caso clínico 2 - servicio farmacia del c.h. - la … · caso clínico 2 piedad lópez sánchez ......

Interacciones y efectos negativos de la medicación

en el paciente crónico polimedicado

Caso clínico 2

Piedad López SánchezFarmacéutica Especialista en Farmacia HospitalariaHospital Virgen de la Salud (Toledo)

Alcázar de San Juan,

12 de diciembre de 2014

Interacciones y efectos negativos de la medicación

en el paciente crónico polimedicado

2

¿Quién es un paciente crónico polimedicado?

3

¿Quién tiene mayor probabilidad de interacciones farmacológicas?

4

Inhibidores transcriptasa inversa análogos a

nucleósidos/nucleótidos(ITIAN)

Inhibidores de proteasa(IP)

Inhibidores Transcriptasa Inversa NO Análogos a

Nucleósidos(ITINN)

Inhibidores de Integrasa

http://www.aidsmeds.com/lessons/DrugChartHighRes.pdf

Inhibidores de Integrasa

Inhibidores de fusión y entrada

STR: Single Tablet Regimens

Desde el inicio del TAR, tasas de supervivencia han aumentado para personas con VIH

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l

Survival of persons with and without HIV infection from 25 yrs of age in Denmark, 1995-2005

0.75

1.00

Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l

Yrs of Age

Pre-cART (1995-1996)

Early cART (1997-1999)

Late cART (2000-2005)

0

0.25

0.50

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

7

Sin embargo, continua existiendo discrepancia si comparamos frente a controles no infectados

Population controls0.75

1.00

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l

Survival of persons with and without HIV infection from 25 yrs of age in Denmark, 1995-2005

Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.

Population controls

0

0.25

0.50

Yrs of Age

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Pre-cART (1995-1996)

Early cART (1997-1999)

Late cART (2000-2005)

Pro

ba

bil

ity o

f S

urv

iva

l

8

VIH y EDAD

Mayor probabilidad de tener dos o más comorbilidades relacionadas con la edad, 10 -15 años antes que la

población no infectada.

9

• Hombre. 44 años.- Infección VIH � Controlada

- Infección VHC gt 1a con cirrosis hepática (F3) � tratado

hace 9 años cuando con INTERFERON (no pegilado) +

RIBAVIRINA.

Caso clínico

RIBAVIRINA.

- DM tipo 2 � Mal control glucémico.

- HTA � mal control de la TAD y TAS.

�Riesgo cardiovascular.

11

CV VIH copias/ml

Número Absoluto Linfocitos

CD4+ (µL)

CV VHC UI/mL

abr-09 60 451 9050

Glucosa mg/dL

(60 - 100)

Hb Glicosilada

% (4.0 - 6.0)

abr-09 225 7,7

GOT/ASTmU/mL (5 - 37)

GPT/ALTmU/Ml(5 - 40)

G-GTmU/mL (10 - 66)

abr-09 109 177 460

- Atripla® (Efavirenz, Emtricitabina, Tenofovir) 0-0-1

- Dianben® 850 mg (Metformina) 1-1-1

- Amaryl® 2 mg (Glimepirida) 1-1-1

- Tarka® 180/2 mg (Verapamilo/Trandolapril) 1-0-1

Tratamiento

- Carduran-Neo® 4 mg (Doxazosina) 1-0-1

- Tebetens® 600 mg (Eprosartan) 1-0-1

- Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol) 1-1-1-1-1-1

- Adiro® 100 mg (Ácido acetilsalicílico) 0-1-0

VIH VHC DM-Tipo II RCVHTA

12

La polifarmacia en pacientes VIH: mayor riesgo de interacciones entre medicamentos

13Marzolini et al. AVT 2010;15:41313

¿Interacciones?

TAR:

- Efavirenz �EFV

- Emtricitabina � FCT

- Tenofovir �TDF

Antidiabéticos:

- Metformina

- Glimepirida

Antihipertensivos:Otros:

VIH VHC

Antihipertensivos:

- Verapamilo

- Trandolapril

- Doxazosina

- Eprosartan

Otros:

- Cannabidiol/Dronabinol

- Ácido acetilsalicílico

14DM-Tipo II RCVHTA

¿Interacciones TAR + antidiabéticos orales?

15

Cr

18

Cr mg/dL

(0.50 - 1.20)

abr-09 0,67

¿Interacciones?

TAR:

- Efavirenz �EFV

- Emtricitabina � FCT

- Tenofovir �TDF

Antidiabéticos:

- Metformina

- Glimepirida

Antihipertensivos:Otros:

VIH VHC

Antihipertensivos:

- Verapamilo

- Trandolapril

- Doxazosina

- Eprosartan

Otros:

- Cannabidiol/Dronabinol

- Ácido acetilsalicílico

19DM-Tipo II RCVHTA

http://www.drugs.com/drug_interactions.php

20


21

IECA + ARA II

Fuente: Blog: “Hemos leido…” http://www.hemosleido.es/2012/05/09/se-recomienda-no-utilizar-rutinariamente-la-combinacion-ieca-ara-ii-en-insuficiencia-cardiaca/

22


23

Tratamiento


- Dianben® 850 mg (Metformina) 1-1-1

- Amaryl® 2 mg (Glimepirida) 1-1-1

- Tarka® 180/2 mg (Verapamilo/Trandolapril) 1-0-1

- Insulinoterapia:Novomix 30 14 UI-0-14UI

- Sevikar® 40/10

VIHVHC

DM-Tipo II HTA


- Tebetens® 600 mg (Eprosartan) 1-0-1



(Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0

- Carduran-Neo® 8 mg

(Doxazosina) 0-0-1

24RCV

- Insulinoterapia:Novomix 30® 38UI-0-42UI

- Sevikar® 40/10

Tratamiento

- Insulinoterapia:Novomix 30® 14 UI-0-14UI

- Sevikar® 40/10

¿Interacciones?

VIH

VHC

DM-Tipo II HTA



(Doxazosina) 0-0-1



(Doxazosina) 0-0-1

- Atenolol 50 mg ½-0-0

25

RCV

http://cpref.goldstandard.com/inter.asp?r=8084

26


27


28

Puede incrementar la hipotensión ortostática de los alfa1-bloqueantes

Alfa1-bloqueante+ beta-bloqueante

--> INFORMAR AL PACIENTE

Sintomatología de la hipotensión ortostática: - síncope (puede ser recurrente),- presíncope,- pérdida de conciencia al adaptar la posición de pie o permancer en bipedestación prolongadamente,- inestabilidad,- mareos,- visión borrosa, …

Propuesta: Reducir dosis de los alfa1 bloqueantes para minimizar sus efectos adversos. 29

� Sativex® aerosol bucal (Cannabidiol,Dronabinol)

Tratamiento


- Insulina Novomix 30® 38UI-0-42UI

- Sevikar® 40/10 mg (Olmesartan/Amlodipino) 1-0-0

- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1

- Atenolol® 50 mg ½-0-0



- Mycostatin®

VIH DM-Tipo II HTA

Aftas

VHC30

RCV

CV VIH copias/ml


CD4+ (µL)

CV VHC UI/mL

abr-09 60 451 9050

oct-09 80 464 -

ene-10 20 464 -

Hematíes x10^12/L (4.5 - 5.5)

Hb gr/dL

(13 -16.5)

Plaquetasx10^9/L

(120 -400)

abr-09 4,8 15,3 96

oct-09 - 15,4 105

ene-10 5 15,7 93

Tratamiento

ene-10 20 464 - ene-10 5 15,7 93

Glucosa mg/dL

(60 - 100)

Hb Glicosila

da % (4.0 - 6.0)

Cr mg/dL (0.50 -1.20)

abr-09 225 7,7 0,67

oct-09 274 - 0,7

ene-10 187 6,8 0,77

GOT/AST

mU/mL

(5 - 37)

GPT/ALT

mU/Ml

(5 - 40)

G-GT

mU/mL

(10 - 66)

abr-09 109 177 460

oct-09 125 185 461

ene-10 62 80 173

Tratamiento




- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1- Carduran-Neo® 8 mg (Doxazosina) 0-0-1

- Atenolol® 50 mg ½-0-0



- Mycostatin®

VIH DM-Tipo II HTA

Aftas

VHC32

RCV

• Hombre. 45 años.- Infección VIH

- Infección VHC con cirrosis hepática

- DM tipo 2.

Caso clínico

- DM tipo 2.

- HTA.

- Riesgo cardiovascular (RCV).

- Hipertrigliceridemia.

- Déficit vitamina D

- Aftas bucales � líquen plano.

33

Colesterol total

mg/dL(110 - 230)

HDLmg/dL

(35 - 55)

LDLmg/dL (130 -160)

TGmg/dL

(60 - 200)

ene-10 128 28 53 255

abr-10 - - 51 248




Tratamiento¿Interacciones?


- Atenolol® 50 mg 1-0-0



- Lopid® 900 mg (Gemfibrozilo) 0-0-1

- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp semanal34

CV VIH

Número Absoluto Linfocitos CD4+ CV VHC

Hematíes x10^12/L (4.5 - 5.5)

Hb gr/dL

(13 - 16.5)

Plaquetasx10^9/L

(120 - 400)

Colesterol total

mg/dL(110 - 230)

HDLmg/dL

(35 - 55)

LDLmg/dL

(130 - 160)

TGmg/dL

(60 - 200)

abr-10 - - 51 248

jun-11 114 25 38 257

sep-11 144 22 38 526

37

CV VIH copias/ml

s CD4+ (µL)

CV VHC UI/mL

abr-10 <20 416 -

jun-11 <20 325 5.010.000

sep-11 <20 416 -

(4.5 - 5.5) (13 - 16.5) (120 - 400)

abr-10 - - 90

jun-11 5,02 16 88

sep-11 4,82 15,4 88

Glucosa mg/dL

(60 - 100)

Cr mg/dL

(0.50 - 1.20)



G-GTmU/mL (10 - 66)

abr-10 195 0,85 - - 145

jun-11 356 0,81 66 77 135

sep-11 287 0,8 61 96 192

Fibrosis F4

Solicitado inclusión al EC como acceso expandido

- Paciente 46 años.

- BEG

VHCTriple

terapia con Boceprevir

¿¿Cambios en el TAR??

38


- Paciente 46 años.

- BEG

VHCTriple


Cambios en el TAR � Darunavir/Ritonavir (DRV/r)

http://www.gesida-seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2011/gesidadcyrc2011-Documentoconsenso-TAR-adulto-verimprimir.pdf

�CV INDETECTABLE< 20 copias/mL

40

- Edema MM.II. � cedió con Furosemida + Espironolactona + Potasio

- CV 135 copias/mm3

� Darunavir/Ritonavir (DRV/r)

Caso clínico

41http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000707/WC500041756.pdf

Caso clínico

- Edema MM.II. � cedió con Furosemida + Espironolactona + Potasio

- CV 135 copias/mm3

� Darunavir/Ritonavir (DRV/r)

42

CV VIH copias/ml


CD4+ (µL)

CV VHC UI/mL

jun-11 <20 325 5.010.000

sep-11 <20 416

nov-11 62,25 620 7.340.000

dic-11 135 - -

�Cambio de TAR: Kivexa®: Abacavir/lamivudina

+Sustiva®: Efavirenz


VHCTriple


Caso clínico

GOT/AST GPT/ALT G-GT

43



G-GTmU/mL (10 - 66)

abr-09 109 177 460

oct-09 125 185 461

ene-10 62 80 173

abr-10 - - 145

jun-11 66 77 135

sep-11 61 96 192

nov-11 55 113 100

dic-11 55 119 85

- Kivexa® (Abacavir/Lamivudina) 0-0-1

- Sustiva® 600 mg (Efavirenz) 0-0-1

- Insulina Levemir® 30UI-0-30UI

- Insulina Novorapid® 14UI-10UI-16UI


Caso clínico


- Atenolol® 50 mg 1-½-0

- Aldactone® 100 mg (Espironolactona) 1-0-0 �� ½-0-0 �� 1-0-0



- Secalip® 250 mg (Fenofibrato) 0-0-1

- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp mensual 44

Caso clínico

Detección de un nódulo en mama derecha:

� ECO + PAAF

� NO relacionado con hormonas

Sospechan que relacionado con tratamiento farmacológico.

Espironolactona:

- se disminuye la dosis

48

Caso clínico

VHCTriple


Trombopenia

http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-VHC-monoinfectados_28-02-12.pdf

49

Caso clínico

VHCTriple


Trombopenia

HEMATIES x10^12/L

Hb gr/dL

Plaquetasx10^9/L

50

x10^12/L (4.5 - 5.5)

gr/dL (13 - 16.5)

x10^9/L (120 - 400)

abr-09 4,8 15,3 96

oct-09 - 15,4 105

ene-10 5 15,7 93

abr-10 - - 90

jun-11 5,02 16 88

sep-11 4,82 15,4 88

nov-11 4,84 15,3 111

jun-12 4,81 15,4 89

VIH

VHC

DM-Tipo II

RCV

HTA

hiperTG

51

Caso clínico49 años

CV VIH copias/ml


CD4+ (µL)

CV VHC UI/mL

jun-12 <20 240 3264000



G-GTmU/mL (10 - 66)

jun-12 57 91 205

VIH VHC DM-Tipo II HTA hiperTG

52

RCV

jun-12 <20 240 3264000

mar-13 <20 551 -

jul-13 <20 385 4216000

dic-13 32,33 396 -

sep-14 <20 442 -

mar-13 - - -

jul-13 87 134 171

dic-13 72 110 145

sep-14 77 99 -


Glucosa mg/dL

(60 - 100)

Hb Glicosilada

% (4.0 - 6.0)

Cr mg/dL

(0.50 - 1.20)

jun-12 214 - 0,99

Colesterol total

mg/dL(110 - 230)

HDLmg/dL

(35 - 55)

LDLmg/dL

(130-160)

TGmg/dL

(60-200)

jun-12 155 24 77 221


53

RCV

jun-12 214 - 0,99

mar-13 225 - 1,1

jul-13 317 9,8 1

dic-13 145 - 1,06

sep-14 162 - 0,89

jun-12 155 24 77 221

mar-13 167 90 29 -

jul-13 192 23 70 535

dic-13 158 25 78 275

sep-14 165 23 84 -


Terapia libre de PEG-Interferon


54

RCV


Terapia libre de PEG-Interferon

� SIMEPREVIR + SOFOSBUVIR

- 12 semanas de tratamiento.

- Posología:

- Olysio® 150 mg (Simeprevir) c/24h


55

RCV

- Olysio® 150 mg (Simeprevir) c/24h

- Sovaldi® 400 mg (Sofosbuvir) c/24h

¿Interacciones?¿Cambios en TAR?

Caso clínico

Sustiva®

Kivexa®

56

Caso clínico

Issentres®

Kivexa®

57

- Kivexa® (Abacavir/Lamivudina) 0-0-1

- Isentress® 400 mg (Raltegravir) 1-0-1

- Insulina Lantus® 0-0-70UI

- Insulina Novorapid® 24UI-22UI-26UI


Caso clínico

- Atenolol® 50 mg 1-½-0

- Aldactone® 100 mg (Espironolactona) 1-0-0

- Furosemida 40 mg 1-0-0



- Secalip® 250 mg (Fenofibrato) 0-0-1

- Omacor® (Ácidos omega 3)

- Hidroferol® (Calcifediol) 1 amp quincenal 58

¿Simeprevir + Sofosbuvir?

Se acepta la solicitud.

67

CONTINUARÁ…

• Las interacciones medicamentosas son frecuentes en el

paciente VIH+: Consecuencias potencialmente graves

• Grupos riesgo:

– Polifarmacia (envejecimiento)

– Múltiples prescriptores y dispensadores

Consideraciones finales

– Múltiples prescriptores y dispensadores

– Automedicadores (hierbas, vitaminas, omeprazol….)

• Sustratos/Inductores/Inhibidores P450

• Buscar alternativas dentro de un mismo grupo terapéutico: evitar

fármacos metabolizados por/o que puedan modificar el CYP3A4

• Realizar una adecuada anamnesis farmacológica68

Sospechar interacciones si….

Actitud proactiva!!

Ser sistemático!!

Consideraciones finales

Sospechar interacciones si….• Inicio nueva prescripción

• Cambio de tratamiento/familia

• Inicio/discontinuación de un fármaco con potencial para interacción

• Paciente con varios médicos implicados

• Cambio inexplicado en la situación clínica

69

Fuentes de interacciones utilizadas

70

Muchas gracias

71

caso clínico 2 - servicio farmacia del c.h. - la … · caso clínico 2 piedad lópez sánchez ......

Documents