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CASO CLINICO 25 ABRIL 2012

SUSANA GARCIA ESCUDERO R4 MEDICINA INTERNA COMPLEJO ASISTENCIAL LEON

Servicio de Medicina In

terna CAULE


ANTECEDENTES PERSONALES No alergias medicamentosas. No intervenciones. No enfermedades previas de interés.

ENFERMEDAD ACTUAL Niña de 8 años con cuadro de 2 meses de evolución de lumbalgia que ha ido aumentando de intensidad, también nocturno, y que mejora parcialmente con Apiretal. Así mismo, presenta dificultad para la movilización. Afebril.

EXPLORACIÓN FISICA Buen estado general, normohidratada, normocoloreada y bien perfundida ACP: Rítmica, sin soplos y mvc. ABDOMEN normal ORL: Timpanos y orofaringe normales. Dolor selectivo a la palpación de apófisis espinosas L4 y L5 con exploración neurológica de extremidades inferiores conservada.

Niña de 8 años que ingresa por lumbalgia….


terna CAULE

HEMOGRAMA HB-------------------------------12,9 LEUCOCITOS----------------------8600

64% N, 24% L, 7,2% M PLAQUETAS-----------------------normal VSG------------------------------26 COAGULACIÓN-------------------normal

Fe 61 Transferrina 252 Ferritina 123 IST 24%

NEGATIVO

GLUCOSA UREA CREATININA IONES GOT,GPT,LDH

PCR 6,5 (0-5) FA 364 (70-208)

Ig G 1304 Ig A 129 Ig M 222 (0-210)

BRUCELLA (-) SALMONELLA (-)



terna CAULE

RX COLUMNA LUMBAR Alteración del cuerpo vertebral de L5 con conservación de los espacios discales, sin evidencia de lisis ni listesis. GAMMAGRAFÍA ÓSEA IMÁGENES VASCULARES: No hipervascularización. IMÁGENES PRECOCES: No hiperemia. IMÁGENES TARDIAS Aumento captación difuso en L5. RNM Alteración en la señal de L5 a nivel del cuerpo y pedículos que sugiere como primera posibilidad la existencia de osteomielitis con pequeñas fracturas trabeculares ,sin afectación de partes blandas ni de disco. No se identifican lesiones tumorales.



terna CAULE

NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4-L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 L5: cuerpo y pediculos

BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES

AUTOR Peter A Nigrovic, MD

SECTION EDITORS Jan E Drutz, MD William Phillips, MD Robert Sundel, MD

DEPUTY EDITOR Mary M Torchia, MD

CASO CLINICO 25 ABRIL 2012 RESUMIENDO……..


terna CAULE

MUSCULOESQUELETICAS !   DOLOR INESPECICIFO !   ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS !   ESCOLIOSIS !   ENFERMEDAD SCHEUERMANN !   DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO !   OTRAS

•  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis juvenil ideopatica •  Ausencia congenita de pediculo •  Quiste oseo aneurismatico •  Reacción stress en articulación

sacroiliaca INFECCIOSAS

!   DISCITIS !   OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) !   ABSCESO EPIDURAL !   INFECCION ARTICULACIÓN

SACROILIACA !   INFECCION EXTRAESPINAL

•  Absceso en musc.paraespinal •  Pielonefritis •  Neumonia •  Enfermedad inflamatoria pelvica •  Endocarditis •  Mialgias virales

INFLAMATORIAS !   ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA !   ARTRITIS PSORIASICA !   ARTRITIS REACTIVA !   ARTRITIS ASOCIADA A EII

NEOPLASICAS !   OSTEOMA OSTEOIDE !   LEUCEMIA- LINFOMA !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO !   OTROS TUMORES BENIGNOS:

•  Neurofibroma •  Malformación vascular

OTRAS !   APENDICITIS !   ENF. GAUCHER !   SIRINGOMIELIA !   COLECISTITIS, PANCREATITIS,

NEFROLITIASIS !   ESPINA BIFIDA OCULTA !   OBSTRUCCION URETERAL !   DOLOR PSICOSOMÁTICO !   CRISIS DOLOROSAS DE

CEL.FALCIFORMES !   HIPERPARATIRIDIMO !   OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL

RECURRENTE


terna CAULE

CAUSAS DE ORIGEN MUSCULOESQUELETICO MUSCULOESQUELETICAS

!   DOLOR INESPECICIFO !   ESPONDILOLISIS o ESPONDILOLISTESIS !   ESCOLIOSIS !   ENFERMEDAD SCHEUERMANN !   DEGENERACIÓN DISCAL o PROLAPSO !   OTRAS


sacroiliaca

! ESPONDILOLISIS: ruptura anillo óseo (+++L5). ! ESPONDILOLISTESIS: ruptura en ambos lados

del anillo óseo, permitiendo desplazamiento.


terna CAULE




sacroiliaca

ENFERMEDAD SCHEUERMAN !   Anomalía del proceso de osificación de las vértebras

dorsales en la etapa de crecimiento. !   Sexo masculino. !   Cifosis con limitación progresiva de la extensión. !   Etiopatogenia desconocida.


terna CAULE



•  Calcificación disco intrevertebral •  Fractura apofisis vertebral •  Osteoporosis ideopatica juvenil (OIJ) •  Ausencia congenita de pediculo •  Reacción stress en articulación

sacroiliaca

OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL !   Enfermedad ósea metabólica de niños y

adolescentes, infrecuente y de etiopatogenia desconocida.

!   OSTEOPENIA y FRACTURAS MULTIPLES : cuerpos vertebrales y a las metáfisis de los huesos largos.

!   CLINICA: dolor espalda, dificultad marcha y deformidad.

!   Remite espontaneamente tras la pubertad.


terna CAULE

CAUSAS DE ORIGEN INFECCIOSO

INFECCIOSAS !   DISCITIS !   OSTEOMIELITIS VERTEBRAL (POTT) !   ABSCESO EPIDURAL !   INFECCION ARTICULACIÓN

SACROILIACA !   INFECCION EXTRAESPINAL

•  Absceso en musc.paraespinal •  Pielonefritis •  Neumonia •  Enfermedad inflamatoria pelvica •  Endocarditis •  Mialgias virales

DISCITIS !   Inflamación disco y superficie

cuerpos. !   < 6 años y lumbar (L4-L5) !   50% sin germen. AUREUS+++ !   CLINICA: fiebre baja o no fiebre, dolor

lumbar, dificultad deambulación y decúbito alivia.

!   LABORATORIO: leucos N o altos, VSG>30, PCR alta 50%

!   GAMMA: Aumento captación disco

OSTEOMIELITIS VERTEBRAL !   Localización vertebral poco frecuente

2-7%, excepto TUBERCULOSA o BRUCELOSA.

!   Personas ADULTAS y con factores riesgo

!   Niños > 5 a. LUMBOSACRA+++ !   CLINICA: dolor dorsolumbar y palpación

90%, y fiebre 50%. Mas afectación general. !   LABORATORIO: leucocitosis 50%, VSG alta !   AUREUS +++y E. COLI ! Hº previa de infección vias altas, oidos,

ITU..

RM : DIFERENCIA DE DISCITIS – OSTEOMIELITIS Y COMPLICACIONES LOCALES


terna CAULE

INFLAMATORIAS !   ESPONDILITIS ANQUILOPOYETICA !   ARTRITIS PSORIASICA !   ARTRITIS REACTIVA !   ARTRITIS ASOCIADA A EII !   ARTRITIS CRONICA JUVENIL

CAUSAS DE ORIGEN INFLAMATORIO

RIGIDEZ MATINAL LIMITACIÓN DE LA MOVILIDAD que mejora con la actividad y baños calientes y empeora con periodos prolongados de inactividad.


terna CAULE

NEOPLASICAS !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS !   LEUCEMIA- LINFOMA !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO !   OTROS TUMORES BENIGNOS:


CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO QUISTE OSEO ANEURISMATICO

!   Lesión benigna , origen VASCULAR. !   JOVENES, raro <30 a . Mujeres + ++ !   Si columna = +++lumbar . !   OSTEOLITICA: cuerpo, pedículo o lámina !   CLINICA: dolor radicular, déficit neurológico

y signos flogísticos por inestabilidad de la columna vertebral.

TUMOR CELULAS GIGANTES !   Poco común y agresivo. LESIÓN

SOLITARIA !   Mujeres +++ y 10-40ª !   RODILLA, HUMERO proximal y RADIO

distal !   Si columna = sacro +++ y cuerpo vertebral HEMANGIOMA !   MALFORMACION VASCULAR BENIGNA

lenta. !   Columna torácica y lumbar.+++ !   Afectación CUERPO vertebral. !   Frecuentemente asintomatico !   Pacientes de 30 a 50 a

OSTEOBLASTOMA !   Hueso mal formado y tejido fibroso. !   <30 años y hombres +. !   DORSO VERTEBRAL y huesos largos !   LITICA y EXPANSIVA > 2cm !   Hinchazón, dolor al tacto,y déficit

neurológico . OSTEOMA OSTEOIDE

!   5 a 25 años y los hombres + !   DORSO VERTEBRAL !   LÍTICA < 2cm !   Dolor nocturno que calma con AAS


terna CAULE

NEOPLASICAS !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS !   HISTIOCITOSIS X !   LEUCEMIA- LINFOMA !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO !   OTROS TUMORES BENIGNOS:


CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO CONDROSARCOMA

!   Tumor maligno raro, de crecimiento lento. !   Columna torácica +. Destruir las vértebras !   45 años y hombres ++ !   CLINICA: dolor, masa palpable, y trastornos

neurológicos

CORDOMA !   Rara y crecimiento lento. Al diagnostico suele

ser grande !   Adultos = tumor vertebral maligno primario + !   30 a 70 a y columna lumbar y sacro + !   CLINICA: dolor que aumenta a medida que el

tumor crece, entumecimiento y síntomas NLR.

SARCOMA EWING !   10-20 a y hombres + (raro >30 a) !   CLINICA: dolor !   Columna = sacro +, seguido lumbares y

torácicas. !   Extenderse a elementos vertebrales

posteriores. MIELOMA MÚLTIPLE !   Tumor primario ++ huesos y la columna. !   Raro niños, pocos <45 a, y >60 a 65 a+++ !   PLASMOCITOMA: torácicas++, personas

jóvenes, fracturas por compresión y dolor.

OSTEOSARCOMA !   Columna raro = Paget !   40 a y hombres+ !   Regiones lumbar y sacra ++ !   CLINICA: dolor, una masa palpable, pérdida de

estatura y déficit neurológico


terna CAULE

NEOPLASICAS !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS !   HISTIOCITOSIS X !   MASTOCITOSIS !   LEUCEMIA- LINFOMA !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO !   OTROS TUMORES BENIGNOS:


CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO ENF. LETTERER-SIWE : hepatoesplenomegalia, pulmonar, anemia y dermatitis. Jovenes. Severa. ENF.HANDS-SCHULLER- CHRISTIAN: hepatoesplenomegalia, exoftalmos, diabetes insipida, mastoiditis y dermatitis. Niños 3-12 a. GRANULOMA EOSINOFILO: limitado y niños

GRANULOMA EOSINOFILO !   Suele ser LESIÓN ÚNICA. Niños 2-6 años !   CRANEO +++, pelvis, fémur proximal,

columna, costillas, manos y pies. !   “VERTEBRAL PLANA” (colapso) y

TORACICA !   CLINICA: dolor progresivo


terna CAULE

NEOPLASICAS !   TUMORES VERTEBRALES BENIGNOS !   TUMORES VERTEBRALES MALIGNOS !   HISTIOCITOSIS X !   MASTOCITOSIS !   LEUCEMIA- LINFOMA !   METASTASIS TUMOR SÓLIDO !   OTROS TUMORES BENIGNOS:


CAUSAS DE ORIGEN NEOPLASICO

RASTREO

NEUROFIBROMA !   UNICA o MÚLTIPLE (NF o V.RECKIL = nódulos cutáneos y manchas

café leche) !   Nervio periférico, tejidos blandos, piel o hueso. !   Elementos nerviosos periféricos y tejido conectivo ! Neurofibroma oseo------Neurofibrosarcoma !   LESIÓN de aspecto LÍTICO

LINFOMA NO HODKING (HODKING raro) !   Ocasionalmente afecta la columna !   Alteración de la señal o lesiones líticas !   Puede extenderse desde cuerpo vertebral hasta

el canal medular y ocasionar compresión de la médula ósea.

!   CLINICA: dolor, pérdida de peso, fiebre y masa palpable.


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RECURRENTE

OTRAS

ENFERMEDAD GAUCHER !   Acumulo glucosilceramida en lisosomal de macrofagos, por deficit de B-Glucosidasa. ! Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia y complicaciones oseas. !   Dolor óseo, osteopenia, osteosclerosis, osteonecrosis, lesiones líticas, crisis óseas y fracturas

patológicas. SIRINGOMIELIA

!   Presencia de cavidades císticas en cordón medular

!   CERVICAL

ESPINA BÍFIDA OCULTA !   CUTANEO: línea media: manchas, pelos,…. !   NEUROLÓGICO: debilidad en EEII,

sensibilidad… !   ESFINTERES: incontinencia urinaria o fecal !   ORTOPEDICO: deformidad pie

ANEMIA CEL. FALCIFORMES !   ANEMIA, hiperesplenismo, HEMOLISIS, crisis

venooclusivas y infartos micro-macrovasculares

!   Osteomielitis (Salmonella) y necrosis óseas aséptica.


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RECURRENTE

OTRAS HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

!   Muy raro en niños !   Adenoma o hiperplasia !   Elevación de Ca y PTH = clínica de

hipercalcemia !   OSTEITIS FIBROSA QUISTICA < 5% =

sacabocados !   OSTEOPENIA difusa o vertebral ++++ OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL

RECURRENTE !   Inflamación aséptica: CLAVICULAS y

METAFISIS !   Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ !   RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa !   Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... !   5 lesiones +++ !   Mejoría con AINES y CT !   Diagnostico por EXCLUSIÓN CLINICOS Buen estado general Afebril- febricula Inflamación local Algunas multifocal Algunas afecta piel

LABORATORIO VSG alta Hemograma normal PCR, FR, ANA, HLA B27 (-) No agente infeccioso Hitologia: inflamación inespec

IMAGEN RX: osteolisis-esclero GAMMA: focal RM: cambios inflam

TRATAMIENTO ABT no efecto AINES mejoran Buen PX y recurr-cron


terna CAULE

NIÑA 8 AÑOS DOLOR LUMAR 2meses DIFICULTAD MOVIMIENTOS DOLOR PALPACION L4-L5 TAMBIEN NOCTURNO NRL NORMAL AFEBRIL MANTOUX (-) BRUCELLA (-) SALMONELLA (-) NO LEUCOCITOSIS PCR 6,5 FA 364 L5: cuerpo y pediculos

POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS TUMORES OSEOS

ENDOCRINO-METABOLICO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

OSTEOPOROSIS IDEOPATICA JUVENIL

INFECCIOSA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

OSTEOMIELITIS CRÓNICA MULTIFOCAL RECURRENTE

!   Inflamación aséptica: CLAVICULAS y METAFISIS

!   Niños y adolescentes: 8ª+++, MUJERES+++ !   RX Y M.NUCLEAR = osteomielitis infecciosa !   Dolor, tumefacción, impotencia, astenia... !   5 lesiones +++ !   Mejoría con AINES y CT !   Diagnostico por EXCLUSIÓN

SARCOMA EWING TUMOR CELULAS GIGANTES

LINFOMA NO HODKING (HODKING raro)

OSTEOBLASTOMA

GRANULOMA EOSINOFILO


terna CAULE

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Ca PTH CUANTIFERON HEMOCULTIVOS SEROLOGIAS: VIH…..


terna CAULE

BIBLIOGRAFIA

•  UP TO DATE : BACK PAIN IN CHILDREN AND ADOLESCENTS : OVERVIEW OF CAUSES

•  IMÁGENES POR RM Y TAC DEL SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO . Hossein F .Firooznia. Tomos I y II.

•  KIRKS. RADIOLOGIA PEDIÁTRICA •  RADIOLOGIA ESENCIAL. J. L. del Cura. S . Pedraza. A. Gayete


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