caso clinico sessao has
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SESSÃO CLÍNICA
Atenção primária
Acadêmico: André Luiz Lalucci Braga
Alexandre Maksoud Piccolo
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Hipertensão arterial sistêmica
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Impacto médico e social da hipertensão arterial
sistêmica A HAS tem alta prevalência e baixas taxas de
controle; É considerada um dos principais fatores de
risco (FR) modificáveis e um dos mais importantes problemas de saúde pública;
2001: 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas à elevação da PA (54% por AVE e 47% por doença isquêmica do coração), a maioria em países baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em indivíduos entre 45 e 69 anos.
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Em nosso país, as DCV têm sido a principal causa de morte;
2007: 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório;
As DCV são ainda responsáveis por alta frequência de internações, ocasionando custos médicos e socioeconômicos elevados.
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2007: 1.157.509 internações por DCV no SUS.
2009: as internações por DCV, geraram um custo de R$ 165.461.644,33;
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Prevalência da hipertensão arterial sistêmica
Inquéritos brasileiros apontam média acima de 30%;
Estudos variam: 22,3% e 43,9% (média de 32,5%), com mais de 50% entre 60 e 69 anos e 75% acima de 70 anos;
Gênero: Masculino 35% // Feminino 30%;
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Conhecimento, tratamento e controle
Comparação Brasil//outros 35 paises:
- Conhecimento: 52,3% vs. 59,1%;
- Tratamento: 34,9% e 13,7%;
- Controle: 67,3% e 26,1%;
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CASO 1 - IDENTIFICAÇÃO
Nome: J.G.S Sexo: Masculino Idade: 48 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Pedreiro Estado civil: Casado
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QPD E HDA
QPD e HDA: Paciente assintomático comparece à UBS para solicitar exames de rotina.
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Relata diminuição da acuidade visual, sendo que faz uso de lente corretiva. Demais sistemas sem alterações.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Não se recorda de doenças da infância;
Nega diagnóstico prévio de HAS e DM;
Refere trauma há 08 anos com fratura em rádio de
MSD;
Nega alergia medicamentosa ou alimentar;
Nega cirurgias anteriores;
Nega tabagismo ou etilismo.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Nega casos óbitos na família por doenças
cardiovasculares (cardiopatia isquêmica // AVE) na família;
Avô paterno teve doença de Parkinson diagnosticado com
mais de 75 anos de idade;
Pai é hipertenso, diagnosticado aos 62 anos de idade e faz
tratamento com hidroclorotiazida 25mg 01cp/dia e de
captopril 25mg 01cp de 8/8hs;
Nega outras doenças familiares.
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HÁBITOS DE VIDA
Alimentação: Refere fazer uso em excesso de sal e
outros condimentos. Fracionada em 3 refeições diárias.
Nega consumo de alimentos com alto teor lipídico de
carboidratos;
Atividade Física: Nega prática de exercícios;
Sono: Noturno, regular, de aproximadamente 8 a 9hs;
Hábito intestinal: 1x/dia, fezes de consistência normal.
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HABITAÇÃO E CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS
Casa própria, de alvenaria, com esgoto e água encanada.
Mora apenas com a esposa.
Renda: aproximadamente 3 salários mínimos.
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EXAME FÍSICO
GERAL: BEG, consciente, orientado, fácies atípica,
normocorado, eupnéico, afebril, anictérico,
acianótico, hidratado. Pele com turgor e elasticidade
preservados. Pupilas isocóricas fotorreagentes.
PA: 150x95mmHg // FC: 82bpm // FR: 16ipm // Temp.: 36,5ºC
Peso: 76 kg // Altura: 1,75 m;
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Perguntas
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Medida da pressão arterial no consultório
Em cada consulta, deverão ser realizadas pelo menos três medidas; sugere-se com intervalo de um minuto entre elas;
A média das duas últimas deve ser considerada a PA real;
Caso as pressões sistólica e/ou diastólicas obtidas apresentem diferença maior que 4mmHg, deverão ser realizadas novas medidas até que se obtenham medidas com diferença inferior.
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Técnica correta de aferição da PA
Preparo do paciente: Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em
repouso por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo;
Deve ser instruído a não conversar durante a medida;
Possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento;
Certificar-se de que o paciente NÃO: Está com a bexiga cheia; Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 min; Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos; Fumou nos 30 min;
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Técnica correta de aferição da PA
Posicionamento do paciente:
Deve estar na posição sentada, pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado.
O braço deve estar na altura do coração (nível do
ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
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Para a medida propriamente:
Obter a circunferência no meio do braço e selecionar o manguito de tamanho adequado;
Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
Estimar o nível da pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá à PA sistólica;
Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva;
Inflar rapidamente até ultrapassar em 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica;
Proceder à deflação lentamente (velocidade de 2mmHg/s);
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Determinar a PAS pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff);
Determinar a PAD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff);
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento;
Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero;
Informar os valores de pressões arteriais obtidos para o paciente;
Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço no qual a pressão arterial foi medida.
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Diferença da PA em MSD e MSE
Na primeira avaliação, as medidas devem ser obtidas em ambos os braços e, em caso de diferença, utilizar-se como referência sempre o braço com o maior valor para as medidas subsequentes;
O indivíduo deverá ser investigado para doenças arteriais se apresentar diferenças de pressão entre os membros superiores maiores de 20/10mmHg para as PAS e PAD.
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Exame físico Sinais vitais: medida da pressão arterial e freqüência
cardíaca
Obtenção das medidas antropométricas:a) circunferências da cintura e do quadril e
cálculo da relação cintura/quadril. Limite de normalidade: mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,85; homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95.
b) obtenção de peso e altura e cálculo do índice de massa corporal. Sobrepeso 25 ≤ IMC < 30 kg/m2 e obesidade IMC ≥ 30 kg/m2.
Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide
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Exame físico Exame do precórdio: íctus sugestivo de hipertrofia
ou dilatação do ventrículo esquerdo; arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico
Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos
Exame do abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais
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Exame físico Extremidades: palpação de pulsos. A diminuição da
amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação da aorta
Se houver suspeita de doença arterial obstrutiva periférica, determinar o Índice Tornozelo-Braquial.
Avaliação de eventual edema.
Exame neurológico sumário
Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema
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Avaliação inicial de rotina para o paciente hipertenso Análise de urina; Potássio plasmático; Creatinina plasmática e estimativa do ritmo de
filtração glomerular; Glicemia de jejum; Colesterol total, HDL, triglicérides plasmáticos; Acido úrico plasmático; Eletrocardiograma convencional;
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Seguimento
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Efeito do avental branco O efeito do avental branco (EAB) é a diferença de
pressão obtida entre a medida registrada no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20mmHg na pressão sistólica e∕ou de 10mmHg na pressão diastólica;
O EAB poderá ser verificado considerando-se a PA fora do consultório comparada àquelas da AMPA, MRPA ou medidas de vigília pela MAPA;
A prevalência do EAB na população adulta varia entre 18% e 60%;
HIPERTENSÃO DO JALECO BRANCO.
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Automedida da pressão arterial
A principal vantagem da AMPA é a possibilidade de obter uma estimativa mais real dessa variável;
Os aparelhos semiautomáticos de braço validados, com capacidade de armazenar dados em sua memória, são os dispositivos mais recomendados para a AMPA.
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Monitorização residencial da pressão arterial
A MRPA é o registro da PA, que pode ser realizado obtendo três medidas pela manhã, antes do desjejum e três à noite, antes do jantar, durante cinco dias;
Próprio paciente ou pessoa capacitada ou aparelhos capacitados. Método mais barato e mais fácil de ser executado;
Não avaliação da PA durante o período de sono.
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Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 24
horas A MAPA é o método que permite o registro indireto
e intermitente da PA durante 24 horas;
Verifica alterações da PA de acordo com o ciclo circadiano, sobretudo as alterações durante o sono, que têm implicações prognosticas consideráveis.
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Tratamento não - medicamentoso
Controle de peso
O padrão dietético DASH, rico em frutas, fibras e minerais, hortaliças e laticínios com baixos teores de gordura, tem importante impacto na redução da PA.
Um alto grau de adesão a esse tipo de dieta reduziu 14% o desenvolvimento de hipertensão.
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Tratamento não - medicamentoso Redução do consumo de sal - 5 g de cloreto de
sódio ou sal de cozinha. O consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro do recomendado;
Café e chá provocam alterações irrelevante na PA do paciente
Álcool – 30g/dia = 02 latas de cerveja ou 01 garrafa // 02 taças de 150ml de vinho // 02 doses de 50ml de destilado //
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Tratamento não - medicamentoso Cessação do tabagismo - não há comprovação de que
altera a PA, porém reduz doenças cardiovasculares;
Controle do estresse psicossocial: ajuda a manter a PA elevada e barreira a eficácia do tratamento; Meditação, musico-terapia, ioga;
Respiração lenta;
Atividade física - cinco vezes por semana, 30 minutos de atividade física moderada de forma contínua ou acumulada, desde que em condições de realizá-la.
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CASO 2 - IDENTIFICAÇÃO
Identificação: Nome: M.D.F Sexo: Masculino Idade: 67 anos Etnia: Branca Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Aposentado – Comerciante Estado civil: Viúvo
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Queixa Principal e Duração
Paciente assintomático comparece à UBS para troca de receita. Relata HAS há 10 anos em tratamento regular com Hidroclorotiazida 25mg pela manhã e Captopril 25mg 02cp VO de 8/8hs, porém esta há uma semana sem o medicamento, pois não tinha acesso ao antihipertensivo.
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Interrogatório sintomatológico: Relara dor em coluna lombar há dois anos e faz tratamento sintomático com Ibuprofeno 600mg VO de 8/8hs.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Não se recorda de patologias durante a infância.
HAS e lombalgia vide HC.
Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma
e cirurgias anteriores.
Tabagista 30 anos/maço. Nega etilismo.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai faleceu de infarto agudo do miocárdio com 45 anos e mãe de acidente vascular encefálico aos 51 anos.
Nega outras doenças familiares.
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HÁBITOS DE VIDA
Alimentação: relata dieta saudável, rica em legumes e hortaliças, e com baixo teor de lipídeo em sua alimentação.
Atividade física: Nega prática de atividade física.
Sono: Regular de 8 à 9hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes
de consistência normal.
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EXAME FÍSICO Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado,
eupneico, hidratado e normocorado. Ausência de linfonodomegalia.
PA: 220x130 // FC: 92bpm // FR: 18ipm
Fundoscopia: Ausência de sinais patológicos, vasoespasmos, cruzamentos arterio-venosos patológicos, exudato, hemorragia ou papiledema;
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EXAME FÍSICO Ausência de sopro carotídeo ou estase de jugular; Pulsos rítmicos e simétricos; AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro. AP: MVU presente e bilateral sem ruídos adventícios. Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausência de
refluxo hepato-jugular. Neurológico: consciente e orientado. Pupilas isocóricas e
fotorreagentes. Sem alterações aparentes em fala, marcha, motricidade voluntária e involuntária.
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Perguntas
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Crise hipertensiva Urgência Hipertensiva, o aumento da pressão arterial
(PA) não representa risco imediato de vida e nem dano agudo a órgãos-alvo, portanto, nessa situação, o controle da PA poderá ser feito,reduzindo-se a PA gradualmente, em 24h.
Emergência Hipertensiva é a situação clínica, caracterizada por PA marcadamente elevada e sinais de lesões de órgãos-alvo (Encefalopatia, IAM, Angina Instável, EAP, Eclâmpsia, AVE, Dissecção de Aorta), requerendo internação hospitalar e anti-hipertensivos parenterais.
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Pseudocrise hipertensiva A pseudocrise hipertensiva é definida pela
elevação acentuada da pressão arterial, sem risco de deterioração aguda de órgãos-alvo.
É assim denominada por ser comumente confundida com a crise hipertensiva, situação que apresenta risco potencial ou evidências de lesão aguda de órgãos-alvo ou risco iminente de morte.
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AINES e HAS Os AINES podem induzir um aumento da pressão
arterial ou mesmo interferir na eficácia dos anti-hipertensivos;
Inibindo a síntese de prostaglandinas, tem como resultado uma diminuição da excreção renal de sódio;
Efeito sobre o tônus vascular da PG;
Antagonisar o efeito de alguns anti-hipertensivos (furosemida e IECA);
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CASO 3 - IDENTIFICAÇÃO
Identificação: Nome: R.R.S Sexo: Masculino Idade: 37 anos Etnia: Negro Naturalidade: Campo Grande – MS Residência: Campo Grande – MS Profissão: Auxiliar administrativo Estado civil: Viúvo // Divorciado
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Queixa Principal e Duração
Palpitações há quatro anos
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História Clínica
Paciente relata história prévia de palpitações há quatro anos, com piora gradual dos sintomas, que ocorrem em episódios intermitentes e duram cerca de 10 minutos. Nega fatores de piora ou melhora.
Por vezes relata dispnéia associada, sem relação com o decúbito ou exercício físico.
Compareceu a UBS a aproximadamente um mês com os mesmos sintomas trouxe resultado de exames laboratoriais.
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INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
Interrogatório sintomatológico: Palpitações e dispnéia vide HC.
Exame psíquico: Paciente demonstra-se ansioso e preocupado com seu estado de saúde. Esposa faleceu há 13 anos vítima de IAM. Divórcio de sua outra mulher há 3 anos. Mãe faleceu há um ano vítima de CA de mama.
Todos os episódios são descritos como trauma que o “abalaram” psiquicamente durante esses anos.
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ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Não se recorda de patologias durante a infância.
Nega HAS e DM
Nega alergia medicamentosa ou alimentar, trauma e
cirurgias anteriores.
Crises de palpitações prévias (4 episódios no ultimo
semestre) que necessitaram de atendimento médico em
UPA. Última há 3s com PA de 170x130mmHg.
Nega tabagismo e etilismo.
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ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai é hipertenso em tratamento regular com HCTZ // Propanolol // Nifedipina, já passou por cirurgia de revascularização do miocárdio
Mãe faleceu há 13 anos – CA de mama; Era diabética em tratamento regular com insulina;
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HÁBITOS DE VIDA
Alimentação: relata dieta rica em legumes e hortaliças, assim como lipídeos e carboidratos.
Atividade física: Nega prática de atividade física.
Sono: Regular de 6hs por dia Habito intestinal: Evacua 1 a 2x ao dia, fezes
de consistência normal.
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EXAME FÍSICO Geral: Paciente em BEG, BEM, consciente, orientado,
eupneico, hidratado e normocorado. Ausência de linfonodomegalia.
PA: 140x90mmHg // FC: 76bpm // FR: 14ipm
Ausência de sopro carotídeo ou estase de jugular;
Pulsos rítmicos e simétricos;
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EXAME FÍSICO AC: BNRNF em dois tempos, sem sopro.
AP: MVU presente e bilateral sem ruídos adventícios.
Abdome: sem massas ou viceromegalias. Ausência de refluxo hepato-jugular.
Neurológico: consciente e orientado. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Sem alterações aparentes em fala, marcha, motricidade voluntária e involuntária.
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Exame Complementares
HB: 16,2 HT: 50 Plaquetas: 254.000 Glicemia de Jejum: 81mg/dl Acido úrico: 6,2 Creatinina 1,1 EAS: sem alterações K+: 3,8
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Triglicérides: 240 Colesterol total: 248 HDL: 32 LDL: 168
ECG: Ritmo sinusal.
Exame Complementares
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Perguntas
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Tratamento medicamentoso Pela raça do paciente: Mais adequado
seria os antagonistas do canais de cálcio; Eficácia ACC em negros > B-bloq e IECA;
Pela presença de taquiarritimias: B-bloq são eficazes nesses pacientes com síndrome hipercinética; Alternativa são os ACC (diltiazem e verapamil);
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Tratamento medicamentoso
Pelo perfil lipídico: - Diuréticos = Aumento Colest total //
LDL // Triglicérides // - Dose dependente;
- B-bloq = Diminui o HDL e Aumenta Triglicérides;
- IECA não altera o perfil lipídico;
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Tratamento medicamentoso
Pela presença de DM:
- Benefícios: Tiazídicos (hiperglicemia dose dependente) e IECA (ação nefroprotetora);
- Malefícios: B-bloq (induzem hipo e/ou hiperglicemia – diminui a gliconeogênese no DM tipo I e reduz a secreção de insulina);
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Obrigado!