caso clinico plect
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Caso Clínico:Caso Clínico:PLECTParacoccidioidomicose
Leishmaniose tegumentarEsporotricose
CromomicoseTuberculose Cutânea
Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato de Pediatria - 6º ano
Apresentação:Maurício Carvalho NietoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br
Brasília, 17 de agosto de 2010
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Caso ClínicoCaso ClínicoIdentificação:
◦ ASM◦ Sexo feminino◦ 7 anos◦ Natural: HRAS◦ Procedente: Flores-GO
Acompanhante: Mãe
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Caso ClínicoCaso ClínicoQP: “Caroço no pescoço há 2
meses”.HDA: Mãe refere que após picada
de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.
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Caso ClínicoCaso ClínicoRS:
◦Urina e fezes sem alterações◦Criança cronicamente constipada
Antecedentes Fisiológicos:◦Nascida de parto normal, a termo,
sem complicações.◦Atraso do DNPM, criança agitada,
não consegue verbalizar frases.◦Vacinação em dia
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Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes Patológicos.
◦Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica.
◦Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento.
◦Nega outras internações hospitalares
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Caso ClínicoCaso ClínicoHábitos de vida:
◦Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica.
◦Refere ter cachorro em casa◦Fumantes em casa (mãe)◦Nega etilistas◦Refere animais silvestres peri -
domiciliares
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Caso ClínicoCaso ClínicoAo exame:
◦BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.
◦ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros◦AR: MFV, sem RA◦AB: Plano, flácido, indolor, fígado e
baço não palpáveis, RHA +.◦Ext: sem edema, boa perfusão
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Caso ClínicoCaso ClínicoAo Exame:
◦Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso.
◦Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.
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Caso Clínico:Caso Clínico:Foto ilustrativa:
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Caso Clínico:Caso Clínico:(12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93TGO=31 Plaq=264TGP=21 Amilase=83Leuc=7410 LDH=732Neut=31 VHS=22Linf=53 Hipocromia=+Mono=4 Anisocoria= +Eos=10 Toxo IGM = +Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho
normal.
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Caso Clínico:Caso Clínico:Diagnósticos?
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ÚlcerasÚlcerasPara o caso: (PLECT)
◦Paracoccidioidomicose◦Leishmaniose tegumentar◦Esporotricose◦Cromomicose◦Tuberculose Cutânea
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseFungo dimórfico
(Paracoccidioides brasiliensis)Principal micose profunda da
América LatinaNo Brasil: São Paulo, Rio de
Janeiro e Minas Gerais.
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseInfecção ocorre nas 2 primeiras
décadas de vida◦Cerca de 10% da população das
áreas endêmicasPorta de entradas:
◦Inalatória, gastrointestinal, mucosas.◦Palitar dentes com capim x paracoco
Não há relação
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseForma Crônica:
◦90% dos casos◦Acomete pacientes entre 40 e 60
anos◦Prevalência maior no sexo masculino
(receptor de estrógeno no parasita)◦Pacientes HIV, transplantados,
neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:
◦Tosse com ou sem expectoração de longa data.
◦Dispnéia progressiva, fraqueza◦Emagrecimento, lesões bucais◦Radiografia de tórax com infiltrados
nodulares ou intersticial.
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseAguda/Subaguda: (Hipótese para
o Caso)◦10% dos casos◦Crianças de 4 anos até adultos
jovens◦Acomete ambos os sexos
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:
◦Adenomegalias em praticamente 100% dos casos
◦Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais
◦Febre, fraqueza, emagrecimento. ◦Hapatoesplenomegalia
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseOs gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseExames Laboratoriais:
◦Apresentam leucocitose com eosinofilia◦Anemia◦Alterações do perfil hepático
Diagnóstico: ◦Biópsia da lesão é recomendada para o
diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas
◦Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa
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ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseTratamento: ataque e manutenção
Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia)
◦Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque 2400-3200mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDoença infecciosa, não
contagiosaCausada pelo protozoário do
gênero Leishmania Acomete pele e mucosas
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCiclo:
◦Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem células fagocitárias amastigotas
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAtinge região entre os trópicos
nas AméricasNo Brasil: todos os estados
◦Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres)
◦Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAnimais com leishmaniose
tegumentar:
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose cutânea:
◦Curto período de incubação 15-60 dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação.
◦Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarOutras formas:
◦Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.
◦Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar
![Page 29: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/29.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose Mucosa:Secundárias as lesões cutâneas.
Geralmente após a resolução das lesões de pele
Podem ser concomitante com a forma cutânea
Caráter crônico
![Page 30: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/30.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAcomete homens após os 40
anosAcomete em maior freqüência a
cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral.
Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.
![Page 31: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/31.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDiagnóstico:Exames diretos:
◦Escarificação: ◦Impressão por oposição:◦Punção aspirativa:
Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura
![Page 32: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/32.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMeios indiretos:
◦Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%
![Page 33: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/33.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarReação intradérmica de
Montenegro:◦Pode ser negativa quando:
Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões
Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas
Em pacientes imunodeprimidos
◦Geralmente permanece positiva após o tratamento
![Page 34: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/34.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMétodos indiretos:
◦Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes.
◦Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.
![Page 35: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/35.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:
◦Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina
◦Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina
![Page 36: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/36.jpg)
Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:
◦Lesões cutâneas:◦Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos
e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar
por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha
◦ Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver
resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha
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Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCalculo do antimoniato:
![Page 38: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/38.jpg)
EsporotricoseEsporotricoseMicose cutânea e subcutâneaÚnico agente causador em
humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii
Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais
Semelhança de contaminação entre os sexos
![Page 39: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/39.jpg)
EsporotricoseEsporotricoseTransmissão:
◦Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)
◦Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos
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EsporotricoseEsporotricoseFormas Clínicas:
◦Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de
tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras
semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas
extremidades e nas crianças é em face
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EsporotricoseEsporotricose
![Page 42: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/42.jpg)
EsporotricoseEsporotricoseForma cutânea fixa:
◦Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático
Forma disseminada: ◦Disseminação da lesão de forma
hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos
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EsporotricoseEsporotricose
![Page 44: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/44.jpg)
EsporotricoseEsporotricoseDiagnóstico:
◦Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio
◦Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a
doença Diagnóstico de presunção
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EsporotricoseEsporotricoseTratamento:
◦Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias
◦Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica
◦Termoterapia sobre as lesões até a melhora
![Page 46: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/46.jpg)
CromomicoseCromomicose
Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo
Causada pelo grupo de fungos demácios◦Habitat natural em solos e vegetais
em decomposiçãoPrincipal agente Phialophora
verrucosa
![Page 47: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/47.jpg)
CromomicoseCromomicoseBrasil maior prevalência mundial
de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica
Faixa etária 31-40 anosTrabalhadores rurais Sexo masculino 15/1Doença ocupacional
![Page 48: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/48.jpg)
CromomicoseCromomicoseTransmissão:Por inoculação traumática do
fungo pela pele, principalmente pelas extremidades
![Page 49: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/49.jpg)
CromomicoseCromomicoseSobre o fungo:
◦Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados
◦Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce
◦Termotolerância de 37ºC
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CromomicoseCromomicoseQuadro Clínico:Lesão papular de superfície
eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho
Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico
![Page 51: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/51.jpg)
CromomicoseCromomicose
![Page 52: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/52.jpg)
CromomicoseCromomicoseQuadro clínico:
◦Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso
◦Disseminação por contigüidade◦Sintomatologia com sensação de dor
e prurido
![Page 53: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/53.jpg)
CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Avaliar clínica e epidemiologiaFazer exame micológico com
avaliação direta◦Avaliação ao microscópio ou com
histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.
![Page 54: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/54.jpg)
CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Cultura em meio ágar de
Sabouraud◦Sensibilidade do exame direto e
cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%
![Page 55: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/55.jpg)
CromomicoseCromomicoseTratamento:
◦Terapia longa podendo haver recidivas◦Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida
remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses.
◦Outros esquemas podem ser feitos.◦Tratamento das lesões com crioterapia,
termoterapia ou eletrocoagulação
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLesões de pele causadas pelo M.
tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de
imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaA transmissão ocorre pelas vias
aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCancro tuberculoso
◦Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural
◦Ocorre em recém-nascidos e crianças
◦Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTuberculose miliar exantemática
◦Manifestação cutânea da tuberculose miliar
◦Acomete em geral imunodeprimidos◦Ocorre devido a uma disseminação
hematogênica da doença◦São pápulas eritematosas,
purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFigura de tuberculose miliar
disseminada
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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea◦Diagnóstico feito pelo
histopatológico das lesões◦Prognóstico ruim se o tratamento
não for feito
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFormas abacilaresTuberculides papulo-necrótica
◦Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes
◦Predomínio em crianças e adultos◦Ocorre em região extensora de
joelhos e cotovelos◦Diagnóstico pelo histopatológico e
prova terapêutica
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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLíquen escrofuloso
◦Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos
◦Localizam-se no abdômen, região inter-escapular e dorso
◦Pesquisa de BAAR é negativa
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Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea
![Page 66: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/66.jpg)
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCorrelação clínico patológica e
um foco tuberculoso indicam o diagnóstico
Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose
![Page 67: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/67.jpg)
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular
◦Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso
◦Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores
◦BAAR geralmente negativo◦Cicatrizes deprimidas ao se curar◦Diagnóstico clínico + histopatologia
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso secundário à
tuberculose◦Reação de hipersensibilidade tardia
tipo IV◦Extremamente raro em crianças (3
casos descritos até hoje no Brasil)◦São nódulos eritematosos e
dolorosos localizados em membros◦Diagnóstico feito pelo auxílio do
histopatológico
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Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso
![Page 71: Caso clinico plect](https://reader033.vdocuments.site/reader033/viewer/2022061420/557d0e33d8b42a063b8b4f4a/html5/thumbnails/71.jpg)
Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTratamento:
◦Esquema antituberculoso completo está indicado
◦Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida 15-30 mg/kg/dia
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Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.
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A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006
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