UniversitUniversitàà di Perugiadi Perugia

I versamenti pleuriciI versamenti pleurici

Cattedra di Malattie dellCattedra di Malattie dell ’’ Apparato Apparato Respiratorio Respiratorio

Lucio Casali

Quadro clinicoQuadro clinico

In caso di trasudato il quadro clinico legato al versamento In caso di trasudato il quadro clinico legato al versamento èè confuso confuso con quello della patologia di base. Nellcon quello della patologia di base. Nell’’ evoluzione del quadro evoluzione del quadro compare dispneacompare dispnea

Essudati:Essudati: doloredolore, , tossetosse, dispnea (per quantit, dispnea (per quantitàà importanti di liquido), importanti di liquido), febbrefebbre

Dolore:Dolore: trafittivo, si accentua con gli atti del respiro. Può portare trafittivo, si accentua con gli atti del respiro. Può portare a blocco antalgico della blocco antalgico dell’’ emotorace interessato. Si attenua con la emotorace interessato. Si attenua con la comparsa del versamento (decubito preferenziale). Localizzato incomparsa del versamento (decubito preferenziale). Localizzato insede epicritica, può essere irradiato allsede epicritica, può essere irradiato all’’ addome o alla spallaaddome o alla spalla

Tosse:Tosse:secca, stizzosa, accessionale o continuasecca, stizzosa, accessionale o continua

Semeiotica fisica dei versamentiSemeiotica fisica dei versamentiAffinchAffinchéé un versamento sia apprezzabile occorre che raggiunga una quantiun versamento sia apprezzabile occorre che raggiunga una quantittàà di di 300300--500 cc500 cc

Ispezione:Ispezione:eventuale aumento di volume delleventuale aumento di volume dell’’ emitorace interessato; ipomobilitemitorace interessato; ipomobilitàà

Palpazione:Palpazione:conferma lconferma l’’ ipomobilitipomobilitàà; FVT abolito sull; FVT abolito sull’’ area del versamento. Può area del versamento. Può essere rinforzato appena al di sopra del margine superiore del vessere rinforzato appena al di sopra del margine superiore del versamentoersamento

Percussione:Percussione:ipofonesi ipofonesi →→ ottusitottusitàà pleurica. Si demarca la linea di Damoiseaupleurica. Si demarca la linea di Damoiseau--Ellis (vedi). Al di sopra si può delimitare il triangolo di GarlEllis (vedi). Al di sopra si può delimitare il triangolo di Garland (suono chiaro). and (suono chiaro). Dal lato opposto Dal lato opposto èè presente il triangolo di Grocco (suono ottuso). Sopra il presente il triangolo di Grocco (suono ottuso). Sopra il margine superiore del versamento si può rilevare una striscia dimargine superiore del versamento si può rilevare una striscia diiperfonesi a iperfonesi a timbro timpanico (suono di Skoda) che nei versamenti abbondanti timbro timpanico (suono di Skoda) che nei versamenti abbondanti èè meglio meglio apprezzabile anteriormente in sede sottoclaveareapprezzabile anteriormente in sede sottoclaveare

Ascoltazione:Ascoltazione: silenzio respiratorio dovunque vi sia versamento. Verso il silenzio respiratorio dovunque vi sia versamento. Verso il margine superiore compare soffio bronchiale. Quando il versamentmargine superiore compare soffio bronchiale. Quando il versamento o èè scarso o scarso o assente si odono rumori secchi dovuti a sfregamento pleuricoassente si odono rumori secchi dovuti a sfregamento pleurico

AA: linea di Damoiseau: linea di Damoiseau--Ellis; Ellis; BB: triangolo di : triangolo di Garland; Garland; CC: triangolo : triangolo paravertebrale opposto paravertebrale opposto di Groccodi Grocco

Pleure Pleure –– Richiami di baseRichiami di basePleura viscerale:Pleura viscerale: connettivo sottomesoteliale forma setti con funzione di connettivo sottomesoteliale forma setti con funzione di sostegno. Le scissure aumentano la superficie di scambiosostegno. Le scissure aumentano la superficie di scambio

Pleura parietale:Pleura parietale: presenza di stomi che comunicano con i linfatici situati presenza di stomi che comunicano con i linfatici situati nel tessuto connettivonel tessuto connettivo

Linfatici provenienti dalla pleura parietale:Linfatici provenienti dalla pleura parietale: drenano nei linfonodi drenano nei linfonodi parasternali e paravertebraliparasternali e paravertebrali

Linfatici della pleura mediastinica:Linfatici della pleura mediastinica: drenano nei linfonodi drenano nei linfonodi tracheobronchiali: VIA PRINCIPALE DI DRENAGGIO DALLO SPAZIO tracheobronchiali: VIA PRINCIPALE DI DRENAGGIO DALLO SPAZIO PLEURICOPLEURICO

Linfatici pleura viscerale:Linfatici pleura viscerale: drenano prevalentemente il parenchima drenano prevalentemente il parenchima polmonarepolmonare

Fibre dolorifiche:Fibre dolorifiche: presenti solo nella pleura parietalepresenti solo nella pleura parietale

Liquido pleuricoLiquido pleurico

Origine:Origine: pleura parietale pleura parietale →→ spazio pleuricospazio pleurico

Caratteristiche:Caratteristiche: ultrafiltrato plasmatico; proteine: 1ultrafiltrato plasmatico; proteine: 1--2 g/dl; 2 g/dl; cellule: 1000cellule: 1000--5000/cm5000/cm33; macrofagi o monociti (30; macrofagi o monociti (30--75%); 75%); mesoteli (3mesoteli (3--70%); linfociti (270%); linfociti (2--30%); neutrofili (10%)30%); neutrofili (10%)

Flusso:Flusso:∆∆ P da Pl.p. P da Pl.p. →→ Sp.pl. (P < P.atm.)Sp.pl. (P < P.atm.)

Gradienti pressori:Gradienti pressori: 0.5 cm H0.5 cm H22O/cm dalla base O/cm dalla base →→ apice apice (apice (apice –– 8 cm H8 cm H22O, base O, base –– 2 cm H2 cm H22O, medio O, medio –– 5 cm H5 cm H22O)O)

Legge di Starling e movimento del liquido pleuricoLegge di Starling e movimento del liquido pleurico

In condizioni normali il flusso in entrata In condizioni normali il flusso in entrata èè ≅≅ a quello in a quello in uscita. Volume costante di uscita. Volume costante di ≅≅ 0.01 ml/kg/h0.01 ml/kg/h

F = K [(Pcap F = K [(Pcap –– Ppl) Ppl) –– σσσσσσσσ ((ππππππππcap cap –– ππππππππpl)]pl)]

F = flusso del liquido, P = pressione idrostatica, F = flusso del liquido, P = pressione idrostatica, ππ = = pressione oncotica, pressione oncotica, σσ = coefficiente di riflessione osmotica = coefficiente di riflessione osmotica per le proteineper le proteine

∆∆ Pl.p. Pl.p. →→ Sp.pl. 7 cm HSp.pl. 7 cm H22OO

∆∆ Pl.visc. Pl.visc. →→ Sp.pl. 2 cm HSp.pl. 2 cm H22OO

Patogenesi del versamento pleuricoPatogenesi del versamento pleurico

a)a) > pressione idrostatica (scompenso cardiaco)> pressione idrostatica (scompenso cardiaco)

b)b) < pressione oncotica (ipoalbuminemia)< pressione oncotica (ipoalbuminemia)

c)c) < P. nello spazio pleurico< P. nello spazio pleurico

d)d) > permeabilit> permeabilitàà dei capillari (flogosi)dei capillari (flogosi)

e)e) < drenaggio linfatico (neoplasie o adenopatie di varia natura)< drenaggio linfatico (neoplasie o adenopatie di varia natura)

f)f) Passaggio di liquido dal peritoneo (ad es. versamenti ascitici)Passaggio di liquido dal peritoneo (ad es. versamenti ascitici)

g)g) Combinazione di piCombinazione di piùù fattorifattori

A = > formazioneA = > formazione

B = < drenaggioB = < drenaggioo A + Bo A + B

Diagnostica dei versamenti pleuriciDiagnostica dei versamenti pleurici�� Anamnesi ed esame obiettivo accuratiAnamnesi ed esame obiettivo accurati

�� Radiologia tradizionale e TCRadiologia tradizionale e TC

�� Ecografia: utile per localizzare piccoli versamenti e per guidarEcografia: utile per localizzare piccoli versamenti e per guidare le e le manovre di toracentesimanovre di toracentesi

�� Toracentesi (possibili complicanze: pnx, emotorace di varia entiToracentesi (possibili complicanze: pnx, emotorace di varia entittàà, , edema polmonare da riespansione rapida)edema polmonare da riespansione rapida)

�� Esame del liquido pleuricoEsame del liquido pleurico

�� Biopsia possibilmente TCBiopsia possibilmente TC--guidata quando compaiono lesioni guidata quando compaiono lesioni identificabiliidentificabili

�� VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

�� Per meglio valutare le ripercussione funzionali di un versamentoPer meglio valutare le ripercussione funzionali di un versamentopleurico pleurico èè utile eseguire le prove di funzionalitutile eseguire le prove di funzionalitàà respiratoria respiratoria (spirometria)(spirometria)

Pleurite essudativa: versamento pleurico sinistro (con spostamenPleurite essudativa: versamento pleurico sinistro (con spostamento controlaterale del to controlaterale del mediastino) parzialmente svuotatomediastino) parzialmente svuotato

Pleurite saccata, dopo parziale svuotamentoPleurite saccata, dopo parziale svuotamento

Radiografia del torace in proiezione posteroRadiografia del torace in proiezione postero--anteriore: pleurite essudativa sinistraanteriore: pleurite essudativa sinistra

Pleurite essudativa: versamento a destra e spostamento controlatPleurite essudativa: versamento a destra e spostamento controlaterale del mediastinoerale del mediastino

Liquido pleurico: citologia di una pleuriteLiquido pleurico: citologia di una pleurite

Caratteristiche liquido pleurico Caratteristiche liquido pleurico

IIColore:Colore: 70% dei casi giallo citrino70% dei casi giallo citrino

Emorragico:Emorragico: se Ht > 25% si parla di emotorace (traumi toracici, se Ht > 25% si parla di emotorace (traumi toracici, versamenti neoplastici con varie sfumature). L.P. emorragico o versamenti neoplastici con varie sfumature). L.P. emorragico o sierosiero--emorragico si può trovare nellemorragico si può trovare nell’’ embolia polmonare, nellembolia polmonare, nell’’ infarto infarto polmonare, nella tubercolosipolmonare, nella tubercolosi

Lattescente:Lattescente:chiloso (chilotorace) o chiliforme (pseudochilotorace). chiloso (chilotorace) o chiliforme (pseudochilotorace). Nel I caso sono presenti chilomicroni; nel secondo complessi Nel I caso sono presenti chilomicroni; nel secondo complessi lecitinelecitine--globulineglobuline

Caratteristiche liquido pleurico Caratteristiche liquido pleurico –– IIII

Chilotorace:Chilotorace: rottura dotto toracico, neoplasie (linfomi), rottura dotto toracico, neoplasie (linfomi), traumi, interventi chirurgici, linfoangioleiomiomatositraumi, interventi chirurgici, linfoangioleiomiomatosi

Pseudochilotorace:Pseudochilotorace: versamenti a durata prolungata (TB, versamenti a durata prolungata (TB, artr. reum.)artr. reum.)

Versamenti giallo arancio o verdastro:Versamenti giallo arancio o verdastro: presenza di presenza di colesterolo in quantitcolesterolo in quantitàà elevata (versamenti vecchi)elevata (versamenti vecchi)

Empiema:Empiema: presenza di puspresenza di pus

Caratteristiche liquido pleurico Caratteristiche liquido pleurico –– IIIIII

Esami piEsami piùù frequenti:frequenti: analisi del contenuto proteico, livelli analisi del contenuto proteico, livelli di LDH, pH, glucosio, citologiadi LDH, pH, glucosio, citologia

�� Se il rapporto proteine LP / proteine plasmatiche > 0.5Se il rapporto proteine LP / proteine plasmatiche > 0.5

�� Se proteine LP > 3 gSe proteine LP > 3 g

�� Se LDH LP / LDH plasma > 0.6Se LDH LP / LDH plasma > 0.6

�� e/o LDH LP > 200 UI o > 50% dei valori plasmaticie/o LDH LP > 200 UI o > 50% dei valori plasmatici

ESSUDATOESSUDATO

Alternativamente si può trattare di Alternativamente si può trattare di TRASUDATOTRASUDATO

Caratteristiche liquido pleurico Caratteristiche liquido pleurico –– IVIV

Amilasi:Amilasi: se > può essere secondaria a pancreatite acuta o cronica, a se > può essere secondaria a pancreatite acuta o cronica, a pseudocisti pancreatica, a rottura esofagea (amilasi salivare)pseudocisti pancreatica, a rottura esofagea (amilasi salivare)

Complemento:Complemento:< livelli nel LES e Artr. Reum.< livelli nel LES e Artr. Reum.

ANA:ANA: > nelle malattie del collagene, LES> nelle malattie del collagene, LES

Glucosio:Glucosio: normalmente contenuto simile a quello del sangue; < normalmente contenuto simile a quello del sangue; < livelli: artrite reumatoide, LES, pleurite tubercolare, neoplasilivelli: artrite reumatoide, LES, pleurite tubercolare, neoplasie, e, empiemaempiema

pH:pH: normalmente valori simili a quello del sangue. Se > può essere normalmente valori simili a quello del sangue. Se > può essere un trasudato (7.40 un trasudato (7.40 –– 7.50); se < 7.30 possibile rottura esofagea, 7.50); se < 7.30 possibile rottura esofagea, empiema, artrite reumatoide, emotorace, TB, neoplasieempiema, artrite reumatoide, emotorace, TB, neoplasie

Caratteristiche liquido pleurico Caratteristiche liquido pleurico –– VV

Esami batteriologici:Esami batteriologici: spesso negativi salvo che negli empiemi. spesso negativi salvo che negli empiemi. Ricerca B.K.: positive in < 10% dei casi; colturale + in Ricerca B.K.: positive in < 10% dei casi; colturale + in ≅≅ 50% dei 50% dei casicasi

Esami citologici:Esami citologici: a)a) Specifici (soprattutto per K)Specifici (soprattutto per K)

b)b) > linfociti: eziologia tubercolare, neoplastica > linfociti: eziologia tubercolare, neoplastica o sarcoidosi o versamenti vecchio sarcoidosi o versamenti vecchi

c)c) Polimorfonuclati: origine batterica, viraggio Polimorfonuclati: origine batterica, viraggio verso lverso l’’ empiema, Kempiema, K

d)d) > eosinofili, emotorace, infarto polmonare, > eosinofili, emotorace, infarto polmonare, Pnx, malattie parassitarie, asbestosiPnx, malattie parassitarie, asbestosi

e)e) Monociti: raramente; possibile leucemiaMonociti: raramente; possibile leucemia

TrasudatoTrasudato

Aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto ad Aumento del liquido nel cavo pleurico dovuto ad unun’’ alterazione della pressione oncotica e di quella alterazione della pressione oncotica e di quella idrostatica o a passaggio di liquido ascitico nello spazio idrostatica o a passaggio di liquido ascitico nello spazio pleurico.pleurico.

In presenza di trasudato le pleure sono sane. Sono presenti In presenza di trasudato le pleure sono sane. Sono presenti poche cellule e uno scarso livello di proteinepoche cellule e uno scarso livello di proteine

Cause piCause piùù comuni:comuni: scompenso cardiaco congestizio, scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, sindrome di Meigs, cirrosi epatica, sindrome nefrosica, sindrome di Meigs, mixedema, embolia polmonare, malnutrizione e mixedema, embolia polmonare, malnutrizione e ipoalbuminemia; dialisi peritonealeipoalbuminemia; dialisi peritoneale

versamento pleurico bilateraleversamento pleurico bilaterale

Principali cause di versamenti essudatiziPrincipali cause di versamenti essudatizi

�� InfezioniInfezioni (batteriche; micoplasma, legionella, clamidie; virus/miceti; TB(batteriche; micoplasma, legionella, clamidie; virus/miceti; TB))

�� Artrite reumatoideArtrite reumatoide

�� LESLES

�� IpersensibilitIpersensibilitàà ai farmaci (nitrofurantoina, metisergide, dantrolene)ai farmaci (nitrofurantoina, metisergide, dantrolene)

�� Neoplasie primitive e secondarieNeoplasie primitive e secondarie

�� Ascessi subfreniciAscessi subfrenici

�� PancreatitiPancreatiti

�� Chirurgia addominaleChirurgia addominale

�� Sindrome postSindrome post--infartualeinfartuale

�� Embolia e infarto polmonareEmbolia e infarto polmonare

�� UremiaUremia

�� SarcoidosiSarcoidosi

�� LinfoangioleiomiomatosiLinfoangioleiomiomatosi

Pleuriti parapneumonichePleuriti parapneumoniche

�� Presenti in Presenti in ≅≅ il 40% dei casiil 40% dei casi

�� Versamento di entitVersamento di entitàà variabile (può essere inapprezzabile o molto variabile (può essere inapprezzabile o molto abbondante)abbondante)

�� Colore: generalmente giallo paglierino. Può sfociare in un empieColore: generalmente giallo paglierino. Può sfociare in un empiemama

�� Esito:Esito:a)a) risoluzione completa spontanea (con terapia medica)risoluzione completa spontanea (con terapia medica)

b)b) risoluzione spontanea con aderenze (nonostante la terapia medicarisoluzione spontanea con aderenze (nonostante la terapia medica))

c)c) evoluzione complicata con necessitevoluzione complicata con necessitàà di eseguire toracentesidi eseguire toracentesi

d)d) evoluzione complicata con necessitevoluzione complicata con necessitàà di impostare un drenaggiodi impostare un drenaggio

�� Eziologia: S. Pneumoniae (frequente); S. Aureus; GramEziologia: S. Pneumoniae (frequente); S. Aureus; Gram–– (Coli e Ps. (Coli e Ps. Au.) frequente; anaerobi (anziani, alcolisti, AIDS). In ospedaleAu.) frequente; anaerobi (anziani, alcolisti, AIDS). In ospedaleSerratia, Klebsiella, EnterobacterSerratia, Klebsiella, Enterobacter

Pleuriti parapneumonichePleuriti parapneumoniche

�� Evoluzione:Evoluzione:�� I stadio: essudativo sterile, pH e glucosio normali, LDH bassoI stadio: essudativo sterile, pH e glucosio normali, LDH basso

�� II stadio: fibrinopurulento. Diffusione dei batteri alla pleura.II stadio: fibrinopurulento. Diffusione dei batteri alla pleura.Formazione di fibrina. pH e glucosio < > LDH. Possibili saccaturFormazione di fibrina. pH e glucosio < > LDH. Possibili saccature e ed aderenzeed aderenze

�� III stadio: organizzazione. Fibroblasti III stadio: organizzazione. Fibroblasti →→ fibrina fibrina →→ pachipleurite pachipleurite saccatasaccata

�� Valutazione clinica:Valutazione clinica:�� Sospetto Sospetto →→ persistenza febbre, tosse, > dispnea, dolorepersistenza febbre, tosse, > dispnea, dolore

�� Sospetto fondato Sospetto fondato →→ segni obiettivi; rx in proiezione standard ed segni obiettivi; rx in proiezione standard ed eventualmente in decubito supino e/o lateraleeventualmente in decubito supino e/o laterale