Mario Soler TorrojaM Bernardina Tudela de GeaSonidos cedidos por Medical Simulator (www.medical-simulator.com)

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Sonido laringotraquealSonido traqueobronquialSonido traqueobronquialMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularSonido traqueobronquialSonido traqueobronquialMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicularMurmullo vesicular

Sibilancias

RoncusCrepitantes secos

Crepitantes hmedos

Todos los ruidos pulmonares corresponden a grabaciones de pacientes reales. Sin embargo, los casos clnicos estn construidos con fines didcticos y los ruidos no proceden de cada paciente descrito.

Se presenta la auscultacin de la cara posterior del trax aunque la exploracin completa debe incluir tambin la cara anterior.

Presentacin

Mujer de 22 aos, fumadora, que ha consultado en varias ocasiones por tos seca nocturna y que acude de nuevo a consulta por llevar varios das con el pecho muy cargado, sin fiebre ni otros sntomas.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

Roncus y sibilancias en ambos hemitrax.

Sibilancias espiratorias en ambos hemitrax con murmullo vesicular normal en las bases.

Ruidos pulmonares normales.

Crepitantes secos en campos medios de ambos hemitrax.

Cul sera la actitud ms correcta despus de la auscultacin pulmonar?

Los hallazgos hacen probable el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica y sera correcto iniciar tratamiento del mismo. Los hallazgos son congruentes con el diagnstico de resfriado comn y se instaurara tratamiento sintomtico, sin precisar pruebas complementarias.Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar en asma y estara indicada una espirometra con prueba broncodilatadora. Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos que no aportan informacin de inters para orientar el diagnstico.

Respuestas correctas:

Auscultacin: B). Se escuchan sibilancias espiratorias simtricas en ambos hemitrax, con murmullo vesicular normal en las bases.

Actuacin: C). Los sntomas y la auscultacin pueden hacer pensar en asma y estara indicada una espirometra con prueba broncodilatadora.

Discusin La presencia de sibilancias hace pensar en constriccin del rbol bronquial de pequeo calibre y el hecho de auscultarse en ambos pulmones hace muy poco probable patologa localizada. Debera hacerse una anamnsis dirigida ante la sospecha de asma y estara indicada espirometra con prueba broncodilatadora para intentar confirmar el diagnstico. Las sibilancias son tambin habituales en la enfermedad obstructiva crnica, acompaadas frecuentemente (aunque no necesariamente) de roncus y en ocasiones crepitantes secos (ambos ausentes en la auscultacin), pero la edad y los sntomas de la paciente hacen el diagnstico poco probable.

Presentacin

Varn de 42 aos, fumador, que acude a consulta por presentar, desde hace dos das, tos con expectoracin verdosa, malestar general y fiebre de hasta 39 C.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

Roncus y sibilancias en hemitrax derecho.

Sibilancias en base de hemitrax derecho.

Crepitantes hmedos y sibilancias en hemitrax derecho.

Roncus en hemitrax derecho.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de la auscultacin pulmonar?Los hallazgos sugieren el diagnstico de infeccin respiratoria alta con presencia de moco en bronquio principal derecho Debera descartarse neoplasia pulmonar con obstruccin de bronquio principal derecho y posible neumona secundaria.Los hallazgos son sugestivos de enfermedad pulmonar obstructiva crnica exacerbada, debindose pedir una espirometra para confirmar el diagnstico.Debera completarse la anamnsis y solicitar una radiografa de trax ante la sospecha de neumona derecha.

Respuestas correctas:

Auscultacin:C). Se escuchan crepitantes hmedos en base de hemitrax derecho (foco 6) y sibilancias en campo medio del mismo lado (foco 5), con ruidos normales en el vrtice derecho y en todo el hemitrax izquierdo.

Actuacin:D). Realizar anamnsis dirigida a la presencia de dolor pleurtico derecho y pedir una radiografa de trax ante la sospecha de neumona.

DiscusinLa presencia de asimetra en la auscultacin, con ruidos normales en hemitrax izquierdo y presencia de sibilancias y crepitantes hmedos en base derecha, nos debe hacer pensar en afeccin localizada de pulmn derecho, con consolidacin del parnquima. Los ruidos patolgicos encontrados en ste paciente podran orientar una anamnsis dirigida sobre presencia de dolor pleurtico en la misma regin donde se auscultan ruidos, dado que la existencia de dolor pleurtico hara muy probable el diagnstico de neumona derecha, que se confirmara con una radiografa. Una neumona puede producir tambin otros hallazgos auscultatorios, como disminucin del murmullo vesicular y aumento de la transmisin de palabras pronunciadas por el paciente (broncofona o pectorilaquia). Ante la obstruccin de un bronquio principal podra esperarse la presencia de roncus y si la obstruccin fuese por presencia de moco, caractersticamente stos podran modificarse o desaparecer al indicar al paciente que tosiera enrgicamente.

PresentacinVarn de 68 aos, fumador desde los 20 aos e HTA mal controlada diagnosticada a los 46 aos, que acude a consulta por presentar desde hace meses disnea al subir escaleras o andar deprisa y tos seca.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

Crepitantes hmedos en ambos hemitrax

Crepitante secos en ambos hemitrax.

Ruidos pulmonares normales.

Roncus en ambos hemitrax.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de la auscultacin pulmonar?Al presentar la auscultacin tpica de un fumador de muchos aos habra de insistrsele sobre la importancia de dejar de fumar.Los hallazgos en la auscultacin deberan orientar hacia una anamnsis y exploracin ms amplias, dirigidas hacia un posible diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico. Los hallazgos en la auscultacin son tan inespecficos que no aportan informacin de inters para la orientacin diagnstica del paciente.

Respuestas correctas:

Auscultacin:A). Crepitantes hmedos en ambos hemitrax, sin otros ruidos anormales.

Actuacin:B). Anamnsis y exploracin en busca de otros criterios mayores y menores para el diagnstico de insuficiencia cardiaca.

DiscusinLa presencia de crepitantes hmedos simtricos en ambos hemitrax hace muy poco probable una afeccin pulmonar localizada, debiendo sospecharse una ocupacin del parnquima de ambas bases por edema cardiognico. Como siempre, los hallazgos en la auscultacin pulmonar de un paciente deben relacionarse con su contexto clnico, los sntomas que presenta y el resto de la exploracin. La presencia de crepitantes hmedos es un criterio mayor de Framinghan en el diagnstico de insuficiencia cardiaca, presentando una sensibilidad del 33 % y una especificidad del 64 % debiendo buscarse otros criterios para confirmar el diagnstico. Por tanto, la ausencia de crepitantes no habra excluido el diagnstico de insuficiencia cardaca, siendo ste compatible con una auscultacin pulmonar normal. Los crepitantes de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica habitualmente son secos y adems se auscultan frecuentemente roncus y sibilantes (ausentes en ste paciente), por lo que el diagnstico de EPOC en este caso no es el ms probable, a pesar de ser fumador de larga evolucin.

PresentacinVarn de 63 aos, fumador desde joven e HTA mal controlada, que acude a consulta por presentar tos y expectoracin desde hace varias semanas, refiriendo que en los ltimos inviernos coge muchos catarros.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax.

Crepitante secos en ambos hemitrax y roncus en hemitrax derecho.

Crepitantes hmedos y sibilantes en ambos hemitrax y roncus aislados.

Crepitantes secos y sibilantes en ambos hemitrax y roncus en hemitrax derecho.

Cul sera la actuacin ms correcta despus de la auscultacin pulmonar?

La auscultacin pulmonar es compatible con mltiples patologas por lo que no aporta informacin que oriente el diagnstico. Los hallazgos en la auscultacin hacen sospechar el diagnstico de insuficiencia cardiaca congestiva secundaria a su HTA de larga evolucin mal controlada. La auscultacin es muy congruente con los sntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico. Debera preguntarse al paciente sobre presencia de fiebre y dolor torcico pleurtico ante la sospecha de bronconeumona bilateral, solicitando radiologa de trax urgente.

Respuestas correctas:

Auscultacin:D). Crepitantes secos (focos 4, 5, 6 y 7) y sibilantes en ambos hemitrax (focos 2 y 3) y roncus en hemitrax derecho (foco 1).

Actuacin:C). La auscultacin es muy congruente con los sntomas del paciente, haciendo muy probable la presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crnica, debiendo solicitarse una espirometra para confirmar el diagnstico.

DiscusinLos hallazgos en la auscultacin de un paciente con EPOC pueden ser muy variados, e incluso presentar una auscultacin normal en los primeros estadios de la enfermedad. La presencia de crepitantes secos, sibilantes y roncus, sin ser patognomnicos, sugieren la presencia de EPOC cuando se acompaan de sntomas sugestivos como los de ste paciente e indican la necesidad de espirometra para confirmar la obstruccin crnica. La presencia de roncus en un solo hemitrax no hace improbable el diagnstico, debiendo comprobarse si desaparecen o se modifican con la tos, lo que hara pensar en presencia de moco en bronquios de mayor calibre.

Presentacin

Varn de 37 aos, no fumador y sin antecedentes personales de inters que consulta por presentar desde hace dos das fiebre de hasta 39C, tos seca, malestar general y artromialgias.

Auscultacin

Qu ruidos pulmonares se escuchan?

Crepitantes hmedos en ambos hemitrax.

Ruidos pulmonares normales.

Crepitante secos en ambos hemitrax .

Sibilantes

Cul sera la actuacin ms correcta despus de la auscultacin pulmonar?

La auscultacin pulmonar del paciente descarta la presencia de enfermedad pulmonar, sospechando infeccin en otra localizacin. Pedira una radiografa de trax urgente ante la sospecha de neumona. Completara la informacin sobre los sntomas realizando nueva anamnsis dirigida. Pondra tratamiento antibitico de 8 a 10 das, de forma emprica.

Respuestas correctas:

Auscultacin:B). Ruidos pulmonares normales.

Actuacin:C). Completara la informacin sobre los sntomas, realizando una anamnsis dirigida.

DiscusinUna auscultacin pulmonar normal, aunque no hace sospechar enfermedad pulmonar tampoco permite descartarla con seguridad, pudiendo presentarse una neumona sin auscultacion patolgica. Sin embargo, en este paciente, en el que la auscultacin normal no sugiere un diagnstico concreto, la orientacin diagnstica y el plan a seguir debera realizarse completando la anamnsis. As, si presentase tambin dolor torcico localizado de caractersticas pleurticas podra sospecharse una neumona, siendo entonces razonable solicitar una radiografa de trax urgente, aun siendo la auscultacin normal. Ante la ausencia de sntomas de un foco infeccioso y en un contexto epidemiolgico compatible, la sintomatologa de este paciente hara muy razonable el diagnstico de gripe, que habitualmente cursa con auscultacin pulmonar normal. Una vez ms la interpretacin correcta de la auscultacin pulmonar ha de realizarse en el contexto clnico del paciente, relacionndola con los sntomas y el resto de la exploracin.

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