CASO CLÍNICO 29/09/21

Patricia Hontoria Juez –R5 Medicina Interna

Dr. Christian Teijo Nuñez - Médico Adjunto Medicina Interna

MOTIVO DE CONSULTA

Varón de 65 años que ingresa por

malestar general y mialgias

ANTECEDENTES PERSONALES (I)

No AMC

Vida basal: independiente para ABVD y AIVD. Vive con su mujer. Jubilado, trabajador de banca. Vive en

León, pero tiene una finca en Carrizo de la Ribera donde tiene huerto, gallinas y perro de caza

Hábitos tóxicos: exfumador, no bebedor

FRCV: HTA de unos 6 años de evolución, dislipemia mixta.

FA (2014) EHRA 0 anticoagulada con Xarelto (CHA2DS2-VASc 2); 2014 control de ritmo mediante

cardioversión eléctrica con paso a RS y recaída en FA precoz

Último ETT (2019): FEVI preservada, dilatación biauricular severa, sin cardiopatía estructural

ANTECEDENTES PERSONALES (II)

Esteatosis hepática. Colonoscopia (Enero/2020): Pólipos colónicos y hemorroides internas

Artritis gotosa (2019)

Pauta completa de vacunación COVID19 (Moderna)

Tratamiento habitual:

Rivaroxaban 20: 1 cada 24 horas

Capenon 20/5/12.5 (1-0-0)

Secalip 200 (0-0-1)

Simvastatina 40 (0-0-1)

Doxazosina 4 (0-0-1)

Paracetamol 1gr cada 8-12 horas.

ENFERMEDAD ACTUAL

Hace 3 meses Hace 2 meses En el último mes

Aparición de

lesión en hueco

poplíteo

izquierdo tras

probable picadura

de insecto no

filiado

Duración: 2 sem

Malestar general,

mialgias y artralgias

migratorias,

progresivas, con

limitación de actividad

diaria

Empeoramiento

nocturno, evolución

tórpida…

+ insomnio y febrícula

Derivado a Consulta UDR

EXPLORACIÓN FÍSICA (I)

TA 149/90 mmHg Tª 37.2ºC

Consciente orientado, colaborador Buen estado general. Bien hidratado nutrido y perfundido. Buena coloración de piel y

mucosas.

Cabeza y cuello sin alteraciones

AC: arrítmico, sin soplos

AP: normal

Abdomen: blando, depresible, sin masas ni megalias, ni signos de irritación peritoneal ruidos peristálticos conservados

Extremidades sin edemas ni signos de TVP.

Exploración Neurológica sin focalidad de vías largas.

EXPLORACIÓN FÍSICA (II)

Foto lesión junio 2021

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Analítica

• Bioquímica: Glucosa 81. FG 74. Sodio 141. K 3.8. Vitamina D 13. GOT 24. FA 43. CT 207. TG

130. HDL 49. LDL 132. Calcio 9.7. BR 0.5. Fe 98. TSH 1.7. CK normal. CAC 13.9

• Hemograma: Leucocitos 9.9. (N 66%), Hb 15. VCM 91. Plaquetas 266.000 VSG 7.

• Coagulación: TP 87%

En resumen…

Varón 65 años con malestar

general, mialgias y

artralgias migratorias,

evolución tórpida con

insomnio y febrícula

Lesión cutánea en hueco

poplíteo

(picadura insecto)

Contacto con medio rural,

perro de caza

Clínica + Antecedente epidemiológico

ENFERMEDAD DE LYME

Transmitida por garrapatas (Ixodes ricinus)

Causada por la espiroqueta Borrelia burgdorferi

Eritema migratorio con aclaramiento central y un centro necrótico. Uptodate

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA

Causada por Rickettsia conorii

Frecuente en los países de la cuenca Mediterránea (endémica)

Su vector principal es la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus)

Periodo estival

Clínica:

Lesión en la zona de inoculación, ulcerada y con una escara negra, rodeada de halo eritematoso (mancha negra)

Posteriormente, cefalea, artromialgias, fiebre y fotofobia, exantema maculopapuloso generalizado (palmas y plantas)

CK y aldolasa

Diagnóstico: serología (reacciones cruzadas)

FIEBRE RECURRENTE POR PICADURA DE GARRAPATA

Transmitida por garrapatas del género Ornithodoros. Suelen picar mientras el hospedador duerme

Es endémica de los países al sur de Sahara, pero también de la cuenca Mediterránea, Oriente Medio, Asia Central..

Clínica: escara en el sitio de la picadura, así como un exantema macular o purpúrico generalizado, fiebre alta, cefalea,

escalofríos, mialgias y artralgias (aunque no artritis), insomnio y pesadillas, confusión… Inyección conjuntival y fotofobia,

ictericia… Tos no productiva. Meningitis linfocitaria, parálisis aislada de pares craneales, miocarditis, rotura esplénica

Diagnóstico: aislamiento de espiroquetas en sangre, aspirado de MO o en LCR; cultivo, serologías.

ANAPLASMOSIS HUMANA

Transmitida por la garrapata Ixodes ricinus y producida por Anaplasma phagocytophilum

Poco frecuente en nuestro medio (+ en EEUU)

Clínica: fiebre, mialgias, cefalea y malestar general. La erupción cutánea es el eritema migratorio confluente atribuible a la

enfermedad de Lyme.

Laboratorio: trombopenia y leucopenia

Diagnóstico: frotis de sangre periférica (mórulas y neutrófilos), PCR en sangre, serología.

BABESIOSIS

Transmitida por garrapatas y causada por protozoos intrareritrocitarios (Babesia)

En Europa, el vector principal es Ixodes ricinus de la infección de los seres humanos por Babesia divergens (ganado vacuno).

Esplenectomizados

Clínica: cuadro pseudogripal. Fiebre, malestar, escalofríos, mialgias y artralgias. Otros menos frecuentes son la falta de aire,

náuseas, cefalea

Laboratorio:

Anemia hemolítica + hemoglobinuria +/- proteinuria

enzimas hepáticas, LDH y bilirrubina

Diagnóstico: visualización en extensiones de sangre teñidas con Giemsa, serologías, PCR

Impresión diagnóstica

Enfermedad de Lyme

¿Tratamiento empírico? Sí

• Enfermedad localizada precoz:

Doxiciclina 100 mg/12h vía oral durante 10-14 días

• Enfermedad temprana diseminada:

Ceftriaxona 2g/24h vía iv durante 14-21 días

Pruebas a pedir…

Serologías Borrelia burgdorferi (y otras especies de Borrelia, Rickettsias, Babesia; además de VHB,

VHC, VIH y lúes)

PCR en sangre de Borrelia burgdorferi

Punción lumbar: análisis de LCR (pleocitosis) y PCR en LCR de Borrelia burgdorferi

ECG (descartar bloqueos AV)

Bibliografía

Harrison Principios de Medicina Interna. Mc Graw Hill. 17ª edición. “Borreliosis de Lyme”, “Rickettsiosis”, “Babesiosis”

www.uptodate.com “Clinical manifestations of Lyme disease in adults” “Diagnosis of Lyme disease” “Treatment of Lyme disease”

“Rickesttsiosis. Fiebre y lesiones cutáneas tras un safari”. Patología importada y del viajero. Caso 22. SEMI. Curso online

“Enfermedad de Lyme” A. Portillo et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2014;32 (Supl 1):37-42

“Enfermedades producidas por Borrelia”, Raquel Escudero-Nieto y Antonio Guerrero-Espejo. Enferm Infecc Microbiol Clin

2005;23(4):232-40

Muchas gracias