Jornadas de actualización Jornadas de actualización terapéutica de DMterapéutica de DM--2 REDGedaps2 REDGedaps

Caso Clínico3

Diabetes tipo 2 con pluripatología: cardiopatía Diabetes tipo 2 con pluripatología: cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca y enfermedad

renal moderada

Lourdes Carrillo FernándezLourdes Carrillo FernándezCentro de Salud La Victoria de AcentejoCentro de Salud La Victoria de Acentejo

Alcalá de Henares 22 Octubre de 2010Alcalá de Henares 22 Octubre de 2010

Alberto Alberto

Ex fumador desde hace 11 añosEx fumador desde hace 11 añosNo ingesta etílica actual, ni otras drogasNo ingesta etílica actual, ni otras drogas

��Dx de Dx de DM2DM2 e e HTAHTA a los 44 añosa los 44 años�� IAM IAM a los 50 añosa los 50 años�� Episodio de EAP/Episodio de EAP/ICIC a los 55 añosa los 55 años�� Irregular adherencia terapéutica: Irregular adherencia terapéutica: Falla a algunas programadasFalla a algunas programadas

••Padre fallecido ca.pulmónPadre fallecido ca.pulmón

AntecedentesAntecedentes

61 años61 añosjubiladojubilado

HábitosHábitos

••Cansancio progresivoCansancio progresivo••Edemas maleolaresEdemas maleolares••Calambres/hormigueosCalambres/hormigueos••No tiene apetito y ha No tiene apetito y ha ↑↑↑↑↑↑↑↑ PesoPesoen últimos mesesen últimos meses

••Padre fallecido ca.pulmónPadre fallecido ca.pulmón••Madre fallecida de fractura caderaMadre fallecida de fractura cadera••Hermana DM2Hermana DM2

jubiladojubiladoAFAF

Motivo de consultaMotivo de consulta

� GB: 168 mg/dl, A1C: 8,1%

� Cr: 1,6 mg/dl , Ac úrico 5,4 mg/dl

� Col: 235 mg/dl; TG: 144 mg/dl;

HDL: 46 mg/dl; LDL: 140 mg/dl

� Orina 24 h: proteinuria de 580

mg/24h, FG: 52 ml/min

� P: 94 kg T: 174 cm IMC: 31,33

TA: 151/98 mm Hg CC: 114 cm

� Auscultación C: tonos puros y

rítmicos, soplo pansistolico

� Abdomen prominente, sin masas

Exploración y datos analíticosExploración y datos analíticos

•37•AAS 100 mg 0-1-0•Beloken 100 1 -0-0

� Resto de analítica: normal� Varices en MMII, pulsos débiles.

Sensibilidad termoalgésica y

vibratoria disminuidas.

Estadio ERC FG1 ≥≥≥≥ 90 2 60-89 3 30-594 15-29 5 < 15 o diálisis

•Beloken 100 1 -0-0•Coronur 20 mg 1-1-1•Metformina 850 mg 1-0-1•Ramipril 5 mg 1-0-0•Seguril 40 mg 1-0-0•Atorvastatina 20 mg 0-0-1•Vernies si dolor

Diabetes Care 1993; 16: 434-444

Factores de riesgo y mortalidad cardiovascularFactores de riesgo y mortalidad cardiovascular

Mor

talid

ad p

or 1

.000

per

sona

s 50

40

30

20

10

0FR 1 FR 2 FR 3 FR

No diabéticos

Diabéticos

Factores evaluados:• Hipercolesterolemia• Tabaquismo• HTA diastólica

Población:• No DM: 350.997• DM: 5.245• Edad: 35-57 años• Seguimiento: 6 años

FR asociados con la mortalidad

Diabetes - mortalidad

FR asociados con la mortalidad

• A1C

• HTA

• Dislipemia

• Tabaco

¿Cuál es el objetivo de control glicémico para este

paciente?

a) A1C < 6,5 %

b) A1C ≤≤≤≤ 7 %

Pregunta 1:?

b) A1C ≤≤≤≤ 7 %

c) Tiene problemas más importantes para su control

que la A1C

d) A1C: 7%, GB: 70-130 mg/dl y GPP < 180 mg/dl

Edad

Años evol. DM

Historia enf. CV (%)

BMI

A1C inicial (%)

Objetivo HbA1c (%)

A1C lograda (%)

Años seguimiento

Estrategia TTO

62

10

35

32

8,1

<6 vs 7-7,9

6,4 vs 7,5

3,5 (interrupc.)

Múltiples drogas

66

8

32

28

7,2

<6,5

6,3 vs 7

5Glicazida + otros vs no glicazida

60

11,5

40

31

9,4

<6 (acción si >6,5)

6,9 vs 8,5

5,6

Múltiples drogas

ACCORD ADVANCE VADT

Skyler JS et al. Diabetes Care 2009;32(1):187-92.

Estrategia TTO

Otros Factores Riesg

Insulina de base (%)

Insulina al final (%)

TZD al final (%)

Cambios en peso (kg)

Hipogluc. Grave (%)

RR Mortalidad (95%CI)

Múltiples drogas

Control TA y Col

35

77 vs 55

91 vs 58

+3,5 / +0,4

16,2 vs 5,1

1,22

Glicazida + otros vs no glicazida

Control TA

1,5

40 vs 24

17 vs 11

-0,1 / -1,0

2,7 vs 1,5

0,93

Múltiples drogas

Tto Fact Riesgo

52

89 vs 74

53 vs 42

+7,8 / +3,4

21,2 vs 9,9

1,07

Edad

Años evol. DM

Historia enf. CV (%)

BMI

A1C inicial (%)

Objetivo HbA1c (%)

A1C lograda (%)

Años seguimiento

Estrategia TTO

62

10

35

32

8,1

<6 vs 7-7,9

6,4 vs 7,5

3,5 (interrupc.)

Múltiples drogas

66

8

32

28

7,2

<6,5

6,3 vs 7

5Glicazida + otros vs no glicazida

60

11,5

40

31

9,4

<6 (acción si >6,5)

6,9 vs 8,5

5,6

Múltiples drogas

ACCORD ADVANCE VADT

•37

•No hay evidencias de que un objetivo deA1C < 7% sea beneficioso en la mayoríade pacientes con DM2

Skyler JS et al. Diabetes Care 2009;32(1):187-92.

Estrategia TTO

Otros Factores Riesg

Insulina de base (%)

Insulina al final (%)

TZD al final (%)

Cambios en peso (kg)

Hipogluc. Grave (%)

RR Mortalidad (95%CI)

Múltiples drogas

Control TA y Col

35

77 vs 55

91 vs 58

+3,5 / +0,4

16,2 vs 5,1

1,22

Glicazida + otros vs no glicazida

Control TA

1,5

40 vs 24

17 vs 11

-0,1 / -1,0

2,7 vs 1,5

0,93

Múltiples drogas

Tto Fact Riesgo

52

89 vs 74

53 vs 42

+7,8 / +3,4

21,2 vs 9,9

1,07

•Pacientes con RCV alto y años de evoluciónno se benefician de A1C <7%•Conseguir la normoglucemia a cualquier precio no resulta beneficioso

Objetivos ADA 2010 vs paciente

TA < 130/80 mmHg 151/98

A1CGluc ayunasGluc posprandial

7%70-130 mg/dl<180 mg/dl

8,1%168 mg/dl

Col totLDL-C

< 170 mg/dl< 70 mg/dl

235 mg/dl140 mg/dl

ADA 2010. Clinical Practice Recomemendations. Diabe tes Care 2010 (33):S19.

LDL-CTG

< 70 mg/dl< 150 mg/dl

140 mg/dl144 mg/dl

AyunasAyunas Después Después desayunodesayuno

Antes Antes ComidaComida

DespuésDespuésComidaComida

Antes Antes CenaCena

Después Después CenaCena

171171 190190 102102 198198 132132 152152

164164 118118 229229 125125

152152 185185 157157 191191 130130 216216

¿Cree adecuado una intervención sobre su estilo de

vida?

a) Es poco importante, ya que no nos permitirá conse guir

objetivos

Pregunta 2:

objetivos

b) Sólo preguntaremos si le han hablado sobre dieta y

ejercicio físico

c) Intensificar medidas dietéticas ha mostrado benef icios en

pacientes no controlados previamente con fármacos

d) Ya que ha dejado de fumar, lo más importante es q ue baje

peso

Reducción de la sal (Reducción de la sal (--3 g/day) 3 g/day) 11:: 16%16%Ingesta de pescado (4 veces/semana) Ingesta de pescado (4 veces/semana) 22: : 14%14%Fruta (>1 porción /día) Fruta (>1 porción /día) 33: : 7%7%Verduras (>1 porción/día) Verduras (>1 porción/día) 33: 4%: 4%Grasa ( sustitución AGS por AGPI) Grasa ( sustitución AGS por AGPI) 44: : 12%12%

Dieta-Mortalidad cardiovascular

Grasa ( sustitución AGS por AGPI) Grasa ( sustitución AGS por AGPI) 44: : 12%12%TotalTotal:: 53%53%

Teórico Teórico 55:: 75%75%

1 Law et al, British Medical Journal. 302 (1991):8192 Whelton et al, American Journal of Cardiology 93 (2004):11193 Dauchet et al. Journal of Nutrition 136 (2006):25884 Hu et al, Journal of the American Medical Association. 288 (2002):25695 Franco et al. British Medical Journal. 329 (2004):1447

�� ↓ P de un 7% en un año�< 30% G, <10% saturada� 15 % P�Dieta por raciones�Dieta liquida reemplazo

La intervención intensiva sobre hábitos puede producir ↓↓↓↓Py mejora en el control glicémico y FRCV en pacientes con DM2

�Dieta liquida reemplazo�Intervención motivación

Meses Visita

0-6 1/semanal

7-12 3/mensuales

12-48 1 visita/mes individu

1 ves/mes tfno/mail

¿Qué cambios harías para mejorar el control

glicémico?

a) Suspender metformina y añadir insulina

Pregunta 3:

b) Añadir glinida

c) Añadir pioglitazona

d) Otra opción

SulfonilureasGlinidas

Todos los fármacos asociadosa metformina consiguieron

similar ↓↓↓↓ de A1C.Se observaron diferencias en el peso y la

hipoglucemia

GlinidasGlitazonas

¿Cuál de las siguientes opciones elegirías para

conseguir objetivos lipidicos?

a) Añadir ezetrol

Pregunta 4:

b) Rosuvastatina 10

c) Atorvastatina 80 mg + Ezetrol

d) Atorvastatina de 80 mg

Tabla de planificación terapéutica de hipercolester olemia

¿Qué tratamiento instauraría en este paciente en cuanto al ejercicio?

Masana Ll, Plana N. Actualización de las tablas de planificación terapéutica de la hipercolesterolemia. Med Clin (Barc) 2010.doi:10.1016/j.medcli.2010.02.025

Objetivos ADA 2010 vs paciente

TA < 130/80 mmHg 151/98

A1CGluc ayunasGluc posprandial

7%70-130 mg/dl<180 mg/dl

8,1%168 mg/dl

Col totLDL-C

< 170 mg/dl< 70 mg/dl

235 mg/dl140 mg/dl

ADA 2010. Clinical Practice Recomemendations. Diabe tes Care 2010 (33):S19.

LDL-CTG

< 70 mg/dl< 150 mg/dl

140 mg/dl144 mg/dl

Medición Ambulatoria de la Presión Arterial

Media 24 horas Actividad Descanso

PAS 128,48 133,15 117,28

PAD 76,98 78,42 71,42

Tratamiento

• Dieta de 2000 Kcal con 75 g P ( 15%) y 30% G

• Repaglinida 1mg 1-1-1

• Atorvastatina 80 mg

1

•Vernies si dolor

•AAS 100 mg 0-1-0•Beloken 100 1-0-0•Coronur 20 mg 1-1-1•Metformina 850 mg 1-0-1•Ramipril 5 mg 1-0-0•Seguril 40 mg 1-0-0•Vernies si dolor

Control a los 6 meses

� P: 91 kg T: 174 cm IMC: 30,16 kg/m2

TA: 142/90 mm Hg CC: 109 cm

� Auscultación CP, abdomen y MMII sin

cambios

� ECG: Rs a 62 x´, eje 0º, Q en II,III,aVF

� Fondo de ojo: No retinopatía

� Orina 24 h: Proteinuria 360 mg ,/24 h

� FG: 57 ml/m

� A1C: 7,4 CT: 221 mg/dl TG: 114 mg/dl

� LDL: 87 mg/dl

Paso 1: Estimación del metabolismo basal

Hombres de 18 a 30 años = (0.0630 x P actual en Kg + 2.8957) x 240 kcal/día

Hombres de 31 a 60 años = (0.0484 x P actual en Kg+ 3.6534) x 240 kcal/día

Mujeres de 18 a 30 años = (0.0621 x P actual en Kg+ 2.0357) x 240 kcal/día

Mujeres de 31 a 60 años = (0.0342 x P actual en Kg+ 3.5377) x 240 kcal/día

Paso 2: Factor actividad

Ecuación revisada de la OMS para estimar para estimar el gasto energético

Nivel de actividad Factor de activida d

Baja ( sedentario) 1.3

Intermedio ( algún ejercicio regular) 1.5

Alto ( actividad regular o trabajo 1.7

Paso 3: Estimación del gasto energético total

Gasto energético total = Metabolismo basal x factor actividad

(0.0484 x 94+ 3.6534) x 240 kcal/día= 1968 x 1,3=2559

42 x 75 = 3150 – 20% (Edad)= 2520- 20% ( obesidad)= 2000

CALCULO DEL APORTE ENERGETICONECESIDADES ENERGETICAS DIARIAS DEL ADULTO SANO SEG ÚN LA ACTIVIDAD FISICA. (Extraído de: Informe FAO-OMS Nº 522. 1978).

1) METABOLISMO BASAL 24 Kcal/Kg/día2) REPOSO O ACTIVIDAD MINIMA 30 Kcal/Kg/día

3) ACTIVIDAD LIGERA Hombres 42 Kcal/Kg/día Mujeres 36 Kcal/Kg/día

Oficinistas, profesiones liberales (médicos, abogados, profesores), estudiantes,dependientes de comercio, amas de casa con electrodomésticos y sin hijos, jubilados, parados.4) ACTIVIDAD MEDIA

Hombres 46 Kcal/Kg/día Mujeres 40 Kcal/Kg/día

Obreros de la construcción, trabajadores de la industria ligera, pescadores, soldados enactivo, campesinos, amas de casa sin electrodomésticos, trabajadores de almacén (carga y descarga).

5) ACTIVIDAD INTENSAHombres 54 Kcal/Kg/díaMujeres 47 Kcal/Kg/día

Algunos campesinos, trabajadores forestales, trabajadores de industrias metalúrgicas.6) ACTIVIDAD EXCEPCIONALMENTE INTENSA

Hombres 62 Kcal/Kg/díaMujeres 55 Kcal/Kg/día

Algunos obreros de la construcción y deportistas de alta competición

Reducción:Reducción:

45-49.........5%

50-59.........10%

60-69........20%

>>>> 70 .........30%Reducción:Reducción: Sobrepeso 10-20% Obesidad 30-40%

Tratamiento

Calorías: 42 x 75 = 3150 – 20% (Edad) = 2520- 20% (ob esidad) = 2000

� 15% P: 75g de proteínas� 15% P: 75g de proteínas� 30% G: 66 g de grasa� 55% HC: 275......... 27 raciones

Tratamiento