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INTRODUCCIÓNLa transfusión fetomaterna (TFM) se define como el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna. Se ha observado una incidencia del 40-50% en el periodo más tardío de las gestaciones. En el 98% de los casos la cantidad de la hemorragia es menor a 0,1 mL y es ina-preciable desde el punto de vista clínico. Pero en oca-siones la TFM se produce de forma masiva, correspon-

diendo la pérdida a más de 150 mL, lo que representa aproximadamente el 50% de la volemia fetal. Este suceso abrupto tiene una incidencia del 8% (1 de cada 1.000 embarazos), y es causa del 3,4% de las muertes fetales intraútero y del 0,04% de muertes neonatales1.

En la mayoría de los casos el mecanismo fisiopatoló-gico es desconocido. Las actuales teorías no son acepta-das de forma universal. Clayon et al.2 proponen que, a

Caso clínico

Transfusión fetomaterna. Evaluación por la matronaFoetomaternal transfusion: assessment by midwife

Laura Lorén Guerrero1, Natalia Barrio Forné2, Teresa Palanca Arias1, Virginia Moreno Lamana1, Pilar Murillo Arnal31Matrona. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza. 2Enfermera interna residente de Obstetricia y Ginecología. Unidad Docente de Matronas de Aragón. Zaragoza. 3Médico interno residente de Pediatría. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Zaragoza

Comunicación tipo póster en el V Congreso de la Asociación de Ginecología y Obstetricia de Aragón, celebrado en Zaragoza los días 15 al 17 de marzo de 2012.

Lorén Guerrero L, Barrio Forné N, Palanca Arias T, Moreno Lamana V, Murillo Arnal P. Transfusión fetomaterna. Evaluación por la matrona. Matronas Prof. 2013; 14(2): e1-e5.

Fecha de recepción: 27/08/2012. Fecha de aceptación: 22/04/2013.

Correspondencia: L. Lorén Guerrero. Matrona. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa». Avda. San Juan Bosco, 15. 50009 Zaragoza.Correo electrónico: lloren@salud.aragon.es

RESUMENLa transfusión fetomaterna, definida como el paso de eritrocitos fetales a la circulación materna, puede darse en el 40% de las gestaciones en el último trimestre. En ocasiones se produce de forma masiva, perdién-dose más de 150 mL, lo que se corresponde aproximadamente con el 50% de la volemia fetal. Se expone el caso de una gestante de 33 años que acudió a urgencias en la semana 36 por disminución de los movimientos fetales. Se realizó un registro cardiotocográfico en el que se observó una baja variabilidad, sin aceleraciones ni deceleraciones, indicándose entonces una prueba de Pose. El resultado fue positivo, por lo que se decidió una cesárea urgente. El análisis sanguíneo del recién nacido desveló una hemoglobina de 2,3, equivalente a un traspaso fe-tomaterno aproximado de 150 mL de sangre fetal. Tras 7 días de ingre-so recibió el alta hospitalaria. El conocimiento de los signos clínicos de la transfusión fetomaterna es importante para realizar un diagnóstico precoz y disminuir la gravedad de sus consecuencias.

©2013 Ediciones Mayo, S.A. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Complicaciones del embarazo, transfusión fetomaterna, anemia neonatal, oxitocina, patrón sinusoidal, test de Kleihauer-Betke.

ABSTRACTFetomaternal transfusion, defined as the passage of fetal erythrocytes into the maternal circulation, can occur in 40% of pregnancies in the last quarter. Sometimes there is a massive losing more than 150 mL, which corresponds approximately with 50% fetal blood volume. We re-port the case of a pregnant woman of 33, who attended the emergency department at 36 weeks due to decreased fetal movements. It was per-formed a cardiotocographic registration which showed good variability without accelerations or decelerations, indicating a Pose test. The result was positive deciding emergency cesarean section. The blood of the newborn revealed a hemoglobin value of 2.3, equivalent approximately to a fetomaternal transfer of 150 mL of fetal blood. After 7 days of ad-mission was discharged from hospital. Knowledge of the clinical signs of fetomaternal transfusion is important for early diagnosis and decrease the severity of its consequences.

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Keywords: Pregnancy complications, fetomaternal transfusion, neona-tal anemia, oxytocin, sinusoidal pattern, Kleihauer-Betke test.

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medida que la superficie placentaria crece, lo hace su contacto con la superficie materna y aumenta el riesgo de paso de eritrocitos fetales a la circulación materna. El aumento de actividad uterina durante el tercer tri-mestre produce constantes lesiones microscópicas, es decir, provoca un daño capilar placentario. Por ello, es de gran importancia conocer que ciertos accidentes y epi-sodios obstétricos presentan un mayor riesgo de tener como consecuencia una TFM. Éstos son la amniocen-tesis, el desprendimiento prematuro de placenta nor-moinserta (DPPNI), la preeclampsia, las cesáreas electi-vas, los traumatismos abdominales o la versión cefálica externa. Se sugiere también una predisposición genéti-ca, dada la recurrencia en algunos casos3.

Como signos clínicos orientativos de la TFM se acep-tan la disminución o ausencia de movimientos fetales, la presencia de un patrón sinusoidal en el registro car-diotocográfico, la fibrilación auricular fetal, el retraso del crecimiento intrauterino, la hidropesía fetal, la ane-mia fetal o la muerte fetal anteparto4. Elliot5 ya sugirió en 1991 que la disminución de movimientos fetales y el patrón cardiotocográfico sinusoidal son signos no espe-cíficos pero que pueden ayudar en el diagnóstico de es-ta entidad clínica, algo que permanece muy vigente en la actualidad.

Dicho patrón sinusoidal fue descrito por Kubli et al. en 19696 y 19727, con unas características fundamenta-les:• Línea basal de la frecuencia cardiaca fetal entre 120 y

160 latidos/min.• Fluctuación <2 latidos/min.• Ciclos ondulatorios, con una duración del ciclo de

10-20 segundos y una frecuencia cíclica de 2-5 ciclos/min.

• Aceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal anorma-les o ausentes.

• Movimientos fetales anormales o ausentes.

Ante la sospecha de TFM está indicada la realización de la prueba de Kleihauer-Betke, descrita en 1957 y que permite conocer el porcentaje de células de origen fetal en sangre materna y, a su vez, estimar el volumen de he-morragia fetal8.

Finalmente, si se confirma que existe TFM masiva se procederá a finalizar la gestación en embarazos a térmi-no o con fetos maduros. En el caso de producirse en un pretérmino se intentará realizar una transfusión intrau-terina, que en determinados casos podría llegar a nece-sitarse de forma seriada; para ello es imprescindible dis-poner tanto de los medios adecuados como de personal suficientemente preparado y formado para realizar di-cha actividad2.

HISTORIA DEL PROBLEMAGestante de 33 años de edad con una historia obstétrica de dos embarazos anteriores conseguidos mediante téc-nicas de reproducción asistida que finalizaron en abor-tos espontáneos. Esta última gestación se ha logrado empleando óvulo y esperma de donante.

Es importante tener en cuenta, para la entidad clínica en estudio, que el Rh materno es positivo y el del feto, negativo. Si fuese al contrario existiría un alto riesgo de isoinmunización, lo que podría provocar un cambio en el diagnóstico o un aumento en la severidad de la ane-mia, pero esta vez de origen inmunológico. De este mo-do, y dependiendo de la evolución, estaríamos ante una enfermedad hemolítica fetal que podría complicarse in-cluso en una hidropesía fetal si se acompañara de fallo cardiaco y derrame pericárdico9.

El único antecedente clínico que resaltar de la gestan-te sería el asma bronquial en tratamiento con salbuta-mol inhalado durante el embarazo. Y los antecedentes quirúrgicos corresponderían a los legrados obstétricos realizados en los dos abortos anteriores.

El control del embarazo se ha venido realizando de forma ambulatoria, destacando dos ingresos en el pri-mer trimestre por hiperemesis gravídica y amenaza de aborto, respectivamente. A las 20 semanas de gestación fue diagnosticada de placenta previa, la cual, en la ter-cera ecografía de control, se situaba a 34 mm del orifi-cio cervical interno (OCI). La mujer es portadora del estreptococo β-agalactiae, según se detectó en los culti-vos de tercer trimestre (vaginal-rectal).

VALORACIÓN GENERALEl día 8 de febrero la mujer, embarazada de 35+4 sema-nas de gestación, acude a urgencias por una disminu-ción de los movimientos fetales. Tras la consulta de la cartilla de seguimiento del embarazo y la realización de la anamnesis para conocer la evolución de la gesta-ción y el motivo por el que acude a urgencias, se pro-cede a realizar un registro cardiotocográfico en el que se objetiva la presencia de latido cardiaco fetal y la buena variabilidad de éste. La mujer presenta un ele-vado nivel de ansiedad por el descenso de movilidad del feto, por lo que se realiza una ecografía con Doppler para comprobar el correcto flujo sanguíneo y la adecuada vascularización. No se encuentran inci-dencias.

Tres días más tarde la gestante regresa a urgencias por el mismo motivo (9:42h). Ya ha cumplido la semana 36 de gestación. En este caso se le explora con un tacto va-ginal, en el que se encuentra el cérvix posterior forma-do y con 1 cm de dilatación, y se procede a realizar un

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nuevo registro cardiotocográfico. El resultado de este último evidencia la baja variabilidad y la ausencia de aceleraciones transitorias de la frecuencia cardiaca fetal (figura 1). Por este motivo, ante un registro cardiotoco-gráfico no reactivo, el equipo médico obstétrico de guardia indica la realización de una prueba de Pose a las 11:15h.

DIAGNÓSTICO Y OBJETIVOLa prueba de Pose consiste en conocer el estado del feto a través de las modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal cuando aquél es sometido a una disminución del flujo uteroplacentario inducida por la presencia de con-tracciones causadas por la administración de oxitocina exógena, semejantes a las que se producen espontánea-mente en el parto. La prueba de la oxitocina se valora tras un registro cardiotocográfico de 30 minutos en el que se han producido de 3 a 5 contracciones cada 10 minutos, de intensidad media10.

La prueba realizada a nuestra paciente da un resulta-do positivo (figura 2), puesto que existe una baja varia-bilidad del ritmo cardiaco, un ritmo sinusoidal y, ade-más, aparecen algunas desaceleraciones coincidentes con las contracciones. Por ello, y ante un test de Bishop desfavorable (índice específico para evaluar las condi-ciones del cuello uterino), a las 11:45h se indica una cesárea urgente con el diagnóstico de riesgo de pérdida del bienestar fetal.

EJECUCIÓN E INTERVENCIÓNSe practica una cesárea mediante la técnica de Pfan-nenstiel, con la presencia de la matrona que ha realiza-do el seguimiento de la evolución de la mujer en la sala de urgencias y durante la prueba de Pose.

RESULTADOSNace una niña viva con un peso de 2.560 g (percentil 50-75) y un test de Apgar de 3-6 (12:21h). En la valo-ración neonatal inmediata destacan la palidez extrema de la piel y las mucosas, la hipotonía axial o actitud «en libro abierto», la bradicardia mantenida y el escaso es-fuerzo respiratorio. Otros datos de interés son:• pH= 6,99.• Exceso de bases= –20,3 mmol/L.• Hemograma (figura 3): – Hemoglobina= 2,3 mg/dL. – Hematocrito= 7,1%. – Plaquetas= 83.000/mm3.

Figura 1. Registro cardiotocográfico realizado en la sala de urgencias

Figura 2. Prueba de Pose

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La recién nacida ingresa en la unidad de cuidados in-tensivos neonatales con el diagnóstico de anemia fetal severa.

En el quirófano, la cesárea finaliza sin incidencias destacables y la mujer va a la sala de despertar y poste-riormente a su habitación en la planta de hospitaliza-ción de Obstetricia.

EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTOA la mujer se le había extraído sangre para realizar el test de Kleihauer-Betke, que identifica en sangre mater-na periférica los eritrocitos con alta carga de hemoglo-bina fetal. Ésta se reconoce al teñirse de una coloración rosa oscuro, mientras que los eritrocitos maternos que-dan ligeramente pigmentados. El test se considera posi-tivo cuando se detecta un 1% de eritrocitos fetales, o lo que es lo mismo, con el paso de 25 mL de sangre fetal a la circulación materna, siempre y cuando no haya otros trastornos que aumenten la cantidad de hemoglobina fetal, como ocurre en la isoinmunización ABO3,11. En el caso en estudio se obtuvo un resultado del 5,5%, lo que indica que aproximadamente 150 mL de sangre fe-tal (casi el 50% de la volemia total del feto) habían pa-sado a la sangre materna, lo que ya se considera una he-morragia fetomaterna masiva. Y este hecho era debido a una causa desconocida, pues no había tenido lugar nin-gún factor de riesgo de los reconocidos internacional-mente. El puerperio temprano se desarrolló sin inci-dencias destacables.

La recién nacida fue reanimada manualmente en la sala de partos, se le administró oxígeno mediante presión po-sitiva y se procedió a la cateterización de la vena umbilical con el fin de expandir su volemia. En la unidad de cuida-dos intensivos neonatales, durante el primer día de vida se procedió a administrar 3 concentrados de hematíes, nutrición parenteral total, fármacos inotrópicos y anti-bioterapia intravenosa preventiva. El mismo día se inició tratamiento con surfactante endotraqueal y oxígeno su-plementario con presión positiva continua (CPAP).

Al día siguiente se inició la nutrición enteral, retirán-dose la parenteral tras 48 horas de tolerancia. El tercer día se inició tratamiento con fototerapia por niveles de bilirrubina de 15 mg/dL, que disminuyeron a 8 mg/dL 2 días después, retirándose el tratamiento. Los resulta-dos de los hemocultivos realizados y del cultivo del tu-bo endotraqueal y del catéter central fueron negativos.

Tras 7 días de ingreso se procedió al alta hospitalaria de la menor, con una exploración física compatible con la normalidad y alimentación con lactancia materna exclu-siva. El peso al alta era de 2.430 g, con una pérdida pon-deral de 130 g. Los valores analíticos eran los siguientes:• pH= 7,43.• Exceso de bases= 4,1 mmol/L.• Hemograma (figura 3): – Hemoglobina= 14,8 mg/dL. – Hematocrito= 46,5%. – Plaquetas= 176.000/mm3.

INFORME FINAL Y CONCLUSIONESLa TFM es una entidad rara con elevada mortalidad y de etiología y mecanismo fisiopatológico desconocidos. Los signos clínicos de sospecha son únicamente la dis-minución de los movimientos fetales y el patrón sinu-soi dal del registro cardiotocográfico. El único signo de certeza es la positividad en el test de Kleihauer-Betke.

Nos parece interesante la difusión de este caso por la importancia de tener en cuenta la percepción de grave-dad que tiene la madre y la ansiedad que presenta por ello. Y, sobre todo, por el exitoso resultado conseguido, ya que en la bibliografía apenas hemos encontrado al-gún caso de TFM con resultado de feto vivo. La rápida actuación de todo el equipo de profesionales que aten-dieron a la mujer en urgencias y en el quirófano hizo posible salvar la vida de la recién nacida sin secuelas previsibles.

OBSERVACIONES PARA LA PRÁCTICALa TFM es un trastorno muy poco frecuente en el que es muy importante un diagnóstico precoz a fin de evitar

Niv

eles

de

hem

atoc

rito

y he

mog

lobi

na

Evolución temporal

11/2/11 12h

11/2/11 17h

11,2

2,3

13,4 12,48,7 9,2

9,6

31,6

7,1

41,3

48,1

27,7

27,9

20/4/1116/3/11

13/4/11

17/2/11

1/3/11

13/2/22

14/2/11

Figura 3. Evolución temporal de la hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) desde el momento del nacimiento hasta 2 meses tras el alta

Hb Hto

46,5

16 14,8

27

37,2

11,2

2,3

13,4 12,48,7 9,2

9,6

31,6

7,1

41,3

48,1

27,7

27,9

46,546 5

1616 14,814 8

2727

37,237,2

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graves trastornos hematológicos en el feto que podrían llegar a causarle la muerte. De ahí la importancia de que la matrona identifique los signos característicos de esta patología, para poder detectarla precozmente y así disminuir sus posibles consecuencias.

Ante una embarazada que acude a consulta por dis-minución o ausencia de movimientos fetales, se debe realizar un registro cardiotocográfico para valorar el bienestar del feto. Si se observa un registro no reactivo, con un ritmo sinusoidal sin aceleraciones ni decelera-ciones, puede sospecharse esta enfermedad y debe ac-tuarse en consecuencia. La función de la matrona, en este momento, será informar al facultativo y colaborar con el equipo obstétrico en la identificación definitiva de la TFM, para poder así reducir su gravedad y las cir-cunstancias que de ella se deriven.

Además, debe tenerse en cuenta que la empatía es muy importante en estas situaciones en las que la mujer puede desconocer las implicaciones de un diagnóstico u otro, lo que puede causarle una gran ansiedad. Es impor-tante que la mujer se sienta acompañada e informada del posible diagnóstico, de todas las pruebas realizadas y de sus resultados, lo que le facilitará su participación activa en todo el proceso de diagnóstico y tratamiento.

Con la presentación de este caso se pretende reforzar la importancia vital de reconocer esta patología precoz-mente y la evaluación por parte de la matrona de los factores de riesgo y signos de alarma relacionados con la transfusión fetomaterna.

AGRADECIMIENTOSA la familia sobre la que versa el presente estudio y a los profesionales de pediatría que aportaron sus conoci-mientos.

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