Universidad De La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica

CASO CLINICO FARMACOTERAPEUTICO.

Estefanía Pompeyo Mora Clínica universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y TerapéuticaFebrero 2015

EspondilodiscitisBacteremia por S. aureus

Contenido

Caso Clínico

• Identificación • Nombre: YC• Sexo: Femenino• Edad : 54 años • Natural : Bogotá• Procedente : La Vega • Ocupación: Independiente. Contadora• Fecha de ingreso 2 de Enero 2015

• Motivo de consulta : « Me duele la espalda»

Caso Clínico

• Enfermedad Actual Paciente con cuadro clínico de aproximadamente un mes y medio de

evolución consistente en dolor lumbar en relación con discopatía y hernia la cual ha venido en manejo con analgesia multimodal incluyendo infiltraciones locales por parte de Ortopedia y Neurocirugía con mejoría parcial. Refiere que el día de ayer presenta eritema y edema a nivel de codo derecho que se asocia con limitación funcional asociado al día de hoy misma sintomatología en tobillo y dorso de pie izquierdo, astenia, adinamia, mialgias y dolor cervical severo.

• Revisión por sistemas • Sed asociado a orina colurica y polidipsia.• Habito intestinal normal • Niega picos febriles

Caso Clínico

• Antecedentes • Patológicos : Lumbalgia crónica. Hernia discal L5S1• Quirúrgicos : Cesarea.• Farmacológicos. winadeine F 1 tableta cada 8 horas,

nimesulida 100 mg cada 12 horas , tramadol 15 gotas cada 8 horas, Diclofenaco 50 mg cada 12 horas.

• Tóxicos- alérgicos. consumo semanal de alcohol. Niega alergias.

• Familiares : Diabetes Mellitus tipo 2.

Caso Clínico

• Examen Físico

Signos vitales : TA : 134/78 MMHG; FC : 100 latidos por minuto FR : 16 respiraciones por minuto; temperatura 37 °C; SATO2 92% con FIO2 en 21%.

CABEZA Y CUELLO.: conjuntivas pálidas, escleras anictericas, isocoria reactiva. mucosas secas. Cuello sin masas o megalias.

CARDIACO. ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos sin soplos.

PULMONAR. ruidos conservados sin agregados.

ABDOMEN. ruidos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación. no masas o megalias.

EXTREMIDADES. pulsos presentes, buen llenado capilar. se evidencia en codo derecho edema, eritema y calor , dolor a la movilización activa y pasiva. se evidencia en dorso de pie y articulación de tobillo derecho edema, eritema y calor.

NEUROLOGICO. Paciente ansiosa, alerta, nomina, comprende, repite. no alteración motora o sensitiva. No compromiso de pares. no signos focales.

Caso Clínico • Paraclínicos• 02/01/2015

Paraclínico Resultado

Rojos 4650000

Hemoglobina 13.7 g/dl

Hematocrito 40.4%

Leucocitos 32. 640

Neutrófilos 88.6%

Linfocitos 5.30%

Plaquetas 247000

BUN 15.1 mg/dl

Creatinina 0.52 mg/dl

Dímero D 1.00

Caso Clínico

• Diagnósticos:

1. Oligoartritis en estudio.

2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

3. Lumbalgia crónica en relación con discopatía lumbosacra.

4. Alcoholismo.

Caso Clínico

• Paraclínicos • 02/01/2015

Paraclínico Resultado

Uroanalisis Leucosesterasa 25

Nitritos Positivos

Proteínas 75

Glucosa 50

Cetonas 50

Bacterias +++

Creatinina 0.52

BUN 15.1

PCR 378

VSG 46

Potasio 3.4 mEq/L

Sodio 134 mEq/L

Cloro 97 mEq/L

Hemograma Leucocitos 38.120

Neutrofilos 88%

Linfocitos 5.3%

Caso Clínico

Dados los hallazgos en paraclínicos se considera paciente cursa con infección de vías urinarias e infección de tejidos blandos.

Manejo Ingreso : •SSN 80 CC HR•ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HR•MORFINA 3 MG IV CADA 6 HR•PIPERACILINA TAZOBACTAM 4,5, GR IV CADA 6 HR (FI: 2/01/15)•METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HR•RANITIDINA 50 MG IV CADA 8 HR

Caso Clínico

• Paraclínicos • 03/01/2015

Paraclínico Resultado

Gram orina cocos gram positivos 2-4 x c

Leucocitos 42.920

Neutrófilos 90 %

Hemoglobina 13.3

Plaquetas 232000

Factor reumatoideo 23.4

Paraclínico Resultado

Gases Arteriales FIO2 28 %

pH 7.41

PCO2 31.8

PO2 58

EB -3.7

HCO3 19.9

SATO2 90 %

Caso Clínico

• Paciente presenta deterioro neurológico y de su patrón respiratorio, aumento de lesiones a nivel de codo derecho y tobillo izquierdo. Hemograma con aumento de leucocitosis y neutrofilia. Se inicia manejo con vancomicina 1.2 gramos IV cada 12 horas ( Fecha de inicio 04/01/2014) asociado a piperacilina tazobactam.

• Se toman nuevos gases arteriales: pH: 7.41, CO2: 37.3, PO2: 48.8, HCO3: 24.4, BE: 0.1, SATO2: 85.5%, FIO2: 0.28.

• Se traslada paciente a unidad de cuidado intermedio.

Caso Clínico

• Diagnósticos de ingreso a UIN : 1. Sepsis de tejidos blandos con compromiso poliarticular.

1.1 Artritis séptica a descartar a nivel de codo y hombro derecho.

1.2 Celulitis de dorso de pie izquierdo.

2. Edema pulmonar en fase intersticial de etiología no definida.

2.1 Síndrome de dificultad respiratorio hipoxémico.

3. Infección de vías urinarias? en tratamiento.

4. Discopatía lumbar crónica.

5. Obesidad.

6. Fenotipo de sahos.

7. Predictores de vía aérea difícil.

Caso Clínico

• Manejo ingreso UCI 1. Monitoreo en unidad de cuidados intermedios.

2. Piperacilina Tazobactam 4.5g IV cada 6 horas.

3. Vancomicina 1.2g iv cada 12 horas.

4. Nitroglicerina 0.25mcg/kg/minuto titulable.

5. SS 0.9% A 80CC/Hora.

6. Morfina 3mg IV cada horas.

7. Heparina de bajo peso molecular 40mg SC x día.

8. Ranitidina 50mg iv acad 8 horas.

9. Prednisolona 50mg vía oral x día.

Caso Clínico

• 04/01/2015 • Se encuentra al examen físico rigidez nucal

por lo que se decide iniciar cubrimiento antibiótico contra meningitis, Inicio de Ampicilina 2 gramos IV cada 4 horas, Ceftriaxona 2 gramos cada 12 horas, continuar vancomicina 1.2 gramos cada 12 horas. Se suspende manejo con Piperaclina- Tazobactam.

Caso Clínico

Caso Clínico RX COLUMNA LUMBOSACRA

Caso Clínico

Ecocardiograma Transesofagico

1. Ecocardiograma transesofagico negativo para presencia de trombos, vegetaciones o cortocircuitos

2. Función sistólica biventricular normal. Hipertrofia concéntrica leve de probable etiología hipertensiva

3. Disfunción diastólica tipo I

4. Valvuloesclerosis mitraortica leve con insuficiencia mitral leve

5. Crecimiento leve a moderado de cavidades derechas

6. Insuficiencia tricuspidea leve e hipertensión pulmonar

Caso Clínico

Paraclínicos

05/01/2015 Paraclínico Resultado

Magnesio 2.19

Calcio 7.6

Sodio 134.6

Potasio 3.41

Cloro 96.9

Creatinina 0.52

BUN 17.8

Acido láctico 2.6

Paraclínico Resultado

TGP 64

TGO 58.5

Fosfatasa Alcalina 301.5

Bilirrubina Total 4.11

Glucemia 199

PT 16.3/14

PTT 24.9/30.6

Hemograma Leucocitos 36070

Neutrófilos 87 %

Linfocitos 6.5 %

Hemoglobina 12.4

Plaquetas 251 000

Caso Clínico

• Hemocultivo

Caso Clínico

• Urocultivo

Caso Clínico

• Se considera paciente cursa con bacteremia por S. aureus meticilino sensible se suspende antibioticoterapia instaurada.

• Se inicia manejo con Oxacilina 12 gramos en infusión continua. Fecha de inicio 05/01/2015

Caso Clínico

05/01/2015

Se realiza punción lumbar con obtención de LCR amarillento Presión de apertura 30 CCH20

Servicio de Neurología sugiere iniciar manejo con ampicilina, vancomicina, ceftriaxona y dexametasona si no hay contraindicación.

Caso Clínico

Paraclínicos : Liquido cefalorraquideo: amarillo ligeramente turbio, hematies 10 por mm3, frescos 90%, leucocitos: 20 por mm3, 40% neutrofilos, 40% linfocitos, 20% indiferenciadas, proteínas: 158,7 glucosa: 79

KOH: negativo, TINTA CHINA: negativo

VIH NO REACTIVO

C4: 9,7 (10-40) C3: 115,8 (90-180)

HBA1C: 7,5%

GRAM LCR : Negativo

Caso Clínico

06/01/2015

Dado a los hallazgos de liquido cefalorraquídeo se considera suspender vancomicina y ampicilina.

Continua manejo con oxacilina y ceftriaxona

Caso Clínico Paraclínicos :

07/01/2015

Paraclínicos Resultado

Leucocitos 15860

Neutrófilos 81 %

Linfocitos 11%

Hemoglobina 13.4

Plaquetas 321000

Sodio 136

Potasio 4.4

Cloro 99

TGO 67

TGP 43.8

BUN 20

Creatinina 0.34

Glucemia 192

INR 1.22

Caso Clínico Paraclínicos

08/01/15

Paraclínico Resultados

Sodio 135.8

Potasio 4.06

Cloro 102.1

BUN 17.1

Creatinina 0.45

Leucocitos 12880

Neutrofilos 78%

Linfocitos 14 %

Hemoglobina 13

HTO 39.6 %

Plaquetas 333 000

PCR 57.8

Caso Clínico

Cultivo de líquido cefalorraquídeo

NEGATIVO A LOS 3 DIAS DE INCUBACION

Caso Clínico

09/01/2015

Por evidencia de cultivo de líquido cefalorraquídeo negativo a los 3 días de incubación se suspende manejo con ceftriaxona, continua manejo con oxacilina.

Caso Clínico

Paraclínicos : 11/01/14 Leucocitos 8330, N 69.8, L 21.6, HB 13.7, Plaquetas 586.000, sodio 36, potasio 3.71.

RM columna lumbar con infección en cuerpos vertebrales + liquido en musculatura para vertebral

Caso Clínico

REPORTE RNM CEREBRAL : Dentro de limites normales.

REPORTE RNM DE COLUMNA: Colecciones liquidas musculares paravertebrales posteriores de predominio izquierdo y de los musculos psoas, muy probablemente de tipo infeccioso.

Colecciones epidurales anterior lumbar baja y posterior dorsolumbar que producen compresión del sacro.

A nivel sacro la colección es posterior asimétrica derecha y produce desplazamiento y compresión del saco dural. Realza con contraste.

Proceso inflamatorio de la faceta derecha l4 l5, que se extiende hacia colecciones vertebrables.

Aracnoiditis .

Caso Clínico

Neurocirugía :

Se revisa la RM de CLS que muestra coleccion espinal epidural porterolateral derecha extradural intrarraquidea que oblitera el saco dural probable absceso epidural.

Presenta además múltiples colecciones de tejidos blandos en la musculatura paravertebral lumbar bilateral y del psoas.

PLAN

Hemilaminectomia de L5 mas drenaje de absceso epidural lumbar.

Caso Clínico 14/01/2015

Previa asepsia y antisepsia y bajo anestesia general se realiza abordaje posterior de columna lumbar encontrando absceso muscular paravertebral lumbar derecho, absceso epidural l5 derecho y empiema subdural.

SE realiza laminectomia y drenaje de abscesos.

Procedimiento sin complicaciones.

CIRUJANOS: DRS. URIZA - BORRERO

Anestesia: general.

Sangrado: 100 cc.

Complicaciones: ninguna.

PLAN: dado el hallazgo de empiema subdural requiere cambio del esquema antibiotico a cefriaxona / vancomicina a dosis para meningitis bacteriana aguda.

Caso Clínico

Cultivo de absceso

Caso Clínico

14/01/2015

Comité de infecciones considera continuar manejo con oxacilina por 6 semanas.

No iniciar otro manejo antibiótico.

Caso Clínico

• Diagnósticos de egreso:• 1. Septicemia por S. aureus meticilino sensible• 1.1 Artritis séptica descartada• 1.2 Celulitis de dorso de pie izquierdo.• 1.3 Celulitis en miembro superior derecho• 1.4 Meningitis descartada• 1.5 Esponpolidiscitis + mioscitis l3-l5 confirmada por RNM• 2. Pop inmediato laminectomia mas drenaje de abscesos lumbares.• 2.1 Absceso muscular paravertebral lumbar derecho• 2.2 Absceso epidural l5 derecho con empiema subdural• 2.3 Osteomielitis por s. aureus (documentado)• 3. Infección de vías urinarias S aureus meticilinosensible• 4. Discopatía lumbar crónica L3-L4-L5-S2, hernia discal• 5. Obesidad 2• 6. Fenotipo de SAHOS.• 7. Predictores de vía aérea difícil.

Espondilodiscitis

• Incidencia 1:100,000 - 1:250,000. • Principal manifestación de pacientes con

osteomielitis hematógena en pacientes mayores de 50 años.

• 3 – 5 % casos de osteomielitis. • Mortalidad 2- 4 %.

Espondilodiscitis

• Factores de riesgo - Cirugía previa. - Foco infeccioso distante. - Diabetes Mellitus tipo 2. - HIV. - Inmunosupresión. - Antecedente de cáncer. - Falla renal - Cirrosis .

Espondilodiscitis

• Diseminación:

• Vía hematógena • Inoculación directa • Propagación de tejidos adyacentes

Espondilodiscitis

• S. aureus es el agente patógeno mas común en los casos de espondilodiscitis no tuberculosa. 20- 84%

• Bacteremia por S. aureus secundaria a espondilodiscitis oscila entre 1.7 – 3%.

Espondilodiscitis

• Otros agentes patógenos : - Enterobacterias: 7 – 33 %

- E. coli - Proteus - Klebsiella - Enterobacter

- Staphylococcus epidermidis 5 -16 % - Asociado a bacteremia asociado a dispositivos.

- Streptococcus grupo A – B , Enterococo 5- 20 % - Anaerobios 4 %

- Propionibacterium acnes- Bacteroides fragilis

Espondilodiscitis

• Tratamiento : - Manejo antibiótico.

- Manejo una vez se tenga claro diagnostico. -En caso de sepsis se debe iniciar tratamiento empírico contra los dos patogenos más comunes ( S.aureus- E.coli)-Una vez obtenido la tipificación del germen realizar terapia dirigida -Manejo IV de 3 – 8 semanas

- Desbridamiento y descompresión del canal espinal - Fijación de la columna.

Espondilodiscitis

Espondilodiscitis

• En pacientes con absceso epidural evaluar el paso de los agentes antimicrobianos por la barrera hematoencefálica.

Antibióticos en el SNC • Agente antimicrobiano.

– Peso molecular– Lipofilidad– Unión a proteínas– Meninges

• Barrera Sangre- Cerebro• Barrera Sangre - LCR

• Antibiótico– Tiempo dependiente o Concentración Dependiente– Mecanismo de Acción

• Agente patógeno – Tipo de Germen– Sensibilidad– MIC en antibiograma

• Inflamación de meninges:

–Disrupción de las meninges –Inflamación –Perdida de arquitectura–Perdida de Tight Juntions–Disminución de Glicoproteína P–Disminución de bombas de eflujo

Antibióticos en el SNC

Antibióticos en el SNC

Aumento de las concentraciones del antimicrobiano en LCR

•Moléculas lipofilicas•Alterar integridad de BHE por medios químicos•Alteración de BHE por ultrasonografía•Administración interventricular/lumbar

Ampicilina

• Formula molecular : C16H18N3NaO4S

• Peso molecular : 371.39.

Ampicilina

• Mecanismo de acción : • Actúan inhibiendo la última etapa de la

síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs.

Ampicilina

• Absorción : 35 – 50 % . • Metabolismo : Hepático 12- 50%.• Vida media : 1- 1.5 horas. • Unión a proteínas : 17- 20 %. • Excreción : renal

Ampicilina

• Espectro

• Bacterias Gram Positivas - Streptococcus beta hemolítico y no Beta- hemolítico.- D. pneumoniae - Staphylococcus - Clostridia spp - B. anthracis - Listeria monocytogenes- Enterococo

Bacterias Gram Negativas •H. Influenzae•N. gonorrhoeae•N. meningitidis•Proteus mirabilis•Salmonella•Shigella•E. coli.

Ampicilina

• Efectos adversos - Gastrointestinales : Nauseas, vomito, enterocolitis,

diarrea. - Reacciones de hipersensibilidad : Rash, urticaria,

eritema multiforme, dermatitis exfoliante. - Hígado : aumento de transaminasas - Hematológico : Anemia, trombocitopenia, púrpura

trombocitopenica, eosinofilia, leucopenia, agranulocitosis.

Ampicilina

• Interacciones

- Cloranfenicol, eritromicina, sulfona-midas o las tetraciclinas : pueden interferir con el efecto bactericida de las penicilinas.

- Probenecid: Puede reducir la secreción tubular renal de ampicilina.

Vancomicina • Antibiótico glicopeptídico derivado

del microorganismo Nocardia orientalis.

• Fórmula médica: C66H75Cl2N9O24•HCl

• Peso molecular : 1485.73

• Pobre absorción por vía oral

Vancomicina

• Unión a proteínas : 30 %.

• Excreción : renal.

• Semivida : 3 – 9 horas.

• Dosis : 30 mg/kg/día ( cada 12 horas )

Vancomicina

• Mecanismo de acción :

- Inhibe la síntesis de la pared celular

- Altera la permeabilidad capilar

- Altera la síntesis de RNA

Vancomicina

• Reacciones adversas: - Síndrome de hombre rojo : hormigueo, prurito

intenso y erupción maculopapular en la parte superior del cuello, cara y extremidades superiores.

- Ototoxicidad- Nefrotoxicidad - Hematológicas : Leucopenia, eosinofilia,

trombocitopenia.- Flebitis

Vancomicina

• Interacciones :

• Aminoglucósidos, bacitracina, polimixina B, colistina, viomicina, anfotericina B o cisplatino : potencia el efecto nefrotóxico y neurotóxico

Ceftriaxona

• Cefalosporina de tercera generación

• Formula molecular : C18H16N8Na2O7S3•3.5H2O.

• Peso molecular : 661.59

Ceftriaxona

• Dosis : 1-2 gramos día. • Unión a proteínas : 90 %. • Excreción : orina 67 % – bilis. • Semivida : 8 horas.

Ceftriaxona

• Mecanismo de acción :

• Inhibe la síntesis de la pared bacteriana al unirse específicamente a unas proteínas llamadas proteínas ligandos de la penicilina (PBPs).

Ceftriaxona• Espectro • Bacterias Gram-negativas : • Acinetobacter calcoaceticus• Enterobacter aerogenes• Enterobacter cloacae• Escherichia coli• Haemophilus influenzae• Haemophilus parainfluenzae• Klebsiella oxytoca• Klebsiella pneumoniae• Moraxella catarrhalis• Morganella morganii• Neisseria gonorrhoeae• Neisseria meningitidis• Proteus mirabilis• Proteus vulgaris• Pseudomonas aeruginosa• Serratia marcescens

• Bacterias Gram Positivas •Staphylococcus aureus•Staphylococcus epidermidis•Streptococcus pneumoniae•Streptococcus pyogenes•Streptococcus viridans

• Bacterias anaerobias •Bacteroides fragilis•Clostridium species•Peptostreptococcus species

Ceftriaxona

• Efectos adversos - Reacciones locales : Dolor- induración. Flebitis < 1 % - Hipersensibilidad : Rash ( 1,7 % ) , prurito ( <1 %).- Hematológico : Eosinofilia ( 6%), Trombocitosis (5,1 %),

Leucopenia ( 2,1 %).

Anemia, Neutropenia, linfopenia, trombocitopenia < 1 %. - Gastrointestinal : Diarrea (2,7 %), Nauseas, vómito, dispepsia.

Colitis pseudomembranosa < 1 %. - Hepático : Aumento de transaminasas (3%), aumento de

fosfatasa alcalina y bilirrubinas < 1 %.

Ceftriaxona

• Interacciones:• Anticoagulantes, derivados de cumarina e

indandiona, heparina y agentes trombolíticos: Incrementa el riesgo de sangrado. Todas las cefalosporinas pueden inhibir la síntesis de la vitamina K al suprimir la flora intestinal

• Probenecid: Disminuye la secreción tubular renal de Ceftriaxona, resultando en un incremento de la concentración sérica de Ceftriaxona..

Oxacilina

• Penicilina semi-sintética• Derivado del núcleo de la

penicilina : ácido 6-aminopenicilánico

• Formula molecular : C19H18N3NaO5S•H2O

• Peso molecular : 441.44.

Oxacilina

• Antibiótico beta-lactamico bactericida. • Mecanismo de acción : - Inhibe la síntesis de los mucopétidos de la

pared celular. - Evita la formación de enlaces cruzados entre

las cadenas poliméricas de peptidoglican

Oxacilina

• Metabolismo : 45 % en el hígado

• Unión a proteínas : 94 %.• Excreción : Orina y bilis. • Vida media : 1.5 horas. • Dosis adultos : 8- 12 gramos

Al día.

Oxacilina

• Reacciones adversas : - Rash cutáneo. - Glositis, estomatitis, gastritis, cambio de coloración

de la lengua, alteraciones del gusto, náuseas, vómito. - Dolor abdominal, enterocolitis pseudomembranosa,

diarrea, anemia, anemia hemolítica, eosinofilia, leucopenia, neutropenia, granulocitopenia.

Oxacilina

• Interacciones • Aminoglucósidos o cloranfenicol sinergiza el

efecto terapéutico de estas drogas. • Tetraciclina por ser bacteriostática interfiere

la acción bactericida de la oxacilina. • El uso concomitante de oxacilina con

anticoagulantes y heparina incrementa el riesgo de sangrado

Bacteremia por S. aureus

• Incidencia anual de 4.3 – 38.2 por 100 000. • Mortalidad a los 30 días es del 20 %. • La presencia de S. aureus meticilino resistente

es un predictor independiente de mortalidad. • En evidencia de bacteremia por S. aureus

siempre se debe descartar endocarditis infecciosa.

Bacteremia por S. aureus

• Manejo con vancomicina – daptomicina en pacientes con S. aureus meticilinoresistente.

• En pacientes con bacteremia por S. aureus meticilino sensible se puede dar manejo con oxacilina.

• Manejo de 4 a 6 semanas. • Manejo por 14 días posterior a último hemocultivo

negativo ( únicamente en pacientes sin complicaciones )

Bibliografía • Spinal infection: state of the art and management algorithm, Rui M. Duarte • Alexander R. Vaccaro,

Received: 17 September 2012 / Revised: 11 May 2013 / Accepted: 1 June 2013 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013

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• Clinical Pharmacokinetics of Antibacterials in Cerebrospinal fluid. A. Paolo. G. Gori. C.Tascini. Clin Pharmacokinet. 2013, 52:511-542

• Impact of an Evidence-Based Bundle Intervention in the Quality-of-Care Management and Outcome of Staphylococcus aureus Bacteremia, Luis E. López-Cortés,1,a Maria Dolores del Toro,1,2 Juan Gálvez-Acebal,1,2 Elena Bereciartua-Bastarrica,3 María Carmen Fariñas,4 Mercedes Sanz-Franco,5 Clara Natera,6 Juan E. Corzo,7 José Manuel Lomas,8 Juan Pasquau,9 Alfonso del Arco,10 María Paz Martínez,11 Alberto Romero,12 Miguel A. Muniain,1,2,14 Marina de Cueto,1,2 Álvaro Pascual,1,2,13 and Jesús Rodríguez-Baño;1,2,14 for the REIPI/SAB groupb, Clinical Infectious Diseases 2013;57(9):1225–33.

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