Universidad andina nestor caceres velasqueZescuela de post gradosegunda especialidadsalud familiar y comunitaria

Caso clnico: Mara Alejandra Aquise AyalaTBC Pulmonar +++

Enfermera Angelita Luzmila Zegarra lajo Enfermera cleotilde anglica guerra Mario

Docente practicas: Fernando valencia borda

14 octubre 2015

INDICE GENERAL

INTRODUCCCION Pag.03

JUSTIFICACION..Pag.03

OBJETIVOS..Pag.04

ANTECEDENTES CLINICOSPag.04

VALORACIN Pg.06

CASO CLNICO Pg.06

EXAMEN FSICO Pag.06

VALORACIN SEGN DOMINIOS Pag.09

DIAGNOSTICO DE ENFERMERAPag.10

PLANEAMIENTO Pag.11

EJECUCIN Pg. 13

EVALUACIN Pag.15

CONCLUSIONES.. Pag.18

BIBLIOGRAFIA. Pg. 19

INTRODUCCINEl presente estudio de caso clnico se realiza para determinar la relacin entre nivel de conocimiento sobre tuberculosis pulmonar y la actitud hacia el tratamiento del usuario de la estrategia sanitaria control tuberculosis. Con nfasis MAIS FBCTrataremos el caso clnico desde NANDA es el primer paso para definir la actividad enfermera, posibilitar el pensamiento crtico y poder detallar un plan de cuidados, unos resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermera (NIC) necesarias para su consecucin.Latuberculosises una enfermedad social por excelencia, multifactorial y est vinculada estrechamente a lapobreza, hacinamiento, tugurizaran,desnutricin, el hambre y dems determinantes sociales, culturales, demogrficos y ambientales.Los ndices y porcentajes de este mal en nuestro pas nos avergenzan a nivel deLatinoamricay el mundo, razones por las queel Estadodebe asumir seriamente suresponsabilidaden este gravsimo problema desaludpblica, acordando entre tcnicos, polticos y expertos unaestrategianacional, que dote alprogramade una infraestructura, equipamiento y un adecuadoplande bioseguridad, lo que se lograr con un financiamientoserio, congestin,procesosy continuidad en eltiempo.

"Mientras ms pronto se detecte a unapersonaafectada, ms pronto inicia tratamiento y de esa manera cortamos la cadena de transmisin"

La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo.La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los pases estudiados.El caso clnico se presentar con PAE es un mtodo sistemtico y organizado de administracin de cuidados individualizados, centrados en la identificacin y tratamiento de respuestas nicas de personas o grupos con alteraciones de salud reales o potenciales. JUSTIFICACIONPer es el segundo pas con ms carga de TB, el 2010 notific 31.000 casos que representa el 12% de la carga total para las Amricas y el 5to lugar en incidencia ms alta (106 por 100.000 hab.)

La incidencia de esta enfermedad a nivel nacional es de 106 casos por cada 100 mil habitantes, segn un reporte del Ministerio de Salud (MINSA).En Arequipa, La prevalencia de la Tuberculosis es de 54.1 casos por cada 100 mil habitantes, inferior al promedio nacional que es de 96 por cada 100 mil habitantesA pesar de que la enfermedad es curable y el tratamiento es gratuito en los establecimientos de salud del MINSA, al ao alrededor de mil personas dejan de tratarse por diferentes razones, entre las ms comunes: irresponsabilidad de los pacientes de 'sentirse mejor' o por la falta de apoyo dela familia.

En promedio, una persona con tuberculosis sensible a los medicamentos "negativiza" su carga de microbios (bacilos de Koch) a las dos semanas de haber iniciado tratamiento, y deja de contagiar.En las formas resistentes este periodo es mayor dependiendo de una serie de factores relacionados al tipo de bacilo, la respuesta de la persona afectada al tratamiento, entre otros.Por eso es importante detectar la TB a tiempo, si se tiene tos con flema por ms de 15 das, se debe acudir a un establecimiento de salud para realizarse el descarte de la enfermedad.La deteccin, el diagnstico y el tratamiento son completamente gratuitos. Elcostoes asumido enteramente por elEstado.

OBJETIVO GENERAL Detener y disminuir la incidencia por TBC en la Jurisdiccin de Cerro Verde OBJETIVOS ESPECIFICOS Cortar la cadena epidemiolgica de transmisin. Proporcionar tratamiento estandarizado consupervisiny apoyo del paciente, y familia. Mantener un suministro constante de medicamentos y gestionarlos oportunamente. Monitorear al paciente diario, mensual, en cada cambio de fase, y alta. Contribuir a fortalecer lossistemasde salud que se basan en AP Salud y comunidad. El Plan de Atencin Integral en medidas preventivas y apoyo para la Familia deber ser elaborado, ejecutado, monitoreado, evaluado e implementado por el Equipo de Salud con participacin de la familia. Implementacin del Modelo de Atencin Integral Control de la Tuberculosis Basado en Familia y Comunidad (MAIS-BFC). Implementar actividades de promocin de la salud para abordar la enfermedad por M. tuberculosis en la familia y comunidad con participacin de gobierno local y multisectorial y multisectorial Implementar en la familia habilidades para la vida acertadas, Que el Personal cumpla estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad en el establecimiento con replica constante al paciente, familia y comunidad.

ANTECEDENTES CLINICOSCASO CLNICO: Paciente femenina Mara Alejandra Aquise Ayala, de 17 aos, vecino de Cerro Verde Manzana O lote 12, sin antecedentes personales patolgicos de importancia. Fue referido al servicio de emergencias del Hospital por prdida de peso, disnea, hemoptisis, tos productiva de entre 15 y 22 das de evolucin. Se adjuntaron copias de esputos por BK +++ y reporte radiolgico Proceso especifico. No presenta masas ni cavernas Impresin diagnstica: Tuberculosis Pulmonar BK +++En el momento del examen fsico se encuentra un paciente consiente, orientado, disneico, con hipo ventilacin de los campos pulmonares, con roncus apicales predominantes y murmullo vesicular aceptable. No se palpan adenopatas. El abdomen y las extremidades se encuentran normales. Durante la hospitalizacin el paciente present picos febriles, tos frecuente, no hemoptisis. El resto del examen fue normal. Se le recogieron tres esputos para estudios bacteriolgicos, que fueron reportados como: BAAR+++. Se inici el tratamiento el 26 de Septiembre del ao en curso por el TBC P +++ Referencia C.S. Cerro Verde por ser de su Jurisdiccin.Contactos Padre Aquise Huarsaya Alejandro 52 aosMadre Mara Ayala Ayala 43 aosHermano Anderson Aquise Ayala 28 aosHermana Mara Antonieta Aquise Ayala 13 aosEXAMENES AUXILIARES Serologa para VIH Negativo. VDRL negativo Hematocrito 36% Glucosa 97 Creatinina 0.53 Colesterol 111 HDL 35 LDL 78 examen de orina: normales Ecografa abdominal: normal ECG: normal Cultivo y sensibilidad en Proceso Pregnosticom: Negativo.

PLAN DE ATENCIN DE ENFERMERA SEGN NANDA NIC NOC

CASO CLINICOPaciente mujer, de 17 aos, ingresa al C.S. Cerro Verde, tos por ms de 15 das, expectoracin abundante, tos exigente, disnea. Derivada del Hospital Honorio Delgado.ID. TBC P +++. Tratamiento: Pan sensible

1).- DATOS GENERALES:

NOMBRE Y APELLIDOS: Mara Alejandra Aquise Ayala FECHA DE NACIMIENTO: 07/07/1993 EDAD: 17 AOS SEXO: Femenino PESO ACTUAL: 42 IMC : 16.4 Delgadez ESTATURA ACTUAL: 1.60 Normal PERSONA DE REFERENCIA: Madre DIRECCION: Cerro Verde Mz. O 12 PROCEDENCIA: Cerro Verde GRADO DE INSTRUCCIN: 5to. Secundaria OCUPACION: ESTUDIANTE ESTADO CIVIL: Soltera FORMA DE LLEGADA: Ambulatoria MODO DE INGRESO: CAMINANDO MOTIVO DE INGRESO: TBC P +++ FECHA DE INGRESO: 26 09 -2015

2) ANTECEDENTES PERSONALES Y DE ENFERMEDAD:

VACUNAS: No recuerda que vacunas le pusieron.

3) ANTECEDENTES FAMILIARES:

EDAD DEL PADRE: 52EDAD DE LA MADRE: 43HERMANOS: si

4) EXAMEN FISICO:a).- ASPECTO GENERALPeso: 42 kgrs.Talla: 1.60 cmFACIES: Expresin facial: Piel IctricaEstado nutricional: Bajo peso, piel suave, cabello aparentemente normal. CONTROL DE SIGNOS VITALES: Temperatura (T) : 37b).- EXAMEN REGIONALPIEL Y ANEXOSInspeccionar: PIELColor y Textura: triguea, plidaMucosas: Los labios se encuentran un poco resecos.PELO Y CUERO CABELLUDOCabezaForma y tamao: tiene buena simetra.El cabello se encontraba sucio, despeinado.CARA Y CUELLO:Cara:Color mestizo, hay una manifestacin de malestar y tristeza.Ojos: Son pequeos, de color marrn hay buena movilidad de las estructuras externas de los ojos, Hay presencia de lgrimas.Nariz: Es pequea, hay buena permeabilidad de las fosas nasales, hay una gran cantidad de mucus.Boca: Tiene labios rajados, las encas muestran el relieve dentario.Odos: Presenta correcta simetra de los odos.Cuello:Es corto y simtrico. Tiene movilidad.TORAX y PULMONES Trax:Presenta movimientos respiratorios roncantes Presencia de secreciones abundantesAbdomen:Inspeccin: Asimtrico, piel hidratada, flcido, movible Dolor EpigstricoGENITALES FEMENINOS:Segn tanner est de acuerdo a su edad EXTREMIDADES:Los brazos y piernas son simtricos en anatoma y funcin. No presenta malformacin ni fracturas a nivel de los huesos.VALORAR ESTADO PSICOLGICO: Se encuentra lucida, pero esta irritable, ansiosa, quejumbrosa.RESULTADO DEL TEST DE HABILIDADES?Ansiedad- Depresin.

VALORACION POR DOMINIOS:

DOMINIODATOS DEL PACIENTE

DOMINIO 1PROMOCION DE LA SALUDAl momento de contactarla su apariencia no era tan favorable.

DOMINIO 2NUTRICIONDebido al dolor de Epigastrio Proceso Especifico no desea ingerir alimentos.Delgadez ( IMC 16 )

DOMINIO 3ELIMINACIONOrina y deposiciones normales

DOMINIO 4ACTIVIDAD Y REPOSOPatrn respiratorio ineficazDisnea

DOMINIO 5PERCEPCION/ COGNICIONOrientacin en tiempo y espacio

DOMINIO 6AUTOPERCEPCIONLa paciente manifiesta sentirse sola, por su enfermedad

DOMINIO 7ROL Y RELACIONESLa adolescente vive con sus padres, malas relaciones familiares, por el mismo proceso de la enfermedad.

DOMINIO 9AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIASe la ve afligida, ansiosa, temor

DOMINIO 10PRINCIPIOS VITALESLa familia profesa la religin catlica

DOMINIO 11SEGURIDAD Y PROTECCIONProceso Especfico TBCP-PS.(Riesgo de Infeccin)Limpieza ineficaz de las vas areas

DOMINIO 12CONFORTAislamiento social

DOMINIO 13CRECIMIENTO Y DESARROLLOTiene bajo peso corporal que no es adecuada con su talla.

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DIAGNOSTICO

PROBLEMAFACTOR RELACIONADOMANIFESTACIONES

Proceso Infectivo Patrn respiratorio IneficazProceso Especifico TBCP-PS Disnea- Tos exigente Productiva Cansancio Sudoracin Nocturna - Delgadez

Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la saludFalta de aseo personalDescuido fsico, cabello sucio y despeinado

Desequilibrio nutricional por defectoPor el mismo Proceso especifico y Epigastralgia (Gastritis)Inapetencia por los procesos que presenta

Riesgo de soledadFalta de contacto con su familia , por el Proceso especifico Depresin - Aislamiento

Deterioro parentalFamilia disfuncionalPor la misma paciente (Padres en conflicto)

Interrupcin de los procesos familiaresSituaciones de transicin o crisisProceso de Separacin

Aislamiento Social Proceso Especifico TBCP-PSTemor Angustia

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIAFUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Seguridad y proteccin.Proceso EspecificoPatrn respiratorio Ineficaz

Cortar la cadena epidemiolgicaTratamiento para el Proceso especificoPermeabilizar vas respiratoriasTratamiento PAN Sensible 2RHZE / 4R3H3.Tratamiento supervisado y administrado con MonitoreoGestionar tratamiento completo a DIREMID.Sensibilizacin a trabajo en equipo nuevo caso.PREVENCIN PRIMARIAIEC al paciente y Familia Medidas de Bioseguridad.Proteccin Higiene - VentilacinMedidas de bioseguridad Proteccin del personal de SaludPREVENCIN SECUNDARIADiagnstico y Tratamiento Oportuno de Contactos: Censo- Examen - Control TPIPREVENCION TERCIARIA

Recuperar el equilibrio Bio Psico Social del PacientePrevenir eldesarrolloy propagacin de la TBC P. Con tratamiento oportuno y e eficaz

Promocin de la saludTendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud Relacionado con la falta de aseo evidenciado por descuido fsico.Paciente eliminara conductas de riesgo por su salud con el apoyo del personal enfermera- Equipo de salud - FamiliaExplicarle de la importancia del aseo personal.Sesiones educativa al paciente y la familiaPara evitar cualquier ingreso de microorganismos.Par que tenga conocimiento y as poder evitar enfermedades.

Nutricin:Desequilibrio nutricional por defecto relacionado por el Proceso especifico. EpigastralgiaPaciente eliminara el desequilibrio nutricional, con el tratamiento. Proceso especifico - Gastritis Referirle a la NutricionistaIndicarle dieta Balanceada e hiperproteica- elevar el consumo de frutas y verduras.Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metablicas,

Auto percepcinRiesgo de soledad relacionado con la falta de comunicacin familiar manifestado por la misma pacienteAislamiento SocialPaciente disminuir el riesgo de soledad con terapias individual y grupalesReferir al psiclogo.Incentivarle a asistir a terapias grupales.Motivarla a practicar deportes El ser humano necesita vivir por naturaleza interrelacionado apoyo, apego.

Rol y relacionesDeterioro parental relacionado con familia disfuncional manifestado por la propia paciente.

Paciente se mejorara del deterioro parental con la ayuda del personal de salud.Referir al psiclogo.Terapias grupalesVisita domiciliariaLe va ayudar a buscar, activar recursos vlidos para re-direccionar las confusiones, modificar conductas, despertar recursos potenciales, as como planificar un modelo autntico de vida, sobre una base de decisiones asertivas.La psicoterapia de grupo ayuda a la persona a conocerse a s misma, y tambin a mejorar sus relaciones interpersonales. Ayuda a realizar cambios importantes para mejorar la calidad de la vida.La visita domiciliaria ayudara en conocer el medio donde se desarrolla la vida familiar de la paciente, para as determinar reas de insatisfaccin o conflicto.

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIAOBJETIVOSINTERVENCIONES DE ENFERMERIASE EJECUTONO SE EJECUTOEN PROCESO

Seguridad y proteccin.Proceso EspecificoPatrn respiratorio Ineficaz

Cortar la cadena epidemiolgicaTratamiento para el Proceso especificoPermeabilizar vas respiratoriasTratamiento PAN Sensible 2RHZE / 4R3H3.Tratamiento supervisado y administrado con MonitoreoGestionar tratamiento completo a DIREMID.Sensibilizacin a trabajo en equipo nuevo caso.PREVENCIN PRIMARIAIEC al paciente y Familia Medidas de Bioseguridad.Proteccin Higiene - VentilacinMedidas de bioseguridad Proteccin del personal de SaludPREVENCIN SECUNDARIADiagnstico y Tratamiento Oportuno de Contactos: Censo- Examen - Control TPIPREVENCION TERCIARIA

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Promocin de la salud:Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la salud Relacionado con la falta de aseo evidenciado por descuido fsico Paciente eliminara conductas de riesgo por su salud con el apoyo del personal enfermera- Equipo de salud - FamiliaExplicarle de la importancia del aseo personal.Sesiones educativa.

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Nutricin:Desequilibrio nutricional por defecto relacionado por el Proceso especifico.Paciente eliminara el desequilibrio nutricional, con el tratamiento.Referirle a la nutricionista. Indicarle dieta Balanceada e hiperptoteica- elevar el consumo de frutas y verduras.

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Auto percepcinRiesgo de soledad relacionado con la falta de comunicacin familiar manifestado por la misma pacienteAislamiento socialPaciente disminuir el riesgo de soledad con terapias individual y grupalesReferir al psiclogo.Incentivarle a asistir a terapias grupales.Motivarla a practicar deportesx

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Rol y relacionesDeterioro parental relacionado con familia disfuncional manifestado por la propia paciente.

Paciente se mejorara del deterioro parental con la ayuda del personal de salud.Referir al psiclogo.Terapias grupalesVisita domiciliariax

EVALUCION GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERIA:Primera etapa:Identificacin de objetivos, resultados esperados y datos basales:DIAGNOSTICOOBJETIVODATOS DE EVALUACION

Seguridad y proteccin.Proceso EspecificoPatrn respiratorio Ineficaz

Cortar la cadena epidemiolgicaTratamiento para el Proceso especificoPermeabilizar vas respiratoriasObservacin Paciente con MejoraObservar buena ventilacinBaciloscopia al 1er. Mes ( - )

Promocin de la salud:Tendencia a adoptar conductas de riesgo para la saludRelacionado con la falta de aseo evidenciado por descuido fsicoPaciente eliminara conductas de riesgo por su salud con el apoyo del personal enfermera- Equipo de salud - FamiliaSe observara que la paciente se encontrara ms aseda.

Nutricin:Desequilibrio nutricional por defecto relacionado por el Proceso especifico.Paciente eliminara el desequilibrio nutricional, con el tratamiento. La paciente podr ingerir normalmente sus alimentos, ya que el dolor desaparecer. Mejorar el apetito

Auto percepcinRiesgo de soledad relacionado con la falta de comunicacin familiar manifestado por la misma paciente.Aislamiento Social

Paciente disminuir el riesgo de soledad y aislamiento con terapias individual y grupalesTendr ms confianza en s misma la paciente y encontrara destrezas y habilidades en ella.Se observara apoyo familiar

Rol y relacionesDeterioro parental relacionado con familia disfuncional manifestado por la propia paciente.

Paciente se mejorara del deterioro parental con la ayuda del personal de salud.Se observara unin y apoyo familiar

Segunda etapa:Obtencin de respuestas de evaluacin:OBJETIVOMEDIDAS DE EVALUACIONRESULTADOS ESPERADOS

Cortar la cadena epidemiolgicaTratamiento para el Proceso especificoPermeabilizar vas respiratoriasObservacin Paciente con MejoraObservar buena ventilacinBaciloscopa al 1er. Mes ( - ) Paciente que recupera su salud luego de terminado el tratamiento 6 meses Alta

Paciente eliminara conductas de riesgo por su salud con el apoyo del personal enfermera- Equipo de salud - FamiliaInformarle sobre las diversas enfermedades que trae consigo la falta de aseo.Que adquiera un conocimiento sobre todo aquello que puede hacer enfermedad, y ella presentara una buena apariencia.

Paciente eliminara el desequilibrio nutricional, con el tratamiento.Ser referida a Nutricin.Es que la paciente ya no tendr dolor gracias al oportuno tratamiento y podr ingerir sus alimentos sin dificultad.Mejorar su apetito gracias al tratamiento especifico

Paciente disminuir el riesgo de soledad con terapias individual y grupalesGanarse la confianza de la paciente para poder ayudarlaTendr ms amistades, no presentara dificultad para socializar.Mejorar sus habilidades sociales tanto la paciente como la familia

Paciente se mejorara del deterioro parental con la ayuda del personal de salud y el aislamiento socialIncentivarle a asistir a terapias grupales.Mejorar sus habilidades sociales tanto la paciente como la familia

EJECUCION Abrir Historia clnica del paciente Examen Mdico Clnico, como recepcionamos al paciente Se continua con tratamiento de acuerdo tarjeta para monitoreo de tratamiento, contactos y TPI V.D. Controles mdicos y Otros. Se ingresa al libro de seguimiento de pacientes VD (Confirmar domicilio Censo de contactos real IEC medidas Preventivas a la paciente y Grupo Familiar) Entrevista de enfermera Concientizando la Importancia de tratamiento regular segn la norma supervisada administrado por personal del establecimiento. Coordinar citas para examen de contactos Se examin a los contactos Aparentemente Sanos Se inici TPI contacto de 13 aos Se coordin para consultas de Psiclogo Se coordin consultas con Nutricionista Se le dio Charla sobre importancia de alimentos nutritivosCONCLUSIONES La TB es un problema desalud pblica, sin embargo el MINSA ha dado pasos firmes para su control, existiendo metas yobjetivosclaros.

Las estimaciones epidemiolgicas y operacionales, indican que al haber incrementado el nmero de pruebas de sensibilidad realizadas y mejoradas nuestrosistemaderegistroeinformacin, se estara logrando un impacto sobre la TB MDR.

No obstante, la TB MDR, TB XDR, comorbilidad TB/ VIH-SIDA, el estigma, ladiscriminaciny lo complicado de las intervencionestcnicas, socioeconmicas y culturales, significan un reto para el mejoramiento.

Aunque lentamente, est disminuyendo el nmero anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo est en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagacin de esta enfermedad de aqu al ao 2015.

BIBLIOGRAFIA

1. HISTORIA CLINICA 135 C.S.CERRO VERDE

2. Diagnsticos Manda para tuberculosis (TBC)Diagnsticos Nanda posibles para tuberculosis (TBC)

3. CONALEPDIRECCION DE PRESTACIONES MDICASCOMIT DE ENFERMERIA

4. "Norma Tcnica de Salud para el Control de la Tuberculosis", modificada posteriormente mediante Resolucin Ministerial N 579 2013.

5. Neumona. Cuidados de Enfermera (Diagnsticos, NIC y NOC) TUBERCULOSIS VIDEOS