Forum de residentes

Coordinadora invitada: Patricia Della Giovanna Arch. Argent. Dermatol. 56:37-41, 2006

Celulitis Lorena Consalvo, María Lapadula y María Florencia Pedrini

Esta sección actualiza temas de interés en la práctica dermatológica. Usamos el método de preguntas y elección múltiple de respuestas, con breves comentarios ad hoc.

PREGUNTAS

1. Marque la opción incorrecta en relación con la epi­demiología de la celulitis: a. Afecta a más del 85% de las mujeres post-pubera­

les. b. Se manifiesta con mayor frecuencia en glúteos y

muslos. c. Es más frecuente en mujeres caucásicas que en

las asiáticas o africanas. d. Se presenta siempre asociada con la obesidad. e. Es más frecuente en hombres con deficiencia de

andrógenos o que consumen estrógenos.

2. Varias observaciones sugieren que en la fisiopatolo-gía de la celulitis intervienen: (dos son correctas) a. Isquemia tisular producida por alteraciones en ar­

terias de mediano y gran calibre. b. Infiltración masiva del tejido celular subcutáneo por

células cargadas de lípidos. c. Alteraciones en los esfínteres arteriolares pre-ca-

pilares que llevan a la modificación de la permeabi­lidad capilar y venular.

d. Hiperpolimerización de proteoglicanos de la ma­triz intercelular, que lleva a mayor retención de lí­quido intersticial.

e. Activación de los queratinocitos con producción de citoquinas pro- inflamatorias.

3. ¿Cuáles de los siguientes factores han sido descrip-tos como agravantes de la celulitis?: a. Ingesta excesiva de grasas saturadas, alcoholis­

mo y deshidratación crónica. b. Stress, aumento de peso, vida sedentaria y anti­

conceptivos orales. c. Diabetes tipo II, síndrome metabólico e índice de

masa corporal > 25. d. Hipotiroidismo, diámetro abdominal mayor de 90

cm en hombres y mayor de 70 cm en mujeres y uso de vendas elásticas,

e. Obesidad mórbida, dietas ricas en fibras y apnea del sueño.

4. Los factores hormonales podrían jugar un rol impor­tante en el desarrollo de celulitis. ¿Cuál sería la prin­cipal hormona involucrada en este sentido?: a. Estrógenos b. Progestágenos c. Prolactina d. Hormonas tiroideas e. Testosterona

5. Una paciente de 47 años lo consulta por celulitis. Al examen físico no presenta alteraciones de la superfi­cie cutánea a la inspección, pero a la palpación y con la contracción muscular se evidencian irregularida­des y poceado. Además presenta palidez y disminu­ción de la temperatura local. Según la clasificación clínica propuesta por Nurnberger y Muller: ¿Qué gra­do de celulitis presenta?: a. grado O b. grado 1 c. grado 2 d. grado 3 e. ninguna es correcta

6. Marque la opción correcta: La celulitis puede ser clasificada de acuerdo a la consistencia cutánea en: a. Fibrosa, hipertrófica, flaccida y mixta. c. Edematosa, compacta, nodular y atrófica. d. Compacta, flaccida, edematosa y mixta. e. Compacta, laxa, nodular e inflamatoria. f. Edematosa, hipertrófica, atrófica y flaccida.

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7. ¿Cuál/es de los siguientes exámenes complemen­tarios es/son útil/es para evaluar los trastornos cir­culatorios y tisulares asociados a la celulitis? (una sola es correcta): a. Exámenes antropométricos y tomografía compu­

tada helicoidal. b. Medida de impedancia bioeléctrica. c. Ecografía de alta frecuencia bidimensional con

Doppler y termografía de contacto. d. Biopsia de piel e inmunofluorescencia directa. e. Resonancia nuclear magnética.

8. Señale verdadero (V) o falso (F) respecto a la ter­mografía de contacto (Cellu Test): a. Es un método que permite graficar a través de

placas de microcristales líquidos de colesterol en-capsulados la temperatura cutánea en un área corporal determinada.

b. Pone de manifiesto en forma precoz las altera­ciones de la microcirculación cutánea.

c. El método no se altera con los cambios de tem­peratura ni de la humedad ambiental.

d. Sirve como control inmediato y mediato de los tra­tamientos médicos.

e. No determina el grado de celulitis.

9. De acuerdo a los resultados de la termografía de contacto, una con flechas según corresponda: a. Imagen homogénea.

1. Estadio IV (macronódulos) b. Imagen de la piel de leopardo.

2. Estadio I- II (edema) c. Imagen con manchas negras.

3. Estadio III (micronódulos) d. Imagen con manchas esfumadas.

4. Patrón normal.

10. Con respecto a las medidas generales del trata­miento de las celulitis. Marque verdadero (V) o fal­so (F): a. Se recomienda una dieta equilibrada con un apor­

te de proteínas de 15 al 20% del aporte calórico total y ácidos grasos poliinsaturados e hidratos de carbono complejos.

b. La disminución del contenido de sodio de la dieta no demostró tener beneficio en el tratamiento de

la celulitis. c. Se aconsejan ejercicios de alto impacto. d. Se aconseja no utilizar ropa ajustada ni calzado

de taco alto. e. No se aconseja el consumo de alcohol ni el taba­

quismo.

11. Señale verdadero (V) o falso (F) con respecto al uso de mesoterapia para el tratamiento de la celulitis: a. Deben realizarse inyecciones intradérmicas a una

profundidad de 10-15"mm. b. La droga ideal para ser inyectada debe ser hidro-

soluble e isotónica. c. Se han comunicado casos de infecciones por mi-

cobacterias no tuberculosis como complicación de su uso.

d. Debe usarse solamente para el tratamiento de casos de celulitis severos y asociados con adipo­sidad localizada.

e. Se utilizan drogas muy diluidas y en volúmenes pequeños.

12. ¿Cuál de los siguientes métodos ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la celulitis?: a. Liposucción. b. "Subcisión". c. Endermologie. d. Termoterapia. e. lontoforesis.

13. En relación al tratamiento de la celulitis: ¿cuáles de los siguientes agentes farmacológicos tendrían efec­to lipolítico?: a. centella asiática, derivados del silicio. b. ginkgo biloba y rutósidos. c. té verde y pentoxifilina. d. aminofilina y cafeína. e. coenzima A y L-carnitina.

14. ¿Cuáles de los siguientes láseres se utilizan para el tratamiento de la celulitis? (dos son correctas): a. Láser de dióxido de carbono (C02). b. TriActive Laserdermology. c. Luz pulsada intensa (IPL). d. Láser de Nd:YAG 1320 nm. e. Sistema VelaSmooth.

RESPUESTAS

1. Opción correcta: d. El término celulitis se originó en la literatura médica francesa hace más de 150 años usando diferentes sinónimos como: adiposis edematosa, dermopaniculosis deformante, lipodis-trofia ginoide, lipoesclerosis nodular y paniculopatía edemato-fibro-esclerótica (PEFE). Algunos autores no la consideran una enfermedad ya que no está

asociada a mayor morbilidad o mortalidad. Afecta al 85- 98% de las mujeres post-puberales de todas las razas, pero es más frecuente en las mujeres caucá­sicas. Raramente se observa en hombres; es más frecuente en aquellos con deficiencia de andróge­nos como el síndrome de Klinefelter o hipogonadis-mo y en los pacientes que reciben tratamiento con

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estrógenos, por ejemplo para el tratamiento del cán­cer de próstata. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo con tejido adiposo, pero es mucho más frecuente en los glúteos y muslos. La obesidad no siempre acompaña a la celulitis y no es considerada como causa de la misma, aunque puede hacer más notoria a la celulitis preexistente. Ambas se diferen­cian en que en la obesidad hay hiperplasia e hiper­trofia de los adipocitos y el volumen adipocitario sólo no causa celulitis.

2. Opciones correctas: c y d. A pesar de la alta pre-valencia de la celulitis, existen pocos trabajos cien­tíficos sobre su fisiopatología. Algunos autores pos­tulan que la celulitis es causada por herniaciones de la grasa, llamadas papilas adiposas, que protruyen del tejido subcutáneo a la superficie inferior de la dermis en la interfase dermo-hipodérmica. En un estudio usando autopsias de 24 mujeres con celuli­tis, observaron que existe una orientación vertical progresiva y continua de las fibras colágenas hipo-dérmicas, que debilita al tejido conectivo permitien­do la herniación adiposa. Otros autores proponen que existen modificaciones metabólicas y estructurales en la dermis y en los adi­pocitos que llevan a la formación de celulitis. El pro­ceso se originaría con el deterioro de la vasculatura dérmica, principalmente por alteraciones del esfín­ter pre-capilar arteriolar, con depósito de glucosami-noglicanos (GAGs) hiperpolimerizados en las pare­des de los capilares dérmicos y dentro de la sustan­cia amorfa. El aumento de la presión capilar y venu­lar genera edema en la dermis, septos inter-adipoci-tarios e Inter-lobulares. Los GAGs tienen propieda­des hidrofílicas, aumentan la presión intersticial y también atraen agua. El edema causa cambios ce­lulares y metabólicos con compresión vascular, ec-tasia venosa, disminución del retorno venoso, hipoxia tisular y formación de adipocitos anisopoiquilocitóti-cos. La hipoxia genera fibroplasia, colagenogénesis y neoformación capilar. Además habría hipertrofia e hiperplasia de adipocitos generada por el aumento de la lipogénesis (hormonas y dieta). Esto junto con la hiperplasia de las fibras reticulares lleva a la for­mación de micro y macronódulos. Algunos autores sugieren una base inflamatoria, dada la presencia de macrófagos y linfocitos en los septos fibrosos de biopsias de celulitis. No se han descrito alteraciones características en la epidermis, salvo en grados muy avanzados en donde puede haber una atrofia epidérmica.

3. Opción correcta: b. Es necesaria para la aparición de celulitis una predisposición genética como: sexo (la mayoría son mujeres), raza (más blancas que asiáticas o negras), biotipo (latinas en glúteos y

muslos y anglosajones y nórdicos en abdomen), dis­tribución del tejido adiposo, número, disposición y sensibilidad de los receptores hormonales y predis­posición para desarrollar angiopatía periférica. Pero además hay factores que agravan la celulitis como la vida sedentaria, el aumento de peso, es­trés, embarazo y algunos medicamentos como anti­conceptivos orales. No se ha demostrado relación con patologías como diabetes II, hiper o hipotiroidis­mo o el síndrome metabólico. Se recomienda ejerci­cio físico, dietas equilibradas, bajas en grasas, aun­que tampoco se ha demostrado relación con el tipo de grasas consumidas.

4. Opción correcta: a. Los factores hormonales pue­den agravar o predisponer a la celulitis. Los estró­genos son las hormonas con mayor importancia, ya que podrían iniciar, agravar o perpetuar la celulitis. Este fenómeno se evidencia por la mayor frecuen­cia de celulitis en las mujeres, el comienzo de la enfermedad luego de la pubertad y el agravamiento de la condición en situaciones de hiperestrogenis-mo (embarazo, ingesta de anticonceptivos orales, terapia con estrógenos). Los estrógenos aumentan la respuesta de los adipocitos a los agonistas alfa adrenérgicos (antilipolíticos) y estimulan a la lipo-protein lipasa (LPL) que es la enzima más importan­te responsable de la lipogénesis. Además, los estró­genos estimulan la proliferación de fibroblastos, cau­sando hiperpolimerización de los GAGs, aumento de la presión osmótica intersticial, edema e hipoxia tisular. Esta última aumenta la producción de ácido láctico, estimulando a la prolina hidroxilasa que faci­lita la conversión de prolina a hidroxiprolina dentro del procolágeno, con el aumento de la producción de colágeno (fibroesclerosis del tejido conectivo in­terlobular). Las hormonas que participan en el metabolismo de la grasa podrían participar también en la fisiopatolo­gía de la celulitis. La insulina estimula la lipogénesis e inhibe la lipólisis actuando a través de la activa­ción de la LPL. Las hormonas tiroideas aumentan la lipólisis por estimulación de la síntesis de la adenil-ciclasa. Además disminuyen la actividad de la fosfo-diesterasa y de los receptores antilipolíticos alfa. La prolactina aumenta la retención de agua dentro de los tejidos grasos favoreciendo la perpetuación de la celulitis.

5. Opción correcta: b. La celulitis puede clasificarse según Nurnberger y Muller, en cuatro grados o esta­dios de acuerdo a sus características clínicas. El grado O corresponde a un paciente asintomático, sin evidencias clínicas de celulitis. En el grado 1 se evi­dencia el poceado característico con la "maniobra del pellizcó (pinch test) o con la contracción mus-

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cular. Además se observa palidez y disminución de la temperatura. En el grado 2 la apariencia de piel de naranja o poceado aparece espontáneamente con el paciente de pie y se palpan nodulos peque­ños. Hay palidez, disminución de la elasticidad y de la temperatura. El grado 3 corresponde a un paciente con poceado severo que se evidencia es­tando de pie o acostado y característicamente pre­senta dolor a la palpación y sensación de pesadez. Presenta más nodulos palpables y visibles, adheri­dos a niveles profundos. En este caso la paciente presentada corresponde a un grado 1. Es conve­niente aclarar que en algunas clasificaciones los grados van de 1 a 4 correspondiendo el O al1 y así sucesivamente.

6. Opción correcta: c. Uno de los principales proble­mas para el tratamiento de la celulitis es la falta de criterios objetivos de severidad. Nurnberger y col. han propuesto una clasificación clínica útil y simple, en cuatro tipos: compacta, flaccida, edematosa y mixta. La celulitis compacta se ve más frecuente­mente en jóvenes que realizan actividad física en forma regular. Se observa firme y no se modifica con el cambio de posición. La celulitis flaccida se ve en mujeres inactivas y que han perdido peso rápida­mente. Se asocia con hipotonía muscular y flacci­dez. La piel se mueve con los movimientos y cam­bia con los cambios de posición. La celulitis edema­tosa se manifiesta por el aumento del volumen de todo el miembro inferior y signo de Godet positivo. Es la más severa y la menos frecuente. La celulitis mixta es una forma frecuente y se caracteriza por la presencia de más de un tipo en diferentes sitios en un mismo paciente.

7. Opción correcta: c. El examen antropométrico con­siste en medir el peso, altura, calcular el índice de masa corporal y medir la circunferencia de áreas del cuerpo. Puede usarse como una medida indirecta del espesor del panículo adiposo, sirve para evaluar obesidad y adiposidad localizada, pero no para ce­lulitis. La medida de impedancia bioeléctrica mide el porcentaje corporal de grasa y de agua, pero no da información sobre alteraciones del tejido conectivo y la microcirculación. La tomografía y la resonan­cia miden sólo el espesor del tejido graso y no per­mite evaluar la dermis ni la microcirculación. La ecografía bidimensional de alta frecuencia es útil para identificar estructuras y evaluar la textura del tejido conectivo. También puede visualizar, con un transductor adecuado la dermis reticular y papilar. El uso de ecografía con Doppler permite la evalua­ción de la circulación local. La termografía de con­tacto también evalúa las alteraciones de la micro-circulación.

8. Opciones correctas: a: V, b: V, c: F, d: V, e: F. La termografía de contacto es un método en el que se utiliza una placa, que en su espesor contiene crista­les microencapsulados de colesterol, la cual varía su color acorde a la temperatura de la zona sobre la que se apoya, reproduciendo un mapa termográfico de la región. El color marrón señala las zonas más frías y el azul las más cálidas. Pone de manifiesto las alteraciones de la microcirculación aún antes de que haya expresión clínica. Este método requiere una temperatura ambiental entre 22 y 24- y una hu­medad ambiental estable. Otros factores que pue­den alterar los resultados de este método son: la exposición solar, la fiebre, el tabaquismo y el mo­mento del ciclo menstrual. Por ser un método no in­vasivo y reproducible sirve como control inmediato y mediato de los tratamientos médicos. De acuerdo a la imagen obtenida puede determinarse la presen­cia de celulitis así como la localización y su estadio evolutivo.

9. Opciones correctas: a: 4, b: 3, c: 1, d: 2. a. Imagen homogénea: ausencia de celulitis. Pue­

den observarse uno o dos colores sobre la placa, pero siempre uniformes. Correcta microcircula­ción,

b. Imagen con manchas esfumadas: estadio I o II de la celulitis (edema). Las manchas hipertérmi-cas pueden confluir, no tienen contornos defini­dos y están circundados de áreas hipodérmicas, producto de una menor irrigación local.

c. Imagen de la piel de leopardo: estadio III (micro­nódulos). Las manchas son más pequeñas, más numerosas y mejor definidas que en los estadios anteriores. Predominan las zonas hipotérmicas.

d. Imagen con manchas negras: estadio IV (macro­nódulos). Zonas de manchas negras con amplias zonas marrones o también negras. Indica exten­sas áreas hipotérmicas y un estadio evolutivo avanzado.

10. Opciones correctas: a: V, b: F; c: F; d: V; e: V. A pesar de que la etiología de la celulitis continúa sien­do poco clara, se sabe que hay factores que pueden agravarla, por lo tanto la intervención sobre estos factores podría colaborar en la mejoría de la misma. Se recomienda disminuir el aporte de grasas y car­bohidratos simples para no causar un estado de hi-perinsulinemia y desencadenar un aumento en la li­pogénesis. El consumo excesivo de sal provoca re­tención hídrica. La disminución del contenido de sal de la dieta beneficiaría a las pacientes con celulitis y edema asociado. Se aconsejan ejercicios de bajo impacto (caminatas, natación, ciclismo, etc.) ya que la actividad física aumenta la masa muscular, tono muscular y el retorno venoso y disminuye el tejido

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adiposo. Se aconseja no utilizar ropa ajustada ni calzado de taco alto porque dificultan un adecuado retorno venoso. El alcohol lleva a un aumento en la lipogénesis. El tabaquismo provoca alteraciones en la microcirculación , disminución de la oxigenación tisular y aumento de la formación de radicales li­bres.

11. Opciones correctas: a: F, b: V, c: V, d: F, e: V. La mesoterapia fue descripta por Pistor en Francia en 1958 y utilizada desde entonces con múltiples pro­pósitos en medicina, entre ellos el tratamiento de la celulitis desde 1964. Consiste en la inyección de pequeñas cantidades de sustancias muy diluidas, a una profundidad de 4 a 6 mm. La droga ideal para ser inyectada debe ser hidrosoluble, isotónica, te­ner un pH adecuado, ser estable y con bajo poten­cial alergénico. Puede usarse para el tratamiento de distintos grados de celulitis y debe asociarse a un plan integral de tratamiento que incluya disminución de peso si es necesario y ejercicio físico. Se han informado efectos adversos cutáneos y sistémicos con el uso de la mesoterapia, entre ellos infeccio­nes por gérmenes comunes y por micobacterias atí-picas. Otros efectos adversos presentados: reaccio­nes alérgicas, fenómenos vasovagales, erupciones liquenoides, fenómeno de Koebner, transmisión de infecciones, necrosis y hematomas.

12. Opción correcta: c. El Endermologie es un método no farmacológico desarrollado en Francia en los años 70, basado en el masaje y drenaje linfático del área afectada. Se recomienda ser realizado 2 veces por semana en sesiones de 10 a 45 minutos. A pesar de que existe poca evidencia de su efectividad, ha sido aprobado por la FDA para el tratamiento de la celu­litis.

13. Opción correcta: d. El uso de drogas en el trata­miento de la celulitis se basa en su efecto lipolítico, sobre el tejido conectivo y sobre la microcirculación. Las drogas que poseen efecto lipolítico incluyen: teobromina, teofilina, aminofilina y cafeína, que ac­túan a través de la inhibición de la fosfodiesterasa. Otras drogas lipolíticas son la adrenalina, isoprote-renol, yohimbina, piperoxan, fentolamina, dihidroer-gotamina. La coenzima A y la L-carnitina aumentan el efecto de las metilxantinas estimulando la movili­zación y destrucción de ácidos grasos libres e indu­ciendo su transporte a través de la membrana mito-condrial. Las drogas que actúan sobre el tejido co­

nectivo son los derivados del silicio (silanoles) y la centella asiática. Las drogas que actúan sobre la microcirculación incluyen: extractos vegetales de nuez de la India, ginkgo biloba (ricos en saponinas), rutósidos (ricos en bioflavonoides) y pentoxifilina.

14. Opciones correctas: b y e. El uso del láser repre­senta un novedoso tratamiento para la celulitis. El LaserDermatology TriActive ha sido aprobado por la FDA para su tratamiento. Combina seis láseres cer­canos al infrarrojo con longitud de onda de 810 nm. Se recomienda realizarlo 3 veces por semana por 2 semanas y luego 2 veces por semana por 5 sema­nas. Se utiliza también otro sistema, denominado VelaSmooth, que combina la luz cercana al infrarro­jo con un láser con una longitud de onda de 700 nm, ondas de radiofrecuencia continuas y masaje me­cánico de la piel. Se recomiendan un total de 8 a 10 sesiones realizadas 2 veces por semana. Los láse­res de C02, IPL y el láser de ND: YAG 1320 nm no se usan para el tratamiento de la celulitis sino para el fotoenvejecimiento.

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