UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZDepartamento de Ciências da Saúde

Curso de Enfermagem

PRISCILA MALTAWINNY ÉVENY MOURA

ILHÉUS 2015

Caso Clínico

CASO CLÍNICO FAB, 75 anos de idade, pardo, sexo

masculino. Portador de doença arterial obstrutiva periférica, cirurgia prévia de angioplastia com Stent no MIE, portador de HAS. Lesão ulcerada na perna contralateral associada a sinais clínicos de franca isquemia. Submetido a vários desbridamentos cirúrgicos da lesão, entretanto, a mesma é difícil cicatrização. Dor intensa em repouso, refratária ao uso de analgésicos opióides. Foi admitido na unidade hospitalar SCMI no dia 23 de novembro para tratamento cirúrgico em MIE.

IDENTIFICAÇÃO: FAB, 75 anos, homem. HISTÓRIA CLÍNICA: Doença arterial

obstrutiva periférica; Lesão ulcerada na perna contralateral associada a sinais clínicos de franca isquemia.

DIAGNÓSTICO MÉDICO: Cirurgia VascularCID: Doenças Vasculares Periféricas não

Especificadas DOENÇAS ASSOCIADAS: Hipertensão

Arterial Sistêmica.

FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA

Estreitamento/obstrução dos vasos sanguíneos arteriais, responsáveis por levar o sangue para nutrir as extremidades como braços e pernas. 

Aterosclerose Estreitamentos/obstruções Dificuldade da progressão do sangue, oxigênio e nutrientes para os tecidos dos membros  Redução no fluxo sanguíneo Lesão nos nervos, músculos e outros tecidos a médio e longo prazo.

EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma; Cálcio; Proteínas totais e frações; Glicose-jejum; Ureia; Creatina; Sódio; Potássio; Cloro; Coagulograma.

EXAMES DE IMAGEM: Eletrocardiograma; ECG.

FISIOTERAPIA: Fisioterapia respiratória e motora (1 MT); Fisioterapia respiratória e motora livre (1).

PROCEDIMENTOS MÉDICOS: Curativo Colagenase manhã 24/11.

PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 1g - 1FA - 12/12h - IV Ciprofloxacino 200 mg/ml- 2FA - 12/12h - IV SOROTERAPIA Soro Ringer c/ Lactato 500ml 14 gts/min. – 1 frasco - 2x dia - IV Pentoxifilina 5ml/AP - 2 AP - 2x dia - IV

PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) MEDICAMENTOS Cilostazol - 1 CP - 12/12h - VO Ranitidina – 1AP - 12/12h - IV Dramin b6 dl 10ml/AP - 8/8h- IV tempo de infusão 10min/1AP Carbonato de Cálcio/Vitamina D –1 CP-

1× dia - VO

PRESCRIÇÃO MÉDICA (23/11/2015) Losartan 1 CP - 12/12h - VO Espironolactona - 1 CP - 1× dia – VO Furosemida 2ml/AP – 1 AP - 1x dia - IV Tramadol - 2 AP - 6/6h – IV Dipirona - 1 AP - 4/4h - IV

OBS: Providenciar termo de autorização para amputação ao nível da coxa direita.

PRESCRIÇÃO - FISIOTERAPIA (23/11/2015) Fisioterapia- Paciente com transtorno

repente. C/CS 1x tarde. Fisioterapia- Disfunções vasculares

periféricas. 1x tarde.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (23/11/2015)

18:30 Admitido nesta unidade hospitalar para submeter-se a tratamento cirúrgico em MIE, vindo do setor de internamento, em cadeira de rodas, consciente, orientado, verbalizando, aferido ssvv, refere HAS, faz uso de anti- hipertensivo, nega DM, em uso de curativo com atadura em MIE.

22:15 Puncionado acesso em MSD, gasto 1 jelco 22 +1 polifix e 1 equipo macro.

Em tempo cliente perdeu acesso, Puncionado novo acesso em MSE, gasto 1 jelco 22 + 1 polifix.

06:50 Tranquilo no leito.

PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição

Risco de Infecção

Risco de infecção r/a procedimentos invasivos (curativo

no MIE).

Reduzirá o risco de ocorrer

infecção.

Realizar o curativo 1x por dia utilizando

técnicas assépticas

apropriadas antes e depois

de cada curativo.

Risco de quedas

Risco de quedas r/a idade acima de

65 anos, uso de cadeira de rodas, mobilidade física

prejudicada.

Reduzirá o risco de quedas.

Monitorar o paciente

para que não caia.

REALIZADO A CIRURGIA VASCULAR NO MIE.

EXAMES LABORATORIAIS: Hemograma; Cálcio; Proteínas totais e frações; Glicose-jejum; Ureia; Creatina; Sódio; Potássio.

FISIOTERAPIA: Fisioterapia respiratória e motora.

PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM: Curativo 1x dia.

DIETA: Branda hipossódica.

PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) ANTIBIÓTICOS Ceftriaxona 1g - 1FA - 12/12h - IV Ciprofloxacino 200 mg/ml- 2FA - 12/12h - IV SOROTERAPIA Soro Ringer c/ Lactato 500ml 14 gts/min. – 1 FR - 2x dia - IV Pentoxifilina 5ml/AP - 2 AP - 2x dia - IV

PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) MEDICAMENTOS Cilostazol - 1 CP - 12/12h - VO Ranitidina – 1 AP - 12/12h - IV Dramin b6 dl 10ml/AP - 8/8h- IV tempo de infusão 10min/1AP Carbonato de Cálcio/Vitamina D – 1 CP -

1× dia - VO

PRESCRIÇÃO MÉDICA (25/11/2015) Losartan 1 CP - 12/12h - VO Espironolactona - 1 CP - 1× dia – VO Furosemida 2ml AP - 1 AP - 1x dia - IV Tramadol - 2 AP - 6/6h – IV Dipirona - 1 AP - 6/6h - IV

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM (25/11/2015)

08:00- Em Fowler, orientado, calmo, consciente, verbaliza, hidratado, limpo, nutrido. Ao exame físico: mucosa oftálmica hipocrômica, esclerótica anictérica, em uso de prótese dentária superior, lábios ressecados, tórax com cifose e mobilidade ativa, presença de hematomas no hemitórax superior esquerdo, abdome flácido, retraído, espessura da parede diminuída. MMSS e MID com mobilidade ativa, extremidades aquecidas e oxigenadas. Amputação a nível da coxa no MIE. Pele com turgor e elasticidade diminuída. Está em uso de acesso venoso periférico no MMSS. Em uso de curativo na região da coxa (amputação). Queixou-se de dor durante a noite. Eliminações vesicais presentes. Aceita a dieta oferecida. Aferido os SSVV: eupneico, normotenso, taquicárdio e normotérmico.

09:20- Realizado o curativo: Ferida limpa-contaminada com exsudato sanguinolento. Realizado homeostasia com ponto cego para hemostasia de um ponto sangrante.

11:55- Paciente apresentou êmese, trocado o forro da cama 19:00- Cliente encontra-se no leito, calmo, orientado,

verbalizando, consciente, eupneico, febril, extremidades aquecidas e oxigenadas, está em uso de curativo em coto MIE + polifix em MSE + IV em MIS, aferido os SSVV, deixado no leito sem queixas.

22:00- Administrado Dramim CP, pois o paciente apresentou êmese.

PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição

Risco de Infecção

Risco de infecção r/a procedimentos invasivos (curativo

em coto MIE + polifix em MSE +

IV em MIS).

Reduzirá o risco de ocorrer

infecção.

Realizar o curativo 1x por dia utilizando

técnicas assépticas

apropriadas antes e depois

de cada curativo.

DorDor aguda r/a

agentes lesivos CMP relato verbal

de dor

Apresentará alivio da dor em 2 horas

após a administração

de analgésicos.

Administrar analgésicos

sob prescrição

médica.

PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição

Temperatura elevada

Hiperemia r/a trauma CMP aumento da temperatura

corporal acima dos parâmetros

normais.

Retornará ao parâmetro normal de

temperatura em 4 horas.

Administrar medicamento sob prescrição

médica.

ÊmeseNáusea r/a

medicamentos CMP relato de

náusea.

Relatará alívio dos sintomas relatados

após administração

do medicamento

prescrito.

Administrar o

medicamento sob

prescrição médica.

PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição

Risco de quedas

Risco de quedas r/a idade acima

de 65 anos, condições pós-

operatórias.

Reduzirá o risco de quedas.

Direcionar para o assistente

social a possibilidade de

adquirir um instrumento de auxílio para a

locomoção

Capacidade de

transferência

prejudicada

Capacidade de transferência

prejudicada r/a prejuízo

musculoesquelético, equilíbrio

prejudicado CMP incapacidade de

transferir-se sozinho.

Reabilitará para

percorrer as distâncias

necessárias após a alta hospitalar

com auxílio de um

instrumento.

Encaminhar para o

fisioterapia para o

fortalecimento do MID.

PROCESSO DE ENFERMAGEMProblemas Diagnóstico Objetivos Prescrição

Manchas na pele -------

Relatará a coloração da pele

Encaminhar para o dermatologista.

REFERÊNCIAS DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PER

IFÉRICA. Disponível em: <http://sbacvsp.com.br/index.php/homepage/doencas-vasculares/164-doenca-arterial-obstrutiva-periferica.html>

Acesso em: 28 de Nov. 2015 PRONTUÁRIO MÉDICO DO PACIENTE FAB. Acesso em: 26 de Nov. 2015

FIM...

“Que a minha vida sirva para ajudar outras vidas.”

Autor desconhecido