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CASO CLÍNICO

14 septiembre 2011Mario Prieto García

M.Interna

Servicio Medicina Interna

CAULE

• Mujer de 84 años que ingresa por síndrome general.

• A. Personales: No AMC. Niega hábitos tóxicos. No HTA, diabetes ni dislipemias conocidas. Rinitis frecuentes. Polimialgia reumática diagnosticada hace 4 años. Litiasis biliar.

• No sigue ningún tratamiento.

• Anamnesis general: Sin interés.


CAULE

• Enfermedad actual: Cuadro de dos meses de evolución de astenia, anorexia y pérdida de unos 5 Kg de peso (10Kg en el último año). Refiere situación similar aunque menos acusada en los últimos 3‐4 años, con hiporexia, ánimo triste, somnolencia, llanto fácil…que se atribuye a enfermedad de su marido (demencia). El cuadro se intensifica en los últimos 2 meses coincidiendo con institucionalización de su marido y detección de enfermedad grave en uno de sus hijos. Durante el ingreso fiebre vespertina bien tolerada.


CAULE

• Exploración: TA:110/60. Tª 37.8ºC. Peso 45Kg. COC. Aceptable estado general. Bien hidratada. No adenopatías periféricas palpables. No bocio.

• AC: rítmica a 90 lpm. AP: normal.

• Abdomen y EE: sin hallazgos significativos.


CAULE

• Pruebas complementarias:

• ‐Hemograma: Hb: 10 (VN); Leucocitos:14.400 (70.7 % N; 12,4% L; 11% M; 5,6% Eo). Plaquetas: 997.000. VSG:120.

• ‐Bioquímica: Urea 25, Cr 1.07, FA 274, GGT 129. Ca 7.8, PCR 70. Fe 15, ferritina 616, transferrina 90. PCR 70. β2 microglobulina 6.99. Resto normal, incluyendo CEA, Ca 19.9, Ca 72.4 y autoinmunidad.

• ‐Proteinograma: Pt 6.4, albúmina 2.38, α1 0.59, α2 1.08, γ 1.59.• ‐Sistematico y sedimento de orina: normal. • ‐Hemocultivos: negativos. • ‐Urocultivo: Chryseomona luteola y Enterobacter cloacae (80000

colonias); Yersinia enterocolica (50000 colonias).• ‐Eco abdominal: Vesícula escleroatrófica y/o totalmente litiásica.

Quiste renal derecho• ‐TAC toraco‐abdominal: Tractos de aspecto cicatricial en ápex y

bases. Colelitiasis. Suprarrenales prominentes sin masas definidas. Adenopatías en el límite alto de la normalidad a nivel de ligamento gastrohepático. Engrosamiento del marco duodenal y del antro gástrico. Arteriosclerosis y signos degenerativos artrósicos.


CAULE

RESUMEN

Mujer de 84 añosSÍNDROME GENERALFiebre vespertina (37.8 ⁰C)Anemia (trastornos crónicos)Leucocitosis (Monocitosis + Eosinofilia) + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT , ↑beta2 MGUrocultivo + TAC t‐a:‐ Tractos cicatriciales en bases y ápex‐ Adenopatías en límite alto de la normalidad en ligamento gastrohepático‐ Engrosamiento de marco duodenal y antro gástrico


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DD.SÍNDROME CONSTITUCIONAL

• NEOPLASIAS• INFECCIONES• ENF. ENDOCRINO‐METABÓLICAS• ENF. CARDIACAS Y PULMONARES• ENF. DEL APARATO DIGESTIVO• TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS• DROGAS Y FÁRMACOS• MISCELÁNEA


CAULE

Neopl. Infecc. Enf. E‐M Enf. C‐P Enf. Ap D T.Psiqui FármacosDrogas

Miscel.

GI ‐Ca Gástr.‐Ca Colon

Páncreas

Hematol.

Mama

TBCVIHA.AmebianoParasitosEBSA

E.AddisonHipertiro.Panhipop.FeocromoDMHipercalc.Uremia

ICCEPOC

EIICeliaquíaLinfoma intestinalPCFQEstenosisesofágicaObstruccpilóricaGastritisS.PostgastrectomíaGastroparesiaIsquemia intestinalcrónica

DepresiónAnorexiaS.M‐DT.ParanoidesCaquexia por retirada de neurolépticos

TabacoAlcoholOpiáceosAnfetasCocaína

Vasculitis(LES,PAN,AT,PR…)

Otras (sepsis,trauma…)


CAULE

NEOPLASIAS GI

• Ca Gástrico

• Ca Páncreas

• Ca Colon


CAULE

Cáncer Gástrico (1)

• Manif. Clínicas:

‐ Temprano → Asintomático (80%)

‐ Avanzado → Sintomático ↓PESO (62%)

dolor abd. (52%)

‐ EF anodina CAQUEXIA + Obstrucc. Intest.


CAULE

NO HAY MARCADORES SEROLÓGICOS FIABLES PARA EL DX


• Laboratorio:

‐ Anemia

‐ ↑ enzimas hepáticas

‐ Sangre oculta en heces

‐ Hipoproteinemia


CAULE

< 5mm


• Pruebas de imagen:

‐ TC: ↑grosor (>1cm) de la pared sugiere CÁNCER

Mtx. Hepáticas (S 57%)

Mtx. Peritoneales (S 70%)


CAULE

Cáncer de Páncreas (1)

• Manif. Clínicas :

Mayoría → Síntomas tardíamente

Dolor abdominal (64%)

Ictericia (50‐70%)

↓ Peso (43‐48%)

Náuseas y vómitos (18‐30%)

Dolor dorsal (2‐26%)


CAULE

NO CLÍNICANO MASAS PANCREÁTICASÚnico marcador sérico útil CA 19.9 (normal)

Cáncer de Páncreas (2)

• Cabeza→ Síntomas tempranos

• Cuerpo‐cola → “Silente” (Mtxs)

TC: Método de elección DX + Estadificación

DX CORRECTO (97%)


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Cáncer de Colon (1)• Manif. Clínicas:

Asintomático (hasta 5 años pre‐dx)

Anemia microcítica

Melenas

Dolor / molestia abdominal cólico postprandial

Masa palpable

Síntomas obstructivos

Alternancia diarrea/estreñimiento

Rectorragia

HematoqueciaServicio Medicina Interna

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Cáncer de Colon (2)

• CEA :

‐ ↓ Valor predictivo dx en asintomáticos

‐ Útil en estadificación pre‐qx y seguimiento post‐qx

NO SINTOMATOLOGÍACEA NORMAL

ANEMIA NO MICROCÍTICA


CAULE

INFECCIONES

• TBC GI


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TBC GI (1)

• Localización duodenal es rara• Localización más frec = ileo‐cólica• Cuadro clínico característico‐ ASTENIA (85%)‐ ANOREXIA (86%)‐ ↓PESO (81%)‐ FIEBRE VESPERTINA < 38⁰C (70%)Otros síntomas según órgano afectado


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TBC GI (2)• Laboratorio:

Anemia (leve‐moderada)Leucocitos:‐ Normal (51%)‐ Leucocitosis > 9.000 con DI (39%)VSG ↑ (33‐35%)Mantoux + (49%)Detección bacilo en secreciones‐ Mayoría de casos NEGATIVO‐ Esputo (37%) / contenido gástrico (39%)


CAULE

TBC GI (3)• Pruebas de imagen:

RX Tórax:‐ Lesión activa (84%)

‐ Derrame pleural (39%)

RX con contraste de ID y colon

ECO y TAC : PUEDEN AYUDAR A DETECTAR ADENOPATÍAS O PATOLOGÍA PERITONEAL PERO LOS HALLAZGOS SON INESPECÍFICOS


CAULE

Linfoma GI• Localización + frec = ESTÓMAGO • Tipo histológico más frecuente = MALT

Síntomas y signos:‐ DOLOR ABDOMINAL (53%) ‐ ↓ PESO (80‐100%)‐ FIEBRE (11‐30%)‐ Síntomas B (raros)‐ Otros síntomas según localización

Laboratorio:‐ Beta 2 microglobulina↑ ó N‐ Pancitopenia‐ ↑ LDH


CAULE

Por tanto…


CAULE

• CÁNCER GÁSTRICO

• LINFOMA

• TBC INTESTINAL

SÍNDROME CONSTITUCIONALAnemia (trastornos crónicos)Leucocitosis + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT

‐ Adenopatías en límite alto de la normalidad en ligamento gastrohepático‐ Engrosamiento de marco duodenal y antro gástrico

SÍNDROME CONSTITUCIONALAnemia (trastornos crónicos)Leucocitosis + Trombocitosis↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGTFiebre vespertina (37.8 ⁰C)

SÍNDROME CONSTITUCIONALFiebre vespertina (37.8 ⁰C)Anemia (trastornos crónicos)Leucocitosis ↑VSG , ↑PCR , ↑FA+GGT , ↑beta2 microglobulina

Tractos cicatriciales en apex y bases pulmonares


CAULE

¿Qué pruebas pediría?


CAULE

En primer lugar…

• Hormonas tiroideas (T4, TSH)

• LDH, Ácido úrico

• Frotis de sp.


CAULE

CÁNCER GÁSTRICO

• ENDOSCOPIA +

• TOMA DE BIOPSIAS


CAULE

LINFOMA

• LDH (↑)

• Ácido úrico (↑)

• ENDOSCOPIA

+

TOMA DE BIOPSIAS

• PAAF DE ADENOPATÍA

GUIADA POR EE


CAULE

TBC GI• Mantoux

• Quantiferón• BK en orina y esputo• Endoscopia + Biopsias + Cultivo

• PAAF de adenopatía guiada por EE

• Otros:

‐ Laparotomía exploradora‐ Tto empírico tuberculostático

‐ PCR


CAULE

GraciasServicio Medicina Interna

CAULE

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