””CDOI CDOI –– lløøbende bende

feedback og effektmfeedback og effektmååling ling

i terapii terapi””

Psykolog Susanne BargmannPsykolog Susanne Bargmann

www.susannebargmann.dkwww.susannebargmann.dk

susanne@susannebargmann.dksusanne@susannebargmann.dk

ArbejdsomrArbejdsområåderder

�� Terapi: BTerapi: Bøørn/familier + rn/familier + klienter med klienter med spiseforstyrrelserspiseforstyrrelser

�� Supervision: Individuelle Supervision: Individuelle terapeuter, institutionerterapeuter, institutioner

�� Undervisning: Undervisning: Spiseforstyrrelser, CDOISpiseforstyrrelser, CDOI

�� Konsulent for: Konsulent for: International Center for International Center for Clinical ExcellenceClinical Excellence

Fra diagnose til funktionsniveauFra diagnose til funktionsniveau

-- mmøød Hanne!d Hanne!

DiagnoseDiagnose

�� SorgSorg

�� IncestIncest

�� Dissociativ lidelseDissociativ lidelse

�� AlkoholismeAlkoholisme

�� DepressionDepression

FunktionsniveauFunktionsniveau

Hvorfor CDOI?Hvorfor CDOI?

Min egen personlige rejse i forhold til CDOI:Min egen personlige rejse i forhold til CDOI:

�� Helt grHelt grøøn terapeut: Terapi virkede aldrig pn terapeut: Terapi virkede aldrig påå den mden mååde de der stod i bder stod i bøøgerne, og nogle gange ville klienten ikke gerne, og nogle gange ville klienten ikke arbejde med de ideer jeg foreslog, eller de holdt op med arbejde med de ideer jeg foreslog, eller de holdt op med at kommeat komme……..

�� Tryghed/sikkerhed, klienten som min supervisorTryghed/sikkerhed, klienten som min supervisor

�� I forhold til spiseforstyrrelser: vi talte meget om I forhold til spiseforstyrrelser: vi talte meget om klienternes motivation/ambivalens: En mklienternes motivation/ambivalens: En mååde at arbejde de at arbejde med de temaer pmed de temaer påå frem for at bruge dem som frem for at bruge dem som forklaringer pforklaringer påå at terapien ikke lykkedes. at terapien ikke lykkedes.

Dagens programDagens program

�� Interaktiv undervisningInteraktiv undervisning

�� Introduktion til tankegangen/forskningenIntroduktion til tankegangen/forskningen

�� ØØvelservelser

�� SupervisionSupervision

PsykoterapiPsykoterapi

Den gode nyhed!Den gode nyhed!

�� Psykoterapi generelt har Psykoterapi generelt har en meget stor effekt en meget stor effekt (effectsize: 0.8 (effectsize: 0.8 –– 1.2), 1.2), dette gdette gæælder ogslder ogsååbehandling af behandling af spiseforstyrrelserspiseforstyrrelser

�� I RCTI RCT’’s klarer den s klarer den gennemsnitlige patient, gennemsnitlige patient, som modtager som modtager behandling sig bedre, end behandling sig bedre, end 80% af kontrolgruppen. 80% af kontrolgruppen.

BehandlingBehandling Effect SizeEffect Size

PsykoterapiPsykoterapi .8 .8 -- 1.2 1.2 ��

ParterapiParterapi .8.8

Bypass operationBypass operation .8 .8 ��

ECT ved depressionECT ved depression .8 .8 ��

Farmakoterapi ved leddegigtFarmakoterapi ved leddegigt .61 .61 ��

FamilieterapiFamilieterapi .58 .58 ��

AZT som livsforlAZT som livsforlæængende medicin ved AIDSngende medicin ved AIDS .47 .47 ��

Lipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychologiLipsey, M.W., & Wilson, D.B. (1993). The efficacy of psychological, behavioral, and educational cal, behavioral, and educational

treatment. treatment. American Psychologist, 48, American Psychologist, 48, 11811181--1209.1209.

Shadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). MetaShadish, W.R., & Baldwin, S.A. (2002). Meta--analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.). analysis of MFT interventions. In D.H. Sprenkle (Ed.).

Effectiveness research in marriage and family therapy (pp.339Effectiveness research in marriage and family therapy (pp.339--370). Alexandria, VA: AAMFT.370). Alexandria, VA: AAMFT.

Hvad siger statistikkerne om, hvad der virker?Hvad siger statistikkerne om, hvad der virker?

Flere gode nyheder om terapi!Flere gode nyheder om terapi!

� Forskningsprojekt

� 6,000+ terapeuter

� 48,000+ “rigtige

klienter”

� Effekten var klinisk

svarende til/højere

end RCT’s.

�� ForskningsprojektForskningsprojekt

�� 6,000+ terapeuter6,000+ terapeuter

�� 48,000+ 48,000+ ““rigtige rigtige

klienterklienter””

�� Effekten var klinisk Effekten var klinisk

svarende til/hsvarende til/høøjere jere

end RCTend RCT’’s.s.Kendall, P.C., Kipnis, D, & OttoKendall, P.C., Kipnis, D, & Otto--Salaj, L. (1992). When clients donSalaj, L. (1992). When clients don’’t progress. t progress. Cognitive Therapy Cognitive Therapy

and Research, 16and Research, 16, 269, 269--281.281.

Minami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., KirMinami, T., Wampold, B., Serlin, R. Hamilton, E., Brown, J., Kircher, J. (2008). Benchmarking cher, J. (2008). Benchmarking

the effectiveness of treatment for adult depression in a managedthe effectiveness of treatment for adult depression in a managed care environment: A care environment: A

preliminary study. preliminary study. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 7676(1), (1), 116116--124.124.

Hvad er sHvad er såå de dde dåårlige nyheder?rlige nyheder?

Hvorfor bliver vi bedt om at lave Hvorfor bliver vi bedt om at lave

mere og mere dokumentation, mere og mere dokumentation,

papirarbejde, behandlingsplaner. papirarbejde, behandlingsplaner.

Hvorfor kommer der stadig Hvorfor kommer der stadig

mere fokus pmere fokus påå evidensbasering?evidensbasering?

Tal med sidemanden 2Tal med sidemanden 2--3 minutter3 minutter

1. Klienter som forv1. Klienter som forvæærres i rres i

terapi/ikke profitererterapi/ikke profiterer

�� Vi er som terapeuter ikke gode nok til at opdage, Vi er som terapeuter ikke gode nok til at opdage, hvis klienter fhvis klienter fåår det dr det dåårligere mens de grligere mens de gåår i r i behandling hos os. Det betyder at vi kan have en behandling hos os. Det betyder at vi kan have en tendens til at fortstendens til at fortsæætte forltte forløøb med klienter, uden b med klienter, uden at de opnat de opnåår den r den øønskede effekt og at de mnskede effekt og at de mååske ske endda fendda fåår det vr det væærre.rre.

�� Mellem 5Mellem 5--10% af klienter f10% af klienter fåår det dr det dåårligere mens rligere mens de er i behandling de er i behandling

Bergin, A. E. (1971).In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.) Handbook of psychotherapy & behavior change. New York: Wiley.

1. Klienter som forv1. Klienter som forvæærres i rres i

terapi/ikke profiterer (fortsat)terapi/ikke profiterer (fortsat)

�� Selvom vi alle tror vi ved hvem der fSelvom vi alle tror vi ved hvem der fåår det vr det væærre, viser rre, viser forskningen noget andetforskningen noget andet……(vi overser det eller opdager (vi overser det eller opdager det, ndet, nåår det er for sent)r det er for sent)

�� I et studie I et studie opdagede terapeuter kun 1 ud af 40 klienter, opdagede terapeuter kun 1 ud af 40 klienter, som fik det vsom fik det væærre (computerprogram opdagede 36/40). rre (computerprogram opdagede 36/40).

Hannan, C., Lambert, M. J., Harmon, C., Nielsen, S. L., Smart, D. W., Shimokawa, K., et al. (2005). A lab test and algorithms for identifying clients at risk for treatment failure. Journal of Clinical Psychology: In Session, 61, 155-63

�� Konsekvens: 1/10 af klienterne i sundhedssektoren Konsekvens: 1/10 af klienterne i sundhedssektoren udgudgøør 60r 60--70% af udgifterne70% af udgifterne

Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis. Clinical Psychology, 10, 288-301; Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7.

2. Drop2. Drop--outsouts

�� Den gennemsnitlige dropDen gennemsnitlige drop--out rate i out rate i forskningslitteraturen er 47%. forskningslitteraturen er 47%.

�� Af de klienter, som stopper uplanlagt, har Af de klienter, som stopper uplanlagt, har ca. 50% fca. 50% fåået det bedre, mens 50% har et det bedre, mens 50% har ffåået det vet det væærre/ ingen effektrre/ ingen effekt

�� NNåår klienter stopper uplanlagt, vil de r klienter stopper uplanlagt, vil de givetvis vgivetvis væære mindre tilbre mindre tilbøøjelige til at jelige til at forsforsøøge psykoterapi igen. ge psykoterapi igen.

Lambert, M.J., Whipple, J., Hawkins, E., Vermeersch, D., Nielsen, S., & Smart, D. (2004). Is

it time for clinicians routinely to track client outcome? A meta-analysis Clinical Psychology, 10,

288-301;

Chasson, G. (2005). Attrition in child treatment. Psychotherapy Bulletin, 40(1), 4-7

LLøøsningen psningen påå disse problemer?disse problemer?

�� Evidensbaseret praksis? Evidensbaseret praksis?

�� Udvikle nye teoretiske Udvikle nye teoretiske metoder?metoder?

�� Udvikle nye teknikker til at Udvikle nye teknikker til at imimøødekomme de ndekomme de næævnte vnte problemstillinger og problemstillinger og øøge ge effekten af behandlingen?effekten af behandlingen?

�� Ny medicin? Ny medicin?

Alle terapier virker lige effektivtAlle terapier virker lige effektivt……..

�� DodoDodo--bird verdict: Alle bird verdict: Alle har vundet, shar vundet, såå alle skal alle skal have en prhave en prææmie. mie.

�� Et skift i mEt skift i mååden at tden at tæænke nke evidensbaseret praksis evidensbaseret praksis ppåå: Tage udgangspunkt i : Tage udgangspunkt i de faktorer vi ved de faktorer vi ved bidrager til bidrager til øøget effekt og get effekt og ffæærre droprre drop--outs.outs.

Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse Rosenzweig, S. (1936). Some implicit common factors in diverse methods in psychotherapy. methods in psychotherapy. Journal of Journal of

Orthopsychiatry, 6Orthopsychiatry, 6, 412, 412--15.15.

Duncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of ChaDuncan, Miller, Wampold & Hubble (nov. 2009): Heart &Soul of Change 2nge 2ndnd Edition.Edition.

Dodo Dodo -- bbøørnrn

•Meta-analysis of all

studies published between

1980-2006 comparing bona fide treatments for

children with ADHD,

conduct disorder, anxiety,

or depression:

•No difference in outcome

between approaches intended

to be therapeutic;

•Researcher allegiance

accounted for 100% of

variance in effects.

Miller, S.D., Wampold, B.E., & Varhely, K. (2008). Direct comparisons of treatment modalities for youth disorders: A meta-analysis. Psychotherapy Research, 18(1), 5-14

Dodo Dodo -- AlkoholAlkohol

•Meta-analysis of all studies

published between 1960-2007

comparing bona fide treatments for alcohol abuse

and dependence:

•No difference in outcome between

approaches intended to be

therapeutic;

•Approaches varied from CBT, 12

steps, Relapse prevention, & PDT.

•Researcher allegiance accounted

for 100% of variance in effects.

Imel, Z., Wampold, B.E., Miller, S.& Fleming, R.. (2008). Distinctions without a difference.

Psychology of Addictive Behaviors, 22(4), 533-543.

Dodo Dodo –– PTSD #1PTSD #1

•Meta-analysis of all studies published

between 1989-Present comparing

bona fide treatments for PTSD:

•Approaches included desensitization,

hypnotherapy, PD, TTP, EMDR, Stress

Inoculation, Exposure, Cognitive, CBT, Present

Centered, Prolonged exposure, TFT, Imaginal

exposure.

•Unlike earlier studies, controlled for inflated

Type 1 error by not categorizing treatments

thus eliminating numerous pairwise

comparisons;

Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating

psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746-758.

Dodo PTSD #2Dodo PTSD #2

•The results:

•No difference in outcome between

approaches intended to be therapeutic

on both direct and indirect measures;

•D = .00 (Upper bound E.S = .13)

•NNT = 14;

(14 people would need to be treated with

the superior Tx in order to have 1 more

success as compared to the “less” effective

Tx).

Bemish, S., Imel, Z., & Wampold, B. (2008). The relative efficacy of bona fide psychotherapies for treating

psttraumatic stress disorder: A meta-analysis of direct comparisons. Clinical Psychology Review, 28, 746-758.

Dodo Dodo –– spiseforstyrrelser?spiseforstyrrelser?

CDOI CDOI –– Client Directed Outcome Client Directed Outcome

InformedInformed

�� At sAt søøge feedback fra vores klienter, for at sikre ge feedback fra vores klienter, for at sikre maksimal effekt og kvalitetssikre vores arbejde.maksimal effekt og kvalitetssikre vores arbejde.

�� Klientens vurdering af effekt og alliance kan Klientens vurdering af effekt og alliance kan med stmed støørst sikkerhed forudsige om terapien rst sikkerhed forudsige om terapien bliver succesfuld (dose effect).bliver succesfuld (dose effect).

�� At samarbejde om og diskutere processen i At samarbejde om og diskutere processen i terapi med klienten, forterapi med klienten, forøøger effekten af ger effekten af psykoterapi, og mindsker droppsykoterapi, og mindsker drop--outout--rate.rate.

�� At bevAt bevææge sig fra Evidensbaseret Praksis til ge sig fra Evidensbaseret Praksis til Praksisbaseret EvidensPraksisbaseret Evidens

Norwegian Couples Feedback

Study

Norwegian Couples Feedback Norwegian Couples Feedback

StudyStudy

••461 Norske par behandlet med parterapi 461 Norske par behandlet med parterapi

••To typer behandlinger: To typer behandlinger:

••SSæædvanlig behandling (alm. parterapi uden feedback)dvanlig behandling (alm. parterapi uden feedback)

••Parterapi med feedbackParterapi med feedback

••Behandlingsgrupperne var identiske mht. Alder/kBehandlingsgrupperne var identiske mht. Alder/køøn/grad af n/grad af

problemer/etc ved behandlingsstart. RCTproblemer/etc ved behandlingsstart. RCT

••Procent af par, hvor begge i parret opnProcent af par, hvor begge i parret opnååede eller overskred ede eller overskred

behandlingsmbehandlingsmåål: l:

••SSæædvanlig behandling: 17%dvanlig behandling: 17%

••Behandling med feedback: 51%Behandling med feedback: 51%Anker, M., Duncan, B., & Sparks, J. (2009). Does client based feedback improve outcomes in couples therapy?

Journal of Consulting and Clinical Psychology.

Resultater af feedback:Resultater af feedback:

�� Effekten 3Effekten 3--dobletdoblet

�� DropDrop--out rates halveret!out rates halveret!

�� Miller et al. 2006: Effekten af psykoterapi Miller et al. 2006: Effekten af psykoterapi øøget get

med 65% som fmed 65% som føølge af brugen af feedback.lge af brugen af feedback.

�� Mine egne data (skMine egne data (skæærpe brugen af ORS, indfrpe brugen af ORS, indføøre re

SRS): dropout rate fra 28% SRS): dropout rate fra 28% -- 55--12%, effektsize 12%, effektsize

øøget.get.

3 steps i CDOI3 steps i CDOI

�� 1. Skabe en kultur for feedback1. Skabe en kultur for feedback

�� 2. Integrere feedback om alliance og effekt i det 2. Integrere feedback om alliance og effekt i det

kliniske behandlingsarbejdekliniske behandlingsarbejde

�� 3. L3. Læære at re at ””fejle succesfuldtfejle succesfuldt””

SkemaerneSkemaerne

�� Outcome Rating Scale: Klientens subjektive Outcome Rating Scale: Klientens subjektive

vurdering af sit funktionsniveau (distress). En vurdering af sit funktionsniveau (distress). En

””slsløøv knivv kniv””. Viser klientens vurdering af . Viser klientens vurdering af

udbyttet af terapien.udbyttet af terapien.

�� Session Rating Scale: Klientens vurdering af Session Rating Scale: Klientens vurdering af

alliancen alliancen –– den ene ting som alle terapeutiske den ene ting som alle terapeutiske

retninger har til fretninger har til fæælles. Forudsiger engagement lles. Forudsiger engagement

og forog forøøger udbyttet af terapien. ger udbyttet af terapien.

ORSORSOutcome Rating Scale (ORS)

Når du ser tilbage på den tid, der er gået siden sidste samtale (inklusiv i dag), skal du

vurdere, hvordan du har haft det på følgende områder af dit liv. En markering til venstre for midten markerer, at du har haft det dårligt, mens en markering til højre for midten markerer,

at du har haft det godt.

Individuelt: (Personligt velbefindende)

I----------------------------------------------------------------------I

�ære relationer: (Familie, nære venner, osv.)

I----------------------------------------------------------------------I

Socialt: (Arbejde, skole, bekendte)

I----------------------------------------------------------------------I

Generelt: (Generel følelse af velbefindende)

I----------------------------------------------------------------------I

Institute for the Study of Therapeutic Change

_______________________________________ www.talkingcure.com

© 2000, Scott D. Miller and Barry L. Duncan

Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann

SRSSRSSession Rating Scale (SRS V.3.0)

Du bedes vurdere dagens samtale, ved at sætte et mærke på hver af de fire linier. Du skal

placere din vurdering tættest på den beskrivelse, som passer bedst på din oplevelse.

Relation:

I-------------------------------------------------------------------------I

Mål og emner:

I------------------------------------------------------------------------I

Tilgang eller metode:

I-------------------------------------------------------------------------I

Generelt:

I------------------------------------------------------------------------I

Institute for the Study of Therapeutic Change

_______________________________________ www.talkingcure.com

© 2002, Scott D. Miller, Barry L. Duncan, & Lynn Johnson Dansk oversættelse: Psykolog Susanne Bargmann

Jeg følte mig hørt, forstået og

respekteret.

Jeg følte mig ikke hørt, forstået og

respekteret.

Vi arbejdede med og talte om det jeg gerne

ville arbejde med og tale om

Vi arbejdede ikke med eller talte ikke om det jeg gerne ville arbejde

med og tale om

Alt i alt var dagens session passende for

mig. Der manglede noget i

dagens session

Terapeutens måde at arbejde på passer

til mig.

Terapeutens måde at arbejde på passer

ikke til mig.

RolleRolle--spil spil –– prprææsentation af skemaersentation af skemaer

�� Terapeuter: I skal forsTerapeuter: I skal forsøøge at forklare jeres ge at forklare jeres

klienter ideen bag skemaerne, sklienter ideen bag skemaerne, såå det giver det giver

mening for dem at deltage.mening for dem at deltage.

�� Klienter: I skal lKlienter: I skal læægge mgge mæærke til, hvad jeres rke til, hvad jeres

terapeut siger, som er sterapeut siger, som er sæærlig hjrlig hjæælpsomt for jer, lpsomt for jer,

nnåår i skal beslutte om i vil udfylde skemaet.r i skal beslutte om i vil udfylde skemaet.

PrPrææsentation af skemaer for klientsentation af skemaer for klient

�� Jeg arbejder lidt anderledes Jeg arbejder lidt anderledes ……..

�� Hvis vores samarbejde bliver en hjHvis vores samarbejde bliver en hjæælp for dig, skal vi kunne se lp for dig, skal vi kunne se tegn ptegn påå at det virker ret tidligt i forlat det virker ret tidligt i forløøbetbet……..

�� Hvis vores forlHvis vores forløøb skal vb skal væære en hjre en hjæælp for dig, skal du flp for dig, skal du føøle at vi le at vi arbejder parbejder påå en men mååde, som er brugbar for dig.de, som er brugbar for dig.

�� MMååleinstrumenter (ligesom blodprleinstrumenter (ligesom blodprøøver eller blodtryk)ver eller blodtryk)……

�� Hvis vores arbejde sammen virker, kan vi fortsHvis vores arbejde sammen virker, kan vi fortsæætte stte såå llæænge det nge det giver mening for diggiver mening for dig……

�� Hvis vores arbejde ikke virker, kan vi forsHvis vores arbejde ikke virker, kan vi forsøøge at justere det ge at justere det sammen (efter 3sammen (efter 3--4 samtaler), og hvis det stadig ikke har virket 4 samtaler), og hvis det stadig ikke har virket efter 6efter 6--7 samtaler, kan vi overveje, om du vil f7 samtaler, kan vi overveje, om du vil fåå ststøørre hjrre hjæælp af at lp af at tale med en andentale med en anden……....

�� Et skema i starten og et i slutningen Et skema i starten og et i slutningen ……..

Klienter:Klienter:

�� Hvad var mest hjHvad var mest hjæælpsomt af det, jeres terapeut lpsomt af det, jeres terapeut

sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var

vigtigt at udfylde skemaerne.vigtigt at udfylde skemaerne.

Klinisk CutKlinisk Cut--off poff påå ORSORS

�� Folk der scorer under cutFolk der scorer under cut--off ligner typisk mest off ligner typisk mest den del af befolkningen, som oplever problemer den del af befolkningen, som oplever problemer i deres liv, som de har brug for hji deres liv, som de har brug for hjæælp til at llp til at løøse se ––folk som typisk vil opsfolk som typisk vil opsøøge psykoterapi.ge psykoterapi.

�� Folk der scorer over cutFolk der scorer over cut--off ligner typisk mest off ligner typisk mest den del af befolkningen, som fden del af befolkningen, som føøler at de ler at de fungerer okay i deres liv, og som typisk ikke vil fungerer okay i deres liv, og som typisk ikke vil opsopsøøge psykoterapi (og som typisk ikke vil ge psykoterapi (og som typisk ikke vil profitere af psykoterapi)profitere af psykoterapi)

GrafGraf

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Session

Number 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ORS Cutoff

SRS Cutoff

Drøftelse

Rollespil Rollespil -- prprææsentation af SRSsentation af SRS

�� Terapeuter: I skal forsTerapeuter: I skal forsøøge at forklare jeres ge at forklare jeres

klienter ideen bag skemaerne, sklienter ideen bag skemaerne, såå det giver det giver

mening for dem at deltage.mening for dem at deltage.

�� Klienter: I skal lKlienter: I skal læægge mgge mæærke til, hvad jeres rke til, hvad jeres

terapeut siger, som er sterapeut siger, som er sæærlig hjrlig hjæælpsomt for jer, lpsomt for jer,

nnåår i skal beslutte om i vil udfylde skemaet.r i skal beslutte om i vil udfylde skemaet.

PrPrææsentation af SRSsentation af SRS

�� Ligesom skemaet i starten, sLigesom skemaet i starten, såå har jeg ogshar jeg ogsåå et skema i et skema i slutningenslutningen……

�� Det er vigtigt for mig at sikre mig at du fDet er vigtigt for mig at sikre mig at du fåår det ud af samtalerne, r det ud af samtalerne, som du har brug forsom du har brug for……..

�� Jeg tager Jeg tager ””temperaturentemperaturen”” ppåå det vi har lavet sammen efter hver det vi har lavet sammen efter hver samtalesamtale……

�� Feedback er centralt for at vores forlFeedback er centralt for at vores forløøb bliver en succes.b bliver en succes.

�� Et arbejdsredskab, sEt arbejdsredskab, såå jeg kan blive bedre til at hjjeg kan blive bedre til at hjæælpe dig lpe dig –– ikke ikke vigtigt for mig at fvigtigt for mig at fåå positiv tilbagemelding, hvis det har vpositiv tilbagemelding, hvis det har vææret ret noget, vi skulle have gjort pnoget, vi skulle have gjort påå en lidt anderledes men lidt anderledes mååde.de.

Klienter:Klienter:

�� Indvending: Hvis jeg giver dig negativ feedback Indvending: Hvis jeg giver dig negativ feedback

–– betyder det sbetyder det såå at jeg ikke fat jeg ikke fåår lov at fortsr lov at fortsæætte i tte i

behandlingen eller at du bliver fyret som min behandlingen eller at du bliver fyret som min

terapeut?terapeut?

�� Hvad var mest hjHvad var mest hjæælpsomt af det, jeres terapeut lpsomt af det, jeres terapeut

sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var sagde i forhold til at forklare jer hvorfor det var

vigtigt at udfylde skemaerne.vigtigt at udfylde skemaerne.

CutCut--off SRSoff SRS

�� Det er normalt at klienter scorer under cutDet er normalt at klienter scorer under cut--off i off i

starten af et forlstarten af et forløøb. b.

�� Den mest brugbare form for feedback pDen mest brugbare form for feedback påå SRS er SRS er

den negative feedbackden negative feedback

�� Med tiden er det mMed tiden er det måålet at alliancelet at alliance--scoren bedres.scoren bedres.

The DoseThe Dose--EffectEffect

””Den stDen støørste del af forandringen i rste del af forandringen i

psykoterapi sker tidligt i forlpsykoterapi sker tidligt i forløøbetbet””

Collateral rater / medCollateral rater / med--raterrater

�� NNåår klienter scorer over klinisk cutr klienter scorer over klinisk cut--off (ca 30%)off (ca 30%)

�� NNåår klienten ikke selv har valgt at gr klienten ikke selv har valgt at gåå i terapii terapi

�� NNåår klienten er et barnr klienten er et barn

Case Case –– hvordan systemet blev en hvordan systemet blev en

hjhjæælp til at lp til at æændre retningndre retning�� Kvinde, 35 Kvinde, 35 åårr

�� Bulimi Bulimi –– debut 21 debut 21 åår, on/off i perioder, det sidste r, on/off i perioder, det sidste åår r tiltagende alvorligt. Vtiltagende alvorligt. Vææret i behandling for sin bulimi ret i behandling for sin bulimi tidligere med nogen succes.tidligere med nogen succes.

�� Parforhold problematisk, mand lider af depression, Parforhold problematisk, mand lider af depression, aktuelt alvorlig deprimeret.aktuelt alvorlig deprimeret.

�� Datter, 1 Datter, 1 åår, meget syg efter institutionsstartr, meget syg efter institutionsstart

�� Arbejder ved siden af studie, gArbejder ved siden af studie, gåået i stet i ståå med studiet med studiet ––presset af universitetet, fokus ppresset af universitetet, fokus påå at passe datterat passe datter

�� Tilgange: Narrativt, kognitivt, systemiskTilgange: Narrativt, kognitivt, systemisk

Tid til at skifte retningTid til at skifte retning�� Det virker ikke: Det virker ikke: ÆÆndre 1) Hvad ndre 1) Hvad

(alliance) 2) Hvor? 3) Hvem?(alliance) 2) Hvor? 3) Hvem?

�� Konsultation: Konsultation: ””Woman to woman Woman to woman talktalk”” (r(råådgiver fremfor terapeut)dgiver fremfor terapeut)

�� At prioritere i livet At prioritere i livet –– ””hvad er hvad er vigtigtvigtigt””

�� Fokus pFokus påå at ofre pat ofre påå kort sigt kan kort sigt kan vvæære nre nøødvendige i forhold til at dvendige i forhold til at kunne forskunne forsøørge sig selv og datter rge sig selv og datter fremoverfremover

�� Eksempler fra terapeutens eget livEksempler fra terapeutens eget liv

�� Stoppe det, som ikke virkede, tage en Stoppe det, som ikke virkede, tage en chance og gchance og gøøre noget nyt.re noget nyt.

Case Case –– hvordan systemet blev en hvordan systemet blev en

hjhjæælp til at afslutte og henvise viderelp til at afslutte og henvise videre

�� Kvinde, 23 Kvinde, 23 åårr

�� Anoreksi siden 15 Anoreksi siden 15 åårs alderen, ind og ud af rs alderen, ind og ud af

psykiatrisk behandling sidenpsykiatrisk behandling siden

�� Bor alene, ingen kBor alene, ingen kææreste, lreste, lææser pser påå universitetetuniversitetet

�� ForsForsøøger: Eksternaliserende/narrativt, ger: Eksternaliserende/narrativt,

systemisk/familieterapi, eksistentielt, systemisk/familieterapi, eksistentielt,

kognitivt/kostdagbog.kognitivt/kostdagbog.

Tid til at afslutteTid til at afslutte

�� Tid til at Tid til at ””fejle fejle succesfuldtsuccesfuldt””

�� PPåå trods af alle forstrods af alle forsøøg pg pååat tilpasse behandlingen, at tilpasse behandlingen, opnopnåår klienten ikke r klienten ikke bedring.bedring.

�� HjHjæælpe klienten videre til lpe klienten videre til en anden terapeuten anden terapeut

�� HjHjæælpe klienten med at lpe klienten med at bevare troen pbevare troen påå terapiterapi

�� En meget svEn meget svæær r beslutning!!beslutning!!

Men Men –– det vigtigste er dialogendet vigtigste er dialogen

�� Kvinde, 25 Kvinde, 25 åårr

�� Anorexi det sidste 1,5 Anorexi det sidste 1,5 åår. r.

�� Ingen tidligere behandling.Ingen tidligere behandling.

�� Bor alene, lBor alene, lææser pser påå universitetet.universitetet.

�� Opstarter diOpstarter diæætist + terapi og tist + terapi og øøger vger væægten stabilt.gten stabilt.

�� Ambivalensen omkring vAmbivalensen omkring væægtgtøøgning viser sig pgning viser sig påå

grafengrafen……..

Dialogen:Dialogen:

�� ””Jeg har det meget bedre fysisk efter at jeg har Jeg har det meget bedre fysisk efter at jeg har taget ptaget på”å”

�� Min studiestart i Min studiestart i åår er gr er gåået meget bedre end et meget bedre end normalt, fordi jeg har mentalt overskudnormalt, fordi jeg har mentalt overskud

�� Jeg sover bedre, og har ikke alle de fysiske generJeg sover bedre, og har ikke alle de fysiske gener

�� MEN MEN –– jeg er rjeg er ræædselsslagen over snart at ramme dselsslagen over snart at ramme 50 kilo50 kilo……

�� Min graf siger noget om hvor meget Min graf siger noget om hvor meget spiseforstyrrelsen piner mig over at jeg tager pspiseforstyrrelsen piner mig over at jeg tager påå......

AfrundingAfrunding

Tal 2Tal 2--3 minutter med sidemanden:3 minutter med sidemanden:

�� Hvad har vHvad har vææret det mest interessante i det, som ret det mest interessante i det, som

du har hdu har høørt om CDOI i dagrt om CDOI i dag

�� Hvad vil du tage med dig i dit arbejde fremover?Hvad vil du tage med dig i dit arbejde fremover?

�� Hvad er de 1Hvad er de 1--2 st2 støørste barrierer i forhold til rste barrierer i forhold til

allerede nu at downloade skemaerne og begynde allerede nu at downloade skemaerne og begynde

og bruge dem med dine klienter i morgen.og bruge dem med dine klienter i morgen.

Litteratur (1)Litteratur (1)

�� Andersen, S. Andersen, S. ØØ : : ““Udvikling af den terapeutiske alliance Udvikling af den terapeutiske alliance ––indfindføørelsen af relsen af ““den dialogiske komponentden dialogiske komponent””, , Fokus pFokus påå Familien 31, Familien 31, 264264--277, 2003277, 2003

�� Andersen, S. Andersen, S. ØØ, Holme M: , Holme M: ””Med klienten ved roretMed klienten ved roret””, , PsykologNytPsykologNyt21:1221:12--17, 200217, 2002

�� Anker, M. G., Duncan, B.L., & Sparks, J. A. (in press). Using Anker, M. G., Duncan, B.L., & Sparks, J. A. (in press). Using client feedback to improve couple therapy outcomes: A client feedback to improve couple therapy outcomes: A randomized clinical trial in a naturalistic setting. randomized clinical trial in a naturalistic setting. Journal of Journal of Consulting and Clinical Psychology.Consulting and Clinical Psychology.

�� Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks, J. (2004). Duncan, B.L., Miller, S.D., & Sparks, J. (2004). The heroic client: The heroic client: Principles of clientPrinciples of client--directed, outcomedirected, outcome--informed therapy (Rev. informed therapy (Rev. ed.). San Francisco: Josseyed.). San Francisco: Jossey--Bass.Bass.

Litteratur (2)Litteratur (2)

�� Hubble, M.A, Duncan, B.L & Miller, S.D: Hubble, M.A, Duncan, B.L & Miller, S.D: ””The Heart The Heart

and Soul of Change. What Works in Therapyand Soul of Change. What Works in Therapy””, ,

American Psychological Association, 1999American Psychological Association, 1999

�� Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R. and Miller, S. D., Duncan, B. L., Brown, J., Sorrell, R. and

Chalk, M. B.: Chalk, M. B.: ““Using Formal Client Feedback to Using Formal Client Feedback to

Improve Retention and Outcome: Making Ongoing, Improve Retention and Outcome: Making Ongoing,

RealReal--time Assessment Feasibletime Assessment Feasible”” Journal of Brief Therapy Journal of Brief Therapy

vol. 5 (1), pp 5vol. 5 (1), pp 5--22, 200622, 2006

LinksLinks

�� www.scottdmiller.comwww.scottdmiller.com

�� www.susannebargmann.dkwww.susannebargmann.dk

�� www.centerforclinicalexcellence.comwww.centerforclinicalexcellence.com (ICCE)(ICCE)

�� www.myoutcomes.comwww.myoutcomes.com

�� http://www.clientvoiceinnovations.com/http://www.clientvoiceinnovations.com/

�� http://www.susannebargmann.dk/videoer.htmlhttp://www.susannebargmann.dk/videoer.html

�� Mail: susanne@susannebargmann.dkMail: susanne@susannebargmann.dk