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CASOS CONCRETOS DE
INCIDENTES / ACCIDENTES
¿Qué se considera un accidente?
Accidente aéreo:Accidente aéreo:
Suceso que se asocia a la operación de Suceso que se asocia a la operación de vuelo y que tiene lugar entre el momento vuelo y que tiene lugar entre el momento en que alguien embarca con la intención en que alguien embarca con la intención de volar hasta que desembarca y en la de volar hasta que desembarca y en la cual hay personas que fallecen, sufren cual hay personas que fallecen, sufren
heridas gravies o bien el avión tiene heridas gravies o bien el avión tiene daños estructurales considerablesdaños estructurales considerables
Descripción del accidente
CuándoCuándo Dónde Dónde QuéQué Por qué (probable causa)Por qué (probable causa) ¿Se podría haber evitado?¿Se podría haber evitado? Lección a aprenderLección a aprender
A finales de los años 70, varios accidentes vinieron a revolucionar a la industria
aeronáutica. El choque de dos B-747 en el aeropuerto de Los Rodeos en Tenerife (el 27 de
marzo de 1977) y el accidente del DC-8 de United en Portland (28 DEC 1978), impulsaron
definitivamente el estudio de los Factores Humanos
LA TRAGEDIA DE TENERIFE: EL MÁS MORTÍFERO LA TRAGEDIA DE TENERIFE: EL MÁS MORTÍFERO CHOQUE ENTRE DOS 747 DE LA HISTORIA, CHOQUE ENTRE DOS 747 DE LA HISTORIA, VUELOS 4805 DE KLM Y 1736 DE PAN AMVUELOS 4805 DE KLM Y 1736 DE PAN AM
Las comunicaciones siempre son importantes, como también lo son las condiciones climatológicas óptimas y los sistemas de
rastreo de los aeropuertos, todo esto debe conjugarse para que los vuelos lleguen a buen termino
Ese día, en el aeropuerto internacional de Gran Canaria, en la isla de Las Palmas, también conocido como aeropuerto de Gando acababa
de suceder algo inusitado, una bomba colocada por un grupo independentista que se hacia llamar Movimiento por la
Autodeterminación e Independencia del Archipiélago Canario (MPAIAC) había hecho explosión en una florería que estaba dentro de
la terminal
Lejos de alli, en pleno aire, se acercaban a la teminal de Gran Canaria varios aviones grandes de la epoca, como los DC-8, los Boeing 707 y los
mas nuevos gigantes de ese entonces, los Boeing jumbo 747, dos de estos ultimos aviones se verian envueltos en una serie de situaciones que los acabarian estrellando entre si en las pistas del aeropuerto alterno de Los
Rodeos a donde fueron desviados
Entre tanto el aeropuerto de Los Rodeos era un caos, 5 aviones grandes entre ellos 2 jumbos ocupaban sus precarias instalaciones
El impacto se produjo unos trece segundos después, a las 5 de la tarde, tras lo cual los controladores aéreos no pudieron volver a comunicarse
con ninguno de los dos aviones. Debido a la intensa niebla, los pilotos del avión de KLM no pudieron ver al avión de Pam Am en frente. El vuelo KLM 4805 fue visible desde PAA 1736 aproximadamente 8 s y medio antes de la colisión, pero a pesar de haber intentado acelerar para salir de la pista,
el choque era ya inevitable
EL KLM ya estaba completamente en el aire cuando ocurrió el impacto, a unos 250 km/h. Los expertos estiman que 25 pies (7,62 metros) más hubieran sido suficientes para evitar el desastre. Su parte frontal golpeó la parte
superior del otro Boeing, arrancando el techo de la cabina y la cubierta superior de pasajeros, tras lo cual los dos motores golpearon al avión de Pan Am, matando a la
mayoría de los pasajeros de la parte trasera instantáneamente.
Una serie de factores contribuyeron al accidente.
1.El cansancio tras largas horas de espera y la tensión
creciente de la situación
2.Mala visibilidad (niebla)
3.El llamado "síndrome de la prisa" pudo afectar al piloto
holandés que inició su recorrido por la pista sin tener
autorización para el despegue
4.Otro factor fueron las transmisiones de la torre (mala
comunicación)
Explicación del desastre:
1. El hecho de haber repostado en los Rodeos (KLM)
hizo que el fuego después del choque hiciera más
dramática la situación
2. El avión de Pan Am siguió rodando hasta la salida C4
en lugar de tomar la C3, como se les había indicado
desde la torre de control
VUELO 052 DE AVIANCA AIRLINESENERO DE 1990COVE NECK, NY, ESTADOS UNIDOS
El jueves 25 de enero de1990, la aeronave designada para el vuelo, se estrelló en Cove Neck en Long Island al quedarse sin combustible. 73 de las 158
personas a bordo murieron.
La Junta Nacional de Seguridad del Transporte (NTSB) intentó culpar del accidente como un error del piloto, debido a que la
tripulación nunca reportó la emergencia usando la palabra inglesa -"emergency"- por bajos niveles de combustible como lo
determinan los lineamientos de la IATA, la tripulación aparentemente uso la palabra-"priority".
Se dieron una serie de errores en los que aparte de las barreras idiomáticas y los fallos en ATC se puso de manifiesto la falta de comunicación asertiva
por parte del segundo, que sí hablaba inglés
VUELO 163 DE SAUDI AIRLINESAGOSTO DE 1980ARABIA SAUDITA
Este trágico accidente nos hace plantearnos bastantes preguntas, entre ellas ¿Por qué no se dio orden de evacuar el avión después del aterrizaje?
El avión se incendió en el tras haber aterrizado. El fuego acabó con la vida de los 301 ocupantes de la aeronave.
6 minutos después del despegue, una alarma suena en la cabina indicando incendio en las bodegas de carga. Es en esta parte en la que comienza una serie de confusiones entre los pilotos.
En ningún momento se dio aviso al ATC de Riad de que tenían una sospecha de fuego a bordo
En vez de parar el avión después de aterrizar estuvieron rodando más de 3 minutos y
además no apagaron los motores
Comunicación entre los miembros de la tripulación
Muchas veces el error se origina en fallos de comunicación entre los pilotos
En muchas ocasiones debido a problemas de subordinación y fallos en el liderazgo por parte del comandante
Los “first officers” deben ser siempre ASERTIVOS aunque sea difícil el hacer saber que el piloto al mando está
cometiendo un error
Fallos en la comunicación pueden ser catastróficos
Estudios que ha hecho la NASA en los últimos 20 años revelan que entre un 70% y un 80% se deben a
una comunicación insuficiente entre los pilotos
Un ejemplo de esa falta de comunicación el accidente del vuelo 90 de Air Florida que se estrelló terminando
en el Potomac, junto a Washington DC, en 1982
Cuando el avión comenzó su despegue, el primer oficial señaló varias veces al capitán que las lecturas
suyas en el panel de instrumentos no reflejaban la realidad, algo que el capitán ignoró y dejó que el avión continuara con el despegue. Más tarde, los
investigadores determinaron que había mucho tiempo y espacio en la pista de aterrizaje para que la
tripulación abortara el despegue y criticaron la negativa del capitán a escuchar las inquietudes de
su primer oficial respecto a las lecturas del panel de instrumentos.
En 1990 los pilotos de la compañía Avianca sufrieron un accidente al derivarlos al aeropuerto Kennedy cuando por falta de asertividad del segundo piloto no se declaró emergencia. El comandante apenas hablaba inglés pero el segundo sí y no se atrevió a tomar las riendas cuando era necesario y poner al corriente al ATC del JFK de lo grave de su situación
Accidente de Avianca en el JFK de Nueva York
Helios Airways, vuelo 52214 de agosto 2005
chocó con una montaña cerca de Grammatikó, a 40 km al norte de Atenas El accidente se debió a una cadena de incidentes y errores
Causas del accidente:
Fallos en el sistema de presurización del avión. Murieron todos los pasajeros , 115 (entre ellos 48 niños) y la tripulación.
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FALLOS FUNDAMENTALES QUE LLEVARON AL ACCIDENTE
1. Manuales y listas de control de procedimientos desactualizadas
2. Pilotos con una cultura operacional y “CRMera” completamente distinta
3. Arteriosclerosis avanzada en el FO quien entró en hipoxia antes que el comandante a estar por los hallazgos de las autopsias
4. Cultura organizativa de la propia compañía (incumplimiento de los descansos, nefastas programaciones y presiones para hacer escalas mínimas)
5. Fricciones en la cabina de mando. Comandante no seguía procedimientos
6. Problemas crónicos de mal clima en la empresa.
7. Severas advertencias de una auditoría de la DAC a la compañía Helios en 2004. Se encontraron fallos en el MEL y el MANUAL DE OPERACIONES
Incidentes aéreos
Casos concretos en los que pese a haberse producido una situación
anómala no ha producido ni muertos, ni heridos graves, ni daños estructurares del avión
Dos pilotos olvidan aterrizar mientras discuten sobre asuntos internos de la aerolínea
Northwest Airlines les suspende hasta que concluya la investigación
os pilotos de la línea aérea estadounidense Northwest Airlines discutieron durante un vuelo entre
San Diego (California) y Minneapolis (Minnesota), y
olvidaron que tenían que aterrizar
Se dieron cuenta 230 kilómetros mas allá de su punto de destino
La Junta Nacional de Seguridad en el Transporte (NTSB) ha iniciado la investigación del incidente
23 de octubre de 2009
Los pilotos revelaron a agentes de la Oficina Federal de Investigaciones (FBI) y la policía del
aeropuerto que:
“Estaban enfrascados en una airada discusión sobre la política de la línea aérea y se olvidaron
por un momento de la situación."
Fue tal la intensidad de la discusión que ni siquiera respondieron a las llamadas radiofónicas de los controladores
aéreos
El avión era un Airbus 320, realizaba un vuelo entre San Diego y Minneapolis con dos pilotos,
tres auxiliares de vuelo y 144 pasajeros.
El incidente ocurrió cuando el aparato se encontraba a unos 12.000 metros de altura.
Finalmente aterrizó sin mayores inconvenientes a las 20.01 de la noche, una hora y cinco minutos
después de lo previsto.
Los dos pilotos han sido suspendidos a la espera de los resultados de la investigación, dijo un portavoz de la
línea aérea.
ATERRIZAJE EN EL AEROPUERTO EQUIVOCADO
Un DC-10 de NorthwesAirlines (vuelo NW501) 1995 procedía de Detroit con destino a
Frankfurt
Una serie de errores en el ATC hizo que el avión se desviara de su ruta inicial y se dirigiera a Bruselas
La tripulación de cabina y los pasajeros se dan cuenta de que algo no va bien porque el “movie-map” señala que se están desviando a otro
aeropuerto
Pese a darse cuenta de que se estaban desviando, los TCP no avisaron a los pilotos en ningún momento