HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICAFILIACIÓN

APELLIDOS Y NOMBRES: Valencia Rondo; Isabela

MADRE: Rondo Reyna Giovanna

PADRE: Valencia Reyes Elvis

DIRECCIÓN: Manuel Arévalo Mz D lte 33 TF: 995289940

FECHA DE NACIMIENTO: 10/06/13 LUGAR: Trujillo

EDAD: 10 meses

ANAMNESIS

INFORMANTE: madre

ENFERMEDAD ACTUAL. FECHA: 06/05/14

MP: Distensión abdominal

TE: 05 días FI: insidioso C: progresivo

Informante refiere que 9 meses antes del ingreso ( cuando la paciente tenía 4 días de nacida) paciente presenta color amarillo en piel y mucosas, el cual llegaba hasta los pies, además su orina era de color amarillo intenso por lo que fue conducida a HRDT donde le solicitaron análisis como: Bilirrubinas, Hb, Rx, etc y le diagnosticaron ictericia colestásica por lo que fue referida a Lima a Hospital del niño, donde le realizaron exámenes y la operaron por Atresia de las vías biliares, por lo que fue intervenida quirúrgicamente el 04/09/13 presentando como complicación cirrosis hepática, recibió tratamiento con Mucovit, ácido urodesoxicolico, pasa sus controles cada 2 meses en Lima .

07 días antes del ingreso, madre refiere que nota distensión abdominal, niega náuseas y vómitos.

03 días antes del ingreso, madre refiere aumento de distensión abdominal y además se agrega edema en ambos pies e ictericia generalizada aumenta.

01 día antes del ingreso, por persistencia de los síntomas, acude por emergencia del HRDT, acude por emergencia del HRDT donde se le solicita una ecografía renal y recibe tratamiento con furosemida y lactulosa.

Se decide hospitalización en el servicio de pediatría y se le solicita transfusión de plaquetas.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

APETITO: Normal SED: Normal ORINA: color amarillo cargado, desde hace 3 meses

DEPOSICIONES: amarillentas SUEÑO: Normal PESO: Aumento 5 000 kg a 5 700 kg

ANTECEDENTES PERSONALES:

A. PRENATALES :

GESTACIÓN Nº: 4 DURACIÓN: 9 meses

CPN: NO ( ) SI (x) LUGAR: HRDT

COMPLICACIONES: NO (X) SI ( )………………………………………………

USO DE FÁRMACOS: NO (X) SI ( )…………………………………………….

EXPOSICIÓN A AGENTES AMBIENTALES TÓXICOS: NO (X ) SI ( )

B. NATALES :

PARTO EUTÓCICO ( X ) LUGAR : HRDT

PARTO DISTÓCICO ( ) MOTIVO: ……………………………………………. LUGAR: ………………………………………………

APGAR: 1 MIN. ( 9 ) 5 MIN. ( 9 ) RESUSCITACIÓN : NO

PESO: 3240 g TALLA: 49 cm P. CEF. : 34.5 cm

COMPLICACIONES: Ninguna

C. POSTNATALES :

ICTERICIA (x ) CONVULSIONES ( ) HIPOGLICEMIA ( )

DIF. RESP. ( ) CIANOSIS ( ) FIEBRE ( )

OTROS: pos operada de atresia en las vías biliares

D. INMUNIZACIONES :

1. DEL NACIMIENTO :

1.1. BCG (X ) FECHA : 10/06/131.2. HEPATITIS B ( ) FECHA : NO

2. DE LOS 2 MESES :

2.1. HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO2.2. NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO 2.3. ROTAVIRUS ( ) FECHA : NO

3. DE LOS 4 MESES :

3.1. HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO 3.2. NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO 3.3. ROTAVIRUS ( ) FECHA : NO

4. DE LOS 6 MESES :

4.1. HEXAVALENTE ( ) FECHA : NO4.2. NEUMOCOCO ( ) FECHA : NO4.3. ROTAVIRUS ( ) FECHA : NO

5. DEL AÑO :

5.1. TRIPLE VIRAL ( ) FECHA: …………

6.- OTRAS:

6.1. VARICELA ( ) FECHA: NO 6.2. HEPATITIS A ( ) FECHA: NO 6.3. INFLUENZA ( ) FECHA: NO 6.4. REFUERZOS ( ) FECHA: NO 6.5. VPH ( ) FECHA: NO 6.6.FIEBRE AMARILLA ( ) FECHA: NO 6.7. MENINGOCOCO ( ) FECHA: NO

E. ALIMENTACIÓN:

LM EXCLUSIVA ( ) MIXTA ( X ) FÓRMULA: ………………..

ABLACTANCIA INICIO: 6 meses SUPL. HIERRO: hasta hace 1 mes

DIETA HABITUAL:

Proteínas: carnes, menestras y cereales en pures

Carbohidratos: papa arroz en pures

Grasas: sopas

Vitaminas y minerales: desde hace 9 meses Recibe Ac fòlico, calcio

F. DESARROLLO : MOTOR: se sienta con ayuda, coge objetos LENGUAJE: emite sonidos y gestos ADAPTATIVO: comunica con sus familiares PERSONAL SOCIAL:

G. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS :

DIAGNÓSTICO: Ictericia Colestásica EDAD: 4 días de nacimientoTRATAMIENTO: derivación quirúrgica hepatoportoenterostomía

DIAGNÓSTICO: …………………………………………. EDAD: ………………TRATAMIENTO: …………………………………………………………………….

DIAGNÓSTICO: …………………………………………. EDAD: ………………TRATAMIENTO: …………………………………………………………………….

ANTECEDENTES FAMILIARES :

MADRE: EDAD: 40 años G. INST. : 4to secundaria

OCUPACIÓN: ama de casa

ENFERMEDADES: niega

PADRE: EDAD: 30 G. INST. : Secundaria completa

OCUPACIÓN: albañil

ENFERMEDADES: niega

HERMANOS: EDADES: 23, 15,8

ENFERMEDADES: el hermano de 8 años padece Sd de Down

OTROS: ……………………………………………………………………..

SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA:

Dependen económicamente de los ingresos del padre, el cual labora esporádicamente como albañil, no tiene trabajo permanente y su ingreso mensual es de alrededor de 500 soles, los cuales no alcanzan para satisfacer sus necesidades básicas

VIVIENDA:

PROPIA ( ) ALQUILADA (x ) NUCLEAR ( ) MULTIFAMILIAR ( )

AGUA POTABLE: SI (x ) NO ( ) ……………………………………………

DESAGÜE: SI ( x ) NO ( ) ……………………………………………………

LUZ ELÉCTRICA: SI ( x ) NO ( ) ……………………………………………..

HABITACIONES/ COCINA / MASCOTAS:

Vivienda de abobe, cuenta con 3 habitaciones, una de las cuales la usan como sala y cocina, la otra es para los padres y en la otra viven los hijos. No tienen mascotas

EXAMEN FÍSICO1.- SIGNOS VITALES: FECHA: 06/05/14

Tº:36.9 º c FC: 138 x´ FR: 62 x´ P.A.: 80/50 mmHg

2.- SOMATOMETRÍA:

PESO: 5750 g TALLA: 67 cm P.CEF. : 38 cm P/E: -3 DE T/E: -3 DE

ULTIMO CRED: 01/04/14

3.- APRECIACIÓN GENERAL:

AMEG, AMEN, AMEH, paciente en decúbito dorsal, ventila espontáneamente, con vía EV permeable, despierta y activa

4.- PIEL Y ANEXOS:

Ictericia ++/+++, turgencia conservada, llenado capilar menor a 2 segundos

5.- TCSC:

Panículo adiposo escaso, edema ++/+++ en ambos MI

6.- LINFÁTICOS:

No linfadenomegalias

7.- CABEZA:

7.1. CRÁNEO: normocéfalo

7.2. CUERO CABELLUDO: regular cantidad, buena implantación

7.3. OJOS: escleras ictéricas +/+++ conjuntivas ligeramente pálidas

7.4. NARIZ: tabique nasal central

7.5. OÍDOS: CAE permeable

7.6. BOCA Y FARINGE: Mucosa oral hidratada, faringe no congestiva ni eritematosa

8.- CUELLO: simétrico, no doloroso a la palpación, no adenopatías

9.- TÓRAX: simétrico, expansión torácica conservada, no se observa tiraje

9.1. PULMONES: BPMV en ACP, no rales

9.2. CORAZÓN: RCRR en 04 focos auscultatorios, no soplos

Pulsos Periféricos: radial sincrónico a latido cardiaco, rítmico

10.- ABDOMEN: globuloso, RHA (+), no doloroso a la palpación, se palpa hígado a 3 cm debajo de reborde costal derecho, se palpa bazo a 2 cm debajo de reborde costal izquierdo, signo de la ola (+) y con circulación colateral

11.- GENITALES EXTERNOS: diferido

12.- OSTEOMUSCULAR: no deformidades ni signos de inflamación

13.- NEUROLÓGICO:

13.1. CONCIENCIA: despierta

13.2. MOTILIDAD: Activa y pasiva conservadas

13.3. TONO Y TROFISMO: conservados

13.4. REFLEJOS: rotuliano (+)

13.5. COORDINACIÓN: Conservada

13.6. SENSIBILIDAD: conservada

13.7. PARES CRANEALES: ……………………………………………………..

13.8. FUNC. NERV. SUPERIORES: …………………………………………….

13.9. SIGNOS MENÍNGEOS: No rigidez de nuca, kerning ni bruszinsky

DATOS RELEVANTES:

1. Sexo: femenino2. Edad: 10 meses3. MP: distensión abdominal4. TE: 10 días5. I: insidioso6. C: progresivo7. Dx: Cirrosis hepática8. PO Atresia vías biliares9. Edema MI10. Ictericia11.Hepatoesplenomegalia

12.Signo de la ola positivo13.Circulación colateral

PROBLEMAS DE SALUD:

1. Cirrosis hepática2. Ascitis3. Hipertensión portal

HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

1. Cirrosis hepática descompensada2. Ascitis3. Hipertensión portal

INDICACIONES:

1. Reposo relativo2. Dieta blanda3. CFV c/6 horas, BHE mas peso diario.4. Hidratación:

Dextrosa 1 % 1 LHipersodio 20% 15cc 8 gotas por minutokCl 14.9 % 10 cc

ICTERICIA (jaundice). Coloración amarilla de la piel, mucosas, órganos internos y esclerótica ocular producida por el exceso de bilirrubina en la sangre. Su aparición es siempre secundaria a una alteración en el metabolismo de la bilirrubina y se detecta cuando la bilirrubina plasmática es superior a 2 mg/100 ml. Según el mecanismo patogénico se diferencia en: 1. Ictericia prehepática, producida por aumento del aporte de bilirrubina como en la ictericia hemolítica debida a la destrucción excesiva de glóbulos rojos; tanto la orina como las heces mantienen su color normal; 2. Ictericia hepática, debida al mal funcionamiento de las células hepáticas por causas congénitas o adquiridas, como en la hepatitis vírica, en la que el hígado es incapaz de emplear la bilirrubina que se acumula en la sangre; la orina es oscura, pero las heces mantienen su color, y 3. Ictericia post-hepática,

secundaria al trastorno del flujo biliar por obstrucción de los conductos biliares o por colestasis; la orina se hace oscura, las heces pálidas, y el paciente presenta prurito.

EDEMA (edema). Acumulación excesiva de líquido seroalbuminoso no coagulado que escapa del sistema vascular y se sitúa en el tejido subcutáneo o submucoso, así como en el tejido nervioso, órganos parenquimatosos, órganos huecos y tejido conjuntivo intersticial o interfibrilar. Generalmente es pobre en proteínas, aunque puede aumentar su contenido. El edema puede ser local, como el observado en el traumatismo o en una inflamación, o más generalizado, como ocurre en la insuficiencia cardiaca o renal.

HEPATOMEGALIA (hepatomegaly). Aumento del tamaño del hígado, detectable por palpación, percusión y por técnicas exploratorias radiológicas. Las causas más frecuentes son la congestión vascular del hígado, procesos infiltrativos (leucemia, linfoma, hígado graso, amiloidosis, etc.), neoplásicos y quistes

ESPLENOMEGALIA (splenomegaly). Aumento agudo o crónico del tamaño del bazo, debido a una neoplasia primaria o secundaria, trastorno circulatorio, afección hematológica, enfermedad infecciosa, esplenitis o hipertensión portal.

CIRROSIS (cirrhosis) Enfermedad crónica y difusa del hígado, de pronóstico grave. Se caracteriza por una proliferación de tejido conjuntiva intersticial, que conduce a la formación de bandas de fibrosis y lesiones de tipo regenerativo que supone un cambio de estructuración, evidenciada por la formación de nódulos seudolobulillares. El hígado se atrofia y adquiere un aspecto granulado amarillento debido a la coloración de los acinos por los pigmentos biliares. La cirrosis, desde el punto de vista anatomopatológico, puede ser de dos tipos: macronodular y micronodular. Entre las causas que provocan cirrosis tenemos el alcoholismo (cirrosis alcohólica), la hepatitis -principalmente la tipo B (cirrosis postnecrótica)- la obstrucción crónica del colédoco (cirrosis biliar secundaria) y la insuficiencia cardiaca crónica (cirrosis cardiaca). En la mitad de los casos no se descubre la causa (cirrosis criptogénica. Los signos y síntomas más importantes de esta afección son: los signos cutáneos, el más característico es la araña vascular distribuida en el territorio de la vena cava superior, también se presentan telangiectasias, eritema palmar, fragilidad ungueal, piel seca. Desde el punto de vista endocrino se puede presentar atrofia testicular y ginecomastia en los varones; en las mujeres se desarrollan anomalías del ciclo menstrual y esterilidad. Los trastornos en la distribución del vello y la pérdida del mismo en las axilas y pubis suelen ser la norma. La hemorragia digestiva puede aparecer en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y se debe a la rotura de las varices

esofágicas y gástricas por la hipertensión portal. Hay esplenomegalia y circulación colateral en la zona periumbilical, que se extiende por el hemiabdomen superior. A medida que la enfermedad progresa se presenta la ascitis. La ictericia suele observarse en los cirróticos hepáticos descompensados. Cuando la enfermedad avanza, se produce una pérdida progresiva de peso con fusión de las grandes masas musculares y profundo adelgazamiento de las cuatro extremidades; esto se acompaña de anorexia, decaimiento, fatiga. Cuando la cirrosis hepática se descompensa y hay una acentuada insuficiencia hepatocelular, puede aparecer encefalopatía hepática, manifestada por cambios del carácter y de la conducta, somnolencia, desorientación en tiempo y espacio con desconexión del medio e inversión del ritmo del sueño. El signo neurológico más característico es el temblor aleteante. En algunas formas crónicas progresivas se observan verdaderas psicosis o trastornos neurológicos irreversibles de carácter piramidal y extrapiramidal. Las pruebas de laboratorio llamadas hepáticas están alternadas: la bilirrubinemia, tanto conjugada como libre, se encuentra elevada, las transaminasas y las fosfatasas alcalinas también se elevan. La albúmina se encuentra disminuida. Los trastornos de la coagulación suelen ser muy aparentes. La cirrosis no puede resolverse, pero puede detenerse su progresión si se elimina la causa que la provoca.