casos clínicos Anna Turon

Paula Casano

25 octubre 2012

CAS0 1

motivo de consulta

Paciente sexo masculino de 6a 7m

Refieren..

aumento de tamaño pene

erecciones

vello púbico y bigote

desde hace unos 2 meses

CAS0 1

motivo de consultaCAS0 1

Anamnesis

Antecedentes personales

Perinatológicos  

Crecimiento 

Patología SNC    

Ingesta de fármacos

Antecedentes familiares

Pubertad en padres

Talla media parental

Enfermedad actual

Tiempo de evolución

Síntomas asociados

¿Qué preguntaríamos?

antecedentes personalesFruto de 2 ª gestación  controlada sin incidencias  Parto eutócico a las 40 SG, 

PN 3950g (p90), LN 50 cm (p 41)

No antecedentes patológicos de interés

No antecedentes familiares de interés

CAS0 1

exploración física

Peso 25.600 kg (+0.4DE), talla 120 cm (+0.08DE)

Desarrollo puberal

A1 P2 G2

Bigote fino

Volumen testicular: 4 mL/ 4mL 

homogéneos, no masas

Pene engrosado

CAS0 1

CAS0 1

Peso: 25.600 kg (+0.4DE)

Talla: 120 cm (+0.08DE)

Vel. Crecimiento:  7cm en 6m

¿orientación diagnóstica?

Pubertad precoz

Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años

¿Origen?

Central

Periférica

Activación prematura del eje H‐H‐G

Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el 

“timing” de una pubertad normal

Secreción autónoma de esteroides sexuales

Desarrollo puberal acelerado  que no sigue la 

secuencia habitual de la pubertad. 

Diferente en función de la etiología. 

CAS0 1

CAS0 1

Edad ósea 7a

¿orientación diagnóstica?Con los datos clínicos….

PP Central o Periférica?

CAS0 1

pruebas complementariasHORMONAS

Lutropina (LH) <0,07 U/L 1,8‐8,2

Folitropina (FSH) <0,05 U/L 1,4‐13,6

Testosterona 72,93 nmol/L 5,8‐28,1

CAS0 1

Nos orienta?a) PP Centralb) PP Periféricac) No se puede concretar

¿Qué exploraciones complementarias realizarías en primer lugar en función de tu sospecha?

A) Completar estudio de andrógenosB) ProcrinC) Ecografía abdominalD) RMN craneal

pruebas complementariasCAS0 1

Que causas de PP descartarías? 

pruebas complementariasHORMONAS

Lutropina (LH) <0,1 U/L <5

Folitropina (FSH) <0,1 U/L <5

Testosterona 57,5

1656

nmol/L

ng/dL

<0,9

<25

Androstendiona 10 nmol/L 0,7‐3

17OHProgesterona 5 ng/mL <0,7

T4 libre 5,5 pmol/L 9,1‐25

TSH 2,4 mU/L 0,3‐4,5

Beta HCG pendiente

CAS0 1

Qué prueba realizarías en siguiente lugar ?

pruebas complementarias

Ecografía abdominalEcografía testicular

sin hallazgos

CAS0 1

pruebas complementarias

HORMONAS

Prolactina 94,9 ng/mL 3,7‐15,2

IGF‐1 41 ng/mL 30‐297

Cortisol <1 ug/dL 12‐35

B‐HCG 232,5 U/L <1,2

LCR

Bioquímica normal

AFP 2,9 ug/L

b‐HCG 166,5 U/L

CAS0 1

Llega de laboratorio resultado de beta HCG

¿Orientación diagnóstica?

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICA

CAS0 1

¿ cuál es la sospecha diagnóstica? ¿ qué prueba realizarías a continuación?

¿Orientación diagnóstica?CAS0 1

expl. complementarias: RMN

Lesión sólida hipofisaria que 

ensancha silla turca 

17*10 mm

CAS0 1

expl. complementarias: RMNCAS0 1

Lesión sólida hipofisaria que 

ensancha silla turca 

17*10 mm

RMN ESPINAL normal

¿orientación diagnóstica?

Pubertad precoz

Niño caracteres sexuales secundarios < 9 años

¿Origen?

Central

Periférica

Activación prematura del eje H‐H‐G

Desarrollo puberal acelerado pero siguiendo el 

“timing” de una pubertad normal

Secreción autónoma de esteroides sexuales

Desarrollo puberal acelerado que no sigue la 

secuencia habitual de la pubertad. 

Diferente en función de la etiología. 

CAS0 1

Origen suprarrenal 

Hiperplasia suprarrenal congénita

Adenoma/Carcinoma suprarrenal

Tumores 

Gonadales

productores de HCG

Función gonadal autónoma

Sd. McCune‐Albrigth

Testotoxicosis

Ingesta esteroides sexuales 

PERIFÉRICA

EtiologíaCAS0 1

¿Orientación diagnóstica?

PUBERTAD PRECOZ PERIFÉRICATumor germinal de SNC secretor

CAS0 1

evoluciónPlan a seguir : 

1. Parar la pubertad con análogos GnRh dada la  edad?

2. Esperar respuesta a QT ?

CAS0 1

evoluciónInicio tratamiento sustitutivo con L‐tiroxina e hidrocortisona

Inicio QT (protocolo SIOP CNS GCT 2003)4 ciclos PEI (cisplatino‐etopósido‐ifosfamida)RT 54 Gy

CAS0 1

evolución

Inicial 1 mes  2 meses Post QT

Testosterona 57,5

1656

<0.7

<20

<0.7

<20

nmol/L

ng/dL

b‐HCG 232.5 39.4 <1.2 <1.2 U/L

CAS0 1

Tumores de células germinales (GCT)

1. Extracraneales:Gonadales (disgerminoma, seminoma)Extragonadales (mediastino, retroperitoneo)

2. Intracraneales:Se diferencian por histología y marcadores (b‐hCG, AFP)GerminomasPuro (no secretor): el más frecuente (60%)Con sincitiotrofoblasto (secretor de b‐hCG)Tumores de cél germinales no germinomatosos (carcinoma embrionario, tumor seno endodérmico, coriocarcinoma, teratoma, mixto) Acta Oncol. 2012 Jan;51(1):3‐9.

Jorsal T, Rorth M

CAS0 1

GCT intracraneales90 % de los tumores de células germinales intracraneales se producen en menores de 20 años (pico 10‐12a)

Localizaciones más frecuentes: pineal o supraselar . Otras:  ganglios basales, ventrículos, tálamo

Relación H:M 2,5:1

Endocrinopatías si afectación supraselar (alteración eje H‐H: retraso crecimiento, diabetes insípida, pubertad retrasada..) o pubertad precoz por producción b‐hCG. Pueden aparecer antes que se detecte por RMN. 

La primera manifestación radiológica puede ser engrosamiento del tallo hipofisario

CAS0 1

b-hCGEs un marcador sensible y específico de ciertos tumores de células germinales intracraneales

Los germinomas con sincitiotrofoblasto y algunos tumores de cél germinales no germinomatosos secretan b‐hCG, alcanzando concentraciones séricas que varían entre 0,1 y 2000 mUI/ml 

Consta de subunidad α (92 aminoácidos) idéntica a LH, TSH, FSH y subunidad β (152 aminoácidos)

Utilidad para el diagnóstico, evaluación de respuesta y seguimiento

CAS0 1

hCG en LCR

Marcador más sensible de tumores de células germinales intracraneales 

hCG en LCR >50 mUI/mL constituye fuerte indicador de la presencia de tumores de células germinales intracraneales 

Utilidad en el diagnóstico diferencial de lesiones supraselares

Ferguson A. Clin Chem. 2008;54:1408‐9              

Katagami H et al. Horumon to Rinsho. 2003;51:196‐206

CAS0 1

CAS0 2

motivo de consulta

Paciente de sexo masculino de 5 años de edad. 

Consultan por talla alta y crecimiento 

acelerado el último año.

CAS0 2

antecedentes personales

Procedente de Haití (adopción).

En España desde hace 2 años.

Antecedentes perinatales desconocidos

Estudiado en CCEE Pediatría (protocolo adopción) al 

mes de su llegada

PPD 22mm. Rx tórax y TC pulmonar normales (infección

latente, recibe isoniacida + rifampicina)

CAS0 2

exploración física

Buen estado general. No dismorfias. 

Piel y mucosas bien. 3 manchas café con leche

(cadera, nalga derechas, mejilla; 1 >3cm).

ACR: normal

Abd: normal

NRL: no focalidades neurológicas, retraso

cognitivo leve no filiado. 

CAS0 2

exploración física

Desarrollo puberal

A1 P2 G2

No vello facial

Volumen testicular: 4 mL/ 4 mL

Homogéneos, no masas.

Pene engrosado

CAS0 2

CAS0 2

Peso: 32 kg (+3,7DS)

Talla:  123 cm (+3DS)

EO: 7a 6m

¿orientación diagnóstica?Con los datos clínicos….

PP Central o Periférica?

CAS0 2

¿pruebas complementarias?

¿qué prueba complementaria solicitarías en primer lugar? 

¿qué solicitarías en la analítica?

CAS0 2

exploraciones complementariasHORMONAS

Tiroxina libre (FT4) 14 pmol/L 9,1 – 25,0

Tirotropina (TSH) 1,39 mU/L 0,3 – 4,5

Lutropina (LH) 2,15 U/L < 5,0

Folitropina (FSH) 1,57 U/L < 5,0

IGF ‐ 1 489 ng/ml 55 ‐ 297

17 – OHP progesterona 2,1 ng/ml <0,7

Androstendiona 0,4 nmol/L 0,7‐3

Testosterona 173 ng/dL < 25

CAS0 2

Nos orienta?a) PP Centralb) PP Periféricac) No se puede concretar

exploraciones complementariasCAS0 2

¿qué prueba realizarías a continuación?

exploraciones complementariasCAS0 2

exploraciones complementarias: RMNCAS0 2

Tumoración 

hipotálamo‐

quiasmática de 

probable origen glial

Cómo definir pubertad precozCriterios clínicos

• Pubertad progresiva y aceleración del crecimiento son el pilar del diagnóstico.Valorar al paciente en 3‐6 meses

• En caso de estadios Tanner III con edad ósea avanzada esta observación puede no ser necesaria.

Cómo definir pubertad precozCriterios analíticos

Gonadotrofinas basales. • LH > 0.1‐0.2 UI/L en análisis de última generación • Sin embargo un 35‐50% de PPC, sobre todo en niñas pueden tener basales < 0,1 UI/L1 Eur J End 2012

• FSH basal poca utilidad al igual que ratio LH/FSH• Estradiol y testosterona: 

prepuberal estradiol < 1 pg/mL (3,7pmol/L)prepuberal testosterona > 10 ng/dL

su elevación en basal  se correlaciona con PP, pero la normalidad no lo descarta

Cómo definir pubertad precozCriterios analíticos

• Estimulación con GnRH o con análogos de GnRHa

pico LH > 5 UI/L puede discriminar prepúberes de fases iniciales puberalespico FSH  menor especifidadLH/FSH > 0.05 ‐0.1 menor S/E

CENTRAL

Tumores SNC: astrocitoma, craneofaringioma, gliomas, pinealomas,..

Anomalías congénitas SNC: quiste aracnoideo, hidrocefalia, hamartoma hipotalámico, mielomeningocele, displasia septoóptica, quiste supraselar

RT, TCE, cirugía..

Exposición crónica a esteroides sexuales (secundaria a PPP)

Infecciones, inflamación

Idiopática

Secundaria

Constitucional o familiar 

(M:H 10:1)

Etiología

exploraciones complementariasHORMONAS

Prolactina 423 mU/L 79‐325

Cortisol 7 ug/dL 12‐35

AFP 1,5 ug/L <15

b‐HCG 1,2 U/L <1,2

CAS0 2

¿orientación diagnóstica?CAS0 2

PUBERTAD PRECOZ CENTRAL

exploraciones complementariasCAS0 2

Biopsia:

Tumoración hipotálamo‐

quiasmática, adherida a 

nervio óptico. 

AP compatible con 

astrocitoma de bajo grado.

Sospecha NEUROFIBROMATOSIS??3 manchas café con leche Glioma afectando nervio óptico

Criterios diagnósticos (2 o más)6 o más manchas café con leche, iguales o > 5 mm de diámetro en pacientes prepúberes y de 15 mm en pacientes postpúberes.Glioma del nervio óptico.Éfelides en axilas o ingles.Dos o más neurofibromas de cualquier tipo,o uno plexiforme.Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris).Displasia del esfenoides o adelgazamiento de la cortical de los huesos largos con o sin pseudoartrosis.Un familiar de primer grado afecto (padre, hermano o hijo) de acuerdo con los criterios previos.

exploraciones complementarias

Aparición progresiva de las manifestaciones clínicas: sólo el 50% de los niños con NF1 sin antecedentes familiares cumplen criterios al año de vida. La mayoría se pueden diagnosticar a los 4 años y a los 11 años el 95%

En este caso, se solicitó estudio genético a pesar de no cumplir criterios 

Sospecha Neurofibromatosis?

Estudio genético NF1 negativo (sólo detecta 70% casos)

Neurofibromatosis12‐40% de los pacientes con NF‐1 y glioma óptico quiasmático presentan pubertad precoz. 

Pueden presentar pubertad precoz SIN glioma óptico.Lesiones en sust blanca? Alteraciones a nivel celular?

Cnossen et al, Pediatrics 1997 Oct , 100 (4): 667‐70

CAS0 2

Plan a seguir : 

1. Parar la pubertad con análogos GnRh dada la  edad

2. Esperar respuesta a QT 

evoluciónCAS0 2

evoluciónCAS0 2

Se inicia tratamiento con análogo de GnRHDecapeptyl® 3.75 mg/28d

Tratamiento QT, protocolo COG P9970 (CisPt e irinotecan; 4 ciclos)

PUBERTAD PRECOZ CENTRALEn el 8% niñas y 40% niños ‐sin síntomas neurológicos‐la PPC es secundaria a patología orgánica de SNC

Este porcentaje disminuye con la edad ( sólo el 2‐7% niñas de 6‐8 años) o si asocian factores raciales, familiares, adopción..

Realizar siempre imagen en niños/as  < 6 años.

Controversia en niñas entre los 6‐ 8 añosJ Pediatr 2003;143(3):445‐450

J Pediatr Endocrinol Metab 200;13(suppl 1):695‐701