Área de la Salud Humana

Carrera de Medicina Humana

Internado Rotativo

Universidad Nacional De Loja

Estudiante:

Manuel Patricio Yunga Bravo

Docente:

Dr.: Washington Orellana

• Nombre: NN

• Edad: 60 años

• Género: masculino

• Religión: Católica

• Instrucción: primaria

• Ocupación: Agricultor

• Lugar de Nacimiento:Catamayo

• Lugar de procedencia y residencia: Catamayo

• Residencia ocasional:Ninguna

• Distención abdominal • Hematemesis • Melenas

• Paciente refiere que hace aproximadamente 48 horas y sin causa aparente , presenta distención abdominal , que se acompaña de deposiciones melenicas en abundante cantidad, vomitos de contenido sanguinolento en moderada cantidad por 4 ocasiones y concomitante mente presenta edema de miembros inferiores , por lo q acude al servicio de emergencia de esta casa de salud

Demás aparatos y sistemas aparentemente normal

APP:

Cirrosis hepática mas hipertensión portaldiagnosticada hace 1 mes, en tratamiento

APF:• No refiere.

HABITOS

• Alimentación: 3 veces al dia .

• Micción: 5 /dia.

• Deposición: 3 veces al día.

• Alcohol: si , tres días por semana

• Cigarrillo: no

• Drogas: no

• Automedicación: ocacionalmente

Vivienda: vivienda de hormigón armado cuenta con sala cocina , comedor y baño .

Servicios Básicos: cuenta con todos los servicios basicos .

Ingresos Económicos: aportados por paciente

Fuente de Información: Directa

Signos vitales al realizar HC:• TA: 90/60

• FC: 136lpm

• FR: 30 rpm

Signos vitales al ingreso: • TA: 80/60

• FC: 120 lpm

• FR: 24 rpm

• T°: 36.7°C (bucal)

Examen Somático General

Facies psicoexpresiva: intranquila.

Facies somatoexpresiva: normal

Marcha: eubasica

Biotipo constitucional: normosomico

Estado Nutricional: adecuado

Actitud: Decúbito dorsal activo

Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo espacio y persona

Llenado Capilar: mayor a 3 Segundos

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

• Cabeza: normocefálica.

• Cráneo: sin protrusiones ni hundimientos

• Cara: Pupilas isocóricas y fotorreactivas, conjuntivas palidas

• Fosas nasales: permeables.

• Conducto auditivo: permeable

EXAMEN SOMATICO REGIONAL

• Boca: Mucosas orales secas .

• Orofaringe: normal

• Cuello: movimientos presentes, sin presencia de adenopatías.

TORAX

Inspección:

• Tórax simetrico, palido, color concuerda con el resto del cuerpo.

• Expansibilidad conservada. Murmullo alveolar disminuido en bases pulmonares

• R1 y R2 rítmicos, hipofoneticos , taquicardico , no se ausculta soplos

Abdomen: Distendido , tenso , brillante, se aprecia redes venosas vasculares simétrico, RHA disminuidos , poco depresible, doloroso a la palpación, Onda ascitica (+)

REGIÓN LUMBAR: No doloroso a digitopresión ni puño-percusión.

• EXTREMIDADES:

▫ Presencia de edema +++ a nivel de miembros inferiores

▫ Movimientos conservados

▫ Tono y fuera muscular disminuidos .

Cuadro Clínico

del paciente

ULCERA

PEPTICA

VARICES

ESOFAGICAS

POR H . PORTAL

SD. MALLORI

WEISSNEOPLASIA

Edad: 60 años+ + + +

Masculino + + + +

Antecedentes de

alcholismo+ + + -

Distencion Abdominal - - - +

Hematemesis + + + +

Melenas + + + +

Ascitis - -/+ - -/+

Redes vasculares - -/+ - -/+

Antecedentes de

cirrosis- + - -

Edemas de miembros

inferiores- + - -/+

• VARICES ESOFAGICAS POR HIPERTENSION PORTAL •CIRROSIS •NEOPLASIA A DESCARTAR

Biometría Hemática

WBC 15.8 X 103

RBC 3.0 X 106

HGB 8

HCT 24%

PLT 200 X 103

LYM 11%

MXD 1%

NEUT 88%

Química Sanguínea

Glucosa 62mg/dl

Creatinina 0.2mg/dl

Urea 25mg/dl

BUN 12

Proteinas totales 3.4

Albumina 0.8

Globulina 2.6

B. T 0.7

B. I 0.08

TGO 23

TGP 16

ECO de abdomen superior._higado de tamano disminuido y sitiacionnormal , bordes rregulares , ecogenicidadhetrogenea , presencia de pequeñas micronodulaciones . En vasos se observa red colateral en su hilio aumentado de tamaño

IDg. Cirrosis hepatica

Endoscopia digestiva alta. Esofago . Presencia de dos cordones varicosos en el tercio distal uno de ellos con signo del pezonEstomago . Luz, elasticidad y distensibilidadconservadas en region cardial y fondo se observa algunas protruciones venosas Duodeno normal Bulbo y segunda porcion normal Interpreyacion: se evidencia sangrado activo de origen varicial

Se toma biopsia y se obtiene el siguiente diagnostico hitopatologico :

Antro :gastritis cronica de baja lesion -hemorragia difusa

Cuerpo: polipo gástrico ulcerado y con signos de inflamacion cronica reagudizada

Dg DEFINITIVO

•Hemorragia digestiva alta por varices esofagicas

•Cirrosis hepatica•Hipertension portal •Ascitis •Gastritis cronica