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CASO CLNICO 25 JULIO 2012

SUSANA GARCIA ESCUDEROR5 MEDICINA INTERNACOMPLEJO ASISTENCIAL LEON


MOTIVO INGRESO: Varón de 19 años : fiebre y dolor torácico.

ANTECEDENTES PERSONALES-Estudiante-Sin alergias a medicamentos-16 años: UCI por GRIPE A con cuadro séptico de origen respiratorio.-18 años: HIPOTIROIDISMO subclínico, sin tratamiento sustitutivo.-No intervenciones quirúrgicas.-Madre hipotiroidea


ENFERMEDAD ACTUALTras 3 semanas de dolor torácico, de semiología pleurítica, astenia intensa y sensación distérmica, es enviado a Urgencias en situación grave, con exacerbación del referido dolor torácico, fiebre, disminución del nivel de conciencia e hipotensión severa.Se etiqueta de TAPONAMIENTO CARDIACO +SHOCK CARDIOGENICOECOCARDIOGRAMA:

Derrame pericárdico severoFEVI 30% por hipoquinesia globalMovimiento paradójico del septoInsuficiencia tricúspidea moderada


TA 92/60. FC 80lpm. Afebril . Sat. 96%COC. Bien perfundido. Eupneico. Hiperpigmentación cutánea, interrumpida por lesionesblanquecinas no sobrelevadas, múltiples en cara, cuello y miembros superiores. Glasgow 15. No focalidad. Signos meningeos negativosACP: rítmico. No soplos. MVC.Abdomen: blando, no doloroso, no masas ni megaias. RHA+.EEII: Hematoma en cara interna del muslo derecho.

Tras tratamiento con, pericardiocentesis, aminasvasoactivas, ventilación mecánica, balón de contrapulsación y tratamiento de sostén, mejora de forma importante, pasando a planta.

CASO CLNICO 25 JULIO 2012Hb 8,5Leuco 14.700VSG 67

Creat 2,5Na 129K 4,8PCR 26PFH normalesFerritina 629

Aspecto serosoCélulas escasas de predominio linfocitarioProteínas 5,5 gr/dlADA normalInmunología negativaMicrobiología negativas: PCR para M. Tuberculosis y virus negativo

TSH 17,95T4 1,3

SEROLOGIAS (-)

Tras su pase a planta se normaliza la función renal y los iones, si bien mantiene una Hbde 9,4 con normocitosis y normocromía.


ECOCARDIOGRAMA CONTROL: derrame pericárdico de escasa cuantía.


PERICARDITISDERRAME PERICARDICO con TAPONAMIENTO CARDÍACO Y SHOCK CARDIOGENICO

RESUMEN…Varón 19 añosGripe A y HIPOTIROIDISMOHiperpigmentación con lesiones blanquecinas Dolor torácico y fiebreHipotensiónLEUCOCITOSIS y VSG 67ANEMIA Hb 8,5 normo-normoCreat 2,5Na 129, PCR 26, Ferritina 629TSH 17,89 y T4 1,3ECO: derrame severo, hipocinesia, IT y mov.p.PERICARDIO: seroso, linfocitos, 5,5 prot, ADA-

Micro (-), TBC (-), Virus (-)SEROLOGIAS (-)PROTEINOGRAMA inflamatorioECG: elevación difusa ST

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

EXPLORACION PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA

ROCE PERICARDICO frecuente PATOGNOMONICO ausente

S3 ANORMAL ausente puede estar presente

S4 ANORMAL ausente casi siempre presente

S1 normal a menudo velado

CONGESTIÓN PULM ausente puede estar presente

SOPLOS ausente puede estar presente

ENZIMAS PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA

normal o elevadas elevadas

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : DOLOR TORÁCICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL : DOLOR TORÁCICO

DOLOR PERICARDITIS AGUDA ISQUEMIA AGUDA

INICIO súbito gradual

LOCALIZACIÓN subesternal-precordial izqdo subesternal-precordial izqdo

IRRADIACIÓN trapecios hombro, brazo, nuca, mandíbula, espalda

CARACTERISTICAS constante y opresivo constante y opresivo

INSPIRACIÓN aumenta no modifica

DURACIÓN aparecer-desaparecer Intermitente <30min (+ si angina)

MOVIMIENTO aumenta no modifica

POSTURA mejor sentado no modifica

NITROGLICERINA no modifica mejora

ECG PERICARDITIS AGUDA

ISQUEMIA AGUDA

J-ST elevación difusa coócava elevación convexa localizada

DEPRESION PR frecuente no

ONDA Q ANORMALES no frecuente

ONDA T invertida tras J en base invertida mientras ST elevado

ARRITMIA-CONDUCC no frecuente

PERICARDITIS AGUDA

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

1.Dolor torácico típico2.Roce pericárdico3.Cambios ECG sugerentes4.Derrame pericárdico en ECO

ESTADIO I: supradesnivel cóncavo de ST en caso todas las derivaciones, T positiva y descenso PRESTADIO II: normalización ST, con aplanamiento de T y PRESTADIO III: inversión onda T (sin Q patologica)ESTADIO IV: normalización onda T

PERICARDITIS: inflamación del pericardio = 5% dolor torácico

CURSO BENIGNO: la mayoríaTÓRPIDO: 25% pericarditis recurrente, 5-28% taponamiento cardiaco y 1% pericarditis constrictiva

AGUDA: menos de 6 semanasSUAGUDA: entre 6 semanas y 6 mesesCRÓNICA: más de 6 meses

PERICARDITIS AGUDA:

ETIOLOGIA

PERICARDITIS AGUDA: ETIOLOGIA

VIRAL Coxackie(+), echovirus, CMV, BEV, Ifluenza, VVZ, rubeola, par. B19,adenovirus,VHB, VHC y VIH

BACTERIANA TBC, meningococo, neumococo, gonococo y haemophilus

FÚNGICA Cándida e histoplasma

PARASITARIA Echinocococus, toxoplasma, entamoeba histolytica

AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII,Whiplle

NEOPLASICA Mesotelioma, pulmón, hígado y linfoma

METABÓLICA Uremia y mixedema

TRAUMATICA Perforación esofágica, radioterapia, postcirugía cardíaca = QUILOPERICARDIO

FÁRMACOS Hidralacina , Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína , Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos

INFECCIOSA

NO INFECCIOSA


VIRAL Coxackie(+), echovirus, CMV, BEV, Ifluenza, VVZ, rubeola, par. B19,adenovirus,VHB, VHC y VIH

BACTERIANA TBC, meningococo, neumococo, gonococo y haemophilus

FÚNGICA Cándida e histoplasma

PARASITARIA Echinocococus, toxoplasma, entamoeba histolytica

INFECCIOSA

PAISES DESARROLLADOS: ideopática y/o viralPAISES EN DESARROLLO O INMUNODEPRIMIDOS: 80% pericarditis tuberculosa

PCR 26

ADA normal

MICROBIOLOGIA (�)

PCR Mycobact.Tuberculosis y virus (�)


AUTOINMUNE S.Dressler , LES, AR, Sjogren, Bechet, vasculitis, FMF, EMTC, esclerodermia, EII, Whiplle




FÁRMACOS Hidralacina , Mesalazina, Isoniazida, Penicilina , Cromolín sódico , Minoxidil , Fenilbutazona, Fenitoína, Dantrolene , Metisergida, anticoagulantes, venenos

NO INFECCIOSA

SINDROME DRESSLERPericarditis POSTIAMCausa desconocida : +++origen autoinmune

Ac contra Ag miocárdicos o pericárdicosInfección viral latenteEntrada sangre en saco pericárdico durante IAM

CONECTIVOPATIASVasculitis inmune por deposito de IC o infiltración de

celulas inflamatoriasLas +++ frecuentes: AR y LESRaro taponamientoSEROSO o SANGUINOLENTO con >5 gr. prtoteínas

FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIARFiebre, dolor abdominal y pleuritisPERICARDITIS RECIDIVANTEMejoria con colchicina

EIIPERICARDITIS: alteración cardiovascular ++Tanto en brote como fase asintomaticaSobretodo en relación a tratamiento (5-ASA)

WHIPLLEPERICARDITIS CONSTRICTIVADiarrea, pérdida de peso, dolor abdominal y

artralgias







NO INFECCIOSA

LINFOMA CARDIACO PRIMARIOTumor extraordinariamente infrecuenteRápida progresión y mal pronosticoLinfoma no hodgkiniano (LNH) que afecta

exclusivamente al corazón y el pericardio o a una gran masa tumoral localizada en el corazón

Cavidades derechas Diagnóstico = técnicas de imagen + estudio

histológico Poliquimioterapia

LINFOMA METASTASICO

MESOTELIOMA96% pleural, 3% peritoneal y 1% pericardioExposicion ASBESTODolor, tos, disnea y alteraciones hemodinamicasPronostico muy malo (1 a)






NO INFECCIOSA


DERRAME PERICARDICO UREMICOComplicación frecuente en pacientes con ERCAAntes y durante dialisisMenor prevalencia (2,6%)

MIXEDEMACOMA MIXEDEMATOSO: complicación muyinfrecuente del hipotiroidismoPacientes hipotiroideos de larga evolución sin ttoClínicamente= depresión del nivel deconciencia, hipoventilación, hipotermia e

hipotensióncon bradicardiaAnalítica= anemia normo-normo,hipoglucemia,

hiponatremia , aumento CPK y LDH.Frecuente asociación a hipoadrenalismo

ASTENIA, ANOREXIA Y AUMENTO DE PESOINTOLERANCIA AL FRÍOESTREÑIMIENTOBRADIPSIQUIASÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANOMIXEDEMA = ÁC.HIALURÓNICO + CONDROITINSULFATOEDEMA PERIORBITARIOPIEL SECA FRÍAPELO SECO QUEBRADIZOHIPERQUERATOSISDISMINUCIÓN DE SECRECIÓN SUDORÍPARA Y SEBÁCEAMACROGLOSIA Y EDEMA CUERDAS VOCALES (RONQUERA) CARDIOLOGICO: BRADICARDIA, DISMINUCIÓN DEL VOLTAJE DEL QRS Y T PLANA O INVERTIDA, DISMINUCIÓN DEL GC, MIOCARDIOPATÍA DILATADA, DERRAME PERICÁRDICO, ANGOR, ISQUEMIAAPNEA DEL SUEÑOILEO PARALÍTICOCEGUERA NOCTURNASÍNDROME PSEUDOMIOTÓNICO (CON AUMENTO DE LA CPK) HIPERTROFIA MUSCULAR (SIGNO DE HOFFMAN)HIPERPROLACTINEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA HIPONATREMIA DILUCIONAL (O DÉFICIT DE ADH)ANEMIA NORMOCRÓMICA NORMOCÍTICA. SÍNDROME SCHMIDT=HIPOTIROIDISMO 1º AUTOINMUNE + INSUFICIENCIA ADRENAL + DM









NO INFECCIOSA





CASO CLNICO 25 JULIO 2012PERICARDITIS

DERRAME PERICARDICO con TAPONAMIENTO CARDÍACO Y SHOCK CARDIOGENICO

ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA

TSH 17,95T4 1,3

HIPERPIGMENTACION CON LESIONES BLANQUECINAS

PRUEBAS COMPLEMETARIAS

ENZIMAS DAÑO MIOCARDICOLDHMARCADORES TUMORALES: B2 microglobulinaAUTOINMUNIDAD: Ac Antitiroglobulina y microsomalesMANTOUX y CUANTIFERONSEROLOGIAS: VIHACTH y CORTISOL basal y en ORINA 24h

ADENOPATIASESPLENOMEGALIA

CITOLOGIAGLUCOSALDH

BIBLIOGRAFIA

Hoit BC. Cardiac Tamponade. Up to Date On Line, 2010Rev. Child Pediatric. 2009; 80 (3): 267-273Branwuald, Libby, Bonow, Mann, Zipes. Tratado de Cardilogia, 8ºedición. Editorial Elsevier. Sanders, 2009Medicine. Editorial Elsevier, 2009; 10 (43) 2865-2899

MUCHAS GRACIAS

DESDE EL ALTA A PLANTA:

�LESIONES CUTÁNEAS

• HIPERPIGMENTACIÓN• VITÍLIGO• EL HEMATOMA ES POR EL CATETERISMO• ANEMIA NORMOCÍTICA• TSH ALTA

CAUSAS DE DERRAME PERICARDICO

CORTISOL BASAL : <1 mcg/dlACTH> 1250 pg/mL

PRUEBA OMITIDA

SE HIZO TACDERRAME PLEURALNO ADENOPATIAS

ECO TIROIDES NORMAL

insuficiencia suprarrenal+ vitíligo+ hipotiroidismo Ac. antiadrenales positivos.

DIAGNÓSTICO FINAL:

SINDROMES PLURIGLANDULARES AUTOINMUNES:

�TIPO I:� HIPOPARATIROIDISMO.� INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AUTOINMUNE� HIPOGONADISMO � MALABSORCIÓN� AUTOSÓMICO RECESIVO

�TIPO II.� I. ADRENAL AUTOINMUNE� TIROIDITIS AUTOINMUNE� CON Y SIN DIABETES TIPO I

caso clinico 25 julio 2012 - servicio de medicina … · -16 años: uci por gripe a con cuadro...

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