cateter venoso central arteria y arteria pulmonar ii dr. carlos alberto lescano alva médico...

CATETER VENOSO CENTRAL

ARTERIA Y ARTERIA PULMONAR II

Dr. Carlos Alberto Lescano Dr. Carlos Alberto Lescano

AlvaAlva

Médico Asistente Médico Asistente

Hospital Edgardo Rebagliati MartinsHospital Edgardo Rebagliati Martins

[email protected]

CATÉTER DE ARTERIA PULMONARCATÉTER DE ARTERIA PULMONAR

MATERIAL NECESARIO:MATERIAL NECESARIO:

1. Ropa esteril (gorro, mascarilla, mandil manga larga, campo fenestrado y no fenestrado).

2. Solución antiséptica para lavado de manos y para antisepsia de la piel del paciente (alcohol, solución yodada, clorhexidina)

3. Equipo de tres piezas (tijera, pinza con uñas, porta-ajugas).

4. Lidocaína al 2% sin epinefrina.

5. Agujas de 18 y 21 gauge.

6. Jeringa de 5 ó 10 ml.

7. Jeringa de 20 ml con solución salina heparinizada (bañar la jeringa con heparina antes de cargar la solución salina al 9%).

8. Guantes estériles.

MATERIAL NECESARIO:MATERIAL NECESARIO:

9. Gasas estériles.

10. Seda negra 2/0 ó 3/0 con aguja.

11. Catéter Introductor con su dilatador.

1. Trócar metálico 18g x 6,35 cm.2. Guía metálica 0,89mm x 45 cm.3. Bisturí descartable.4. Catéter Introductor con diámetro 1 a 1,5

French mayor al del CAP.5. Introductor de 8-8,5F x 10 cm.6. Dilatador de aprox. 17,5 cm.7. Funda para el CAP.

12. Catéter de Arteria Pulmonar de 7 – 7,5 French para adultos y de 5 French para niños.

13. Líneas y transductor de Presión.

14. Cuatro llaves de doble vía.

LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)LÍNEAS y TRANSDUCTOR DE PRESIÓN (SET DE MONITOREO)

SISTEMAS TRANSDUCTORES DE PRESION

• El transductor detecta las señales dinámicas que provienen de las modificaciones de la presión intravascular y transmite estas señales al monitor situado en la cabecera de la cama del paciente.


NIVELACION• Elimina los efectos de la presión hidrostática sobre el

transductor. La nivelación se logra colocando la interface aire-líquido en un punto en el cual se anulen los efectos del peso de la tubuladura del catéter.

• Debería llevarse a cabo:– Antes y después de conectar el sistema de monitoreo de presión al

paciente.– Cada vez que se modifica la altura de la cama o cada vez que se

eleva el cabezal de ésta.– Con cada modificación significativa de las variables hemodinámicas

del paciente.– Antes de llevar a cero (“cerear”) y de calibrar.


NIVELACION DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

METODOS PARA LA NIVELACION DEL SISTEMA DE PRESION AL EJE

FLEBOSTATICO:El sistema puede ser nivelado colocando la interface aire-líquido ya sea de la llave de paso de la tubuladura o de la llave de

paso al extremo del transductor en el nivel flebostático.

ESQUEMA DEL NIVEL FLEBOSTATICO:

Confome el paciente se mueve desde la posición supina a la sentada, el nivel

flebostático rota en el eje y permanece horizontal.


NIVELACIÓN: EJE FLEBOSTATICO

La presión registrada se

altera aprox. 1 cm H2O (0,8 mmHg)

en sentido inverso al

desplazamiento del transductor con respecto al eje flebostático.


LLEVAR A CERO (“CEREAR”)

• Elimina los efectos de la presión atmosférica sobre el transductor. El cerado se realiza abriendo el sistema al aire para establecer la presión atmosférica como cero.

• Se debería realizar:– Antes y después de conectar el sistema de monitoreo de

presión al paciente.– Con cada cambio de nivel.– Cada vez que se observe una modificación significativa

en las variables hemodinámicas.


CALIBRACION DEL INSTRUMENTAL

• La calibración de las piezas electrónicas internas del monitor asegura la precisión de las lecturas de presión.

• Suele realizarse:– En el momento de instalar el equipo.

– Después que el paciente ha estado conectado al sistema.

– Al menos una vez cada 12 horas.


CALIBRACION DEL TRANSDUCTOR

• Se realiza al comienzo del monitoreo hemodinámico y

• Toda vez que se sospeche una avería en el transductor.


DATOS FUNDAMENTALES EN LA PREPARACIÓN DEL EQUIPO DE CATETER DE ARTERIA PULMONAR

• La solución heparinizada se prepara en una solución de NaCl 9‰: 1-3 UI heparina/ml.

• A una presión de 300 mmHg la mayor parte de los dispositivos de lavado entregan 3 ml/h de solución heparinizada.


COMPARACIÓN DE LOS ACCESOS PARA COMPARACIÓN DE LOS ACCESOS PARA LA INSERCIÓN DEL CAPLA INSERCIÓN DEL CAP

CATETER INTRODUCER PARA INSERCION DE CAP

La técnica de inserción del catéter introductor es la misma comopara cualquier acceso venoso central, generalmente usando la

técnica estándar de Seldinger.

DIFERENCIAS ENTRE LOS SITIOS DE INSERCION DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

70

80

60

50

50

PCWP

• Consume más tiempo.

• Flotación difícil del catéter.

• Tasa más baja de canula-ción exitosa.

• Limitado a una duración de 72 horas debido a flebitis y riesgo de infección.

• Menor número de complicacio-nes importantes.

• Más segura si hay diátesis hemorrágica o coagulopatía.

• Puede ser más fácil en pacientes con obesidad mórbida.

60

70

50

60

40 (D)

50 (I)

ANTECUBITAL (BASILICA)

• Flotación más difícil, puede requerir fluoroscopía.

• Riesgo más alto de infec-ción (controversial).

• Riesgo de TVP.

• Canulación fácil.

• Menor número de complicacio-nes importantes.

504030FEMORAL

• Riesgo más alto de neumo-tórax.

• Flotación fácil, sobre todo lado izquierdo.


403015-20SUBCLAVIA

• Punción frecuente de la carótida.

• Riesgo de neumotórax.

• Flotación fácil, sobre todo lado derecho.


403015-20YUGULAR INTERNA

APVDADDESVENTAJASVENTAJAS

DISTANCIA EN cmSITIO DE INSERCION

INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTORINSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR

TÉCNICA ASÉPTICATÉCNICA ASÉPTICAUSO DE CAMPOS ESTÉRILESUSO DE CAMPOS ESTÉRILES

UBICACIÓN DE REPAROS UBICACIÓN DE REPAROS ANATÓMICOSANATÓMICOS




INSERCIÓN DEL CATÉTER INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTORINTRODUCTOR

INYECCIÓN INYECCIÓN DE DE

ANESTÉSICOANESTÉSICO





EXPLORANDO EXPLORANDO CON AGUJA CON AGUJA

FINAFINA





CANULANDO LA CANULANDO LA VENA CON EL VENA CON EL

TRÓCAR METÁLICOTRÓCAR METÁLICO





PASANDO LA PASANDO LA GUÍA GUÍA

METÁLICAMETÁLICA




INSERCIÓN DEL CATÉTER INTRODUCTOR

RETIRANDO EL RETIRANDO EL TRÓCAR TRÓCAR

METÁLICOMETÁLICO





CORTANDO LA PIEL PARA CORTANDO LA PIEL PARA PASAR EL DILATADORPASAR EL DILATADOR

PASANDO EL DILATADOR-PASANDO EL DILATADOR-INTRODUCTOR SOBRE LA GUÍAINTRODUCTOR SOBRE LA GUÍA





CANULANDO LA VENA CON EL CANULANDO LA VENA CON EL INTRODUCTOR SOBRE EL INTRODUCTOR SOBRE EL

DILATADOR SOBRE LA GUÍA.DILATADOR SOBRE LA GUÍA.

INGRESAR EL DILATADOR-INGRESAR EL DILATADOR-INTRODUCTOR SÓLO HASTA QUE SE INTRODUCTOR SÓLO HASTA QUE SE

PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA PUEDA DESPLAZAR DENTRO DE LA VENA EL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOREL INTRODUCTOR SOBRE EL DILATADOR





RETIRANDO EL DILATADOR RETIRANDO EL DILATADOR Y LA GUÍA METÁLICAY LA GUÍA METÁLICA

PROBANDO EL RETORNO PROBANDO EL RETORNO VENOSOVENOSO





EL CATÉTER DE EL CATÉTER DE ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR

ABRIENDO EL CAPABRIENDO EL CAP

TECNICA DE INSERCION DEL CATETER SWAN-GANZ

El catéter Swan-Ganz es pasado a través del introducer dentro de la vena.

Este esquema muestra la orientación apropiada del catéter de arteria pulmonar cuando se inserta a través de la vena subclavia.

La curvatura del catéter se orienta de tal manera que facilite el pasaje del catéter a través de las cámaras cardíacas y dentro de la arteria pulmonar.

INSERCIÓN DEL CATÉTER DE INSERCIÓN DEL CATÉTER DE ARTERIA PULMONARARTERIA PULMONAR

RETIRANDO LA FUNDA DEL BALÓN.RETIRANDO LA FUNDA DEL BALÓN.

PROBANDO EL BALÓNPROBANDO EL BALÓN


COLOCANDO LAS LLAVES COLOCANDO LAS LLAVES AL CAP.AL CAP.

HEPARINIZANDO LOS HEPARINIZANDO LOS LÚMENES DEL CAPLÚMENES DEL CAP






COLOCANDO LAS COLOCANDO LAS FUNDA PROTECTORA FUNDA PROTECTORA

AL CAP.AL CAP.


UBICANDO EN LA POSICIÓN ADECUADA EL CAPUBICANDO EN LA POSICIÓN ADECUADA EL CAP

CONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREOCONECTANDO EL CAP AL SET DE MONITOREO

ORIENTACIÓN DEL CAP PARA SU INSERCIÓNORIENTACIÓN DEL CAP PARA SU INSERCIÓN• Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse

con la punta dirigida hacia:

– La línea medialínea media hasta acuñar en el acceso venoso yugular interno yugular interno derechoderecho.

–– AbajoAbajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio subclavio derechoderecho y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.

– La línea medialínea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular yugular interno izquierdointerno izquierdo y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.

–– AbajoAbajo hasta acuñar en el acceso venoso subclavio izquierdosubclavio izquierdo.

– La izquierdaizquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso femoralesfemorales y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.

EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA

AURÍCULA DERECHAAURÍCULA DERECHA


SELECCIONANDO EN LA PANTALLA LA CURVA PARA ARTERIA PULMONAR

REALIZANDO EL “CERADO”

Para hacer el “cero” se debe cerrar Para hacer el “cero” se debe cerrar hacia el paciente la llave que se hacia el paciente la llave que se encuentra entre éste y el transductor, encuentra entre éste y el transductor, es decir, cerrar hacia el paciente y es decir, cerrar hacia el paciente y abrir hacia el ambiente; luego se abrir hacia el ambiente; luego se presiona el botón del “cerado” hasta presiona el botón del “cerado” hasta que la línea en la pantalla y los valores que la línea en la pantalla y los valores queden en “cero”.queden en “cero”.


PROBANDO LA PROBANDO LA TRANSDUCCIÓN DE LA TRANSDUCCIÓN DE LA

CURVACURVA






INICIANDO LA INTRODUCCIÓN DEL CAP INICIANDO LA INTRODUCCIÓN DEL CAP HASTA 15 cm (lado derecho) ó 20 cm (lado HASTA 15 cm (lado derecho) ó 20 cm (lado izquierdo) Y EL INFLADO DEL BALÓNizquierdo) Y EL INFLADO DEL BALÓN

ORIENTACIÓN DEL CAP PARA SU INSERCIÓNORIENTACIÓN DEL CAP PARA SU INSERCIÓN• Conservando su curvatura original, el CAP debe ingresarse

con la punta dirigida hacia:

– La línea medialínea media hasta acuñar en el acceso venoso yugular interno yugular interno derechoderecho.

–– AbajoAbajo hasta los 15-20 cm (AD) en el acceso venoso subclavio subclavio derechoderecho y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.

– La línea medialínea media hasta los 20-25 cm (AD) en el acceso venoso yugular yugular interno izquierdointerno izquierdo y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.

–– AbajoAbajo hasta acuñar en el acceso venoso subclavio izquierdosubclavio izquierdo.

– La izquierdaizquierda hasta los 30-35 cm (AD) en ambos accesos venoso femoralesfemorales y luego girar 180° para continuar avanzando hasta acuñar.




PROGRESO DEL CAP POR LA PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, AURÍCULA DERECHA,

VENTRÍCULO DERECHO Y VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ARTERIA PULMONAR HASTA

ACUÑAR.ACUÑAR.



PROGRESION DEL CAP DESDE LA AURICULA DERECHA HASTA LA ARTERIA PUPROGRESION DEL CAP DESDE LA AURICULA DERECHA HASTA LA ARTERIA PULMONARLMONAR

• A partir de la AD, nunca se debe avanzar el CAP a menos que el balón esté totalmente inflado.

• Si se va a retirar el CAP, siempre debe desinflarse el balón.

• Cuando se avanza el CAP es útil tener en mente:– La “regla de los diez” (Cada 10 cm el CAP progresa hacia otra estructura

anatómica) y

– Los correspondientes cambios hemodinámicos refejados en las ondas de presión.

• Si se han pasado más de 15 cm desde que se ingresó a AD, y el trazado es consistente aún con la curva del VD, entonces,– El CAP puede estar enrrollándose en el VD,

– El balón debe ser desinflado y el CAP retirado hasta la AD, y

– Reintentarse el pasaje del CAP con el balón reinflado.


PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA,

VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA

ACUÑAR.

EL BALÓN DEBE INFLARSE CUANDO LA PUNTA DEL CAP ENTRA A LA

AURÍCULA DERECHA

PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIÓN DPROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIÓN DE ACUÑAMIENTOE ACUÑAMIENTO

• Se debe avanzar el CAP aún con el balón inflado hasta que se produzca una brusca caída de la presión sistólica de AP.

• Esta es la llamada presión de cuña capilar pulmonar (PCCP) o “Pulmonary Capilary Wedge Pressure” (PCWP).

• A este nivel el balón debe ser desinflado y apreciarse la reaparición de la curva de presión de la AP.

• Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta que aparezca el trazado de presión de la AP.

• Se vuelve a reinflar el balón para verificar la aparición de la curva de presión de acuñamiento pulmonar.


PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA,

VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA

ACUÑAR.



PROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIÓN DPROGRESION DEL CAP DESDE LA ARTERIA PULMONAR HASTA LA POSICIÓN DE ACUÑAMIENTOE ACUÑAMIENTO

• Se debe avanzar el CAP aún con el balón inflado hasta que se produzca una brusca caída de la presión sistólica de AP.

• Esta es la llamada presión de cuña capilar pulmonar (PCCP) o “Pulmonary Capilary Wedge Pressure” (PCWP).

• A este nivel el balón debe ser desinflado y apreciarse la reaparición de la curva de presión de la AP.

• Si ello no ocurre, el CAP se debe retirar lentamente hasta que aparezca el trazado de presión de la AP.

• Se vuelve a reinflar el balón para verificar la aparición de la curva de presión de acuñamiento pulmonar.


PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PROGRESO DEL CAP POR LA AURÍCULA DERECHA, VENTRÍCULO DERECHO Y ARTERIA PULMONAR HASTA ACUÑAR.PULMONAR HASTA ACUÑAR.

POSICION FINAL DEL CATETER DE ARTERIA PULMONARPOSICION FINAL DEL CATETER DE ARTERIA PULMONAR

• La posición final del CAP debe ser exacta.

• La posición de cuña debe alcanzarse con la inflación del 75 al 100% del volumen del balón (1 a 1,5 ml).

• Si se requirió poco volumen de inflación del balón para acuñar, entonces la punta se encuentra sobreacuñada (demasiado distal) con alto riesgo de ruptura de la AP.

• Si se requirió mucho volumen de inflación del balón para acuñar, entonces la punta se encuentra muy proximal y puede caer dentro del VD, con el consiguiente riesgo de arritmias y lesión intracardiaca.

• Una vez conseguida la posición ideal, se debe fijar con seguridad el CAP para evitar que migre. Esto se consigue suturándolo a la piel o aplicando un apósito de seguridad.

• Se debe registrar la distancia a la cual se acuño el CAP.

• Se debe solicitar una Rx Tx.– La punta del CAP no debe estar más allá de 3 a 5 cm de la línea media.

– Se debe monitorizar con Rx Tx diariamente la posición de la punta del CAP.


MIDIENDO LA MIDIENDO LA

PRESIÓN DE PRESIÓN DE

CUÑA CUÑA

CAPILAR CAPILAR

PULMONAR.PULMONAR.






REALIZANDO REALIZANDO

LA MEDICIÓN LA MEDICIÓN

DEL GASTO DEL GASTO

CARDÍACOCARDÍACO






GRABANDO EL GRABANDO EL

GASTO GASTO

CARDÍACO E CARDÍACO E

INTERPRETANDO INTERPRETANDO

RESULTADOSRESULTADOS






CATETER VENOSO CATETER VENOSO CENTRALCENTRAL

COMPLICACIONES DE SU USOCOMPLICACIONES DE SU USO

Están presentes en más del 15% de los pacientes. Se reportan complicaciones mecánicas en 5 a 19% de los pacientes. Se reportan complicaciones infecciosas en 5 a 26% de los pacientes, y Complicaciones trombóticas en el 2 al 22% de los pacientes.

McGee DC, Gould MK.Preventing complications of central venous catheterization.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

McGee DC, Gould MK.

Preventing complications of central venous catheterization.

N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir con ¿Qué complicaciones pueden ocurrir con la Cateterización Venosa Central según el la Cateterización Venosa Central según el

tiempo de aparición?tiempo de aparición?

INMEDIATAS:INMEDIATAS: Sangrado.Sangrado. Punción arterial.Punción arterial. Arritmias.Arritmias. Embolismo aéreo.Embolismo aéreo. Daño del ducto torácico Daño del ducto torácico

en accesos VSC o VYI en accesos VSC o VYI izquierdo.izquierdo.

Malposición del CVC.Malposición del CVC. Neumotórax o hemotórax.Neumotórax o hemotórax.

TARDIAS:TARDIAS: Infección.Infección. Trombosis venosa, Trombosis venosa,

embolia pulmonar.embolia pulmonar. Migración del CVC.Migración del CVC. Perforación Perforación

miocárdica.miocárdica. Daño nervioso.Daño nervioso.

¿Qué complicaciones pueden ocurrir ¿Qué complicaciones pueden ocurrir según el acceso venoso central?según el acceso venoso central?

Generales:Generales: Vasculares:Vasculares:

Embolismo aéreo.Embolismo aéreo. Punción de la arteria Punción de la arteria

adyacente.adyacente. Taponamiento pericárdico.Taponamiento pericárdico. Embolo de catéter.Embolo de catéter. Fístula arteriovenosa.Fístula arteriovenosa. Formación de trombo mural.Formación de trombo mural. Obstrucción de vena mayor.Obstrucción de vena mayor. Hematoma local.Hematoma local.

Infecciosas:Infecciosas: Sepsis.Sepsis. Celulitis local.Celulitis local. Osteomielitis.Osteomielitis. Artritis séptica.Artritis séptica.

Miscelanea:Miscelanea: Disritmias.Disritmias. Anudamiento del catéter.Anudamiento del catéter. Malposición del catéter.Malposición del catéter.

Accesos subclavio y yugular internoAccesos subclavio y yugular interno:: Pulmonar:Pulmonar:

Neumotórax.Neumotórax. Hemotórax.Hemotórax. Hidrotórax.Hidrotórax. Quilotórax.Quilotórax. Hemomediastino.Hemomediastino. Hidromediastino.Hidromediastino. Hematoma cervical y obstrucción Hematoma cervical y obstrucción

traqueal.traqueal. Perforación traqueal.Perforación traqueal. Perforación del cuff endotraqueal.Perforación del cuff endotraqueal.

Neurológico:Neurológico: Daño del nervio frénico.Daño del nervio frénico. Daño del plexo braquial.Daño del plexo braquial. Infarto cerebral.Infarto cerebral.

Acceso Femoral:Acceso Femoral: Intraabdominal:Intraabdominal:

Perforación intestinal.Perforación intestinal. Perforación de la vejiga.Perforación de la vejiga. Absceso del Psoas.Absceso del Psoas.

McGee DC, Gould MK.


N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

CATETER VENOSO CATETER VENOSO CENTRALCENTRAL

INFECCIONES ASOCIADAS A SU USO

“Segunda causa de Sepsis Nosocomial

en la UCI”

¿Cuáles son las fuentes de ¿Cuáles son las fuentes de infección de CVC?infección de CVC?

Colonización de la piel.Colonización de la piel. La fuente más común. A través de un biofilm.La fuente más común. A través de un biofilm.

Contaminación intraluminal o de la conexión del catéter.Contaminación intraluminal o de la conexión del catéter. Cuando CVC tiene más de 2 semanas.Cuando CVC tiene más de 2 semanas.

Siembra hematógena del catéter.Siembra hematógena del catéter. En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.En pacientes muy graves o en tiempo prolongado.

Contaminación del líquido de infusión.Contaminación del líquido de infusión. Raro, generalmente causa infecciones epidémicas.Raro, generalmente causa infecciones epidémicas.

“La trombosis CVC aumenta frecuencia de colonización e infección, y ésta a su vez aumenta la probabilidad de trombosis CVC”

Fuentes de infección:

¿Cuáles son los factores de riesgo para infección CVC?

Tipo de catéter usado. El método de inserción. El sitio de inserción. El propósito de uso. El nivel de técnica aséptica usada. El cuidado del sitio de inserción. El número de manipulaciones. Factores específicos del huésped..

¿Qué factores de riesgo y factores protectores influyen en la infección relacionada al catéter?

Factores de riesgoFactores de riesgo Factores protectoresFactores protectoresDuración incrementada de la cateterización. Máxima asepsia y barreras.

Tipo y uso de dispositivos. Mayor riesgo con catéteres múltiple lumen(*).

Uso de desinfectantes tópicos.

Menor riesgo con clorhexidina.

Localización de la inserción.

Menor riesgo con la inserción subclavia.

Dispositivos con cuff o sistemas implantados.

Inserción de emergencia. Dispositivos dedicados a una función.

Habilidad del operador. Materiales de cobertura.

Número de manipulaciones. Dispositivos cubiertos con antisépticos o antibióticos

Colonización de la piel o extremo proximal CVC. Equipo especializado.

Huésped inmunocomprometido. (*)“El número de lúmenes no afecta directamente la tasa de complicaciones relacionadas al uso de catéteres”.

McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

Extremos de edad.

Infecciones sanguíneas no relacionadas.

¿Qué importancia tiene el tipo de CVC usado en la infección relacionada a dispositivo?

“Los catéteres venosos centrales impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata parecen ser efectivos en reducir la incidencia tanto de la colonización como de infección sanguínea relacionada al catéter en pacientes con alto riesgo para infecciones relacionadas al catéter”

Veenstra et al. (A meta-análisis). JAMA 1999; 281:261.

“El uso de catéteres venosos centrales impregnados con minociclina y rifampicina está asociado con una menor frecuencia de infecciones en comparación con los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina de plata”

Darouiche et al. (Estudio multicéntrico). N Engl J Med 1999; 340:1.

“El uso de catéteres venosos centrales tunelizados disminuye la frecuencia de infecciones relacionadas a catéter”

¿Cómo pueden ser clasificadas las infecciones relacionadas a catéter intravascular?

INFECCIONES LOCALES: Colonización del catéter. Infección del catéter. Infección del sitio de inserción. Flebitis. Infección del puerto o reservorio. Infección del tunel.

INFECCIONES SISTEMICAS: Bacteriemia y/o sepsis relacionada al catéter. Tromboflebitis supurativa. Complicaciones distantes..

¿Cómo se definen las infecciones relacionadas al catéter venoso central?

TIPOS SUBTIPOS CRITERIOS

CRITERIOS GENERALES

Contaminación1. Se aísla germen saprofita o no cumple los criterios de infección.2. Ausencia de signos locales o sistémicos de infección.

Colonización o Infección por

catéter

1. >15 ufc de un segmento del catéter, o2. > 1000 ufc/ml de sangre del lumen o receptáculo del catéter.

LOCALES

Infección sitio inserción

1. Secresión purulenta en sitio de inserción del catéter.2. Signos locales de eritema, dolor o hipersensibilidad en sitio de inserción pueden

estar presentes.

Flebitis1. Vena palpable, engrosada y posiblemente trombosada. No es infección. Es

irritación.2. Puede haber una infección local asociada.

Infección del reservorio

1. Signos inflamatorios de piel suprayacente a reservorio. Puede drenar espontáneamente pus o drenarse mediante punción-aspiración del tejido circundante o del reservorio mismo.

Infección túnel1. Signos de eritema, dolor e induración de la piel suprayacente al tunel y que se

extiende más de 2 cm del lugar de saliida.

SISTEMICAS

Bacteriemia o sepsis

1. Aislamiento del mismo microorganismo tanto del catéter como de al menos 2 cultivos periféricos.

2. La defervescencia de un paciente después del retiro de un catéter se usa como evidencia de infección sistémica relacionada al catéter.

Tromboflebitis supurada

1. Infección del trombo que rodea al dispositivo intravascular con extensión e invasión de la vena canulada.

2. Los pacientes están tóxicos y la bacteriemia o fungemia puede persistir a pesar del retiro del catéter.

Complicaciones distantes

1. Endocarditis, abscesos metastásicos.

¿Qué hallazgos clínicos sugieren infección sistémica relacionada a catéter?

Fiebre y/u otros signos de sepsis en un paciente que tiene un catéter intravascular por más de 48 horas, además de:

Inflamación o secresión purulenta franca a partir del sitio de inserción, salida o reservorio.

Ausencia de una fuente alternativa de infección o de una enfermedad subyacente que lo predisponga a la infección.

Aislamiento de Estafilococo coagulasa negativo, especies de Corynebacterium u hongos (especialmente cándida, tricofitón, malassezia furfur, fusarium).

Malfuncionamiento del catéter que resulta de un coágulo intraluminal.

Signos de sepsis que empiezan abruptamente después de la infusión de líquidos o drogas intravenosas.

Mejoría clínica rápida después del retiro del catéter. La ausencia de estos signos no excluye la posibilidad de infección

asociada a catéter.

¿Con qué métodos se cuentan para el ¿Con qué métodos se cuentan para el diagnóstico de infección asociada a CVC?diagnóstico de infección asociada a CVC?

Métodos que requieren retiro del CVC: Cultivos semicuantitativos de segmentos del catéter. Tinción directa de la superficie de la cánula. Cultivos cuantitativos de las superficies interna y externa de

segmentos del catéter (lavado, vórtice, sonicación).

Métodos que no requieren retiro CVC: Tinción Gram y cultivo del exudado del sitio de inserción o salida

del catéter. Cultivo de la piel que rodea el sitio de inserción o salida del

catéter. Cultivos del receptáculo y lumen del catéter. Cultivos sanguíneos cuantitativos a través del catéter y de vena

periférica.

¿Cuáles son los criterios microbiológicos para el ¿Cuáles son los criterios microbiológicos para el diagnóstico de infección sistémica por CVC?diagnóstico de infección sistémica por CVC?

Ufc/ml obtenidas a través del CVC 8 Ufc/ml obtenidas a través del CVC 8 veces o más con respecto a ufc/ml veces o más con respecto a ufc/ml obtenidas de vena periférica.obtenidas de vena periférica.

Microorganismo aislado del sitio infectado Microorganismo aislado del sitio infectado de inserción del catéter igual al aislado de de inserción del catéter igual al aislado de sangre venosa periférica.sangre venosa periférica.

¿Cuáles son los criterios diagnósticos ¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método cuantitativo: según el método cuantitativo:

hemocultivo?hemocultivo? Muestras:

10 ml de sangre obtenidos a través del catéter intravascular, y 10 ml de sangre obtenidos de un lugar distante a la canulación. Coloque las muestras en frascos de transporte.

Criterios diagnósticos: Sepsis relacionada al catéter (a o b):

> 100 ufc/ml en sangre del catéter. Ufc/ml en sangre de catéter > 10 x ufc/ml de sangre periférica.

Sepsis no relacionada al catéter (a y b): < 100 ufc/ml en sangre del catéter. Ufc/ml en sangre de catéter < 10 x ufc/ml de sangre periférica.

Rendimiento: Sensibilidad = 78%. Especificidad = 100%

¿Cuáles son los criterios diagnósticos ¿Cuáles son los criterios diagnósticos según el método semicuantitativo: Cultivo según el método semicuantitativo: Cultivo

de punta de catéter?de punta de catéter? Muestra:

Punta del catéter vascular (5 cm distales) en tubo estéril, y Set para hemocultivo de lugar distante a inserción.

Criterios diagnósticos: Infección relacionada a catéter:

> 15 ufc de la punta del catéter y ningún organismo en el hemocultivo.

Sepsis relacionada a catéter: > 15 ufc de la punta del catéter y el mismo organismo en el hemocultivo.

Sepsis no relacionada a catéter: < 15 ufc de la punta del catéter y el mismo organismo en el hemocultivo.

Rendimiento: Sensibilidad = 36% Especificidad = 100%

¿Cuál es el perfil microbiológico de ¿Cuál es el perfil microbiológico de la infección relacionada a CVC?la infección relacionada a CVC?

Cocos Gram Positivos

Bacilos Gram Positivos

Bacilos Gram negativos

Hongos

Estafilococo coagulasa negativo

(27%)

Corynebacterium sp. (*)

K. Pneumoniae (11%/2)

Candida sp. (17%)

Estafilococo dorado (26%)

Enterobacter sp (11%/2)

Malazezia furfur (*)

Enterococo (5%) E. Coli (*)

(*) En total: 8%

Pseudomona sp (3%)

Acinetobacter sp (*)

Serratia sp (5%)Serratia sp (5%)

“Infecciones por Klebsiella, citrobacter y pseudomona no aeruginosa dan señal de posibilidad de contaminación de los líquidos de infusión”

ENFOQUE DEL MANEJO DE ENFOQUE DEL MANEJO DE INFECCIONES ASOCIADAS INFECCIONES ASOCIADAS

A CVCA CVC

INFECCIONES SISTEMICAS O INFECCIONES SISTEMICAS O DEL TORRENTE SANGUINEO DEL TORRENTE SANGUINEO

ASOCIADAS A CVCASOCIADAS A CVC

¿Cómo se realiza la terapia empírica de las ¿Cómo se realiza la terapia empírica de las infecciones sistémicas relacionadas a CVC?infecciones sistémicas relacionadas a CVC?

Se debe basar en: El conocimiento de la flora indígena del paciente. La resistencia antibiótica de los gérmenes comúnmente aislados en el ambiente del

paciente. Usar: Vancomicina 500 mg a razón de 15 mg/kg EV c/12h si la función renal es normal. Asocie Gentamicina o Tobramicina a razón de 2 mg/kg en bolo, seguido de 1 mg/kg EV

c/8h. En paciente con función renal en deterioro se puede usar como alternativa a los

aminoglucósidos el Aztreonam o la Ciprofloxacina.

Los carbapenems (Imipenem o Meropenem) se deben usar en pacientes colonizados por gérmenes gramnegativos multiresistentes.

En ausencia de signos clínicos de infección, no se requiere tratamiento antibiótico si sólo se aisla gérmen del catéter o de sangre obtenida a través del catéter, cuando los hemocultivos periféricos son negativos.

Terapia antimicrobiana empírica: ¿Cuáles Terapia antimicrobiana empírica: ¿Cuáles son las indicaciones y regímenes a usar?son las indicaciones y regímenes a usar?

CONDICION ANTIBIOTICOS (DOSIS)

Sólo fiebre Ninguno

Pus en el sitio de inserción del catéter Vancomicina 1 g EV c/12 horas

Válvula protésicaVancomicina y gentamicina

(1 mg/kg EV c/8horas)

Neutropenia (<500/mm3)

Vancomicina, gentamicina, y ceftazidima (2g EV c/8 horas)

Fiebre por 7 días a pesar de antibióticos empíricos, más cualquiera de los

siguientes:Candiduria (sobre todo sin sonda uretral)

Endoftalmitis fúngicaCorticoterapia prolongada

Válvula protésicaDeterioro clínico

Amfotericina B 0,5 mg/kg EV c/día.Dosis total de 5mg/kg

Las dosis de las drogas son para función renal y hepática normal

McGee DC, Gould MK.


N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

McGee DC, Gould MK.


N Engl J Med 2003; 348; 1123 – 33.

El riesgo de trombosis relacionada al catéter varía de acuerdo al sitio de inserción. En un ensayo, la trombosis relacionada al catéter ocurrió en el 21,5% de los pacientes con catéteres venosos femorales y en el 1,9% de los pacientes con catéteres venosos subclavios (p<0,001).

PRESION VENOSA PRESION VENOSA CENTRALCENTRAL

MEDICION y RETO DE MEDICION y RETO DE FLUIDOS SEGÚN PVC, FLUIDOS SEGÚN PVC,

PCWP Y VSPCWP Y VS

¿Cuáles son los fundamentos ¿Cuáles son los fundamentos fisiológicos en el uso de la Presión fisiológicos en el uso de la Presión

Venosa Central?Venosa Central? La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las La PVC es la presión ejercida por la sangre contra las

paredes de la vena cava intratorácica.paredes de la vena cava intratorácica.

La PVC en las grandes venas del tórax está dentro de La PVC en las grandes venas del tórax está dentro de aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presión aproximadamente 1 mmHg con respecto a la presión auricular derecha.auricular derecha.

La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la La PVC refleja la presión a la cual la sangre regresa a la aurícula derecha.aurícula derecha.

La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes:La PVC tiene 2 efectos hemodinámicos importantes: La presión promueve el llenado del corazón durante la diástole. También es la presión retrógrada de la circulación sistémica que se

opone al retorno de la sangre de los vasos sanguíneos periféricos al corazón.

¿Qué factores influyen en la ¿Qué factores influyen en la lectura de la PVC?lectura de la PVC?

La lectura de la PVC está determinada La lectura de la PVC está determinada por una interacción compleja de:por una interacción compleja de:

1.1. El volumen intravascular.El volumen intravascular.2.2. La función auricular y ventricular derecha.La función auricular y ventricular derecha.3.3. El tono venomotor.El tono venomotor.4.4. La presión intratorácica.La presión intratorácica.

¿Cuáles son las indicaciones y ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para la medición de la contraindicaciones para la medición de la

PVC?PVC?

INDICACIONESINDICACIONES:: Insuficiencia circulatoria aguda.Insuficiencia circulatoria aguda. Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de Transfusión sanguínea masiva prevista para terapia de

reemplazo de fluidos.reemplazo de fluidos. Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con Reemplazo cuidadoso de fluidos en pacientes con

estado cardiovascular comprometido.estado cardiovascular comprometido. Sospecha de taponamiento cardiaco.Sospecha de taponamiento cardiaco.

CONTRAINDICACIONES:CONTRAINDICACIONES: Cuando otras intervenciones diagnósticas y Cuando otras intervenciones diagnósticas y

terapéuticas tienen prioridad.terapéuticas tienen prioridad. Enfermedad cardiopulmonar preexistente.Enfermedad cardiopulmonar preexistente.

¿Cómo se procede en la medición de PVC?¿Cómo se procede en la medición de PVC?

1. Se coloca el nivel Cero a la altura de la intersección de la línea axilar media y el 4to espacio intercostal.

2. Se instala al CVC una llave de triple vía de tal manera que los otros dos lumenes se correspondan con la columna de agua y la fuente de solución (figura de la izquierda).

3. Se apertura la llave para que se llene la columna de agua con la solución del frasco (figura de la derecha).

¿Cómo se procede en la medición de PVC?¿Cómo se procede en la medición de PVC?

4. Por último, se procede a aperturar la llave de tal manera que la solución fluya desde la columna de agua hacia el cateter venoso central hasta el nivel donde la presión venosa central en cm de H20 se lo permita.

5. Se procede a registrar en cm de H20 la PVC al final de la inspiración.

¿Cuáles son los errores en la ¿Cuáles son los errores en la medición de la PVC?medición de la PVC?

Falsas lecturas de Presión Venosa Central:Falsas lecturas de Presión Venosa Central: Presión intratorácica incrementada:Presión intratorácica incrementada:

Ventilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm HVentilador: eleva la PVC en 1 a 3 cm H22O,O, Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio,Lesiones intratorácicas ocupantes de espacio, Tos y otras maniobras de valsalva.Tos y otras maniobras de valsalva.

Punto de referencia errado.Punto de referencia errado. Malaposición del extremo del catéter.Malaposición del extremo del catéter. Bloqueo u obstrucción del cateter.Bloqueo u obstrucción del cateter. Burbujas de aire en el circuito.Burbujas de aire en el circuito. Lecturas durante la fase errada de la ventilación.Lecturas durante la fase errada de la ventilación. Lecturas por diferentes observadores.Lecturas por diferentes observadores. Vasopresores (probable, aún no demostrado).Vasopresores (probable, aún no demostrado).

¿Cómo se interpreta la ¿Cómo se interpreta la Presión Venosa Central?Presión Venosa Central?

El consenso de la literatura establece las El consenso de la literatura establece las siguientes guías:siguientes guías: PVC baja: < 6 cm de HPVC baja: < 6 cm de H22O.O.

PVC normal: 6 a 12 cm de HPVC normal: 6 a 12 cm de H22O.O.

PVC alta: > 12 cm de HPVC alta: > 12 cm de H22O.O.

Entre las 30 a 42 semanas de gestación la PVC Entre las 30 a 42 semanas de gestación la PVC es 5 a 8 cm de Hes 5 a 8 cm de H22O mayor que en las no O mayor que en las no

gestantes.gestantes.

¿Cómo se interpreta la ¿Cómo se interpreta la PVC?PVC?

PVC VALORES POSIBILIDADES

BAJA< 6 cm de

H2O

1. Hipovolemia.2. Sepsis.3. Daños de la médula espinal.4. Otras formas de interrupción simpática.

NORMAL6 a 12 cm de H2O

1. Paciente normovolémico con función cardíaca normal.2. Paciente hipovolémico con falla cardíaca.3. Paciente hipervolémico con corazón hiperdinámico.

ALTA> 12 cm de H2O

1. Paciente normovolémico con falla cardíaca.2. Paciente con función cardíaca normal pero hipervolémico.3. Paciente hipovolémico con severa falla cardíaca.4. Taponamiento pericárdico.5. Pericarditis restrictiva.6. Estenosis pulmonar.7. Embolia pulmonar.

Paciente con signos de hipoperfusión y/o uso de drogas inotrópicas / vasopresoras para mantener normotensión arterial sin signos de edema pulmonar de cualquier naturaleza:PVC inicial:PVC inicial: Volumen a Administrar:Volumen a Administrar:

< 6 cmH< 6 cmH22OO 200 cc/10’200 cc/10’

6–12 cmH6–12 cmH22OO 100 cc/10‘100 cc/10‘

> 12 cmH> 12 cmH22OO 5O cc/1O‘ 5O cc/1O‘

EFECTO TRAS EL RETO DE FLUIDOS

PVC 2 a 5 cmH2O PVC < 2 cmH2O PVC > 5 cmH2O

Volver a realizar RETO de FLUIDOS según nuevo nivel de

PVC

Volver a realizar la medición de la PVC en 10’

PVC 2 a 5 cmH2O

¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de

perfusión?

NO SI

Volver a reevaluar al paciente en 30’ (perfusión, PA, PVC)

¿Presión Sanguínea Aceptable con recuperación de los signos de

perfusión?

SI NO

PARARCOLOQUE UNA LÍNEA

ARTERIAL E INICIE DROGAS VASOACTIVAS SI AÚN NO LAS

ESTÁ USANDO(VEA FLUJOGRAMA GENERAL)

SI YA ESTÁ USANDO DROGAS VASOACTIVAS, ENTONCES CONSIDERE USO DE CAP O

DOPPLER ESOFÁGICO

Curva de la función cardiaca

Volumen sistólico

Volumentelediastólico

< 10%

> 10%

0%

Optimización de líquidosOptimización de líquidos

RETO DE FLUIDOS

Administrar 200 ml de líquido.Reevaluar al cabo de 10 mins.

Optimización de líquidosOptimización de líquidos

INICIO

SÍ

Considerartratamientos no líquidos

(p.e. vasodilatador-es, inotrópicos)

MonitorizarVS, POAP,+ PA, FC,

PVC, orina.

SÍ¿Aumentó

VS>10%?

NO

SÍ

¿Es la hipovolemia

una posibilidad?

NO

NO ¿Sigue deteriorada la perfusión de

órganos?

Protocolo básico de tratamiento conlíquidos usando los efectos del tratamiento para guiar las intervenciones posteriores.

cateter venoso central arteria y arteria pulmonar ii dr. carlos alberto lescano alva médico...

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