HRAE DR JUAN GRAHAM CASASSRESUMEN CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACION

NOMBRE: GRA OCUPACIN: EMPLEADO SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: VIUDO EDAD: 38 AOS INTERROGATORIO: DIRECTO

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

PREGUNTADOS Y NEGADOS

ANTECEDENTES PERSONALE NO PATOLOGICOS

HABITA EN CASA RENTADA CONSTRUIDA DE PAREDES PISO Y TECHO DE CONCRETO, HABITA EN REA URBANA, CUENTA CON LOS SERVICIOS BSICOS DE URBANIZACIN COMO AGUA POTABLE, LUZ ELCTRICA, DRENAJE Y ALCANTARILLADO PARA LA ELIMINACIN DE DESECHOS, CUENTA CON BAO EXTRADOMICILIARIO, VIVE CON 2 PERSONAS MS, CUENTA CON HABITACIN PROPIA, CONVIVENCIA CON PERRO DOMSTICO Y CON CONVIVENCIA CON FAUNA NOCIVA (COTORRO DOMESTICO). CON ALIMENTACIN DE ADECUADA CANTIDAD Y CALIDAD O. INGESTA DE APROXIMADAMENTE DOS LITROS DE AGUA DE AGUA AL DA. CON HIGIENE ADECUADA CON BAO DIARIO, CON RESPECTIVO CAMBIO DE ROPA, INCLUYENDO LA INTERIOR CON HIGIENE BUCAL EFECTIVA, CON CEPILLADO BUCAL TRES VECES AL DA. CARTILLA DE VACUNACIN COMPLETA. NO RECUERDA SU GRUPO SANGUNEO.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICO

VIH DE RECIENTE DIAGNSTICO, AUNQUE SU ESPOSA FALLECI HACE 2 AOS DE CAUSA NO ESPECIFICADA YA CONTABA CON DIAGNSTICO DE VIH POR LO QUE PROBABLEMENTE FALLECI DE COMPLICACIONES DE VIH. IVSA 20 AOS CON 3 PS DE TIPO HETEROSEXUAL. ALCOHOLISMO DESDE LOS 18 AOS CADA FIN DE SEMANA LLEGANDO A LA EMBRIAGUEZ NO ESPECIFICANDO EN CANTIDAD NI ESPECIFICANDO TIPO DE ALCOHOL. CONSUMO ESPORDICO DE CANNABIS. TABAQUISMO NEGADOS. NIEGAN CIRUGAS, TRAUMATISMO Y ALERGIAS.

PADECIMIENTO ACTUAL

INICIA HACE DOS MESES, PRESENTANDO ASTENIA, ADINAMIA, ARTRALGIAS Y MIALGIAS, AS COMO ELEVACIONES TRMICAS NO ESPECIFICADAS, EN FRECUENCIA NI CARACTERSTICA POR FAMILIAR Y POR PACIENTE, TAMBIN HA PRESENTADO UNA PERDIDA PONDERAL INVOLUNTARIA DE PESO NO ESPECIFICADA, POR LO QUE SE DECIDE TRAER A ESTA UNIDAD MDICA HOSPITALARIA ES VALORADO EN URGENCIAS DE DONDE SE DECIDE SU INGRESO SU PASE A MEDICINA INTERNA.PRESENTA A SU INGRESO HIPOREACTIVO, POCO COOPERADOR, CLNICAMENTE ASINTOMTICO, NO HA PRESENTADO MANIFESTACIONES ACTIVAS DE SANGRADO ACTIVO EN MUCOSAS, DESDE SU INGRESO, AFEBRIL, TOLERA EL DECBITO DE FORMA ADECUADA, NO HA REQUERIDO DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, SE ENCUENTRA EN AYUNO MDICO, CON URESIS PRESENTE, NO HAY ALTERACIONES EN LA DEFECACIN, CANALIZA GASES.

PARACLINICOS

BH HB 10.9 G/DL HTO 31.5% Leucos 7.4 Plaquetas 147QS Gluc: 85 BUN 13.0 Crea 0.79 Urea 27.8ESNa 138 K 3.73 Cl 95 PFH BT 0.7 Alb 1.4 Glo 6.0 AST 18 ALT 42 FA 63 DHL 115 Rx de trax: Solicito.

TAC: En fase S en corte axial se observa disminucin de las cisuras y surcos, no hay datos de masas llama la atencin de hipodensidad temporal izquierda.

Elabor: Luis Javier Rivera Morales MIP