yangpengen tau apa c yang kita lakuin waktu ATLS itu, ini gw ada rangkumancatatannya. Ga lengkap2 banget c ( namanya juga rangkuman), tapi setidaknyabisa dijadiin gambaran. OK. Sorry, tulisannya agak2 berantakan soalnya ak nulis diword 2007 n langsung tak publish, lum sempet ngedit hehehe.untuk file aslinya ( yang ENGGAK berantakan ), bisa di donlot DISINI (*.doc 553KB)BAB IINITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAANNYAPenderita trauma/multitrauma memerlukan penilaian dan pengelolaan yang cepatdan tepat untuk menyelamatkan jiwa penderita. Waktu berperan sangat penting,oleh karena itu diperlukan cara yang mudah, cepat dan tepat. Proses awal inidikenal dengan Initial assessment ( penilaian awal ).Penilaian awal meliputi:1. Persiapan1. Triase2. Primary survey (ABCDE)3. Resusitasi4. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi5. Secondary survey6. Tambahan terhadap secondary survey7. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinarnbungan8. Transfer ke pusat rujukan yang lebih baikUrutan kejadian diatas diterapkan seolah-seolah berurutan namun dalampraktek sehari-hari dapat dilakukan secara bersamaan dan terusmenerus.PERSIAPANFase Pra-Rumah SakitKoordinasi yang baik antara dokter di rumah sakit danpetugas lapanganSebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakitsebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.Pengumpulan keterangan yang akan dibutuhkan di rumahsakit seperti waktu kejadian, sebab kejadian, mekanismekejadian dan riwayat penderita.Fase Rumah SakitPerencanaan sebelum penderita tibaPerlengkapan airway sudah dipersiapkan, dicoba dandiletakkan di tempat yang mudah dijangkauCairan kristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dandiletakkan pada tempat yang mudah dijangkauPemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologiapabila sewaktu-waktu dibutuhkan.Pemakaian alat-alat proteksi diriTRIASETriase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dansumber daya yang tersedia. Dua jenis triase :Multiple CasualtiesJumlah penderita dan beratnya trauma tidak melampaui kemampuanrumah sakit. Penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multitrauma akan mendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.Mass CasualtiesJumlah penderita dan beratnya trauma melampaui kemampuan rumahsakit. Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar danmembutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akanmendapatkan prioritas penanganan lebih dahulu.Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :1. Label hijauPenderita tidak luka . Ditempatkan di ruang tunggu untukdipulangkan.2. Label kuningPenderita hanya luka ringan. Ditempatkan di kamar bedahminor UGD.3. Label merahPenderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruangresusitasi UGD dan disiapkan dipindahkan ke kamar operasimayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi4. Label biruPenderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkandi ruang resusitasi UGD disiapkan untuk masuk intensive careunit atau masuk kamar operasi.5. Label hitamPenderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.Gambar 1Alur Skema TriaseImagePRIMARY SURVEYAirwaydengan kontrol servikalPenilaianMengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi)Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksiPengelolaan airwayLakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-lineimmobilisasiBersihkan airway dari benda asing bila perlu suctioning dengan alat yangrigid- Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringealPasang airway definitif sesuai indikasi ( lihat tabel 1 )Fiksasi leherAnggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiappenderita multi trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atauperlukaan diatas klavikula.EvaluasiTabel 1- Indikasi Airway DefinitifKebutuhan untuk perlindungan airwayKebutuhan untuk ventilasiTidak sadarApnea Paralisis neuromuskuler Tidak sadarFraktur maksilofasialUsaha nafas yang tidak adekuat Takipnea Hipoksia Hiperkarbia SianosisBahaya aspirasi Perdarahan Muntah muntahCedera kepala tertutup berat yangmembutuhkan hiperventilasi singkat,bila terjadi penurunan keadaan neurologisBahaya sumbatan Hematoma leher Cedera laring, trakea StridorGambar 2Algoritme AirwayKeperluan Segera Airway DefinitifKecurigaan cedera servikalImageImage Image Oksigenasi/VentilasiImageApneic BernafasIntubasi orotrakeal Intubasi Nasotrakealdengan imobilisasi atau orotrakealservikal segaris dengan imobilisasiImage servikal segaris*Image Cederamaksilofasial beratImageTidak dapat intubasi Tidak dapat intubasi Tidak dapat intubasiImage Image ImageTambahan farmakologikImageIntubasi orotrakealImageTidak dapat intubasiImageAirway Surgical* Kerjakan sesuai pertimbangan klinis dan tingkat ketrampilan/pengalamanBreathingdan Ventilasi-OksigenasiPenilaianBuka leher dan dada penderita, dengan tetap memperhatikan kontrolservikal in-line immobilisasiTentukan laju dan dalamnya pernapasanInspeksi dan palpasi leher dan thoraks untuk mengenali kemungkinanterdapat deviasi trakhea, ekspansi thoraks simetris atau tidak, pemakaianotot-otot tambahan dan tanda-tanda cedera lainnya.Perkusi thoraks untuk menentukan redup atau hipersonorAuskultasi thoraks bilateralPengelolaanPemberian oksigen konsentrasi tinggi ( nonrebreather mask 11-12 liter/menit)Ventilasi dengan Bag Valve MaskMenghilangkan tension pneumothoraxMenutup open pneumothoraxMemasang pulse oxymeterEvaluasiCirculation dengan kontrol perdarahanPenilaianMengetahui sumber perdarahan eksternal yang fatalMengetahui sumber perdarahan internalPeriksa nadi : kecepatan, kualitas, keteraturan, pulsus paradoksus. Tidakdiketemukannya pulsasi dari arteri besar merupakan pertandadiperlukannya resusitasi masif segera.Periksa warna kulit, kenali tanda-tanda sianosis.Periksa tekanan darahPengelolaanPenekanan langsung pada sumber perdarahan eksternalKenali perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah sertakonsultasi pada ahli bedah.Pasang kateter IV 2 jalur ukuran besar sekaligusmengambil sampel darah untuk pemeriksaan rutin,kimia darah, tes kehamilan (pada wanita usia subur),golongan darah dan cross-match serta Analisis GasDarah (BGA).Beri cairan kristaloid yang sudah dihangatkan dengan tetesan cepat.Pasang PSAG/bidai pneumatik untuk kontrol perdarahan pada pasien-pasienfraktur pelvis yang mengancam nyawa.Cegah hipotermiaEvaluasiDisabilityTentukan tingkat kesadaran memakai skor GCS/PTSNilai pupil : besarnya, isokor atau tidak, reflek cahaya dan awasi tanda-tanda lateralisasiEvaluasi dan Re-evaluasi aiway , oksigenasi, ventilasi dan circulation.Exposure/EnvironmentBuka pakaian penderitaCegah hipotermia : beri selimut hangat dan tempatkan pada ruangan yangcukup hangat.RESUSITASIRe-evaluasi ABCDEDosis awal pemberian cairan kristaloid adalah 1000-2000 ml pada dewasa dan20 mL/kg pada anak dengan tetesan cepat ( lihat tabel 2 )Evaluasi resusitasi cairanNilailah respon penderita terhadap pemberian cairan awal ( lihat gambar3, tabel 3 dan tabel 4 )Nilai perfusi organ ( nadi, warna kulit, kesadaran dan produksi urin ) sertaawasi tanda-tanda syokPemberian cairan selanjutnya berdasarkan respon terhadap pemberiancairan awal.Respon cepatPemberian cairan diperlambat sampai kecepatan maintenanceTidak ada indikasi bolus cairan tambahan yang lain atau pemberian darahPemeriksaan darah dan cross-match tetap dikerjakanKonsultasikan pada ahli bedah karena intervensi operatif mungkin masihdiperlukanRespon SementaraPemberian cairan tetap dilanjutkan, ditambah dengan pemberian darahRespon terhadap pemberian darah menentukan tindakan operatifKonsultasikan pada ahli bedah ( lihat tabel 5 ).Tanpa responKonsultasikan pada ahli bedahPerlu tindakan operatif sangat segeraWaspadai kemungkinan syok non hemoragik seperti tamponade jantung ataukontusio miokardPemasangan CVP dapat membedakan keduanya ( lihat tabel 6 )Image Gambar 31. Rapid response1. Transient response1. No responseTabel 2- Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah,Berdasarkan Presentasi Penderita SemulaKELAS I Kelas II Kelas III Kelas IVKehilanganDarah (mL)Sampai750750-1500 1500-2000 >2000KehilanganDarah (%volume darah)Sampai15%15%-30% 30%-40% >40%Denyut Nadi 100 >120 >140Tekanan Darah Normal Normal Menurun MenurunTekanan nadi(mm Hg)Normalatau NaikMenurun Menurun MenurunFrekuensiPernafasan14-20 20-30 30-40 >35Produksi Urin(mL/jam)>30 20-30 5-15 Tidak berartiCNS/ StatusMentalSedikitcemasAgakcemasCemas,bingungBingung,lesu(lethargic)PenggantianCairan(Hukum 3:1)Kristaloid Kristaloid Kristaloiddan darahKristaloid dandarahTable 3-Penilaian Awal dan Pengelolaan SyokKONDISIPENILAIAN (Pemeriksaan Fisik)PENGELOLAANTensionPneumothorax Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) Needle decompression Tube thoracostomyMassive hemothorax Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Tube thoracostomyCardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh UltrasoundPericardiocentesis Venous access Perbaikan Volume Pericardiotomy ThoracotomyPerdarahan Intraabdominal Distensi abdomen Uterine lift, bila hamil DPL/ultrasonography Pemeriksaan Vaginal Venous access Perbaikan Volume Konsultasi bedah Jauhkan uterus dari vena cavaPerdarahan Luar Kenali sumber perdarahanKontrol Perdarahan Direct pressure Bidai / Splints Luka Kulit kepala yangberdarah : JahitTabel 4-Penilaian Awal dan Pengelolaan SyokKONDISIIMAGE FINDINGSSIGNIFICANCEINTERVENSIFraktur PelvisPelvic x-ray Fraktur Ramus Pubic Kehilangandarah kurangdibanding jenis lain MekanismeKompresi Lateral Perbaikan Volume Mungkin Transfuse Hindari manipulasiberlebih Open book Pelvic volume Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Pelvic volume Rotasi Internal Panggul PASG Vertical shear Sumber perdarahan banyak External fixator Angiography Traksi Skeletal Konsultasi OrtopediCedera Organ DalamCT scan Perdarahan intraabdomimal Potensial kehilangan darah Hanya dilakukan bilahemodinamik stabil Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Konsultasi BedahTabel 5-Transient ResponderETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSIDugaan Jumlahperdarahan kurang atauPerdarahan Berlanjut Distensi Abdomen Fraktur Pelvis Fraktur Pelvis Perdarahan Luar DPL atau ultrasonografi Konsultasi Bedah Perbaikan Volume Mungkin Transfusi Pasang bidaiNonhemorrhagic Cardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Bising nafas normal Pericardiocentesis Reevaluasi toraks Dekompresi jarumTube thoracostomy Recurrent/persistent tensionpneumothorax Deviasi Tracheal Distensi versa leher Hipersonor Bising nafas (-)Tabel 6-Non responderETIOLOGIPEM.FISIKPEM.DIAGNOSTIKTAMBAHANINTERVENSIMassive blood loss(Class III atau IV) Intraabdominal bleeding Distensi Abdomen DPL/USG Intervensi segera (ahli bedah)Perbaikan Volume Resusitasi OperatifNonhemorrhagic Tension pneumothorax Distensi Vena Leher Trachea tergeser Suara nafas menghilang Hipersonor Chest Decompresion (Needlethoracocentesis diteruskandengan tube thoracostomy) Mungkin diperlukanpenggunaan monitoringinvasiveNonhemorrhagicCardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh Ultrasound Bising nafas normalPericardiocentesis Nilai ulang ABCDE Nilai ulang jantung Pericardiocentesis Cedera tumpul jantung Nadi # teratur Perfusi jelek EKG : kelainan iskemik Transesophagealechocardiography Ultrasonography(pericardial) Persiapan OK Invasive monitoring Inotropic support Pertimbangkan operasiTAMBAHAN PADA PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASIPasang EKGBila ditemukan bradikardi, konduksi aberan atau ekstrasistole harusdicurigai adanya hipoksia dan hipoperfusiHipotermia dapat menampakkan gambaran disritmiaPasang kateter uretraKecurigaan adanya ruptur uretra merupakan kontra indikasipemasangan kateter urineBila terdapat kesulitan pemasangan kateter karena striktur uretra atau BPH ,jangan dilakukan manipulasi atau instrumentasi , segera konsultasikanpada bagian bedahAmbil sampel urine untuk pemeriksaan urine rutineProduksi urine merupakan indikator yang peka untuk menilai perfusi ginjaldan hemodinamik penderitaOutput urine normal sekitar 0,5 ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2 ml/kgBB/jam pada bayiPasang kateter lambungBila terdapat kecurigaan fraktur basis kranii atau trauma maksilofacialyang merupakan kontraindikasi pemasangan nasogastric tube, gunakanorogastric tube.Selalu tersedia alat suction selama pemasangan kateter lambung, karenabahaya aspirasi bila pasien muntah.Monitoring hasil resusitasi dan laboratoriumMonitoring didasarkan atas penemuan klinis; nadi, laju nafas, tekanandarah, Analisis Gas Darah (BGA), suhu tubuh dan output urine danpemeriksaan laboratorium darah.Pemeriksaan foto rotgen dan atau FASTSegera lakukan foto thoraks, pelvis dan servikal lateral, menggunakanmesin x-ray portabel dan atau FAST bila terdapat kecurigaan traumaabdomen.Pemeriksaan foto rotgen harus selektif dan jangan sampai menghambatproses resusitasi. Bila belum memungkinkan, dapat dilakukan pada saatsecondary survey .Pada wanita hamil, foto rotgen yang mutlak diperlukan, tetap harusdilakukan.SECONDARY SURVEYAnamnesisAnamnesis yang harus diingat :A : A lergiM : Mekanisme dan sebab traumaM : Medikasi ( obat yang sedang diminum saat ini)P : P ast illnessL : L ast meal (makan minum terakhir)E : E vent/ E nvirontment yang berhubungan dengan kejadianperlukaan.Pemeriksaan Fisik ( lihat tabel 7 )Tabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary SurveyHal yangdinilaiIdentifikasi/tentukanPenilaianPenemuan KlinisKonfirmasi denganTingkatKesadaran Beratnya trauma kapitis Skor GCS 8, cedera kepala berat 9 -12, cedera kepala sedang 13-15, cedera kepala ringan CT Scan Ulangi tanpa relaksasi OtotPupil Jenis cedera kepala Luka pada mata Ukuran Bentuk Reaksi mass effect Diffuse axional injury Perlukaan mata CT ScanKepala Luka pada kulit kepala Fraktur tulang tengkorak Inspeksi adanya luka dan fraktur Palpasi adanya fraktur Luka kulit kepala Fraktur impresi Fraktur basis CT ScanMaksilofasial Luka jaringan lunak Fraktur Kerusakan syaraf Luka dalam mulut/gigi Inspeksi : deformitas Maloklusi Palpasi : krepitus Fraktur tulang wajah Cedera jaringan lunak Foto tulang wajah CT Scan tulang wajahLeher Cedera pada faring Fraktur servikal Kerusakan vaskular Cedera esofagus Gangguan neurologis Inspeksi Palpasi Auskultasi Deformitas faring Emfisema subkutan Hematoma Murmur Tembusnya platisma Nyeri, nyeri tekan C spine Foto servikal Angiografi/ Doppler Esofagoskopi LaringoskopiToraks Perlukaan dinding toraks Emfisema subkutan Pneumo/ hematotoraks Cedera bronchus Kontusio paru Kerusakan aorta torakalis Inspeksi Palpasi Auskultasi Jejas, deformitas, gerakan Paradoksal Nyeri tekan dada, krepitus Bising nafas berkurang Bunyi jantung jauh Krepitasi mediastinum Nyeri punggung hebat Foto toraks CT Scan Angiografi Bronchoskopi Tube torakostomi Perikardio sintesis USG Trans-EsofagusTabel 7- Pemeriksaan Fisik pada Secondary Survey ( lanjutan )Hal yangDinilaiIdentifikasi/ tentukanPenilaianPenemuan klinisKonfirmasi denganAbdomen/ pinggang Perlukaan dd. Abdomen Cedera intra-peritoneal Cedera retroperitoneal Inspeksi Palpasi Auskultasi Tentukan arah penetrasi Nyeri, nyeri tekan abd. Iritasi peritoneal Cedera organ viseral Cedera retroperitoneal DPL FAST CT Scan Laparotomi Foto dengan kontras AngiografiPelvis Cedera Genito-urinarius Fraktur pelvis Palpasi simfisis pubis untuk pelebaran Nyeri tekan tulang elvis Tentukan instabilitas pelvis (hanya satu kali) Inspeksi perineum Pem. Rektum/vagina Cedera Genito- rinarius (hematuria) Fraktur pelvis Perlukaan perineum, rektum, vagina Foto pelvis Urogram Uretrogram Sistogram IVP CT Scan dengan kontrasMedulaspinalis Trauma kapitis Trauma medulla spinalis Trauma syaraf perifer Pemeriksaan motorik Pemeriksaan sensorik mass effect unilateral TetraparesisParaparesis Cedera radiks syaraf Foto polos MRIKolumnavertebralis Fraktur lnstabilitas kolumna Vertebralis Kerusakan syaraf Respon verbal terhadap nyeri,tanda lateralisasi Nyeri tekan Deformitas Fraktur atau dislokasi Foto polos CT ScanEkstremitas Cedera jaringan lunak Fraktur Kerusakan sendi Defisit neuro- vascular Inspeksi Palpasi Jejas, pembengkakan, pucat Mal-alignment Nyeri, nyeri tekan, Krepitasi Pulsasi hilang/ berkurang Kompartemen Defisit neurologis Foto ronsen Doppler Pengukuran tekanan kompartemen AngiografiTAMBAHAN PADA SECONDARY SURVEYSebelum dilakukan pemeriksaan tambahan, periksa keadaan penderitadengan teliti dan pastikan hemodinamik stabilSelalu siapkan perlengkapan resusitasi di dekat penderita karenapemeriksaan tambahan biasanya dilakukan di ruangan lainPemeriksaan tambahan yang biasanya diperlukan :CT scan kepala, abdomenUSG abdomen, transoesofagusFoto ekstremitasFoto vertebra tambahanUrografi dengan kontrasRE-EVALUASI PENDERITAPenilaian ulang terhadap penderita, dengan mencatat dan melaporkansetiap perubahan pada kondisi penderita dan respon terhadap resusitasi.Monitoring tanda-tanda vital dan jumlah urinPemakaian analgetik yang tepat diperbolehkanIX. TRANSFER KE PUSAT RUJUKAN YANG LEBIH BAIKPasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menanganipasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas sertakeadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk.Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan dan kebutuhanpenderita selama perjalanan serta komunikasikan dengandokter pada pusat rujukan yang dituju.TRAUMA VERTEBRAI. PRIMARY SURVEY DAN RESUSITASI PENILAIAN CEDERA TULANGBELAKANGPenderita harus dipertahankan dalam keadaan berbaring, posisi netraldengan menggunakan tehnik imobilisasi yang baik.1. AirwayNilai airway sewaktu mempertahankan posisi tulang leher.Membuat airway definitif apabila diperlukan.2. BreathingMenilai dan memberikan oksigenasi yang adekuat dan bantuanventilasi bila diperlukan.3. Circulation1. Bila terdapat hipotensi, harus dibedakan antara syokhipovolemik (penurunan tekanan darah, peningkatan denyutjantung, ekstremitas yang dingin) dari syok neurogenik(penurunan tekanan darah, penurunan denyut jantung,ekstremitas hangat).2. Penggantian cairan untuk menanggulangi hipovolemia3. Bila terdapat cedera medula spinalis, pemberian cairan harusdipandu dengan monitor CVP.( Catatan : Beberapa penderitamembutuhkan pemberian inotropik )4. Bila melakukan pemeriksaan colok dubur sebelum memasangkateter, harus dinilai sensasi serta kekuatan sfinkter.4. Disability- Pemeriksaan neurologis singkat1. Tentukan tingkat kesadaran dan menilai pupil.2. Tentukan AVPU atau lebih baik dengan Glasgow Coma Scale3. Kenali paralisis / paresis.II. SURVEY SEKUNDER PENILAIAN NEUROLOGIS1. Memperoleh anamnesis AMPLE1. Anamnesis dan mekanisme trauma2. Riwayat medis3. Identifikasi dan mencatat obat yang diberikan kepada penderitasewaktu datang dan selama pemeriksaan dan penatalaksanaan.2. Penilaian ulang Tingkat Kesadaran dan Pupil3. Penilaian ulang Skor GCS4. Penilaian Tulang Belakang1. PalpasiRabalah seluruh bagian posterior tulang belakang denganmelakukan log roll penderita secara hati-hati . Yang dinilai1. Deformitas dan / atau bengkak2. Krepitus3. Peningkatan rasa nyeri sewaktu dipalpasi4. Kontusi dan laserasi/luka tusuk.2. Nyeri, paralisis, paresthesia1. ada/ tidak2. Lokasi3. Level neurologis3. SensasiTes pinprick untuk mengetahui sensasi, dilakukan pada seluruhdermatom dan dicatat bagian paling kaudal dermatom yangmemberikan sensasi rasa.4. Fungsi Motoris5. Refleks tendo dalam (kurang memberikan informasi padakeadaan emergensi)6. Pencatatan dan pemeriksaan ulangCatat pemeriksaan neurologis dan ulangi pemeriksaan sensoris danmotoris secara reguler sampai datang spesialis terkait.5. Evaluasi ulang akan adanya cedera penyerta/ cedera yangtersembunyiIII. PEMERIKSAAN UNTUK LEVEL CEDERA MEDULA SPINALISPenderita cedera medula spinalis mungkin mempunyai defisitneurologis dengan level yang bervariasi. Level fungsi motoris dansensasi harus dinilai ulang secara berkala dan secara hati-hati, dandidokumentasikan, karena tidak terlepas kemungkinan terjadiperubahan level1. Pemeriksaan Motoris1. Menentukan level kuadriplegia, level radiks saraf1. Mengangkat siku sampai setinggi bahu Deltoid, C52. Fleksi lengan bawah Biceps, C63. Ekstensi lengan bawah Triceps, C74. Fleksi pergelangan tangan dan jari C85. Membuka jari T12. Menentukan level paraplegia, level radiks saraf1. Fleksi panggul iliopsoas, L22. Ekstensi lutut Kuadriseps, L-3,43. Fleksi lutut Hamstring, L4,5 sampai S14. Dorsofleksi jempol kaki Ekstensor Hallusis Longus, L55. Plantar fleksi ankle Gastroknemius, S12. Pemeriksaan SensorisMenentukan level sensasi dilakukan terutama dengan melakukanpenilaian pada dermatom. Harap diingat, dermatom sensoris servikaldari C-2 sampai C-4 membentuk mantel yang meluas ke bawahsampai ke papilla mammae. Oleh karena gambaran yang tidak lazimini, pemeriksa jangan tergantung dari ada atau tidaknya sensasipada daerah leher dan klavikula, dan level sensasi harus sesuaidengan level respons motoris.Tabel 9. Derajat Kekuatan OtotSkorHasil Pemeriksaan012345NTKelumpuhan TotalTeraba atau terasanya kontraksiGerakan tanpa menahan gays beratGerakan melawan gays beratGerakan kesegala arch, tetapi kekuatan kurangKekuatan normalTak dapat diperiksaIV. PRINSIP TERAPI BAGI PENDERITA CEDERA MEDULA SPINALIS1. Perlindungan terhadap trauma lebih lanjutPenderita yang diduga mengalami cedera tulang belakang harusdilindungi terhadap trauma lebih lanjut. Perlindungan ini meliputi,pemasangan kolar servikal semi rigid dan long back board,melakukan modifikasi teknik log roll untuk mempertahankankesegarisan bagi seluruh tulang belakang, dan melepaskan longspine board secepatnya. Imobilisasi dengan long spine board padapenderita yang mengalami paralisis akan meningkatkan resikoterjadinya ulcus dekubitus pada titik penekanan. Karenanya , longspine board harus dilepaskan secepatnya setelah diagnosa cederatulang belakang ditegakkan, contoh, dalam waktu 2 jam.2. Resusitasi Cairan dan Monitoring1. Monitoring CVPCairan intravena yang dibutuhkan umumnya tidak terlampaubanyak, hanya untuk maintenance saja, kecuali untuk keperluanpengelolaan syok. CVP harus dipasang untuk memonitorpemasukan cairan secara hati hati.2. Kateter urinPemasangan kateter dilakukan pada primary survey danresusitasi, untuk memonitor output urine dan mencegahterjadinya distensi kandung kencing.3. Kateter LambungKateter lambung harus dipasang pada seluruh penderita denganparaplegia dan kuadriplegia untuk mencegah distensi gaster danaspirasi.3. Penggunaan SteroidPenggunaan kortikosteroid, bila memungkinkan dipergunakan bagipenderita dengan defisit neurologist yang disebabkan bukan karenaluka tembus kurang dari 8 jam pasca trauma. Obat pilihan adalahmetilprednisolon (30 mg/kg), diberikan secara intravena dalamwaktu kurang lebih 15 menit. Dosis awal dilanjutkan dengan dosismaintenance 5,4 mg/kg per jam untuk 24 jam berikutnya dimulaiantara 3 jam pasca trauma, atau untuk 48 jam bila pemberian awalantara 3 dan 8 jam pasca trauma, kecuali jika ditemukan adanyakomplikasi.V. PRINSIP MELAKUKAN IMOBILISASI TULANG BELAKANG DAN LOGROLL1. Penderita dewasaEmpat orang dibutuhkan untuk melakukan prosedur modifikasi logroll dan imobilisasi penderita, seperti pada long spine board: (1) satuuntuk mempertahankan imobilisasi segaris kepala dan leherpenderita; (2) satu untuk badan (termasuk pelvis dan panggul); (3)satu untuk pelvis dan tungkai; dan (4) satu mengatur prosedur inidan mencabut spine board. Prosedur ini mempertahankan seluruhtubuh penderita dalam kesegarisan, tetapi masih terdapat gerakanminimal pada tulang belakang. Saat melakukan prosedur ini,imobilisasi sudah dilakukan pada ekstremitas yang didugamengalami fraktur.1. Long spine board dengan tali pengikat dipasang pada sisipenderita. Tali pengikat ini dipasang pada bagian toraks, diataskrista iliaka, paha, dan diatas pergelangan kaki. Tali pengikatatau plester dipergunakan untuk memfiksir kepala dan leherpenderita ke long spine board.2. Dilakukan in line imobilisasi kepala dan leher secara manual,kemudian dipasang kolar servikal semirigid.3. Lengan penderita diluruskan dan diletakkan di samping badan.4. Tungkai bawah penderita diluruskan secara hati-hati dandiletakkan dalam posisi kesegarisan netral sesuai dengan tulangbelakang. Kedua pergelangan kaki diikat satu sama lain denganplester.5. Pertahankan kesegarisan kepala dan leher penderita sewaktuorang kedua memegang penderita pada daerah bahu danpergelangan tangan. Orang ke tiga memasukkan tangan danmemegang panggul penderita dengan satu tangan dan dengantangan yang lain memegang plester yang mengikat ke duapergelangan kaki.6. Dengan komando dari penolong yang mempertahankan kepaladan leher, dilakukan log roll sebagai satu unit ke arah ke duapenolong yang berada pada sisi penderita, hanya diperlukanpemutaran minimal untuk meletakkan spine board di bawahpenderita. Kesegarisan badan penderita harus dipertahankansewaktu menjalankan prosedur ini.7. Spine board diletakkan dibawah penderita, dan dilakukan log rollke arah spine board. Harap diingat, spine board hanya digunakanuntuk transfer penderita dan jangan dipakai untuk waktu lama.8. Untuk mencegah terjadinya hiperekstensi leher dan kenyamananpenderita, maka diperlukan bantalan yang diletakkan dibawahkepala penderita.9. Bantalan, selimut yang dibulatkan atau alat penyangga lainditempatkan di kiri dan kanan kepala dan leher penderita, dankepala penderita diikat ke long spine board. Juga dipasang plesterdi atas kolar servikal untuk menjamin tidak adanya gerakan padakepala dan leher.1. Penderita Anak-anak1. Untuk imobilisasi anak diperlukan long spine board pediatrik. Bila tidakada, maka dapat menggunakan long spine board untuk dewasa dengangulungan selimut diletakkan di seluruh sisi tubuh untuk mencegahpergerakan ke arah lateral.Proporsi kepala anak jauh lebih besar dibandingkan dengan orang dewasa,oleh karena itu harus dipasang bantalan dibawah bahu untuk menaikkanbadan, sehingga kepala yang besar pada anak tidak menyebabkan fleksitulang leher, sehingga dapat mempertahankan kesegarisan tulang belakanganak. Bantalan dipasang dari tulang lumbal sampai ujung bahu dan kearahlateral sampai di ujung board .KomplikasiBila penderita dalam waktu lama (kurang lebih 2 jam atau lebih lama lagi)diimobilisasi dalam long spine board, penderita dapat mengalami dekubituspada oksiput, skapula, sakrum, dan tumit. Oleh karena itu, secepatnyabantalan harus dipasang dibawah daerah ini, dan apabila keadaan penderitamengizinkan secepatnya long spine board dilepas.1. Melepas Long Spine boardPergerakan penderita yang mengalami cedera tulang belakang yang tidakstabil akan menyebabkan atau memperberat cedera medula spinalisnya.Untuk mengurangi resiko kerusakan medula spinalis, maka diperlukanpencegahan secara mekanis untuk seluruh penderita yang mempunyairesiko. Proteksi harus dipertahankan sampai adanya cedera tulang belakangyang tidak stabil di singkirkan.1. Seperti sebelumnya dibicarakan, melakukan imobilisasi penderita denganlong spine board adalah teknik dasar membidai (splinting) tulangbelakang. Secara umum hal ini dilaksanakan pada saat penanggulanganprehospital dan penderita datang ke rumah sakit sudah dalam saranatransfer yang aman. Spine board tanpa bantalan akan menyebabkan rasatidak nyaman pada penderita yang sadar dan mempunyai resiko terhadapterjadinya dekubitus pada daerah dengan penonjolan tulang (oksiput,skapula, sakrum, tumit ). Oleh karena itu penderita harus dipindahkandari long spine board ke tempat dengan bantalan yang baik danpermukaan yang nyaman secepatnya bisa dilakukan secara aman.Sebelum dipindahkan dari spine board, pada penderita dilakukanpemeriksaan foto servikal, toraks, pelvis sesuai dengan indikasinya,karena penderita akan mudah diangkat beserta dengan spine boardnya.Sewaktu penderita di imobilisasi dengan spine board, sangat pentinguntuk mempertahankan imobilisasi kepala dan leher dan badan secaraberkesinambungan sebagai satu unit. Tali pengikat yang dipergunakanuntuk imobilisasi penderita ke spine board janganlah dilepas dari badanpenderita sewaktu kepala masih terfiksir ke bagian atas spine board.2. Spine board harus dilepaskan secepatnya, waktu yang tepat untukmelepas long spine board adalah sewaktu dilakukan tindakan log rolluntuk memeriksa bagian belakang penderita.3. Pergerakan yang aman bagi penderita dengan cedera yang tidak stabilatau potensial tidak stabil membutuhkan kesegarisan anatomik kolumnavertebralis yang dipertahankan secara kontinyu. Rotasi, fleksi, ekstensi,bending lateral, pergerakan tipe shearing ke berbagai arah harusdihindarkan. Yang terbaik untuk mengontrol kepala dan leher adalahdengan imobilisasi inline manual. Tidak ada bagian tubuh penderita yangboleh melekuk sewaktu penderita dilepaskan dari spine board.4. Modifikasi teknik log roll,Modifikasi tehnik log roll, dipergunakan untuk melepas long spine board.Diperlukan empat asisten: (1) satu untuk mempertahankan imobilisasi inline kepala dan leher; (2) satu untuk badan penderita ( termasuk pelvisdan panggul ); (3) satu untuk pelvis dan tungkai bawah; dan (4) satuuntuk menentukan arah prosedur ini dan melepas long spine board.5. Tandu Sekop ( Scoop Stretcher )Alternatif melakukan modifikasi teknik log roll adalah dalam penggunaanscoop stretcher untuk transfer penderita. Penggunaan yang tepat alat iniakan mempercepat transfer secara aman dari long spine board ke tempattidur. Sebagai contoh alat ini dapat digunakan untuk transfer penderitadari satu alat traspor ke alat lain atau ke tempat khusus misalnya mejaronsen.Harap diingat, penderita harus tetap dalam imobilisasi sampai cedera tulangbelakang disingkirkan. Setelah penderita ditransfer dari backboard ke tempattidur dan scoop stretcher dilepas, penderita harus di reimobilisasi secarabaik ke ranjang/tandu. Scoop stretcher bukanlah alat untuk imobilisasipenderita. Scoop stretcher bukanlah alat transport, dan jangan mengangkatscoop stretcher hanya pada ujung-ujungnya saja, karena akan melekuk dibagian tengah dengan akibat kehilangan kesegarisan dari tulang belakang.1. Imobilisasi untuk penderita dengan kemungkinan cedera tulangbelakangPenderita umumnya datang ke bagian gawat darurat dengan alatperlindungan tulang belakang. Alat ini menyebabkan pemeriksaharus memikirkan adanya cedera tulang vertebra servikal atautorakolumbal, berdasarkan dari mekanisme cedera. Pada penderitadengan cedera multipel dengan penurunan tingkat kesadaran, alatperlindungan harus dipertahankan sampai cedera pada tulangbelakang disingkirkan dengan pemeriksaan klinis dan radiologis.Bila penderita diimobilisasi dengan spine board dan paraplegia,harus diduga adanya ketidakstabilan tulang belakang dan perludilakukan pemeriksaan radiologis untuk mengetahui letak daricedera tulang belakang. Bila penderita sadar, neurologis normal,tidak mengeluh adanya nyeri leher atau nyeri pada tulang belakang,dan tidak terdapat nyeri tekan pada saat palpasi tulang belakang,pemeriksaan radiologis tulang belakang dan imobilisasi tidakdiperlukan.Penderita yang menderita cedera multipel dan dalam keadaan komaharus tetap diimobilisasi pada usungan dan dilakukan tindakan logroll untuk mengetahui foto yang diperlukan untuk menyingkirkanadanya suatu fraktur. Kemudian penderita dapat ditransfer secarahati-hati dengan menggunakan prosedur tersebut di atas ke tempattidur untuk bantuan ventilasi yang lebih baik.Tabel 10 Panduan Skrining Penderita dengan Dugaan Cedera Servical1. Adanya paraplegia atau quadriplegia adalah bukti pendahuluan adanyainstabilitas servikal2. Penderita sadar, tidak mabuk, neurologis normal dan tanpa nyerileher, atau nyeri tekan di bagian tengah leher:Penderita seperti ini sangat jarang menderita cedera servikal akut atauinstabilitas. Dengan penderita dalam posisi terlentang, lepaskan kolardan lakukan palpasi tulang leher. Bila tidak ada nyeri tekan, mintalahpenderita uuntuk melakukan latero-fleksi. Jangan memaksamenggerakkan leher penderita. Gerakan ini aman bila dilakukan olehpenderita sendiri. Bila gerakan ini tanpa nyeri, mintalah kembali agarpenderita melakukan fleksi dan ekstensi lehernya. Bila inipun tanpanyeri, tidak perlu dilakukan foto servikal.3. Penderita sadar, neurologis normal, koperatif, namun ada nyeri leheratau nyeri tekan di bagian tengah leher.Tugas dokter adalah untuk menyingkirkan adanya cedera servikal.Semua penderita seperti ini memerlukan foto servikal AP, Lateral danOpen mouth dengan aksial CT scan pada daerah yang dicurigai atautulang leher bawah yang tidak dapat terlihat dengan baik hanyadengan foto polos saja. Yang dinilai pada foto cervical : (a). deformitastulang, (b). fraktur korpus vertebra atau prosesus, (c). hilangnyakesegarisan (alignment ) aspek posterior korpus vertebra ( bagiananterior kanalis vertebralis), (d). meningkatnya jarak antar prosesusspinosus pada 1 level vertebra, (e). menyempitnya kanalis vertebralisdan (f). meningkatnya ruangan jaringan lunak prevertebral. Bila fotoini normal, lepaskan kolar, dan dibawah pengawasan seorang dokteryang menguasai masalah, lakukan fleksi dan ekstensi pada leher dankemudian dilakukan foto fleksi lateral dari leher. Bila pada foto initidak ditemukan subluksasi, dianggap tidak ada cedera servikal dankolar dapat dilepaskan. Bila salah satu dari foto di atas mencurigakanakan adanya cedera servikal, pasanglah kolar kembali, dankonsultasikan dengan seorang spesialis orthoped spine.4. Penderita dengan gangguan kesadaran atau anak kecil yang tidakdapat menerangkan dengan jelas.Semua penderita di atas memerlukan foto servikal lateral, AP dan openmouth disertai tambahan pemeriksaan CT scan pada daerah yangdicurigai (C1 dan C2, dan didaerah cervical bawah yang tidak dapatdinilai dengan tepat dengan foto polos) . Pemeriksaan CT pada anakadalah pemeriksaan tambahan. Bila seluruh vertebra servikal dapatterlihat, dan tanpa kelainan, maka setelah dilakukan pemeriksaan olehahli bedah syaraf atau ortopedi, kolar dapat dilepas.5. Bila ragu-ragu pertahankan kolar.6. Konsul:Bila curiga atau menemukan cedera servikal selalu konsultasikandengan dokter yang mempunyai keahlian dalam mengevaluasi sertamelakukan tindakan terhadap penderita yang mengalami cederavertebra.7. BackboardPenderita dengan deficit neurologis (kuadriplegia atau paraplegia)harus dievaluasi secara cepat dan dilepaskan dari backboard secepatmungkin. Penderita seperti ini bila tidur di atas backboard lebih dari 2jam ber-resiko tinggi untuk dekubitus.8. Keadaan gawat-daruratPenderita cedera yang membutuhkan Bedah darurat sebelumpemeriksaan tulang belakang secara lengkap dikerjakan, harusditranspor dan digerakkan secara hati-hati dengan asumsi terdapatcedera vertebra yang tidak stabil. Dalam keadaan ini kolar harusdipertahankan, penderita dipindahkan ke meja operasi dengan caralogroll. Team Bedah harus berhati-hati dalam memproteksi lehersewaktu melakukan tindakan operasi. Ahli Anestesi harusdiberitahukan sejauh mana pemeriksaan untuk adanya cedera servikalsudah dilakukan.Tabel 11 Panduan Skrining Penderita dengan DugaanCedera Vertebra Thorakolumbal1. Adanya paraplegia atau kehilangan sensasi di daerah dada atau abdomen,membuktikan adanya bukti instabilitas.Penderita sadar, tidak mabuk, neurogis normal, tidak terdapat rasa nyeriatau nyeri tekan di garis tengah thorak dan lumbal: Seluruh tulang belakangharus dipalpasi dan di inspeksi. Bila tidak terdapat rasa nyeri sewaktu dipalpasi atau ekimosis di daerah prosesus spinosus, maka tidak ada frakturvertebra sehingga sehingga tidak diperlukan pemeriksaan ronsen vertebrathorakolumbal.Penderita dengan nyeri tulang belakang, atau nyeri tekan, terdapat deficitneurologis, dan penurunan tingkat kesadaran, atau dicurigai mabuk :Pemeriksaan ronsen seluruh vertebra thorakal dan lumbal harus dilakukan.CT scan aksial dengan interval 3 mm harus dilakukan di daerah yangdicurigai yang telah di identifikasi dengan foto polos. Semua foto ronsenharus dengan kualitas baik dan dinyatakan normal oleh seorang dokter yangberpengalaman sebelum melepaskan imobilisasi tulang belakang.Konsul ke dokter yang mempunyai keterampilan dalam mengevaluasi danmelakukan pengelolaan cedera tulang belakang apabila dicurigai ataudideteksi adanya cedera tulang belakang.TRAUMA MUSCULOSKELETALI . PEMERIKSAAN FISIK1. Melihat, Gambaran UmumPerdarahan luar dapat diketahui dengan jelas dari perdarahan padaekstremitas, kumpulan darah pada lantai atau brankar, balutan yangpenuh darah, dan perdarahan yang terjadi selama ditranspor kerumah sakit. Pemeriksa perlu menanyakan karakteristik terjadinyatrauma dan pelayanan pra rumah sakit.1. Luka terbuka mungkin sudah tidak berdarah, tetapi bisa terdapattrauma saraf atau fraktur terbuka.2. Deformitas pada ekstremitas menunjukkan adanya fraktur atautrauma sendi. Jenis trauma ini harus dibidai sebelum penderitadirujuk atau segera setelah aman.3. Warna ekstremitas perlu diperiksa. Adanya memar menunjukkanadanya trauma otot atau jaringan lunak diatas tulang atau sendi.Perubahan ini mungkin disertai bengkak atau hematoma.Gangguan vaskular mula-mula ditandai dengan pucat padaekstremitas distal.4. Posisi ekstremitas dapat membantu membedakan sejumlah polatrauma. Bila ada trauma saraf akan menampilkan posisiekstremitas yang khas, misalnya trauma saraf radialismenimbulkan wrist drop, dan trauma saraf peroneusmenimbulkan drop foot.5. Pengawasan aktifitas spontan penderita dapat membedakanberatnya trauma. Dalam pengawasan, adanya gerakan spontandapat menunjukkan adanya trauma yang tampak atauterselubung. Misalnya pada trauma kepala penderita tidakmengikuti perintah dan tidak ada gerakan spontan ekstremitas,penderita ini mungkin ada trauma torakal atau lumbal.6. Jenis kelamin dan usia penting untuk menentukan potensitrauma Anak-anak dapat terjadi trauma lempeng epifisis ataupatah tulang tersembunyi (misalnya buckle fraktur). Pada wanitadengan trauma pelvis, lebih besar kemungkinan cedera vaginadibandingkan cedera uretra.7. Urin yang keluar dari kateter harus dilihat. Jika urin berdarahatau jika pemasangan kateter sulit, penderita mungkinmenderita fraktur pelvis dan trauma traktus urinarius.2. RabaAncaman jiwa dan ancaman ekstremitas disingkirkan terlebihdahulu.1. Pelvis dipalpasi anterior dan posterior akan adanya deformitas,pergerakan, dan jarak yan g menunjukkan potensi pelvis tidakstabil. Tes kompresi-distraksi seperti menarik-mendorong pelvisdikerjakan sekali saja. Tes ini berbahaya karena terlepasnyabekuan darah dapat menimbulkan perdarahan baru.2. Pulsasi ekstremitas dipalpasi dan penemuannya dicatat. Adanyaperbedaan atau abnormalitas harus dicatat. Pengisian kapileryang normal (kurang dari 2 detik) di bawah kuku atau telapaktangan menandakan aliran darah di ekstremitas distal baik.Hilangriya pulsasi dengan pengisian kapiler normal menandakanekstremitas viable, walaupun demikian konsultasi bedah perludilakukan. Jika pulsasi dan pengisian kapiler tidak adadiperlukan pembedahan gawat darurat.3. Kompartemen otot seluruh ekstremitas dipalpasi untukmenentukan adanya fraktur atau sindroma kompartemen.Dilakukan dengan palpasi yang lembut. Jika terdapat fraktur,penderita sadar akan mengeluh nyeri. Jika penderita tidak sadar,hanya teraba gerak abnormal. Sindroma kompartemen dicurigaijika teraba keras-tegang dan nyeri. Sindroma kompartemen dapatdisertai fraktur.4. Stabilitas sendi diperiksa dengan meminta penderitamenggerakkan sendi secara aktif. Hal ini tidak perlu dikerjakanjika terdapat fraktur yang nyata atau deformitas, atau penderitatidak kooperatif. Setiap sendi dipalpasi untuk nyeri, bengkak,dan adanya cairan intar-artikular. Stabilitas sendi diperiksadengan melakukan regangan lateral, medial, dan anterior -posterior. Segala deformitas atau dislokasi sendi harus dibidaidan dilakukan pemeriksaan ronsen sebelum melakukanpemeriksaan akan stabilitas.5. Pemeriksaan neurolgi secara cepat dan menyeluruh dilakukandan dicatat pada ekstremitas. Pemeriksaan diulang dan dicatatsesuai indikasi dan keadaan klinis penderita. Sensasi diperiksadengan rabaan/sentuhan dan tusukan pada setiap ekstremitas.Adanya trauma neurologis yang progresif menunjukkan adamasalah besar.1. C5 Sisi lateral dari lengan atas (juga N.axilaris)2. C6 Sisi palmar ibu jari dan telunjuk (N.medianus)3. C7 Sisi palmar jari tengah.4. C8 Sisi palmar jari kelingking (N.ulnaris).5. T1 Sisi dalam lengan bawah.6. L3 Sisi dalam paha.7. L4 Sisi dalam tungkai bawah,terutama diatas maleolusmedialis.8. L5 Dorsal kaki diantara ibu jari dan jari kedua (peroneuscommunis)9. Si Sisi lateral kaki.6. Pemeriksaan motorik ekstremitas yang harus dikerjakan;1. Abduksi bahu N. axilaris, C5.2. Fleksi siku N. muskulokutaneus, C5 dan C63. Ekstensi siku N.radialis, C6, C7, dan C8.4. Tangan dan pergelangan Kekuatan genggaman dorsofleksipergelangan (N. radialis, C6) dan fleksi jari jari (N medianusdan ulnaris, C7 dan C8).5. Aduksi dan abduksi jari N ulnaris, C 8 dan Ti.6. Ekstremitas bawah- dorsofleksi ibu jari dan pergelangan kakimemeriksa N.peroneus profundus, L5, dan plantar fleksimemeriksa N.tibialis posterior, S1.7. Pemeriksaan tingkat kekuatan otot menurut standar.Pemeriksaan ini spesifik sesuai dengan gerakannya. (lihattabel 9)7. Pemeriksaan refleks tendo.8. Jangan lupa memeriksa punggung.II. PRINSIP IMOBILISASI EKSTREMITAS1. Periksa ABCDE dan terapi keadaan yang mengancam nyawa terlebihdahulu.2. Buka semua pakaian seluruhnya termasuk ekstremitas. Lepaskanjam, cincin, kalung dan semua yang dapat menjepit. Ingat cegahterjadinya hipotermia.3. Periksa keadaan neurovaskular sebelum memasang bidai. Periksapulsasi perdarahan eksternal yang harus dihentikan, dan periksasensorik dan motorik dari ekstremitas.4. Tutup luka dengan balutan steril.5. Pilih jenis dan ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas yangtrauma. Bidai harus mencakup sendi di atas dan di bawahekstremitas yangtrauma.6. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.7. Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan jika pulsasi distalada. Jika pulsasi distal tidak ada, coba luruskan ekstremitas. Traksisecara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.8. Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, jika belum luruscoba luruskan.9. Jangan meluruskan secara paksa, jika mengalami kesulitan, pasangbidai pada posisi yang ditemukan.10. Konsulkan ke ahli Orthopedi.11. Catat status neurovaskular sebelum dan setelah pemasangan bidaiatau manipulasi.12. Berikan profilaksis Tetanus.III. MELURUSKAN DEFORMITASPemeriksaan fisik membedakan deformitas karena dislokasi ataufraktur. Prinsip meluruskan ekstremitas yang patah adalahmengembalikan panjang ekstremitas secara hati-hati dengan tarikanlurus mengoreksi angulasi dan rotasi. Dengan mempertahankan secaramanual pasang bidai dengan bantuan asisten.1. Ekstremitas Atas1. HumerusPegang siku dan tarik ke bawah, setelah lurus bidai dipasangdan lengan dipertahankan dengan sling dan swath ke dindingdada.2. Lengan bawahTarik pergelangan tangan ke bawah dengan siku ditahan sebagaikontraksi. Bidai dipasang di lengan bawah dan dielevasikan.2. Ekstremitas Bawah1. FemurLuruskan femur dengan melakukan traksi di daerah ankle jikatibia dan fibula tidak fraktur. Setelah spasme otot diatasi tungkaidiluruskan dan rotasi dikoreksi. Tindakan ini memerlukan waktubeberapa menit tergantung dari besarnya penderita.2. TibiaLakukan traksi di daerah ankle dan kontra-traksi di atas lutut,dikerjakan bila femur utuh.3. Gangguan Vaskular dan NeurologisFraktur disertai trauma neurovaskular perlu diluruskan dengan hati-hati. Konsultasi bedah segera dikerjakan. Jika trauma neurovaskularbertambah setelah diluruskan dan dibidai, bidai dilepas dan tungkaidikembalikan keposisi semula dimana aliran darah dan statusneurologi maksimal. Ekstremitas diimobilisasi dalam posisi ini.IV. PEMASANGAN TRACTION SPLINT1. Pemasangan alat ini perlu dua orang, satu orang mempertahankanposisi tungkai dan seorang lagi memasang splint.2. Lepaskan pakaian, termasuk sepatu agar seluruh ekstremitasterlihat. Tutup luka dengan balut steril, dan periksa neurovaskulardistal.3. Bersihkan tonjolan tulang dan otot dari kotoran sebelum memasangtraksi. Catat jika ada tulang yangkeluar dan masuk ke jaringan lunak setelah ditraksi.4. Ukur panjang splint melalui kaki yang sehat. Bagian atas dari ringdiletakkan di bawah bokong dan tuberositas iskhium. Bagian distalsplint dibawah ankle sepanjang 15 cm. Strap dipasang untukmenahan paha dan betis.5. Femur diluruskan dengan menarik ankle, kemudian diangkat dansplint diletakkan di bawahnya. Proximal splint diletakkan padatuberositas iskhium. Periksa ulang keadaan neurovaskular distaltungkai yang mengalami cedera.6. Alat pengikat traksi dipasang di ankle dengan asisten tetapmempertahankan tarikan tungkai dengan strap terbawah lebihpendek dari atasnya.7. Pasang penarik ankle pada pengait traksi, asisten tetapmempertahankan tarikan. Tarik traksi sampai tungkai stabil, ataunyeri dan spasme otot hilang.8. Periksa status neurovaskular, jika perfusi distal menjadi buruksetelah pemasangan traksi, lepaskan / kurangi tarikan.9. Pasang strap.10. Status neurovaskular dievaluasi ulang secara terus menerus, dandicatat setiap tindakan manipulasi tungkai.11. Berikan pencegahan tetanus bila ada indikasi.V. PEMERIKSAAN DAN PENGELOLAAN SINDROMA KOMPARTEMEN1. Yang penting diperhatikan1. Sindroma kompartemen dapat timbul perlahan dan berakibatberat.2. Dapat timbul pada ekstremitas karena kompresi atau remuk dantanpa cedera luar atau fraktur yang jelas.3. Reevaluasi yang sering sangat penting.4. Penderita dengan hipotensi atau tidak sadar meningkatkanresiko terjadinya sindroma kompartemen.5. Tidak sadar atau dalam intubasi tidak dapat mengkomunikasikantanda awal dari iskemia ekstremitas.6. Nyeri merupakan tanda awal mulainya iskemia kompartemen,terutama nyeri pada tarikan otot secara pasif.7. Hilangnya pulsasi dan tanda iskemia lain merupakan gejalalanjut, setelah kerusakan yang menetap telah terjadi.2. Palpasi kompartemen otot, dibandingkan ketegangannya tungkaiyang cedera dengan yang normal.1. Asimetri adalah tanda penemuan yang penting2. Pemeriksaan berulang dari ekstremitas yang cedera adalah halpokok.3. Pengukuran tekanan intra kopartemen sangat membantu.4. Jika curiga sindroma kompartemen segera konsultasi bedah.3. Dapatkan konsultasi bedah atau ortopedi segera.V1. IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN FRAKTUR PELVIS1. Identifikasi mekanisme trauma yang menyebabkan kemungkinanfraktur pelvis misalnya terlempar dari sepeda motor, crush injury,pejalan kaki ditabrak kendaraan, tabrakan sepeda motor.2. Periksa daerah pelvis adanya ekhimosis, perianal atau hematomaskrotal, darah di meatus uretra.3. Periksa tungkai akan adanya perbedaan panjang atau asimetrirotasi panggul.4. Lakukan pemeriksaan rektum, posisi dan mobilitas kelenjar prostat,teraba fraktur, atau adanya darah pada kotoran.5. Lakukan pemeriksaan vagina, raba fraktur, ukuran dan konsistensiuterus, adanya darah. Perlu diingat bahwa penderita mungkinhamil.6. Jika dijumpai kelainan pada B sampai E, jika mekanisme traumamenunjang terjadinya fraktur pelvis, lakukan pemeriksaan ronsenpelvis AP (mekanisme trauma dapat menjelaskan tipe fraktur).1. Jika B sampai E normal, lakukan palpasi tulang pelvis untukmenemukan tempat nyeri.2. Tentukan stabilitas pelvis dengan hati-hati melakukan tekanananterior- posterior dan lateral- medial pada SIAS.Pemeriksaanmobilitas aksial dengan melakukan dorongan dan tarikantungkai secara hati-hati, tentukan stabilitas kranial kaudal.3. Perhatian pemasangan kateter urine, jika tidak adakontraindikasi, atau lakukan pemeriksaan retrograd uretrogramjika terdapat kecurigaan trauma uretra.4. Penilaian foto ronsen pelvis, perhatian kusus pada fraktur yangsering disertai kehilangan darah banyak, misalnya fraktur yangmeningkatkan volume pelvis.1. Cocokan identitas penderita pada film.2. Periksa foto secara sistematik;1. Lebar simfisis pubis pemisahan lebih dari 1 cmmenunjukan ada trauma pelvis posterior.2. Integritas ramus superior dan inferior pubis bilateral.3. Integritas asetabulum, kaput dan kolum femur.4. Simetri ileum dan lebarnya sendi sakroiliaka.5. Simetri foramen sakrum dengan evaluasi linea arkuata. F6. Fraktur prosesus transversus L5.3. Ingat, karena tulang pelvis berbentuk lingkaran jarangkerusakan hanya pada satu tempat saja.4. Ingat fraktur yang meningkatkan volume pelvis, misalnyavertical shear dan fraktur open-book, sering disertaiperdarahan banyak.5. Teknik mengurangi perdarahan dari fraktur pelvis.1. Cegah manipulasi berlebihan atau berulang-ulang.2. Tungkai bawah di rotasi kedalam untuk menutup frakturopen-book. Pasang bantalan pada tonjolan tulang dan ikatkedua tungkai yang dilakukan rotasi. Tindakan ini akanmengurangi pergeseran simpisis, mengurangi volume pelvis,bermanfaat untuk tindakan sementara menunggu pegobatandefinitif.3. Pasang dan kembangkan PASG. Alat ini bermanfaat untukmembawa/ transpor penderita.4. Pasang external fixator pelvis (konsultasi orthopedi segera).5. Pasang traksi skeletal (konsultasi orthopedi segera)6. Embolisasi pembuluh darah pelvis melalui angiografi.7. Lakukan segera konsultasi bedah / orthopedi untukmenentukan prioritas.8. Letakkan bantal pasir dibawah bokong kiri-kanan jika tidakterdapat trauma tulang belakang atau cara menutup pelvisyang lain tidak tersedia.9. Pasang pelvic binder.10. Mengatur untuk transfer ke fasilitas terapi definitif jikatidak mampu melakukannya.VII. IDENTIFIKASI TRAUMA ARTERI1. Mengetahui bahwa iskemia merupakan ancaman tungkai danmempunyai potensi ancaman nyawa.2. Palpasi pulsasi perifer bilateral (dorsalis pedis, tibialis anterior,femoral, radial dan brakialis) akan simetri dan kualitas.3. Catat dan evaluasi adanya asimetri pulsasi perifer.4. Reevaluasi pulsasi perifer yang sering, terutama jika terdapatasimetri.5. Konsultasi bedah segera.TRAUMA KEPALAI. SURVEI PRIMER1. ABCDE2. Imobilisasi dan Stabilisasi Servikal3. Melakukan Pemeriksaan Neurologis Singkat1. Respon Pupil2. Menentukan Nilai GCSII. SURVEY SEKUNDER DAN PENATALAKSANAAN1. Inspeksi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah1. Laserasi2. Adanya LCS dari lubang hidung dan telinga2. Palpasi Keseluruhan Kepala, Termasuk Wajah1. Fraktur2. Laserasi dengan fraktur di bawahnya3. Inspeksi Semua Laserasi Kulit Kepala1. Jaringan otak2. Fraktur depresi tulang tengkorak3. Debris4. Kebocoran LCS4. Menentukan Nilai GCS dan Respon Pupil1. Respon buka mata2. Respon motorik terbaik anggota gerak3. Respon verbal4. Respon pupil5. Pemeriksaan Vertebra Servikal1. Palpasi untuk mencari adanya rara nyeri dan pakaikan kolarservikal semirigid bila perlu.2. Pemeriksaan foto ronsen vertebra servikalis proyeksi cross-tablelateral bila perlu.6. Penilaian Beratnya Cedera7. Pemeriksaan Ulang Secara Kontinyu-Observasi Tanda-tandaPerburukan1. Frekuensi2. Parameter yang dinilai3. Ingat, pemeriksaan ulang ABCDEIll. EVALUASI CT SCAN KEPALADiagnosis abnormalitas pada CT scan dapat sangat samar dan sulit.Karena kompleksnya penilaian CT scan, maka penilaian awal singkatoleh ahli bedah saraf atau radiologi sangatlah penting. Tahap-tahap caraevaluasi CT scan kepala berikut ini bertujuan terutama untukmemudahkan mengenal kelainan patologi yang mengancam jiwapenderita dalam waktu singkat. Harus diingat, pemeriksaan CT scankepala tidak boleh menunda tindakan resusitasi atau rujukan penderitake pusat trauma.IV. MELEPAS HELMPenderita yang memakai helm dan memerlukan penatalaksanaan jalannapas harus dijaga kedudukan kepala dan leher dalam posisi netral saathelm dilepaskan oleh 2 penolong.1. Satu orang menstabilkan kepala dan leher pasien denganmeletakkan tangan pada setiap sisi helm dengan jari terletak padamandibula pasien. Posisi ini mencegah tergelincirnya helm bila tallpengikat lepas.2. Penolong kedua memotong atau melepaskan tali helm pada cincin D-nya.3. Penolong kedua meletakkan satu tangan pada angulus mandibuladengan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada sisi lain.Sementara tangan yang lain melakukan penekanan di bawah kepalapada regio oksipitalis. Manuver ini mengalihkan tanggung jawabimobilisasi lurus kepada penolong kedua.4. Penolong pertama kemudian melebarkan helm ke lateral untukmembebaskan kedua daun telinga dan secara hati-hati melepashelm. Bila helm yang digunakan mempunyai penutup wajah, makapenutup ini harus dilepaskan dulu. Bila helm yang dipakaimempunyai penutup wajah yang lengkap, maka hidung penderitadapat terhimpit dan menyulitkan melepaskan helm. Untukmembebaskan hidung, helm harus didorong ke belakang laludinaikkan ke atas melewati hidung penderita.5. Selama tindakan ini penolong kedua harus tetap mempertahankanimobilisasi dari bawah guna menghindari tertekuknya kepala.6. Setelah helm terlepas, imobilisasi lurus manual dimulai dari atas,kepala dan leher penderita diamankan selama penatalaksanaanpertolongan jalan napas.7. Bila upaya melepaskan helm menimbulkan rasa nyeri dan parestesiamaka helm harus dilepas dengan menggunakan gunting gips. Biladijumpai tanda-tanda cedera vertebra servikalis pada foto ronsen,maka melepaskan helm harus menggunakan gunting gips.Tabel 2- Glasgow Coma Scale (GCS)Jenis pemeriksaanNilaiRespon buka mata (Eye opening, E)SpontanTerhadap suaraTerhadap nyeriTidak ada4321Respon motorik terbaik (M)Ikut perintahMelokalisir nyeriFleksi normal (menarik anggauta yang dirangsang)Fleksi abnormal (dekortikasi)Ekstensi abnormal (deserebrasi)Tidak ada (Hasid)654321Respon verbal (V)Berorientasi baikBerbicara mengacau (bingung)Kata-kata ticsk teraturSuara tidak jelasTidak ada54321Table 2- Pediatric Trauma ScoreBagianPemeriksaanNilai+2+1-1Berat>20 kg10-20 kg90 mm Hg; atau nadi danperfusi perifer baik50-90 mm Hg; pulsasikarotis /femoralis teraba