UE4 – Appareil UrinaireDr B. RENGERDate : 06/10/2017 Plage horaire : 10h45-11h45Promo : DFGSM3 Enseignant: Dr B.Renger

Ron éistes : KOURIO CédricBERTHEZENE Alice

La rétention aigue d ’urines

I ) Qu ’ est-ce que la rétention aigu ë d’urine   ? • D éfinition • Physiopathologie

II ) S émiologie de la RAU • Signes fonctionnels • Signes cliniques • Examens complémentaires

III ) Diagnostics diff érentiels • Anurie • R étention chronique d'urine • Divers

IV ) Bilan Étiologique • Interrogatoire • Examen clinique • Examens complémentaires

V ) Étiologies de la RAU

• Chez l ’ homme • Chez la femme • Chez l ’ enfant • Dans les deux sexes

VI ) Traitements• Sondage uré tral • Cath é t érisme sus-pubien

I ) Qu ’ est-ce que la rétention aigu ë d’urine   ?

• D éfinition

La rétention aiguë d'urine est une urgence urologique. Elle se définit par l'impossibilité brutale et totale d'uriner malgré un besoin pressant. A ne pas confondre avec l’anurie ! (voir  : III. Diag-nostics différentiels).

Cas typique : patient qui vient aux urgences avec impossibilité d'uriner, sensation de vessie pleine (notion essentielle) et douleur très importante.

Anecdotes diverses  : l’homme ci-contre est mort d’une rétention urinaire douloureuse : « pisser ou mourir », Epicure. Il s’est mis dans une baignoire de vin et en a bu jusqu’à en mourir.Pascal s’est jeté d’une falaise de souffrance lors d’une rétention d’urine.Henry IV souffrait énormément de troubles de rétention d'urine à cause de sténoses de l’urètre. Ravaillac, qui l'a tué, aurait abrégé ses souffrances. De même, Louis XVI était atteint d'un phimosis et a eu son premier enfant après avoir été opéré de ce phimosis (rétrécissement du prépuce).

Les gens en rétention finissaient par mourir d’insuffisance rénale aiguë dans d’atroces souf-frances à cause du peu de moyens pour sonder ou cathétériser.

C’ est une pathologie hyperalgique (si innervation pré serv é e)   : il faut donc soulager ces ma - lades sans tarder par un drainage vé sical . * Dysurie : le fait de devoir pousser pour uriner.* Pollakiurie : petites mictions fréquentes.

• Physiopathologie

2 mécanismes au niveau de la rétention d'urine :• L'obstacle (mécanique) : blocage en dessous de la vessie. • L'acontractilité vésicale (neurologique) : la vessie ne peut plus se contracter s’il y a un pro-

blème d'innervation vésicale (sclérose en plaque, maladie dégénérative, diabète évolué…).

Physiologie de la miction : on urine car la vessie s’est remplie, les sphincters se relâchent et s’ouvrent, et le muscle détrusor se contracte pour expulser le liquide. Dans les vessies neurolo-giques, le détrusor ne se contracte plus correctement.Distinction des 2 mécanismes : dans l'innervation par blocage, le patient continue à être innervé et ressent donc la douleur, tandis que dans les problèmes neurologiques, la vessie ne sera plus innervée correctement et il n'y aura plus de problème de douleur.

II ) S émiologie de la RAU

• Signes fonctionnels Le tableau de rétention aiguë d'urines comporte :- L'impossibilité d'uriner chez un malade anxieux, agité,- Une douleur sus-pubienne de + en + intense (en fonction du remplissage de la vessie),- Le besoin impérieux d'uriner permanent n'aboutissant au maximum qu’à l'émission de quelques gouttes d’urine, lié au fait que la pression dans la vessie dépasse la pression au niveau de l'obstruction → miction par regorgement (miction par trop plein de vessie, lorsqu'elle déborde).

• Signes cliniques

L'examen clinique trouve un globe vésical = masse hypogastrique tendue, convexe vers le haut, pouvant remonter jusqu'à l'ombilic.

Cette masse est mate à la percussion et la palpation douloureuse augmente le besoin d'uriner.

Examens cliniques à réaliser :

*Toucher rectal

Le toucher rectal (TR) est indispensable. Il permet de rechercher une pathologie prostatique res-ponsable ou associée à la RAU :

• Hypertrophie bénigne de la prostate (adénome) : c’est la consistance +/- solide de l’adé-nome qui va causer la compression de l’urètre. C'est la première cause de RAU chez l'homme.

• Cancer de la prostate : souvent bien avancé pour causer une RAU.• Prostatite.

Le TR peut être normal et doit être refait après évacuation de la vessie. En effet une vessie pleine peut fausser le TR, la prostate est moins bien évaluable. Le Dr. Renger invite les étudiants à ve-nir essayer ses différentes « boîtes à prostate » dans son service d’urologie à St Pierre. Ces si-mulations constituent de bons entrainements pour débuter.

*La palpation des fosses lombaires (retentissement de la RAU sur le haut appareil urinaire)*Palpation systématique des OGE (pathologie associée)*Examen neurologique sensitivo-moteur du pé rin é e dans le cas de SEP, etc…

• Examens complémentaires

En cas de doute diagnostique, en particulier en cas de patient pléthorique voire obèse, on pourra confirmer l'existence du globe vésical par une échographie sus-pubienne.

III ) Diagnostics diff érentiels

• L'anurie

Il est essentiel d'éliminer le diagnostic différentiel principal : l'anurie.Elle correspond à l'absence de miction, mais absence de globe, absence de sensation de be-soin ou de douleur. Le malade n’urine plus, mais la vessie est vide (dans une rétention la vessie est pleine )

Elle est :• Soit d’origine rénale : plus d’urine sécrétée. (ex : Insuffisance rénale, maladie rénale..) • Soit d’origine obstructive : blocage des voies excrétrices supérieures. (ex  : Calcul, Tumeur). L’obstruction sus-vésicale : l’anurie.L’obstruction sous-vésicale  : la rétention urinaire.

Quelle est la différence entre l'anurie et la RAU ?→ RAU : pas d’urine + vessie pleine.→ Anurie : pas d’urine + vessie vide.

• La rétention chronique d'urines (rétention vé sicale incompl è te)

C’est l’impossibilité de vider totalement la vessie, d’où apparition d’un résidu post-mictionnel (RPM).- Si le résidu est inférieur à 50cc, la rétention est insignifiante.

- Si le résidu est supérieur à l00cc, on parle de rétention notable.- Si le résidu reste inférieur à 300cc, la rétention est dite sans distension.- Lorsque le résidu post-mictionnel est supérieur à 300cc (capacité vésicale normale), la rétention est dite avec distension chronique.

Il y a un risque infectieux du fait de la stase urinaire ainsi qu'un retentissement sur le haut appa-reil urinaire (distension des cavités excrétrices et insuffisance rénale).

L' évolution d'une rétention chronique peut être émaillée d'épisodes de rétention aiguë, et causer des dommages irréversibles sur la vessie lors des distensions chroniques (le détrusor abîmé perd sa contractilité), mener à la dilatation des voies excrétrices supérieures, l’insuffisance rénale, l’hyperkaliémie et jusque la mort dans les cas extrêmes.

Les signes fonctionnels sont la pollakiurie diurne et nocturne par diminution de la capacité fonc-tionnelle et l'incontinence par regorgement quand il existe une distension vésicale. La distension vésicale progressive est indolore.

L'examen clinique retrouve, comme dans la rétention aiguë, un globe vésical, dépressible, parfois énorme et surtout indolore. La palpation des fosses lombaires recherche l'existence de gros reins pouvant traduire une distension du haut appareil urinaire.

Examens complémentaires : - L'échographie confirme le diagnostic et montre la distension du haut appareil urinaire.- L'ionogramme sanguin est indispensable et permet d'évaluer l'éventuelle insuffisance rénale (potassium ++).

• Divers

• Le fécalome : cause la plus fréquente de rétention d’urine chez la personne âgée. C'est la pré-sence de selles dans le rectum non évacuées → souvent également à l'origine d'une rétention d'urine. En effet, la sidération au niveau du rectum et du canal anal a des répercussions au niveau de la vessie. Donc lors d'un fécalome : plus de selles, plus d'urine ! Le traitement = évacuer le fé-calome. Le TR est l’examen clé.

• Les tumeurs pelviennes : masses au niveau sus-pubien → masses pelviennes (tumeurs pel-viennes, kystes de l'ovaire, …) peuvent être confondues avec un globe vésical.

• Les urgences abdominales ou gynécologiques : ventre tendu, douleurs abdominales basses…

IV ) Bilan étiologique Il est impératif de drainer les urines avant d'envisager le bilan étiologique de la rétention. Les ré-tentions aiguës et chroniques d'urines ont les mêmes étiologies.

• Interrogatoire

L’interrogatoire devra préciser : • Age• Circonstances de survenue• Ancienneté des troubles mictionnels : déjà des problèmes connus pour uriner ou au

contraire survenue brutale... • Antécédents médicaux et chirurgicaux : problèmes urologiques, chirurgie pelvienne...• Prise récente de médicaments : en particulier atropiniques (anticholinergiques) ou mor-

phinique → effet de relaxation sur muscle lisse : le détrusor → donc contre-indiqué en cas d'adénome de prostate, de troubles mictionnels... Aggrave la rétention urinaire.

• Existence éventuelle d'une hématurie (en cas de tumeurs vésicales, cancer de la prostate), d'une fièvre (en cas d'infection : prostatite, PN).

Rétention d’urine + fièvre = rétention fébrile, évocateur de prostatite → attention au sondage ! Risque de fausse route (on embroche la prostate et catastrophe septique). On privilégie un ca-théter sus-pubien.

• Examen clinique

Il doit être:

• Complet : prise de la tension artérielle, de la température, recherche d'oedèmes des membres inférieurs (→ rétention peut entraîner distension des reins, donc rétention d'eau dans l'organisme, d'où œdèmes), examen neurologique en particulier périnéal (dans le cas d'une distension vésicale dû à une cause neurologique).

• Centré sur l'appareil urinaire : palpation des fosses lombaires, examen des organes géni-taux externes, toucher rectal, toucher vaginal.

• Examens complémentaires

• Examens biologiques et bactériologiques:

• ECBU : au moment de la vidange vésicale, on recherche une infection urinaire, hémocul-ture en cas de température supérieure à 38,5°C. ECBU également lors d'un bilan pré-opé-ratoire car on n’opère pas patient si urine infectée.

• Créatininémie, ionogramme sanguin• Numération• PSA : en fonction du contexte. PSA = antigène spécifique de la prostate. Dosage qui se

fait dans le sang. Non spécifique de cancer mais spécifique de la prostate. Quand la PSA est élevée = problème au niveau de la prostate → ça peut être un cancer, ou une hypertro-phie bénigne (plus grosse prostate = plus grosse sécrétion de PSA), ou une infection comme la prostatite aigüe (inflammation augmente la sécrétion de PSA)

• Bilan d'hémostase

• Examens radiologiques :

• Echographie rénale, vésicale et prostatique de première intention• Urographie intra-veineuse (en l'absence d'insuffisance rénale) (image ci-contre  : l’opacifi-

cation des voies urinaires révèle un rein droit dilaté, un uretère tortueux, et une vessie pleine), voire TDM abdomino-pelvienne en fonction de l'orientation diagnostique.

• Autres examens

• Examen urodynamique : en cas de suspicion d'une étiologie d'origine neurologique. → On met un cathéter/sonde dans la vessie, on la remplit avec de l'eau et on enregistre les pres-sions de la vessie avec un capteur au moment du remplissage de celle-ci. Si l’on a une vessie dis-tendue, on va se retrouver avec des volumes très importants et des variations de pressions très faibles. On appelle ça la complaisance de la vessie → ici la complaisance va être très élevée puisqu'on a des volumes élevés et pas de contraction vésicale.

• Ur é throcystoscopie : → Pour explorer urètre : voir où est l'obstacle qui bloque voies urinaires, voir au niveau de la prostate si tout va bien, déceler rétrécissement de l'urètre.* Rétrécissement de l'urètre (dû à traumatisme, infection ou idiopathique) : diagnostic unique-ment avec radio ou cystoscopie.→ Pour explorer vessie : apprécier cause de saignement s’il y en a.

V ) Étiologies de la RAU

• Chez l ’ homme

• Adénome prostatique• Cancer de prostate évolué : prostate très dure au TR comme de la pierre• Prostatite : toucher rectal douloureux• Maladie du col vésical : rétrécissement à la sortie de la vessie → vessie fibreuse, rétrécie → empêche écoulement de l'urine.• Sténose de l'urètre : d’origine traumatique, infectieuse…• Rupture urétrale traumatique : suite à un accident → fracture du bassin :→ Mécanisme de torsion du bassin qui entraîne une fracture de l'urètre→ Ou encore un morceau d'os du bassin qui embroche urètre.

Donc si on a un contexte d’accident avec fracture du bassin + urétroragie + rétention d’urine = pas de sondage car suspicion de rupture d’urètre ! (NB : une urétroragie se distingue de l’hé-maturie par la présence de saignement en dehors des mictions.)Triade : hématome périnéal en aile de papillon + globe urinaire + urétroragie

• Phimosis serré : prépuce tellement rétréci que l'urine ne passe plus à travers celui-ci.

• Chez la femme

• Sténose du méat urétral : classique → méat urètre est rétrécit → écoulement de l'urine ne se fait plus.

• Fibrome du col ou du corps utérin → fibrome peut comprimer urètre.• Tumeur pelvienne maligne ou bénigne.• Prolapsus génital : classique → vessie descend dans le vagin → vessie coudée au niveau

de l'urètre, se retrouve vers le bas → urine ne peut plus s'écouler de par cette coudure → entraine une rétention d’urine.

• Rétroversion d'un utérus gravide : rare.

• Chez l'enfant (passe vite )

• Chez le garçon : • valves de l'urètre postérieur : valvules congénitales qui restent en place au niveau de

l'urètre et empêchent l'écoulement de l’urine.• phimosis serré.• sténose congénitale (méat, urètre).

• Chez la fille : • prolapsus d'urétérocèle : dilatation de l'uretère dans la vessie qui peut se prolaber dans

l’urètre (anecdotique).• hématocolpos : hymen non perforé, non-écoulement des règles qui dilate le vagin et pro-

duit une compression en arrière de l’urètre.

• Dans les deux sexes

• Causes urologiques : • Caillots, calculs, corps étrangers, • Tumeurs vésicales - Tumeurs de l’urètre.

• Causes neurologiques :• Sclérose en plaque, méningite, poliomyélite, neuropathie diabétique ou alcoolique, • Traumatisme rachidien, zona, herpès,• Décompensation post-opératoire d'un obstacle organique préexistant

• Causes médicamenteuses : • morphiniques, • atropiniques,• neuroleptiques (notamment anti-cholinergiques), y penser devant des patients schizo-

phrène etc,• alpha-stimulants,• anesthésiques.

• Autres : Fécalome - Tumeur rectale - Hématome périnéal.

VI ) Traitements• Le drainage vésical est une urgence en cas de r étention aigu ë ou de r étention chronique avec distension. Le drainage d'une rétention chronique sans distension n'est nécessaire qu'en cas d'in-fection et/ou d'insuffisance rénale. C'est une urgence car douleur +++ et conséquences sur l'or-ganisme.

• Les deux méthodes de drainage sont le sondage urétral (à travers urètre) et le cathétérisme sus-pubien (si sténose urètre donc impossibilité de faire passer sonde par exemple).

• Quel que soit la méthode utilisée, elle exige des mesures d’asepsie rigoureuses, un prélèvement à visée bactériologique (ECBU), et surtout une vidange lente et progressive de la vessie pour évi-ter une hémorragie vésicale dite « a vacuo » par saignement en nappe de la muqueuse vésicale : clamper après vidange de 500ml.

• Il est également impératif de prévoir une compensation hydro-électrolytique en cas de syn-drome de levée d'obstacle, qui associe polyurie et troubles ioniques, survenant en particulier en cas de distension du haut appareil urinaire et d'insuffisance rénale.→ Le Syndrome de levée d’obstacle : quand le patient est en rétention urinaire aiguë depuis longtemps (avec œdème), lorsque l'on va libérer ses voies urinaires il y a remise en route toni-truante du rein et de l’épuration. Le patient va uriner énormément : plusieurs litres par 24h → il est important de surveiller et faire des bilans réguliers (hydro-électriques) car il y a une perte de potassium → hypokaliémie sévère possible pouvant entraîner des troubles cardiaques impor-tants. Il faut donc compenser en apportant des solutés hydro-électriques.

• Pour la pose d'un cathéter sus-pubien, le diagnostic de globe vésical doit être certain. Ainsi avant de planter le cathéter, on fait un test de reflux : on anesthésie la paroi puis on va jusqu'à la vessie → on fait un test d'aspiration à la seringue pour voir si on a bien de l'urine qui revient.

• En cas de rétention aiguë d'urines sur caillotage vésical, une sonde vésicale à double courant doit être mise en place afin de permettre un décaillotage et la mise en route d'un lavage vésical.

• Le sondage uré tral

• Indications préférentielles : • sexe féminin : plus facile• hématurie • traitement anticoagulant : risqué avec cathéter sus-pubien• tumeur de vessie : car cathéter sus-pubien → disséminer cellules cancéreuses le long du

trajet• obésité importante : pose d'une sonde plus facile que cathéter sus-pubien chez obèses

• Contre-indications : • sténose urétrale : rétrécissement urètre → sonde va se bloquer dans urètre → il ne faut

pas forcer : fausse route, douloureux...

• prostatite aiguë : si l’on a une infection de la prostate, on peut aggraver l'infection, voire entraîner une septicémie chez patient (fausse route, embrochage de prostate) → héma-turie.

Rappel : rétention urine + fièvre → contre-indication de sonde → cathéter sus-pubien +++• traumatisme urétral : si fracture du bassin → fracture urètre fort probable (=

urétrorragie) → donc perte de continuité de l'urètre (deux bouts de l'urètre pas en face l'un de l'autre) → on ne peut donc pas mettre de sonde → cathéter sus-pubien +++.

• Complications :

• Fausse route : sonde ne reste pas dans l'urètre, sort de celle-ci et fait faux trajet. • Infection urinaire ou uro-génitale.• Sténose de l’urètre chez l’homme.

Technique du sondage uré tro-v é sical

Mat ériel :

Sonde à 3 voies :• 1 voie pour gonfler le ballonnet avec de l'eau• 1 voie pour laver/irriguer vessie • 1 voie de recueil de l'urine

A révolutionné le traitement des problèmes en urologie, car avant quand il y avait des saigne-ments dans la vessie, on était très embêté, maintenant grâce à cette 3e voie de lavage on peut éviter les caillotages intra-vésicaux.Sonde à 2 voies : 1ère = gonfle ballonnet et 2e= recueille urine. Il faut rentrer la sonde tranquillement. Il est très important que le patient soit décontracté, car si il est anxieux/stressé et qu'il «sert les fesses», alors la sonde ne passera pas le sphincter !

Technique : tirer la verge vers le haut pour aligner l’urètre, on plante la sonde jusqu’à la garde, on gonfle le ballonnet.

• Cath é t érisme sus-pubien

• Indications préférentielles• traumatisme urétral • prostatite aiguë • rétrécissement urétral.

• Contre-indications • tumeur de vessie (risque de piquer dans la tumeur et disséminer)• troubles de la coagulation / traitement anticoagulant• cicatrice abdominale sous-ombilicale : intestin colle à paroi, risque passer à travers in-

testin• diverticule vésical • pontage artériel extra-anatomique (fémoro-fémoral croisé sus pubien) : si on pique dans

pontage → grave• abdomen hostile : obésité, chirurgies multiples pelviennes...• trouble de la crase sanguine • hématurie macroscopique non documentée : risque de tumeur vésicale• doute diagnostique : faire échographie avant de piquer dans la vessie.

• Complications • hématurie• caillotage• plaie digestive.

Technique du cathé t érisme sus-pubien:

Mat é riel  :

Technique :

• anesthésie locale (xylocaïne)• puis avec une grosse aiguille creuse à l'intérieur, on pique dans la vessie • ensuite on enfile cathéter dans cette aiguille • enfin on retire aiguille (qui se casse en deux) et on laisse le cathéter en place

Ces 2 dernières années, Mr. Renger semble avoir posé à chaque fois 2 cas cliniques portant sur 2 des 4 chapitres qu’il traite. En 2014-2015 : cas clinique n°3 sur l’hématurie, cas cli-nique n°5 sur la douleur lombaire aigue. En 2013-2014 : cas clinique n°1 sur douleur lom-baire aiguë, et cas clinique n°3.

UE4 - ann é e 2013-2014 - semestre 1 - session 1

Cas clinique n°3Un homme de 75 ans est hospitalisé pour une douleur abdominale fébrile avec confusion. La palpation abdominale est extrêmement douloureuse en péri et sous-ombilical. Le diagnostic de péritonite aigue est posé et demande de scannographie est faite en urgence.

48. Le document ci-dessus : • Est une scannographie• A la période d’injection• Explore la partie inférieure de l’abdomen• Retrouve une volumineuse masse liquidienne• Fait évoquer un globe vésical

Vous complétez l’examen par un toucher rectal qui retrouve une prostate augmentée de volume, extrêmement douloureuse… L’interrogatoire de son épouse arrivée tardivement révèle des diffi-cultés pour uriner plus importantes et douloureuses depuis une semaine avec les 24 dernière heures de la fièvre et des mictions goutte à goutte.

49. Quel autre geste doit-on réaliser en urgence ?• Exploration chirurgicale par laparotomie au bloc opératoire• Pose d’une sonde urinaire• Drainage sus-pubien• Perfusion de diurétique associée à un antalgique fort pour calmer la douleur• Pas de geste dans l’urgence, donner un RDV de consultation d’urologie dans 15 jours

50. En l’absence de fièvre et de toucher rectal douloureux le geste réalisé aurait été : • Exploration chirurgicale par laparotomie au bloc opératoire• Pose d’une sonde urinaire• Drainage sus-pubien• Perfusion de diurétique associée à un antalgique fort pour calmer la douleur• Pas de geste dans l’urgence, donner un RDV de consultation d’urologie dans 15 jours

51. Parmi les propositions suivantes, laquelle contre indique la pose d’une sonde vésicale ? • Patient sous aspirine• Prostatite aigüe fébrile• Suspicion de cancer de vessie• Adénome de prostate• Patient obèse

52. Quel est votre diagnostic ?

• Rétention vésicale chronique• Prostatite aigüe compliquée de globe vésical et de confusion fébrile• Maladie de la jonction pyélo-urétrale évoluée• Péritonite aigue sur volumineux abcès pelvien• Torsion aigue du cordon spermatique

J’aurais donné les réponses suivantes :48 ACD49 C50 B51 B52 B