedation (akutlægebil).

Antibiotika og steroid (akutlægebil)

Anlæggelse af intravaskulær adgang - IV eller IO - har høj prioritet mhp. tidlig indgift af antibiotika vedklinisk meningokoksygdom. Såfremt dette ikke er muligt, anvendes IM.

Husk anafylaksiberedskab.

Steroid gives samtidig med antibiotika.

Voksen

Metylprednisolon 40 mgPenicilin 5 mio IE

Ved penicillinallergi: Ceftriaxon 2 g.

Børn

Metylprednisolon 1 mg/kg (max. 40 mg)Penicillin 100.000 IE/kg

Ved penicillinallergi: Ceftriaxon 100 mg/kg dog max 2 g.

Blandingsvejledning - antibiotika

Penicillin: 5 mio IE blandes med 50 ml iso. NaCl = 100.000 IE/ml. (Opløses først med 10 ml iso. NaCl, ogderefter med yderligere 40 ml til ialt 50 ml iso. NaCl)

Ceftriaxon: 1g blandes med 10 ml isot. NaCl = 100 mg/ml.

Intramuskulær administration (IM): Anvendes kun såfremt IV / IO adgang ikke er en mulighed. Injiceresdybt intramuskulært med ½ dosis på hver side.

Penicillin: 5 mio IE blandes med 10 ml iso. NaCl = 500.000 IE/ml.

Ceftriaxon: Lokalirriterende / smertefuldt hvorfor 1g opløses i 2 ml iso. NaCl og 2 ml lidokainchlorid 2 %(20mg/ml) = 250 mg/ml

Bemærkninger

Der forekommer krydsallergi mellem pencillin og cefalosporiner i ca. 5 % af tilfældene, hvorfor der skalvære opmærksomhed på evt. anafylaktisk reaktion i forbindelse med antibiotikaindgift.

Hygiejne

Ved primær kontakt til patienter, hvor diagnosen meningitis mistænkes, skal præhospitalt personale bæreansigtsmaske pga. risiko for dråbesmitte (meningokokmeningitis).

Herudover gælder almindelige hygiejniske forholdsregler, jf. VIP: Håndhygiejne og brug af handsker.

Visitation

Voksne: Nærmeste akuthospital

Meningitis (bakteriel), mistanke om, version 7.Udskrevet: 16-08-2016 af Anonymous 3 af 5

Børn (patienter < 15 år): Ved forventet behov for behandling på intensiv afdeling: Rigshospitalet.

Kontakt RH-AKC, tlf.: 35 45 79 13 for visitation.

Øvrige børn uden oplagt behov for indlæggelse på intensiv afdeling: Nærmeste akuthospital med pædiatriskafdeling.

Forebyggende behandling

Der gives forebyggende behandling til kontakter til patienter med meningokok sygdom (sepsis/meningitis).Kontakter er "kyssekærester" og personer, der inden for de seneste 10 dage, har sovet under tag medpatienten.

Der gives ikke profylakse til akutlæger, akutlægeassistenter eller ambulancepersonale.

Opsporing af kontakter og beslutning om evt. forebyggende antibiotisk behandling sorterer underembedslægen. Kontakt til embedslægen skal altid gå via AMK-Vagtcentralen eller involveretakutlæge.Tilbage til top

Ansvar og organisering

Enhedschef for Præhospital Akutmedicin i Region Hovedstaden har ansvaret for udarbejdelse ogvedligeholdelse af denne vejledning/instruks.

Lægelige sektionsledere af akutlægebilerne og den ansvarshavende læge for ambulanceberedskabet,lægefaglig sektionsleder ved AMK-Vagtcentralen er ansvarlig for udbredelse af og sikring af kendskab tilinstruksen. Ambulanceleverandørerne er ansvarlige for den lokale implementering.

Alt præhospitalt sundhedsfagligt personale ved ambulancetjenester og akutlægebiler i Region Hovedstadenhar ansvar for at sætte sig ind i nærværende vejledning og overholde den i daglig virke.

Tilbage til top

Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil

N Proulx, D Frechette, B Toye, J Chan and S Kravcik, Delays in the administration of antibiotics areassociated with mortality from adult acute bacterial meningitis, QJM 2005; 98:291–298.Vejledning om praktiserende lægers og vagtlægers behandling af Meningokoksygdom, SST 2012.Antibiotikavejledning til almen praksis ved akut bakteriel meningitis. Institut for RationelFarmakoterapi. April 2007.SFR infektionsmedicin og SFR pædiatri: Svar på forespørgsel om medicinsk behandling ved mistankeom meningitis præhospitalt. Juni 2013Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Review Juni 2013Prehospital Management for bacterial meningitis and meningococcal disease. National Institute forHealth and Care Excellence.Pro.medicin.dk: Antibiotikavejledning ved bakteriel meningitisVIP: Meningitis purulenta (HVH, AMH)VIP: Instruks, infektionsmedicin - Meningitis purulenta (RH)VIP: Rengøring og desinfektion af udstyr i akutlægebilVIP: Håndhygiejne og brug af handsker

Tilbage til top

Meningitis (bakteriel), mistanke om, version 7.Udskrevet: 16-08-2016 af Anonymous 4 af 5

Akkrediteringsstandarder

DDKM (Præhospitale) - 3.1.1 - Patienter med alvorlige, behandlingskrævende tilstande

Tilbage til top

Bilag

Ingen

Tilbage til top

Meningitis (bakteriel), mistanke om, version 7.Udskrevet: 16-08-2016 af Anonymous 5 af 5

Region Hovedstaden, praksisinformation

Mistanke om meningitis/meningokoksygdomForløbsbeskrivelse

Sidst fagligt opdateret: 28.10.2015

Forløb i almen praksis Forløb i specialist regiForløb i kontrolfasenForekomsten af meningokoksygdom er aftaget meget igennem de senere år, men ses stadig hyppigst hos børn under 2 år og hos teenagere.

Da meningokoksygdom kan have et særlig akut og fulminant forløb, gælder der særlige præhospitale forholdsregler for denne sygdom:

Forløb i almen praksis Ved klinisk mistanke om meningokoksepsis eller meningitis (nakkerygstivhed, Kernigs tegn, opistotonus, spændt fontanelle) og især ved petecchier og ekkymoser eller kendt eksposition, skal patienten altid indlægges akut:

• Tilkald ambulance med kørsel 1 (”blå blink”) via 112. (om muligt: en lægeambulance)• Giv G-penicillin helst i.v. eller evt. i.m.

o Dosis til voksne: 5 MIE opløst i 10 ml sterilt vand (hvis i.m.: tilsæt i stedet 10 ml lidokain 10 mg/ml)o Dosis til børn (0,1 MIE/kg): 5-10 kg: 2 MIE 10-20 kg: 3 MIE 20-30 kg: 4 MIE.

• Ved Penicillinallergi gives til voksne: inj. Ceftriaxon 2 g og børn: inj. Ceftriaxon 100 mg/kg Til i.v. injektion opløses 2 g pulver i 20 ml sterilt vand. Injektionen gives langsomt i.v. i løbet af 2-4 min.Til i.m. injektion opløses 1 g pulver i 3,5 ml 1% lidocainchlorid-injektionsvæske, og der injiceres 1 g i hver side. Denne opløsning må ikke gives i.v. (kan rekvireres af praktiserende læger via positivlisten). I ventetiden på ambulancen kan der evt lægges venflon.

• Ceftriaxon kan krydsreagere med Penicillin, så her skal lægen have Adrenalin trukket op klar til at give:Voksne: Adrenalin 0.3-0,5 mg, ved livtruende shock 0,5-0,8 mg i.m.Børnedosis vægt: <20 kg: 0,15 mg i.m., 20-40 kg: 0,3 mg i.m., > 40 kg: 0,3-0,5 mg i.m.Adrenalin kan evt gentages efter 5 min.

• Glucocortikoid: Methylprednisolon (Solu-Medrol ®) Voksne: 40 mg i.v. (evt i.m.) Børn: vægt <20 kg: 20 mg og vægt >20 kg: 40 mg

• Lægen kører med i ambulancen mhp. at sikre frie luftveje og behandle evt. kramper. Ved kramper gives klysma diazepam 10 mg, børn under 15 kg dog kun 5 mg. Fortsætter kramperne, gentages behandlingen efter 10 min.

• Hovedgærdet kan med fordel eleveres 30 grader for at mindske intrakranielt tryk.• Transport kan undtagelsesvist foregå i et andet køretøj end ambulance, men også da skal lægen ledsage

patienten.

Forløb i specialist regiHvis diagnosen bekræftes, vil hospitalet i samarbejde med embedslægen tage stilling til evt. brug af profylaktisk behandling af pårørende og andre nære kontakter.

• Modtagende afdeling orienterer telefonisk embedslægen (har vagtordning og træffes på tlf.: 72 22 74 50 i dagtiden (man. – tors. kl. 8.00 – 15.30, fre. kl. 8.15 – 15.00) og herefter 70 22 02 68), og tilfældet anmeldes til SST på blanket 1515 (endnu ikke muligt elektronisk), som også sendes til SSI.

Side 1 af 3Mistanke om meningitis/meningokoksygdom - sundhed.dk

12-11-2015https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/hovedsta...

• Embedslægen orienterer lokalsamfundet og bestemmer, hvem der skal have profylakse. Herunder også vaccine, idet denne omfatter type A+C, medens type B er hyppigst i Danmark. Bexsero®-vaccinen med type B findes. Vaccinen skal gives senest 4 uger efter eksposition (EPI-NYT uge 38. 2015)

• Hospitalet initierer behandling af kontakterne i husstanden (personer der har sovet i bolig med den syge indenfor 10 dg) med en engangsdosis tbl ciprofloxacin 500 mg til voksne og 20 mg/kg til børn (max 500 mg). Profylakse til gravide: inj ceftriaxon 250 mg i.m.

Det er normalt ikke nødvendigt at give profylakse til indlæggende læge, ambulancepersonalet eller til sygehuspersonalet.

VisitationAlle voksne patienter mistænkt for meningokoksygdom eller andre CNS infektioner indlægges akut på nærmeste infektionsmedicinske afdeling / enhed, via den lokale CVI.

CVI NORD lok.nr 5790000214617 tlf 3869 7733

CVI MIDT lok nr 5790001391478 tlf 3896 7722

CVI BYEN lok nr 5790001390976Tlf 3869 7711

CVI SYD lok nr 5790000208050Tlf 3869 7744

Evt telefonisk aftale med vagthavende på de relevante afdelinger som nedenfor anført.Børn under 16 år indlægges på børneafdeling.

Herlev Hospital Inf.Med.Enhed Bagvagt: 3868 2053 Børneafdeling E: Børnemodtagelsen, ansvarshavende sygeplejerske 3868 9969Vagthavende mellemvagt (hele døgnet): 3868 2176

Hillerød Hospital Lunge- og infektionsmedicinsk afdeling: 4829 7574Bagvagt: 4829 5980/ 4829 5900Børne- og ungeafdeling: 4829 5861, Bagvagt. Børnemodt. 4829 4343

Hvidovre Hospital Infektionsmedicinsk afd. 144: Bagvagt 3862 2475Børneafdeling: Visiterende sygeplejerske 3862 5763 modtagelse: 3862 3179

Rigshospitalet Infektionsmedicinsk klinik: Bagvagt: 3545 1690 BørneUngeKlinikken: Mellemvagt: 3545 1791 Bagvagt: 3545 1350

Bornholms HospitalMedicinsk afd.: 5695 1165

Forløb i kontrolfasenEfter udskrivelsen henvises meningitispatienten evt. til høreundersøgelse på audiologisk afdeling Gentofte Hospital samt ambulant kontrol på afdelingen, som patienten var indlagt på mhp evt sequelae. Hos børn under 2 år også mhp kranieomfangsmåling.

Lægehåndbogen

Side 2 af 3Mistanke om meningitis/meningokoksygdom - sundhed.dk

12-11-2015https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/hovedsta...

Godkendt i SFR i Infektionsmedicin og SFR i Pædiatri.

Specialepraksiskonsulenterne Niels Erik Møller, Marike Møller, Lene Flachs, Birgitte Bibow og Nikolaj Askjær samt hospitalspraksiskonsulent Bjørn Perrild

Bjørn Perrild, faglig redaktør KAP-H

Oprettet: 19.06.2013Sidst opdateret: 28.10.2015

KontaktinformationRegion Hovedstaden, praksisinformation Telefon: 38 66 50 00 E-mail: praksisinformation@regionh.dkHjemmeside: www.regionh.dk

Side 3 af 3Mistanke om meningitis/meningokoksygdom - sundhed.dk

12-11-2015https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/hovedsta...

Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksneUdgiver Region Hovedstaden

Dokumenttype SP Sundhedsplatform Version 2

Forfattere SFR for Klinisk Mikrobiologi og Infektionsmedicin iRegion Hovedstaden og Region Sjælland

Gældende fra 15-04-2016

Fagligt ansvarlig Formandskaber for SFR for Klinisk Mikrobiologi ogInfektionsmedicin i Region Hovedstaden og RegionSjælland

Næste revision 22-02-2018

Ændringskommentar Under dispositionspunkt "Fremgangsmåde" er i afsnit om vagtlæger indsat: ceftriaxon 2g i.v. (børn over 3 uger: Ceftriaxon 100 mg/kg, dog maks. 2 g i.v.). I afsnit om intensivterapiafsnit er GCS respiratorindikation rettet til GCS under 10.

FormålMålgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencerBilag

Formål

At sikre den initiale diagnostik og behandling af akut bakteriel meningitis hos voksne.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Sundhedspersonale i akutmodtagelser og afdelinger.

Gældende for alle patienter henvist til eller indlagt til udredning og behandling på Region Hovedstadenshospitaler og Region Sjællands hospitaler.

Tilbage til top

Definitioner

Patienter akut indlagt med symptomer forenelige med akut bakteriel (purulent) meningitis, herunder et ellerflere af følgende:

FeberHovedpineKonfusionNakkerygstivhedPetekkier.

Tilbage til top

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 1 af 7

Fremgangsmåde

Anbefalinger til henvisende læge:

Til vagtlæge i hjemmet:

Ved mistanke om meningokoksygdom (feber og petekkier): Benzylpenicillin 5 MIO i.v./i.m. (børn:0,1 MIE/kg i.v.) eller ceftriaxon 2 g i.v. (børn ældre end 3 uger: Ceftriaxon 100 mg/kg, dog maks. 2 gi.v).Ved Penicillin allergi: Ceftriaxon 2 g i.v. (børn ældre end 3 uger: Ceftriaxon 100 mg/kg, dog maks. 2g i.v.). Dosis og tidspunkt anføres på indlæggelsessedlen.Det anbefales ikke at give steroid før indlæggelse.Omgående indlæggelse med kørsel 1. Lægeledsagelse anbefales.

Overflytning fra andre afdelinger/skadestuen:

Akut håndtering på den pågældende afd. (ABC), IV adgang, BD og lumbalpunktur.Steroid og antibiotika behandling (se neden for).Patienten overflyttes, når denne er transportabel, ofte efter vurdering af anæstesiolog mhp. indikationfor intubation og ledsagelse. Såfremt patienten er intuberet aftales overflytning i samråd medintensiv/anæstesiologisk bagvagt.Bed om at eventuel spinalvæske medsendes.

Indlæggelse på hospital/sygehus

Isolation:

Patienter, der ved indlæggelsen eller i modtagelsen mistænkes for purulent meningitis isoleres på enestue.Personalet benytter mundbind/maske, overtrækskittel og handsker på stuen.

Isolation kan ophæves:

Når mikroskopi viser anden sikker ætiologi end meningokoksygdom.24 timer efter 1. dækkende antibiotika dosis.

Initial behandling (se bilag 1)

Klinisk initial håndtering ved ABCDE – principperne (sikre frie luftveje, respiration og cirkulation (ABC),funktions- og bevidsthedsvurdering (D), og helkropsundersøgelse (E)).

Der skal straks og inden 15-30 minutter foretages lumbalpunktur. Oftalmoskopi er ikke indiceret forud forlumbalpunktur. Ved fokale neurologiske udfald (dilateret lysstiv pupil, øjenmuskel parese, hemiparese),nyopståede kramper eller kendt CNS sygdom er CT af cerebrum indiceret før lumbalpunktur. I dette tilfældebør der foretages bloddyrkning og gives antibiotika/steroid før CT. Transport til CT skanning bør ske underledsagelse af kvalificeret personale. Der tilstræbes CT med kontrast med mindre særlige forhold taler i moddet.

Ved samme lejlighed tages bloddyrkning og blodprøver (se nedenfor) som dog ikke må forsinkelumbalpunkturen.

Ved indikation for CT af cerebrum før lumbalpunktur foretages der altid bloddyrkning og gives altidantibiotika/steroid før skanningen.

Ved klar spinalvæske, hvis mistanken om meningitis er lille, og såfremt patienten er stabil, kan man afventelaboratorieanalyse før start af antibiotika og dexamethason. Almindelig udredning fortsættes. Ved kliniskmistanke om bakteriel meningitis påbegyndes altid behandling med steroid og antibiotika uansetspinalvæskens udseende.

Ad spinalvæskeundersøgelse:

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 2 af 7

Trykmåling bør udføres hvor den kliniske tilstand tillader dette.

Prøvemateriale:

Undersøgelse Modtagende afd. Materiale

spv-leucocytter + diff

spv-protein

spv-glucose

spv-laktat

Klinisk Biokemisk afd. 2 sterile spidsglas (20 dr spv prglas)

Mikroskopi + dyrkning Klinisk Mikrobiologisk afd. 1 sterilt spidsglas (20 dr spv)

Ekstra glas, mærkes mednavn og CPR nr.

Lokalt køleskab 1 sterilt spidsglas (20 dr spv)

Spv: spinalvæske

Spinalvæsken sendes akut til klinisk biokemisk samt mikrobiologisk afd. Retningslinjer for prøveindsamlingkan variere fra hospital til hospital, og disse bør følges lokalt.

Korrektion af spinalvæske leukocytter og protein ved blodtilblanding:

Korrigeret spinalvæske-leukocytter = spinalvæske-leukocytter - (blod-leukocytter x spinalvæske-erythrocytter/blod-eryhrocytter)

Ved skyet/uklar (purulent) spinalvæske påbegyndes straks og umiddelbart:

Steroid behandlingAntibiotisk behandlingVolumen terapiUdredning med henblik på fokus.

Eksakte grænser for spinalvæskeforandringer ved purulent meningitis findes ikke, men behandling tilrådesinitieret ved klinisk mistanke om bakteriel meningitis eller fund af mindst en af følgende: over 1.000leukocytter, og over 75 % neutrofile granulocytter eller spinalvæske/blod glukose ratio over 0,4, eller vedpåvisning af mikroorganismer ved akut spinalvæske mikroskopi.

Ad initial behandling:

Inden der gives 1. dosis antibiotika bør der foretages bloddyrkning. Initial, empirisk antibiotikavalg ved akutbakteriel meningitis.

Situation Antibiotika, nedenståendekombinationer erligeværdige

Supplerende steroid

Første valg Ceftriaxon 4 g x 1 +Ampicillin 2 g x 6

Ceftriaxon 4 g x 1 +Penicillin 3 MIE x 6

Dexamethason 10 mg i.v. × 4 ifire døgn påbegyndes samtidigmed antibiotisk behandling hosalle patienter medformodet/verificeret purulentmeningitis

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 3 af 7

Ved allergi overforpenicillin/cephalosporin

Meropenem 2 g x 3 dgl. I.V

Dexamethason 10 mg i.v. × 4 ifire døgn påbegyndes samtidigmed antibiotisk behandling hosalle patienter medformodet/verificeret purulentmeningitis

Doseringsregime efter vægtPenicillin: 400 mg svarer til 600.000 IE; 800 mg = 1,2 mill.IE; 1mill.IE = 667 mg

Vægt

i kg

Ca.alder i

år

penicillin-G, iv

ampicillin*, iv

ceftriaxon, iv

cefuroxim, iv

meropenem,iv

40

12 2 mill.IE hver 4.time

1,33 g hver 4.time

3 g x hver 24.time

2 g hver 8. time 1,6 g hver 8.time

50

14 2,5 mill.IE hver 4.time

1,67 g hver 4.time

4 g x hver 24.time

2,5 g hver 8.time

2 g hver 8. time

60+

14+ 3 mill.IE hver 4.time

2,0 g hver 4.time

4 g x hver 24.time

3 g hver 8. time 2 g hver 8. time

Ad steroidbehandling:

Dexamethason skal ikke gives i tilfælde, hvor adækvat parenteral antibiotisk behandling allerede harværet givet i mere end 60 min.Dexamethason skal ikke gives til patienter med formodet meningokoksygdom (feber og petekkier),hvis vagtlægen iht. Sundhedsstyrelsens anbefaling har givet antibiotika i.v. eller i.m. i hjemmet.Patienter, der forudgående kun har fået peroral antibiotisk behandling, kan gives dexamethason.Dexamethason er foretrukket, men kan erstattes af methylprednisolon (40 mg er ækvivalent tildexamethason 10 mg), indtil dexamethason kan fremskaffes.

Ad udredning for fokus:

Omhyggelig og grundig objektiv undersøgelse af patienten med henblik på fokus i bl.a. ører, lunger, bihuler,hjerte og deraf afledte behov for relevante undersøgelser.

Der skal altid foretages BloddyrkningEkspektorat/trakealsekret til mikroskopi ogdyrkningSvælgpodningOtoskopiUrindyrkningRøntgen. af thoraxEEG ved kramper eller vedvarendebevidsthedspåvirkning

CT af cerebrumPodning/punkturer fra ansamlinger, sår ellerlignende

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 4 af 7

Afhængig af klinisk mistanke udføres eventuelt lignendeOtologisk tilsynEkkokardiografi

Undersøgelser i øvrigt Arteriepunktur inkl. laktat.Hæmatologi, leukocytter, differentialtælling,CRP.Thrombocytter, koag.faktor II+VII+X, APTT, D-dimer, og ioniseret-calciumLevertal og nyretalBlodsukkerEKG

Ad volumen terapi:

Ved samtidig sepsis/shock vil vasodilatation og evt. kapillærlækage føre til hypovolæmi og behov forvæsketerapi.

Væskebehovet er ofte adskillige liter i de første timer. Væsketerapi er ikke kontraindiceret ved bakterielmeningitis, men hyponatriæmi bør undgås. Se i øvrigt ” Rekommandationer for initial behandling af sværsepsis og septisk shock”.

Rådgivning:

Patienter med akut bakteriel (purulent) meningitis konfereres med regional infektionsmedicinsk afdeling medhenblik på overflytning.

Monitorering:

Patienten skal observeres ved følgende (minimum):

a. Respirationsfrekvens/15 min.b. Perifer saturation/15 min.c. Blodtryk/15 min.d. Puls/15 min.e. Timediurese.f. Glasgow Coma Score/time (se bilag 2).g. A-punktur inkl. lactatbestemmelse ved indlæggelse og herefter ved klinisk forværring (min. hver 3.time hos patienter med GCS over 13)

Efter 30-60 minutter foretages status og lægges plan for det videre forløb, inkl. observationsniveau samtvurdering af behov for kontakt til intensiv afdeling. Klinisk vurdering er indiceret hver time, indtil tilstandener stabiliseret.

Effektmål:

PaO2 mere end 10 kPa, saturation mere end 92 %Systolisk BT mere end 90 mm HgTimediurese mere end 0,5 ml/kg/timeNormalisering af metabolisk acidose (BE -3 til +3).Laktat mindre end 2,0 mmol/lGCS mere end 9 og intet fald siden indlæggelsen.

Behandling af bakteriel meningitis efter ætiologi (og efter følsomhed)

Antibiotikavalg

Præparat Behandlingsvarighed

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 5 af 7

Vedlige-holdelsesbeh.

Ukendt ætiologi Ceftriaxon + penicillineller ampicillin*

7 dage

(ampicillin/penicillin 2første dage)

Penicillin allergi Ceftriaxon* ellerMeropenem**

7 dage

Neisseria meningitis(meningokokker)

Penicillin 7 dage

Streptococcus pneumoniae(pneumokokker)

Penicillin 10(-14) dage

Listeria monocytogenes Penicillin eller ampicillin 14(-21) dage

Streptococcus agalactiae(hæmolytisk streptokokker gruppeB)

Penicillin

+ evt. gentamicin

14 dage

Staphylococcus aureus Cefuroxim

+ evt. rifampcin

14 dage

Haemophilus influenzae Ceftriaxon ellercefotaxim

7 dage

Escherischia coli Ceftriaxon ellercefotaxim

14 dage

Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim

+ ciprofloxacin

14 dage

*man kan udelade den supplerende behandling med ampicillin/penicillin til ikke-immunsupprimeredepatienter i aldersgruppen ældre end 1 måned og yngre end 50 år, pga. minimal risiko for Listeria meningitishos denne aldersgruppe.

** for aldersgrupperne yngre end 1 måned og ældre end 50 år anbefales meropenem pga. risiko for Listeriainfektion.

Intensiv terapi:

Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af behov for intensiv terapi, og evt. sedation ogrespiratorbehandling:

hvis patientens kliniske tilstand forværres, herunder ved ukontrolleret uro og kramperved bevidstløshed med truede luftveje (øvre obstruktion, synkeinsufficiens, opkastning eller lign.)ved tegn på stigende intrakranielt tryk/incarcerationved Glasgow Coma Score under 10ved faldende PaO2 eller iltmætning på trods af ilttilskudved stigende PaCO2ved andre tegn på respiratorisk udtrætningved faldende arteriel pH/stigende laktat

Anmeldelse:

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 6 af 7

Telefonisk anmeldelse til embedslægeinstitutionen. Efterfølgende på blanket.

Forebyggende kemoprofylakse:

Profylaktisk antibiotika gives til husstandskontakter og andre personer med tilsvarende nær kontakt.

Som éngangsdosering gives:

Tbl. ciprofloxacin 500 mg p.o eller 20 mg/kg (børn højst 500 mg)Ved allergi/graviditet inj. ceftriaxon 250 mg i.m. (Børn yngre end 15 år 125 mg i.m.)

Ved engangsdosering er ciprofloxacin ikke kontraindiceret til børn, ammende kvinder, eller hos personermed epilepsi.

Vaccination:

Alle patienter med pneumokokmeningitis anbefales efterfølgende vaccination med konjugeretpneumokokvaccine.

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Hospitals/sygehusdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlig for formidling ogimplementering af vejledningen.Den enkelte medarbejder, der er involveret i håndteringen af patienter med septiske tilstande, eransvarlig for at kende og efterleve vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

1. Van de Beek D, et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis (Cochrane Review). In: TheCochrane Library, Issue 6, 2013, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

2. Dansk selskab for infektionsmedicin. Diagnostik og behandling af akut bakteriel meningitis (2010)3. Rekommandationer for initial behandling af svær sepsis og septisk shock

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Initial behandling af akut bakteriel meningitisBilag 2 Glasgow Coma Score

Tilbage til top

Akut bakteriel (purulent) meningitis..., version 2.Udskrevet: 21-06-2016 af Anonymous 7 af 7

Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger - 18 årUdgiver Region Hovedstaden

Dokumenttype SP Sundhedsplatform Version 1

Forfattere Arbejdsgruppe under SFR Pædiatri i RegionHovedstaden og Region Sjælland

Gældende fra 20-01-2016

Fagligt ansvarlig SFR Pædiatri i Region Hovedstaden og RegionSjælland

Næste revision 19-01-2018

Ændringskommentar

FormålMålgrupper og anvendelsesområdeDefinitionerFremgangsmådeAnsvar og organiseringReferencerBilag

Genveje til indhold

SymptomerAt diagnosticere og behandle bakteriel meningitis

Inden ankomst til hospitalStraks ved ankomst til hospitalFlowdiagramInitial empirisk behandling for børn over 4 uger gamleOpfølgende observationOpfølgende behandling

Profylakse til pårørende og husstandskontakterAnmeldelse til embedslægeinstitutionenInitialbehandling efter vægt og dosisskema Bilag 1Behandling efter dyrkningssvar og resistensbestemmelse Bilag 2Fortolkning af spinalvæskefund Bilag 3Efterundersøgelse og vaccination Bilag 4

Formål

At sikre ensartet diagnosticering og behandling af bakteriel meningitis hos børn og unge.

Tilbage til top

Målgrupper og anvendelsesområde

Læger og sygeplejersker i Børne- og Ungeafdelinger og Akutmodtagelser, der modtager børn og unge iRegion Hovedstaden og Region Sjælland samt akutlæger ansat i Den Præhospitale Virksomhed.

Tilbage til top

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 1 af 7

Definitioner

Meningitis: infektion af hinderne som ligger rundt om hjernen og rygmarven. Hos børn præsenterertilstanden sig som sepsis, meningitis eller en kombination heraf. Sepsis er alt andet lige en alvorligeretilstand, som kan medføre et septisk shock, mens meningitis har større risiko for at føre til neurologiskesequelae.

Tilbage til top

Fremgangsmåde

Symptomer

Akut sygt barn med et eller flere af følgende symptomer: Feber, hovedpine, opkastning, irritabilitet, påvirketbevidsthedsniveau, kramper, hudblødninger.

Hos spædbørn ofte ukarakteristiske symptomer som slaphed og bleghed, evt. spændt fontanelle. Hos størrebørn nakke-rygstivhed.

At diagnosticere og behandle bakteriel meningitis

1. Inden ankomst til hospital

Ved samtale med indlæggende læge: Hvis reel mistanke og dårlig patient: Tilråd i.v. eller i.m. penicillin(100.000 IE/kg, maks. 5 MIE) eller Ampicillin (50 mg/kg, maks. 2 g) før indlæggelsen.Ved penicillinallergi: I.v. eller i.m. Ceftriaxon (Rocephalin®)100 mg/kg (maks. 4 g). Dosis og tidspunktanføres på indlæggelsessedlen. Lægeledsages i ambulancen.

2. Straks ved ankomst til hospital

Initialbehandling (første 15 min.) ved ankomst til hospital: ABCD+terapi.

2.1 ABCD (luftvej, respiration, cirkulation, bevidsthed).

2.2 Etablering af i.v. adgang til væske og antibiotikaterapi. Kan være vanskelig; brug ikke for megen tidpå det. Bedste alternativ er intraossøs adgang, ellers intramuskulær administration af antibiotika.

2.3 Bloddyrkning og blodprøver.

2.4 Lumbalpunktur (LP) helst straks, men bør udsættes til senere hvis barnet vurderes ustabilt, hvis der ertegn til øget intrakranelt tryk, hvis barnet er cirkulatorisk eller respiratorisk truet, Glasgow coma scale under12, apnøtendens eller ved langvarige kramper.

2.5 Antibiotika og Steroid: Bør gives indenfor 15 min. efter ankomst.

Flowdiagram

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 2 af 7

Spinalvæske

4-5 sterile spidsglas, 10-20 dråber i hver.

Bringes efter forudgående telefonisk advisering straks til:

Klin. Mikrobiologisk afd.: Et spidsglas til mikroskopi og D+R.Klin. Biokemisk afd.: Et spidsglas til celletælling og protein, samt glukosebestemmelse.

2 spidsglas beholdes i køleskab på afdelingen med henblik på eventuelle supplerende undersøgelser (f.eks.PCR og virus herunder enterovirus, HSV 1 og 2 samt VZV, sjældent andre vira).

Celletælling bør foretages på glasset med mindst blodtilblanding (oftest det sidst udtømte).

Fortolkning af spinalvæskefund: Se skema i bilag 3.

Blodprøver

Bloddyrkning, blodglukose, Hgb., L+D, CRP, trombocytter, Faktor II-VII-X, gastal, Na, K, creatinin, evt.type + BAS-test.

Ved hudblødning suppleres med: APTT, Antitrombin 3, d-dimer og fibrinogen.

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 3 af 7

Ved hudblødning suppleres med: APTT, Antitrombin 3, d-dimer og fibrinogen.

Mistanke om meningokoksygdom: MAT.

3. Initial empirisk behandling for børn over 4 uger gamle

Gives straks, se evt: initialbehandling og doseringsskema efter vægt i bilag 1.

Ampicillin 100 mg/kg i.v. (max. dosis 4 gram).Ceftriaxon 100 mg/kg i.v. (max. dosis 4 gram).Dexamethason 0,15 mg/kg i.v.

Vedligeholdelsesbehandling af børn over 4 uger gamle:

Ampicillin: 33 mg/kg x 6 (max. dosis 12 gram/døgn) i.v. Ceftriaxon:100 mg/kg x 1 (max. 4 gram pr. dosis) i.v.Dexamethason (Fortecortin): 0,15 mg/kg x 4 i.v.

I tilfælde af klinisk oplagt meningokoksygdom (fund af intracellulært lejrede gram-negative diplokokker ispinalvæsken) kan behandlingen skiftes til penicillin (benzylpenicillin 400.000 IE/kg fordelt på 6 doser).

Ampicillin gives sædvanligvis kun 2 dage, indtil dyrkningssvar foreligger.

Behandlingsjustering efter dyrknings-/PCR-svar: se bilag 2.

Dexamethason seponeres efter 4 dage. Det anbefales, at steroidbehandlingen seponeres før ved påvistmeningitis af andre mikrobiologiske årsager end pneumokokker og H. Influenzae.

Ved usikkerhed om bakteriel genese og mistanke om meningoencephalitis:

Overvej supplement med Aciclovir i.v.:

Alder under 3 mdr.: aciclovir 60 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser.Alder 3 mdr. – 12 år: 1.500 mg/m2 legemsoverflade/døgn i.v. fordelt på 3 doser.Alder 12 år og derover: 30 mg/kg/døgn i.v. fordelt på 3 doser.

Andre undersøgelser i den akutte fase:

Ved mistanke om meningokoksygdom: Svælgpodning mhp. meningokokker.

Obs meningokoksygdom skal anføres på prøveseddel.

Andre efterflg. undersøgelser:

Otologisk tilsyn ved mistanke om otogent fokus.Dyrkning fra andre potentielle foci.Røntgen af thorax afhængig af klinikken.

Væsketerapi:

Væskerestriktion er ikke indiceret ved purulent meningitis. Eventuel dårlig cirkulation, Nedsatkapilærresponstid, forhøjet laktat eller hypotension behandles initielt med isotonisk NaCl. Bolus 20 ml/kg iv.Isoton NaCl kan gentages x flere. Efter 40-60 ml/kg anbefales at supplere med pressorstoffer. Evt. SAGM.

Visitation

Afhængig af tilstand: Cerebralt påvirkede samt septiske patienter skal/bør ligge på intensivt sengeafsnit til tætmonitorering.

4. Opfølgende observation

Respirationsfrekvens

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 4 af 7

BT og pulsSaturationBevidsthedsniveau

Registreres initialt hvert 15. minut. Hvis stabil efter 1 time: samme værdier hver 2. time.

Faldende puls og stigende BT kan indicere overflytning til intensivt afsnit. Vanskelighed ved at måle BT kanskyldes hypotension og afgive indikation for overflytning.

Måling af temperatur hver 4. time.Væskeskema inkl. diureser.

Isolation

Alle børn, som mistænkes for meningokokmeningitis eller meningokoksepsis skal isoleres. Isolationen kanophæves efter 1 døgns antibiotisk behandling, evt. efterfulgt af skåneisolation.

5. Opfølgende behandling

Komplikationer: Behandling af nedenstående normalt i samarbejde med Intensiv Afdeling.

Kredsløbsinsufficiens

Årsagerne kan være sepsis, hypovolæmi, myokardiebeskadigelse eller kardilatation, ofte en kombination.Patienterne bør monitoreres på skop (puls, ekg), BT, respirationsfrekvens, timediurese- og evt. CVP-måling.Behandles med bolus NaCl iso 20ml/kg. Kan gentages og evt. suppleres med vasopressor stoffer.

Respiratoriske problemer

Meningitispatienter plejer at hyperventilere spontant og har derfor oftest lav pCO2 (3,5 kPa eller lavere),som stiger til normale værdier, når infektionen er under kontrol. Er pCO2 over 3,5 - 4 kPa eller faldendesaturation hos uforandret dårlige patienter, kan dette indicere respirator-behandling.

Respiratorbehandling

Formål: Reducere intrakranielt tryk ved moderat hyperventilation, sikre respiration, forebygge krampeanfaldved Mebumalbehandling.Indikationer, som alle er relative: Et eller flere krampeanfald. Uregelmæssig respiration med hypoksi,manglende spontan hyperventilation. Stærk bevidsthedspåvirkning.

Kramper

Skal behandles hurtigt og effektivt efter vanlig krampeinstruks og evt korrektion af elektrolytderangement (sevejledning DPS hjemmeside). Det øgede intrakranielle tryk i forbindelse med kramperne er meget skadeligt.Endvidere risiko for aspiration. Ved kramper der ikke giver sig på en dosis stesolid, findes indikation foroverflytning til intensivt sengeafsnit.

Koagulationsforstyrrelser

Optræder sædvanligvis sekundært til septikæmi. Klinisk foreligger DIC, når patienten har ekkymoser ihuden. Laboratoriemæssigt mistænkes DIC ved trombocyttal under 100 mia/l og/eller faktor 2, 7, 10 under0,5.Diagnosen verificeres ved DIC-prøver omfattende: trombocyttal, faktor 2,7,10, INR, APTT, antitrombin III,fibrinogen og P-dimer.

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 5 af 7

Behandling: Ekspertbeslutning, men overvej FFP og ved svær trombopeni trombocytsuspension.

6. Profylakse til pårørende og husstandskontakter

Behandlingen tilbydes personer, der bor eller har sovet hos patienten, indenfor de sidste 10 døgn."Kyssekærester" ligeså.

Øvrige kontakter og institutioner vil blive kontaktet af embedslægen mhp. stillingtagen til profylaktiskbehandling.

Ved meningokoksygdom: Ciprofloxacin som éngangsdosis, til voksne 500 mg, til børn 20 mg/kg, dog højst500 mg.

Ciprofloxacin som engangsdoseringer er ikke kontraindiceret som éngangsdosis til børn, ammende kvindereller personer med epilepsi.

Hvis ciprofloxacin skønnes kontraindiceret (graviditet, allergi), kan der anvendes:

Voksne: ceftriaxon 250 mg, im (som éngangsdosis),Børn: ceftriaxon 125 mg, im (som éngangsdosis).

7. Anmeldelse til embedslægeinstitutionen

Snarest efter diagnosen purulent meningitis er stillet, anmeldes det telefonisk til embedslægeinstitutionen afvagthavende børnelæge. For patienter indlagt aften eller nat skal det ske straks efter morgenkonferencen.

Hverdage dagtid på telefonnummer 7222 7450. Døgnvagt 7022 0268. Embedslægen skal tage stilling til, omder er personer ud over husstandskontakter, der skal tilbydes profylaktisk behandling og når type foreliggerevt. vaccination.

Endvidere skal alle tilfælde anmeldes skriftligt på formular 1515 senest 5 dage efter behandlingsstart.

8. Efterundersøgelse

Se bilag 4 (Efterundersøgelse og vaccination).

Tilbage til top

Ansvar og organisering

Sygehusledelser/hospitalsdirektioner er ansvarlig for at distribuere vejledningen til relevanteafdelinger.Center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for at implementere vejledningen.

Tilbage til top

Referencer

Cochrane Library, Corticosteroids for acute bacterial meningitis, 4 June 2013,Brouwer MC, McIntyre P, Prasad K, van de Beek DBekendtgørelse om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme m.m. af 14. april 2000Nelson Textbook of Pediatrics 19th Edt. Editors Behrman, Kliegman, Jenson. PublisherSaunders/Elsevier Science 2011.Dansk Selskab for InfektionsmedicinDansk Pædiatrisk SelskabDansk Pædiatrisk Selskab - alle gældende retningslinjerwww.pro.medicin.dk

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 6 af 7

Statens Serum Institut

Tværregionale vejledninger

Feberkramper hos børnSepsis hos børn - under udarbejdelseStatus epilepticus hos børn og unge - under udarbejdelse

Regional vejledning

Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog

Tilbage til top

Bilag

Bilag 1 Initialbehandling og doseringsskema efter vægt

Bilag 2 Behandling efter dyrkningssvar og resistensbestemmelse

Bilag 3 Fortolkning af spinalvæskefund

Bilag 4 Efterundersøgelse og vaccination efter purulent meningitis

Tilbage til top

Meningitis, purulent meningit hos..., version 1.Udskrevet: 23-06-2016 af Anonymous 7 af 7

1

Forhold om medikamentel behandling, der bør afklares/ensrettes i meningitis-vejledninger gældende for Region Hovedstaden

Under hver problemstilling er anbefalingerne for præhospital behandling i de forskellige vejledninger anført.

A. Antibiotika

Hvilken dosering af ceftriaxon skal gives til små børn? (max dosering og dosis til nyfødte/evt. aldersgrænse)

Hvilke administrationsveje bør angives? både for benzylpenicillin og ceftriaxon – OBS! i.v. adgang er svær at etablere præhospitalt

Sundhedsplatform: Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne, s 2 15-04-2016

Sundhedsplatform: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger – 18 år, s. 2 Børn under 4 uger: Vejl. henviser s. 3 til neonatal meningitis instruks Er denne udarbejdet (kan ikke findes i VIP rummet)?

Den Præhospitale Virksomhed: Meningitis (bakteriel), mistanke om, s. 3 - Instruks

Forløbsbeskrivelse: Mistanke om meningitis/ meningokoksygdom

Antibiotikavejledning for primærsektoren: Afsnit om meningitis

Benzylpenicillin Børn 0,1 MIE/kg i.v.

0,1 MIE/kg, maks. 5 MIE i.v. eller i.m.

0,1 MIE/kg i.v. eller i.o. hvis mulig ellers i.m.

(0,1 MIE/kg) 5-10 kg: 2 MIE 10-20 kg: 3 MIE 20-30 kg: 4 MIE Helst i.v. eller evt. i.m.

i.v: 5-10 kg: 2 MIE = 10 ml 10-20 kg: 3 MIE = 15 ml 20-30 kg: 4 MIE = 20 ml i.m: 5-10 kg: 2 MIE = 4 ml 10-20 kg: 3 MIE = 6 ml 20-30 kg: 4 MIE = 8 ml Helst i.v. eller evt. dybt i.m.

Eller Ampicillin Børn Ældre end 3 uger: 100 mg/kg, maks. 2 g i.v.

50 mg/kg, maks. 2 g

Ved penicillinallergi

Ceftriaxon Børn Børn ældre end 3 uger: 100 mg/kg, maks. 2 g i.v.

Børn ældre end 4 uger: 100 mg/kg (maks. 4 g) i.v. eller i.m.

Ingen aldersgrænse 100 mg/kg, max 2 g i.v. eller i.o. hvis mulig ellers i.m.

Ingen aldersgrænse 100 mg/kg Helst i.v. eller evt. i.m. Ved i.v. langsomt over 2-4 min.

Ingen aldersgrænse 100 mg/kg Helst i.v. eller evt. dybt i.m. Ved i.v. langsomt i løbet af 2-4 min.

2

B. Steroid

Skal steroid (methylprednisolon) gives præhospitalt?

Sundhedsplatform: Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne, s 2 15-04-2016

Sundhedsplatform: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger – 18 år, s. 2

Den Præhospitale Virksomhed: Meningitis (bakteriel), mistanke om, s. 3 - Instruks

Forløbsbeskrivelse: Mistanke om meningitis/ meningokoksygdom

Antibiotikavejledning for primærsektoren: Afsnit om meningitis

Det anbefales ikke at give steroid før indlæggelse OBS: Det anføres s. 4: ”Dexamethason skal ikke gives til patienter med formodet meningokoksygdom (feber og petekkier), hvis vagtlægen iht. Sundhedsstyrelsens anbefaling har givet antibiotika i.v. eller i.m. i hjemmet.”

Intet anført Intet anført (afventer samordning af vejledninger)

Methylprednisolon Børn 1 mg/kg (max 40 mg) i.v. eller i.o. hvis mulig ellers i.m.

Vægt < 20 kg: 20 mg Vægt > 20 kg: 40 mg

I antibiotikahåndbogen 2015 for hospitalerne i Region H, er der ikke angivet en nedre aldersgrænse for, hvornår steroid (dexamethason) skal gives.

Dexamethason er ikke markedsført i primærsektoren, hvorfor methylprednisolon er anbefalet i ovenstående vejledninger.

Hvis ja i hvilke doser og til hvilke aldersgrupper/vægtklasser?

Obs - små doser jvnf. nedenstående eksempel er ikke mulig at administrere med en tuberculin sprøjte, hvor opdelingen er 0.1 ml!

Eksempel: Antal ml, der skal administreres ved forskellig vægt:

Opløsning 5 kg 6 kg 7 kg 8 kg 10 kg 12 kg 15 kg 20 kg 25 kg 30 kg 40 kg

Methylprednisolon-

succinat

1 mg/kg

i.v.

i.m.

40 mg/ml – opløses i

medfølgende solvens 0,13 0,15 0,18 0,20 0,25 0,30 0,38 0,50 0,63 0,75 1,00

3

C. Hvad er anbefalingen i forhold til at opløse penicillin hhv. ceftriaxon i lidokainhydrochlorid til børn/nyfødte ved i.m. administration?

Problemstillingen er ikke omtalt i vejledningerne

Sundhedsplatform: Akut bakteriel (purulent) meningitis hos voksne, s 2 15-04-2016

Sundhedsplatform: Meningitis, purulent meningit hos børn og unge mellem 4 uger – 18 år, s. 2

Den Præhospitale Virksomhed: Meningitis (bakteriel), mistanke om, s. 3 - Instruks

Forløbsbeskrivelse: Mistanke om meningitis/ meningokoksygdom

Antibiotikavejledning for primærsektoren: Afsnit om meningitis

i.m. Ikke omtalt Ikke omtalt Ceftriaxon: Lokalirriterende / smertefuldt hvorfor 1g opløses i 2 ml iso. NaCl og 2 ml lidokainchlorid 2 % (20mg/ml) = 250 mg/ml

Penicillin: 5 MIE tilsættes 10 ml lidokain 10 mg/ml Ceftriaxon: 1 g i 3,5 ml 1% lidocainchlorid.

Penicillin: 5 MIE tilsættes 10 ml sterilt vand eller 5 ml sterilt vand + 5 ml 1% lidocainhydrochlorid Ceftriaxon: 1 g i 3,5 ml 1% lidocainhydrochlorid

Obs – for høje doser lidokain jvnf. nedenstående eksempel

Hvis et barn vejer 5 kg: Er dosis cefrtriaxon (100mg/kgx5kg= 500 mg). 1000mg opløses i 3,5 ml 1% lidokain jvf spc.Et barn på 5 kg får således 1,75 ml 1 % lidokain. I BNFC 2015-2016: Lidocain hydrochloride s. 746 Infiltration anaesthesia:er angivet “Neonate og 1 month-11 years: Up to 3 mg/kg, dose to be given according to patients weight and nature of procedure, dose may be repeated not more often than every 4 hours. (3 mg/kg equivalent to 0,3 ml/kg of 1% solution)”. Dette svare til at et 5 kg barn ved infiltrations ænestesi får max 1,5 ml 1%. Med andre ord kommer vi til at overskride maks. grænser under helt andre kontrollerede forhold end ude i præklikken. Lidokain findes ikke som 0.5% opløsning.

D. Ad vejledningerne i Sundhedsplatformen:

Det er anført, at vejledningen for børn og unge også dækker Den Præhospitale Virksomhed (DPV). Men dette er ikke tilfældet for vejledningen for

voksne. Er vejledningerne clearet med DPV?