RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA

NEL PAZIENTE STABILE

CASO CLINICO

ENRICO PASSAMONTI

GIORGIO CARETTA

CREMONA

ANAMNESI

• Uomo 75 anni

• Sovrappeso

• Ipertensione arteriosa

• Familiarita’ per infarto miocardico

• Ex fumo

• Ipercolesterolemia in trattamento

• Diabete NID

ANAMNESI

• Pregressa procedura di PTCA P con BMS su IVA prossimale (2001) per STEMI anteriore

• Angina da sforzo : restenosi trattata con DES (2002)

• Successiva rivascolarizzazione chirurgica con mono - Bypass (LIMA –IVA) per NSTEMI nel 2008

• Funzione ventricolare sinistra conservata (EF=50%); insufficienza mitralica lieve

ANAMNESI

• Comparsa di dispnea e sfumata precordialgia per sforzi moderati da Ottobre 2014

• TERAPIA: Bisoprololo 5mg, cardioasa, ramipril 10 mg, rosuvastatina 10 mg, ipoglicemizzanti orali

• Test al cicloergometro dubbio (Dicembre 2014)

• Ottimizzazione terapia medica (+ ranolazina e nitrati td)

• Programmata scintigrafia miocardica da sforzo

Scintigrafia Miocardica

(Feb 2015)

CONCLUSIONI

• Necrosi apicale con modesta

riperfusione perinecrotica

anterodistale

• Ipocaptazione della parete

inferiore con quasi totale

reversibilità

CGF (Feb 2015)

QUALE VASO RIVASCOLARIZZARE ? QUALE STRATEGIA ?

• PTCA CORONARIA DESTRA + MARGINALE (CGF)

• SOLO PTCA CORONARIA DESTRA (SCINTI)

• PTCA CORONARIA DESTRA + FFR SU MARGINALE

• VALUTAZIONE FFR DI ENTRAMBI

FAME study: Event-free Survival

30 days 2.9%

360 days 5.3%

RRR = - 30 %

Tonino PA et al. N Engl J Med 2009

PTCA CORONARIA DESTRA +

MARGINALE IN BASE ALLA

CORONAROGRAFIA ?

EuroPCR May 2012

SOLO PTCA CORONARIA DESTRA

IN BASE ALLA

SCINTIGRAFIA ?

Vantaggio sull’outcome clinico (rivascolarizzazione urgente)

della PTCA rispetto alla TMO

nel trattamento delle lesioni con FFR positiva

nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile

QUALE VASO RIVASCOLARIZZARE ? QUALE STRATEGIA ?

• PTCA CORONARIA DESTRA + MARGINALE

• SOLO PTCA CORONARIA DESTRA (SCINTI)

• PTCA CORONARIA DESTRA + FFR SU MARGINALE

• VALUTAZIONE FFR DI ENTRAMBI

PROMUS PREMIERE 2.5 X 16

FFR su Marginale

FFR SU MARGINALE

Limitations of non-invasive imaging in multi-vessel disease

• Poor concordance at per-patient and per-vessel level

• In only 42% of 2- or 3 vessel

disease MPI and FFR identified indentical ischemic territories

• In most patients in whom SPECT and FFR are discordant, SPECT often tends to underestimate the extent and severity of the ischemia

Melikian N et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:307–14

RESOLUTE ONYX 2.5 X 22

JACC Cardiovasc Interv 2012

Only 28.4% of SB with angiographically significant stenosis have FFR < 0.80

FFR SU SIDE BRANCH DI MARGINALE

TERAPIA ALLA DIMISSIONE

• Duoplavin

• Bisoprololo 5mg

• Ramipril 10 mg

• Rosuvastatina 10 mg

Conclusioni

L’obiettivo della rivascolarizzazione nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile è l’ischemia non l’anatomia

L’FFR è l’attuale gold-standard per valutare funzionalmente e singolarmente le stenosi coronariche

Il trattamento selettivo FFR guidato delle stenosi significative permette di ridurre i sintomi e nuove rivascolarizzazioni

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Malattia multivasale: quante e quali lesioni trattare?

Excercise test patient specific

SPECT – Stress Echo territoy specific, could be artery specific

FFR lesion specific