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Caso Clínico: Caso Clínico:PLECT Paracoccidioidomicose Leishmaniose tegumentar Esporotricose Cromomicose Tuberculose Cutânea Escola Superior de Ciências da Saúde Internato de Pediatria - 6º ano Apresentação:Maurício Carvalho Nieto Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 17 de agosto de 2010

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Page 1: Caso clinico  plect

Caso Clínico:Caso Clínico:PLECTParacoccidioidomicose

Leishmaniose tegumentarEsporotricose

CromomicoseTuberculose Cutânea

Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato de Pediatria - 6º ano

Apresentação:Maurício Carvalho NietoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 17 de agosto de 2010

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Caso ClínicoCaso ClínicoIdentificação:

◦ ASM◦ Sexo feminino◦ 7 anos◦ Natural: HRAS◦ Procedente: Flores-GO

Acompanhante: Mãe

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Caso ClínicoCaso ClínicoQP: “Caroço no pescoço há 2

meses”.HDA: Mãe refere que após picada

de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.

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Caso ClínicoCaso ClínicoRS:

◦Urina e fezes sem alterações◦Criança cronicamente constipada

Antecedentes Fisiológicos:◦Nascida de parto normal, a termo,

sem complicações.◦Atraso do DNPM, criança agitada,

não consegue verbalizar frases.◦Vacinação em dia

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Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes Patológicos.

◦Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica.

◦Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento.

◦Nega outras internações hospitalares

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Caso ClínicoCaso ClínicoHábitos de vida:

◦Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica.

◦Refere ter cachorro em casa◦Fumantes em casa (mãe)◦Nega etilistas◦Refere animais silvestres peri -

domiciliares

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Caso ClínicoCaso ClínicoAo exame:

◦BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.

◦ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros◦AR: MFV, sem RA◦AB: Plano, flácido, indolor, fígado e

baço não palpáveis, RHA +.◦Ext: sem edema, boa perfusão

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Caso ClínicoCaso ClínicoAo Exame:

◦Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso.

◦Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.

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Caso Clínico:Caso Clínico:Foto ilustrativa:

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Caso Clínico:Caso Clínico:(12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93TGO=31 Plaq=264TGP=21 Amilase=83Leuc=7410 LDH=732Neut=31 VHS=22Linf=53 Hipocromia=+Mono=4 Anisocoria= +Eos=10 Toxo IGM = +Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho

normal.

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Caso Clínico:Caso Clínico:Diagnósticos?

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ÚlcerasÚlcerasPara o caso: (PLECT)

◦Paracoccidioidomicose◦Leishmaniose tegumentar◦Esporotricose◦Cromomicose◦Tuberculose Cutânea

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseFungo dimórfico

(Paracoccidioides brasiliensis)Principal micose profunda da

América LatinaNo Brasil: São Paulo, Rio de

Janeiro e Minas Gerais.

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseInfecção ocorre nas 2 primeiras

décadas de vida◦Cerca de 10% da população das

áreas endêmicasPorta de entradas:

◦Inalatória, gastrointestinal, mucosas.◦Palitar dentes com capim x paracoco

Não há relação

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseForma Crônica:

◦90% dos casos◦Acomete pacientes entre 40 e 60

anos◦Prevalência maior no sexo masculino

(receptor de estrógeno no parasita)◦Pacientes HIV, transplantados,

neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:

◦Tosse com ou sem expectoração de longa data.

◦Dispnéia progressiva, fraqueza◦Emagrecimento, lesões bucais◦Radiografia de tórax com infiltrados

nodulares ou intersticial.

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseAguda/Subaguda: (Hipótese para

o Caso)◦10% dos casos◦Crianças de 4 anos até adultos

jovens◦Acomete ambos os sexos

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:

◦Adenomegalias em praticamente 100% dos casos

◦Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais

◦Febre, fraqueza, emagrecimento. ◦Hapatoesplenomegalia

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseOs gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseExames Laboratoriais:

◦Apresentam leucocitose com eosinofilia◦Anemia◦Alterações do perfil hepático

Diagnóstico: ◦Biópsia da lesão é recomendada para o

diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas

◦Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa

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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseTratamento: ataque e manutenção

Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia)

◦Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque 2400-3200mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDoença infecciosa, não

contagiosaCausada pelo protozoário do

gênero Leishmania Acomete pele e mucosas

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCiclo:

◦Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem células fagocitárias amastigotas

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAtinge região entre os trópicos

nas AméricasNo Brasil: todos os estados

◦Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres)

◦Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAnimais com leishmaniose

tegumentar:

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose cutânea:

◦Curto período de incubação 15-60 dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação.

◦Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarOutras formas:

◦Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.

◦Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose Mucosa:Secundárias as lesões cutâneas.

Geralmente após a resolução das lesões de pele

Podem ser concomitante com a forma cutânea

Caráter crônico

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAcomete homens após os 40

anosAcomete em maior freqüência a

cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral.

Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDiagnóstico:Exames diretos:

◦Escarificação: ◦Impressão por oposição:◦Punção aspirativa:

Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMeios indiretos:

◦Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarReação intradérmica de

Montenegro:◦Pode ser negativa quando:

Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões

Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas

Em pacientes imunodeprimidos

◦Geralmente permanece positiva após o tratamento

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMétodos indiretos:

◦Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes.

◦Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:

◦Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina

◦Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:

◦Lesões cutâneas:◦Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos

e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar

por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha

◦ Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver

resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha

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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCalculo do antimoniato:

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EsporotricoseEsporotricoseMicose cutânea e subcutâneaÚnico agente causador em

humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii

Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais

Semelhança de contaminação entre os sexos

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EsporotricoseEsporotricoseTransmissão:

◦Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)

◦Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos

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EsporotricoseEsporotricoseFormas Clínicas:

◦Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de

tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras

semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas

extremidades e nas crianças é em face

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EsporotricoseEsporotricose

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EsporotricoseEsporotricoseForma cutânea fixa:

◦Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático

Forma disseminada: ◦Disseminação da lesão de forma

hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos

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EsporotricoseEsporotricose

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EsporotricoseEsporotricoseDiagnóstico:

◦Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio

◦Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a

doença Diagnóstico de presunção

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EsporotricoseEsporotricoseTratamento:

◦Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias

◦Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica

◦Termoterapia sobre as lesões até a melhora

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CromomicoseCromomicose

Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo

Causada pelo grupo de fungos demácios◦Habitat natural em solos e vegetais

em decomposiçãoPrincipal agente Phialophora

verrucosa

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CromomicoseCromomicoseBrasil maior prevalência mundial

de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica

Faixa etária 31-40 anosTrabalhadores rurais Sexo masculino 15/1Doença ocupacional

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CromomicoseCromomicoseTransmissão:Por inoculação traumática do

fungo pela pele, principalmente pelas extremidades

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CromomicoseCromomicoseSobre o fungo:

◦Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados

◦Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce

◦Termotolerância de 37ºC

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CromomicoseCromomicoseQuadro Clínico:Lesão papular de superfície

eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho

Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico

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CromomicoseCromomicose

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CromomicoseCromomicoseQuadro clínico:

◦Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso

◦Disseminação por contigüidade◦Sintomatologia com sensação de dor

e prurido

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CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Avaliar clínica e epidemiologiaFazer exame micológico com

avaliação direta◦Avaliação ao microscópio ou com

histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

Page 54: Caso clinico  plect

CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Cultura em meio ágar de

Sabouraud◦Sensibilidade do exame direto e

cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%

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CromomicoseCromomicoseTratamento:

◦Terapia longa podendo haver recidivas◦Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida

remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses.

◦Outros esquemas podem ser feitos.◦Tratamento das lesões com crioterapia,

termoterapia ou eletrocoagulação

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLesões de pele causadas pelo M.

tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de

imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaA transmissão ocorre pelas vias

aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCancro tuberculoso

◦Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural

◦Ocorre em recém-nascidos e crianças

◦Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTuberculose miliar exantemática

◦Manifestação cutânea da tuberculose miliar

◦Acomete em geral imunodeprimidos◦Ocorre devido a uma disseminação

hematogênica da doença◦São pápulas eritematosas,

purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFigura de tuberculose miliar

disseminada

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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea◦Diagnóstico feito pelo

histopatológico das lesões◦Prognóstico ruim se o tratamento

não for feito

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFormas abacilaresTuberculides papulo-necrótica

◦Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes

◦Predomínio em crianças e adultos◦Ocorre em região extensora de

joelhos e cotovelos◦Diagnóstico pelo histopatológico e

prova terapêutica

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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLíquen escrofuloso

◦Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos

◦Localizam-se no abdômen, região inter-escapular e dorso

◦Pesquisa de BAAR é negativa

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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCorrelação clínico patológica e

um foco tuberculoso indicam o diagnóstico

Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular

◦Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso

◦Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores

◦BAAR geralmente negativo◦Cicatrizes deprimidas ao se curar◦Diagnóstico clínico + histopatologia

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular

Page 69: Caso clinico  plect

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso secundário à

tuberculose◦Reação de hipersensibilidade tardia

tipo IV◦Extremamente raro em crianças (3

casos descritos até hoje no Brasil)◦São nódulos eritematosos e

dolorosos localizados em membros◦Diagnóstico feito pelo auxílio do

histopatológico

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso

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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTratamento:

◦Esquema antituberculoso completo está indicado

◦Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida 15-30 mg/kg/dia

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ReferênciasReferências M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-

revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005.

S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,

Clínica e Terapêutica. An bras Dermatol, Rio de Janeiro, 78(2):135-150, mar. / a b r. 2003.

Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA 2002.

Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.

E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.

T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.

A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006

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