caso clínico anemia megaloblástica - perniciosa
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UNIVERSIDAD TECNICA PARTICULAR DE LOJA
Presentación de caso clínico
Rubén Darío Camacho M.
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ANAMNESIS
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Datos de filiación. • Nombre: N.N• Edad: 37 años• Sexo: Femenino • Estado Civil: Soltera• Lugar de Residencia: Loja• Lugar de Procedencia: Loja• Instrucción: Ninguna• Ocupación: Secretaria• Raza: Mestiza• Religión: Católico• Tipo de sangre: ORH +• Información: directa
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Motivo de consulta
Entumecimiento en brazos y piernas.
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ENFERMEDAD ACTUAL• La paciente refiere que hace aproximadamente 4 meses
y sin causa aparente presentó sensación de hormigueo y entumecimiento en los dedos, sin debilidad, tres semanas después de haber utilizado su bicicleta. Durante las próximas semanas, se dio cuenta de la aparición de entumecimiento y hormigueo se extendía desde las puntas de los dedos hasta los brazos; apareciendo posteriormente en las piernas. Notó la debilidad en sus piernas, en la medida en que ya no podía correr una milla y estaba perdiendo el equilibrio. Motivo por el cual acude a facultativo.
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Revisión de aparatos y sistemas
•Refiere: astenia, palidez, imposibilidad de la deambulación.
Síntomas Generales:
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Respiratorio
• No refiere expectoración, tos ni hemoptisis, no cianosis, no dolor torácico, no disnea.
Cardiovascular
• No refiere edema, claudicación intermitente, dolor precordial y retroesternal, palpitaciones, lipotimias, rubicundez.
Digestivo
• No refiere náusea, diarrea, dolor, distensión abdominal, pirosis, regurgitación, eructos, hematemesis, melena, no ictericia, acolia, coluria.
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• No Refiere hematuria, disuria, tenesmo vesical, enuresis, incontinencia.
• Ritmo y frecuencia urinarios normales .
Urinario
• No refiere cambios en el aspecto de la cara, disposición de pelo normal, niega sudoración excesiva, sed intensa.
Endocrino
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• Nervioso• Refiere entumecimiento, niega crisis convulsivas, paresias o
cambios de temperamento. Duerme bien y su memoria se encuentra en buenas condiciones . Niega cambios repentinos de carácter.
• Locomotor• Refiere dificultad para mantener el equilibrio. • No refiere tumefacción articular, rigidez articular, ruidos articulares y
contracturas musculares.• Órganos de los sentidos
• No refiere escotoma, nictalopía, ardor ocular, epistaxis, acúfenos, secreciones nasales u óticas y vértigo.
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Antecedentes patológicos no personales
• HábitosAlimentación: balanceada. Tres veces al díaMicción: 5 veces al díaDeposición: 1 diariaSueño: 8 horas diariasMedicamentos: ningunoActividad física: Correr y montar bicicletaAlcohol: No refiere.Tabaco: No refiereAlergias: No refiere
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Antecedentes patológicos personalesMédicos:
Hipotiroidismo a los 15 años.
Quirúrgicos: no refiere
Traumáticos: no refeire
Enfermedades de la infancia:
no refiere.
Alergias: no refiere
Transfusiones sanguíneas: no refiere.
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Antecedentes Gineco obstétricos
G0 P0 C0 A0
Inicio de vida sexual activa: 22 años
Menarquia 14 años . Ciclos regulares.
Papanicolaou: No refiere.
Mamografía:no refiere.
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Antecedentes patológicos familiares
Padre fallecido por cáncer de pulmón y próstata.
Madre: IAM, Angioplastia
coronaria
Hermano: Asma
Tía paterna: anemia de naturaleza
desconocida.
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Antecedentes socio-económicos
Paciente vive con su madre
Material de construcción: Cemento.
Habitaciones: 3
Cuenta con todos los servicios básicos.
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EXAMEN FISICO
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Signos VitalesPresión arterial: 110/80
mmHg
Frecuencia Cardiaca: 76 lpm
Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Temperatura: 36,8°C
SatO2: 97% sin O2
Peso: 68,8 Kg
Talla: 1.68 m
IMC: 24.38 kg/m2
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Examen Somático General
Orientado en tiempo, espacio y
persona.
F. somatoexpresiva:
Pálida
F. psicoexpresiva:
Tranquila
Biotipo: normal Estado de nutrición: Normal
Posición: Decúbito dorsal.
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EXAMEN REGIONAL
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Piel y faneras
Paciente pálida.
Turgencia y elasticidad
aumentada; piel seca y escamosa.
Llenado capilar normal(<2 segundos)
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Cabeza
• Párpados laxos de coloración normal, conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas, pupilas céntricas isocóricas fotorreactivas.Ojos
• Disposición de tabique nasal normal, fosas permeables, no rinorrea ni epistaxis. Presencia de bigoteraNariz
• Implantación normal, CAE permeable, no otorrea ni otorragiaOídos
• Mucosas orales húmedas, pálidas; piezas dentales incompletas, lengua no saburralBoca
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No adenopatías palpables
No ingurgitación yugular
Tiroides grado 0A
CUELLO
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TÓRAX Simétrico, expansibilidad normal, no cicatrices ni
lesiones
• Murmullo vesicular conservado, no ruidos sobreañadidos
Pulmones
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ABDOMEN
Globoso, sin presencia de cicatrices, abombamientos difusos o circunscritos, ni circulación colateral; RHA
presentes; suave, depresible, no doloroso a la palpación.
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EXTREMIDADES
• Piel pálida, seca y escamosa• Movimientos articulares
disminuidos• Tono y fuerza muscular
disminuida en extremidades• Entumecimiento y hormigueo
en extremidades sup e inf.
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EXAMEN NEUROLÓGICO
- Funciones cerebrales superiores conservadas (memoria, orientación, juicio, capacidad de abstracción)- Fuerza muscular, tono y tropismo
disminuidos, perdida del equilibrio;- Reflejos osteotendinosos:
normorreflexia.- Sensibilidad superficial y profunda
artrocinética dentro de límites normales.
- Metría (dedo-nariz, talón-rodilla normales), sinergia y diadococinesia conservados.
- Signos meningorradiculares ausentes (Signo de Kernig y Brudzinski).
Glasgow 15/15
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LISTADO DE PROBLEMAS
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N. Problema
1 Astenia
2 Anorexia
3 Palidez Generalizada
4 Hormigueo y entumecimiento en EE-SI.
5 Perdida del equilibrio.
6 Tono y fuerza muscular disminuida en EE.
7Imposibilidad para mantener la deambulación.
8 Hipotiroidismo (15ª)
9 Antecedentes familiares de Ca y Anemia.
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AGRUPACION SINDROMICA
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HEMATOLÓGICO
Palidez generalizada
Debilidad muscular Astenia
Anorexia
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CARDIOVASCULAR
HTA
Palidez generalizada
Debilidad muscular
Astenia
Anorexia
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Neurológico
Parestesias Entumecimiento
Perdida equilibrio
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Diagnósticos Presuntivos
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Síndrome de túnel carpiano Anemia
Diabetes mellitusHipotiroidismo,
Esclerosis Múltiple
Síndrome poliendocrino autoinmune
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Exámenes de laboratorio
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BIOMETRÍA HEMÁTICAGB 7.64 K/uL 4.40 – 11.30
NEUTROFILOS 3.96 K/uL 2.00 - 8.00
LINFOCITOS 2.26 K/uL 1.00 – 4.40
MONOCITOS 0.71 K/Ul 0.08 – 0.88
EOSINÓFILOS 0.65 K/uL 0.08 – 0.88
BASÓFILOS 0.06 K/uL 0.00 – 0.11
NEUTROFILOS 51.84 % 50.00 – 70.00
LINFOCITOS 29.60 % 23.00 – 53.00
MONOCITOS 9.34 % 2.00 – 11.00
EOSINÓFILOS 2.54 % 1.00 – 3.00
BASÓFILOS 0.84 % 0.00 – 2.00
RECUENTO GR 5.2 4.6 – 6.00
HB 9.45 14.00 – 18.00
HTO 26.20 40.00 – 54.00
MCV 115.20 76.00 – 95.00
MCH 30.40 26.00 – 32.00
MCHM 28.60 30.00 – 35.00
PLAQUETAS 197 150 – 450
TIEMPO PROTROMBINA 13 seg 10.40 - 15
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Frotis de sangre periférica
Marks PW, Zukerberg LR. N Engl J Med 2004;351:1333-1341.
10 por ciento de los neutrófilos maduros fueron hipersegmentados, con seis o más lóbulos
Eosinófilos hipersegmentada con tres lóbulos también estuvieron presentes
Macrocitos ovales Eritrocitos pequeños y
fragmentados.
Evidencia de anemia megaloblástica
Junto con el frotis de sangre periférica
El volumen corpuscular medio
alto
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Niveles de vitamina B12
Nombre valor Referencia
Vit B12 68 pg/ml 200 a 900 pg/ml
Ac fólico 18.3 ng/ml 2.7 a 17.0 ng/ml
DG: Anemia megaloblástica por deficiencia de Vit. B12
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¿Cual es el siguiente paso a seguir?
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Endoscopia digestiva alta + biopsia. El duodeno y el antro eran normales, sin evidencia de gastritis crónica. El fundus gástricos mostró extensa atrofia y marcado adelgazamiento de la mucosa.Cuerpo mostró atrofia severa, con ausencia total de las glándulas fúndicas y de las células principales y parietales. La lámina propia contiene un denso infiltrado linfocitario, y la mucosa mostró metaplasia intestinal con células caliciformes
Dg: Anemia perniciosa debido a la gastritis autoinmune, con deficiencia de vitamina B 12.
Anticuerpos contra el factor intrínseco fue positiva
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Tratamiento
1 mg de vitamina B12 parenteral al día durante una semana, seguido de inyecciones semanales durante dos meses y las inyecciones mensuales a partir de entonces. La respuesta fue positiva. Dentro de 7 a 10 días, ella estaba completamente libre de
síntomas y no tenían déficits neurológicos.
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GRACIAS!!!