caso clinico 1

HL: 18995PACIENTE:Heidy Estela Benites

EDAD: 7años y 6 meses OPERADOR: Rocío Fuentes Anccasi

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CURSO : EINA II

TEMA : CASO CLINICO

PROFESOR : DR. GILMER TORRES

ALUMNA : ROCIO FUENTES ANCCASI

CODIGO : 08050009

TURNO : LUNES 2-6 pm

LIMA - PERU



UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO

I.-ANAMNESIS:

1.- Filiación:

Nombre del Paciente : Estela Benites Heidy

Fecha de Nacimiento : 7 de octubre del 2003

Edad : 7 años y 6 meses

Género : Femenino

Dirección actual : Las gardenias MZ. E. LT6 San Miguel

Distrito : San Miguel

Nombre de la madre : Ana Benites Gomez

Numero de hermanos: 4 Orden que ocupa: 3

2.- Motivo De Consulta:

Motivo De Consulta (paciente):Madre refiere que Heidy tiene dientes picados que se le han roto.

Motivo De Consulta (operador):Paciente niña de sexo femenino de 7 años y 6 meses, que asiste a consulta por presentar fractura coronaria y caries profundas, madre mencionó que no presento dolor y no fue medicada.

3.- Antecedentes De Familia

3.1.- Antecedentes Familiares:No presenta antecedentes familiares

3.2.- Antecedentes Del Niño:

Tipo de paciente:

Bebe ( ) niño (x) adolescente ( ) especial ( ) otros ( )

3.2.1).-PRENATALES:



Edad de la madre durante la gestación: 27años

La madre tomo vitaminas durante la gestación: sulfato

3.2.2).- NATALES:

Fue un parto a término (9 meses) programada

3.2.3).-POST-NATALES:

ALIMENTACIÓN

De la lactancia: tuvo una lactancia diurna y nocturna

Lactancia Materna : Hasta 3 meses

Artificial : desde 6 meses hasta 1 años.

Durante su lactancia artificial la madre refiere haber

usado edulcorante azúcar

3.2.4) ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

Resfriados, no ha presentado ninguna reacción alérgica a ningún medicamento, presenta vacunas completas.

3.3.- Tipo De Paciente:

Del niño: Un paciente colaborador y extrovertida De los padres: Frente a una mala actitud amonestas y

castigan

3.4.- Del Estado De Salud Estomatológico Del Niño:

Tratamientos Odontológicos Anteriores:

Presenta como tratamiento fluorización, con una experiencia previa indiferente.

Hábitos:

De higiene oral:Se cepilla los dientes con pasta dental 2 veces al día

Nocivos:

No presenta ningún mal hábito

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN:



Paciente femenino de 7 años y 6 meses asiste a consulta por presentar

fractura coronaria y caries profundas. Es la tercera de cuatro

hermanos, nacida a termino sin complicaciones, con lactancia

materna durante 3 años, no ha presentado ninguna enfermedad ,

con vacunas completas y hábitos de higiene cepillándose 2 veces

al día, y presenta una conducta colaboradora y extrovertida.

II.- EXAMEN CLÍNICO GENERAL:

Peso: 20 kg Talla: 1.17m Temperatura: 37 C

Presión arterial : 125/80 Frecuencia Cardiaca: 80 lat/min



Piel y anexo: tez trigueña e hidratada

1.- Examen clínico Regional:

1.1.- EXTRAORAL.

Cráneo: Mesocéfalo Cara: mesofacial

Perfil: Recto Facies: Simétrico

Respiración: Nasal ATM: Normal

1.2.- INTRAORAL:

Labios : delgados, rosado claros, simétrico y comisuras labial horizontal.

Carrillos : Rosados coral, con identaciones. Frenillos : Frenillo superior central de inserción media

Frenillo inferior central de inserción mediaFrenillos laterales superiores e inferiores de inserción media

PaladarDuro : Rosado coral, profunda, rugas palatinas

prominentes, rafe medio centrado.Blando : Rosado coral, con pequeños vasos, rosado y

con pigmentaciones.Orofaringe : Amígdalas sin inflamación, úvula centradaLengua : Normogloso, delgada, color rosado coral y sin

identacionesPiso de boca : Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo

lingual corto (anquiloglosia) sin alteraciones notorias.

Gíngiva : Inflamación del tejido papilarEncía Libre : adecuadamente vascularizado.



Encía Adherida: Superficie lisa, brillosa ausencia de puntillado, de color rosado pálido, sin manchas melánicas.

Saliva : Fluida, abundante y transparente.

1.3.- OCLUSIÓN:Dentición mixtaRelación Molar ANGLE:

RMD: CLASE III

RMI: CLASEI

Relación CaninaRCD: NO REGISTRABLE

RCI: NO EGISTRABLE

ARCO SUPERIOR: Forma cuadrática

ARCO INFERIOR: Forma cuadrática

RELACIÓN INCISAL: Overjet: 3mm Overbite: 20%

Línea media: conservada



III: DIAGNOSTICO:

Diagnostico presuntivo:

Paciente de género femenino de 7 años y 6 meses de edad con aparente buen estado salud general

B.- ESTOMATOLÓGICO:

1.- Tejidos blandos:

Gingivitis marginal asociada a placa

2.-Tejidos duros:

Hipomineralización: piezas 1.1, 5.3 , 5.4, 2.1 Caries dental en esmalte: 1.6(O), 2.6(O), 3.6(O), 5.3(V) Pulpitis reversible: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5,8.3,7.3, 7.4 Pulpitis irreversible: 75

3.- Oclusión:

Maloclusión clase I

4.-Conducta:

Receptiva



VI.- EXAMEN COPLEMENTARIOS:

1.- Análisis de Modelos:

SUPERIOR INFERIOR

MODELO EN OCLUSIÓN FRONTAL

MODELO EN OCLUSIÓN DERECHO



MODELO EN OCLUSIÓN IZQUIERDO



FORMA ARCADA SUPERIOR INFERIOR

CUADRATICA CUADRÁTICA

SIMETRIA SI SI

PALADAR PROFUNDO- ARRUGAR PALATINA

PRONUNCIADA

----

DIENTES FORMA CUADRANGULARES RECTANGULARES

TAMAÑO Medianos Medianos

Nº

PRESENTES 10

4 (P) y 6 (D)

10

6(P) y 4 (D)

AUSENTES 1.2, 1.1, 1.4,1.5,1.7, 1.8,2.2,2.3,2.4,2.5,2.

7, 2.8

3.3,3.4,3.5,3.7,3.8,4.3,4.4, 4.5,4.7,4.8

POSICIÓN

SUPRAVERSIÓN ------------ ----------------

INFRAVERSIÓN ------------ ---------------

TORSIVERSIÓN ------------- --------------

LABIOVERSIÓN -------------- ------------

PALATOVERSIÓN 2.1 -------------

LINGUOVERSIÓN -------------- 3.2 Y 4.2

MESIOVERSIÓNN -------- 3.1

DISTOVERSIÓN ----------- -----------------

APIÑAMIENTO-------------

SI

DIASTEMAS ------------- ------------------

CLASIFICACIÓN RELACIÓN CANINA ------------ -------------

ANGLE I, II, III DERECHA: CLASE III IZQUIERDA: CLASE I

SUPERIOR INFERIOR



ANCHO BICANINO 31mm 27mmANCHO BIMOLAR 45mm 38mm

LONGITUD DE ARCO 40mm 36mm

PERIMETRO DE ARCO 92mm 80mm

2.- Análisis Fotográfico:EXTRAORAL

ANÁLISIS FRONTAL

Arcadas simétricas y cuadráticas, paladar profundo. Con 20 dientes presentes (10 permanente y 10 deciduos, con la pieza 2.2 palatinizado y Relación Molar Angle, Derecha: Clase IIIIzquierda : Clase I



Apreciaciones básicas respecto a la línea media: Existe una asimetría a nivel los ángulos internos de los ojos. No existe una misma longitud entre ambos con respecto a la línea media.

Estudio de los cinco anchos oculares: No existe simetría ,siendo de mayor longitud el ancho central. El ancho de la nariz no coincide con la distancia de los ángulos internos de los ojos.

Estudio de los tres tercios: Después de los trazos de los 3 tercios, se observa que el tercio superior es menor (28%) en comparación de los dos tercios inferiores (36%)

ANALISIS DE PERFIL

28%

36%

36%



Estudio de los tres Tercios: el tercio superior de trichón a glabela presenta menor distancia a los otros dos tercios.

Estudio de los dos Tercios Inferiores: De nasion – subnasal(41%), subnasal- mentoniano (59%)no presenta

proporción, y en la subdivisión del tercio inferior tampoco presenta proporción

de 1/3 a 2/3

59%

41%

19%

40%



Tercio inferior: Perfil recto, ya que el labio se encuentra detrás de la línea

ANALISIS DE SONRISA



Ligera presencia de espacios negativos

No presenta exposición gingival

No se encuentra arco de sonrisa

Linea media dental coincide con la línea media facial

Presenta simetría porque la comisura labial derecha se encuentra en la

misma línea que la izquierda

INTRAORAL:




TEJIDOS BLANDOS:

Encía libre: Rosadas claro a nivel superior oscuro a nivel inferior, lisa y brillosa de mayor tamaño

Encía adherida: presenta manchas melánicas en el sector superior;, lisa y brillosa en el sector inferior.

Interpapilas de mayor tamaño, predominando en el sector inferior. Frenillo labial superior medio bien marcado, Frenillos laterales

superiores de inserción media. No se observa el frenillo central inferior. Frenillos laterales inferiores de

inserción media. Carrillos rosados claros, con ligera presencia de línea alba e

identaciones

TEJIDOS DUROS:

Dentición mixta. Se observan manchas blancas en piezas. 11, 21,6.3, 6.4, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2. y presencias de placa

Oclusión: Clase I




TEJIDOS BLANDOS: o Forma de la arcada: Cuadráticao Paladar profundoo Rugas palatinas: rosado pálido, prominentes.

Línea media simétrica (rafe medio)

o Encías: Rosado claro.

TEJIDOS DUROS:o Dentición mixta fase I (6 piezas temporales y 4 permanentes)o Presencia deciduas (5.3, 6.3) conservadas. o Piezas: 5.4 (fractura coronaria a nivel O-D); 5.5(pieza con caries

profunda de color marrón y compromiso de dentina); 6.4 (caries en la fosa D); 6.5(caries en P y O); 2.6(caries O)

o Piezas 5.2, 6.2 ausentes




TEJIDOS BLANDOS

Piso de boca: Bien irrigado y humectado. Inserción del frenillo lingual medio y corto (anquiloglosia).

TEJIDOS DUROS

o Forma de la arcada: trapezoidal y simétrica.

o Dentición mixta fase I: 2 piezas temporales y 6 permanentes.

o Presenta giroversiones en piezas anteriores y con apiñamiento

o Piezas: 7.3(caries M y D); 7.4(caries profunda de color marrón con

destrucción coronaria);7.5(caries profunda de color marrón con

destrucción coronaria); 3.6(caries en O); 8.3(caries profunda de color

marrón con destrucción coronaria)

o Pieza 8.4 ausentes.



3.- Análisis Radiográfica

Pieza 5.4: IRL en O-D, con evidente compromiso pulpar, y 2/3 de reabsorción radicular.Diagnostico Radiográfico: Necrosis pulpar

Pieza 5.5: IRL en oclusal, mesial y distal.Con aparente compromiso pulpar y 1/3 de reabsorción radicular.Diagnostico radiográfico: pulpitis irreversible

Pieza 6.4: IRL en distal, con próximo pulpa y 1/3 de reabsorción radicular.Diagnostico radiográfico: Pulpitis reversible

Pieza 6.5: IRL en mesial, con aparente compromiso pulpar y 2/3 de reabsorción radicular.Diagnostico radiográfico: Pulpitis irreversible



Pieza 7.4: IRL a nivel de toda la estructura dentaria, ausencia de corona y reabsorción radicular en sus 2/3 partes.Diagnostico radiográfico: remanente radicular.

Pieza 7.5: IRL a nivel coronario con evidente compromiso pulpar y reabsorción completa de corona.Diagnostico radiográfico: Remanente radicular.

Pieza 8.3: IRL de la estructura coronaria i raíz , con pérdida de cresta hueso alveolar y 1/3 de reabsorción radicular .Diagnostico radiográfico: periodontitis apical crónica

Pieza 7.3: IRL en mesial, distal próximo a pulpa. IRL a nivel de conducto radicular compatible con reabsorción externa.Diagnostico radiográfico: periodontitis apical crónica



4.- Análisis de Higiene Oral:

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)(Para determinar riesgo estomatológico de entrada)

SUPERIOR INFERIOR TI TM X

M I M M I M

1 2 1 2 2 1 4 51.5

Bueno ( ) Moderado(X) Malo ( )0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

5.- Análisis Dietético



ALIMENTO HORA 1°DIAJUEVES

2°DIAVIERNES

3°DIASÁBADO

4°DIADOMINGO

DESAYUNO

7:30 AM

1 vaso de cuaquer con 1

cuchara de azúcar

1 pan c/ mantequilla

1 vaso de cuaquer con

leche con una cuchara de

azúcar 2 panes c/

tortilla

1 taza de quinua

2 panes con palta

1 taza de cuaquer con

leche2 panes

EXTRAS 10:30 AM

1 manzana manzana galleta -----------------

ALMUERZO

12:00 PM

Tallarín verde1 taza de

chicha morada con una

cuchara de azúcar

Arroz con frejoles

1 taza de refresco con una cuchara

de azúcar

Sopa de fideo1 taza de

refresco con una cuchara

de azúcar

Estofado de pollo


de azúcar

EXTRAS 4:30 PM chocolate Choco soda 1 manzana ========

=

CENA 8:00 PM

seco de pollo leche con una

cuchara de azúcar

Arroz con higado

leche con una cuchara de

azúcar

Yucas fritas1 taza de té

con una cuchara de

azúcar

Sopa de mote

1 taza de manzanilla

con una cuchara de

azúcar

EXTRAS 8:30 PM

---------------- ------ ======= chisito

TOTAL FINAL 4 4 4 4

Riesgo Moderado 4

ALIMENTO

(FORMA)

1°DIA 2°DIA 3°DIA 4°DIATOTAL DIARIO



SÓLIDOSChocolate Choco soda galleta chisito 4

LIQUIDOS 1 vaso de

cuaquer con una cuchara de azúcar

1 taza de chicha con 1 cuchara de azúcar

leche con una cuchara de azúcar

1 vaso de cuaquer con leche con 1 cuchara de azucar

1 taza de refresco con una cuchara de azúcar

1 vasos de leche con una cuchara de azúcar

1 taza de quinua

1 tazas de refresco con una cuchara de azúcar

1 taza de té con una cuchara de azúcar

1 taza de cuaquer con lexhe


de azúcar 1 taza de

manzanillicon una cuchara

de azúcar

12

TOTAL(S+L)

4 4 4 4 16

TOTAL SÓLIDOS + LIQUIDOS = 14: 4=

PROMEDIO DE EXPOSICIONES TERCER FACTOR DE RIESGO ESTOMATOLOGICOALTO

6.- Análisis Microbiológico: y PH salival:

Recuento de lactobacillos en saliva: positivo. ++

4



Prueba de Snyder y prueba de Alban (prueba de actividad de caries):

++

Método de matsukubo: ++

Resultado:

Nivel alto: ( ) Nivel medio (X) Nivel bajo ( )

PH Salival: 8

V.- DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Paciente de género femenino de 7 años y 6 meses de edad con aparente buen estado salud general



B.- ESTOMATOLÓGICO:

1.- Tejidos blandos:

Gingivitis marginal asociada a placa

2.-Tejidos duros:

Hipomineralización: piezas 1.1, 5.3 , 5.4, 2.1 Caries dental en esmalte: 1.6(O), 2.6(O), 3.6(O), 5.3(V) Pulpitis reversible: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5. Remanente radicular: 7.4, 7.5 Periodontitis apical crónica: 8.3, 7.3.

3.- Oclusión:

Maloclusión clase I

4.-Conducta:

Receptiva

VI.- PLAN DE TRATAMIENTO PLANIFICADO:

A.- FASE SISTEMICA: No requiere

B.- FASE ESTOMATOLÓGICA:

FASE EDUCATIVA:



Educación: Importancia del flúor Técnica de cepillado Relacionar la caries dental con el consumo de azúcar Importancia de la salud bucal Formación de la placa bacteriana Uso de hilo dental

Motivación: Se presentara un rotafolio Se utilizara una maqueta

Profilaxis: Mediante pasta y escobillas profiláctica

FASE PREVENTIVA:

Fluorización:

Flúor fosfato acidulado(FFA), concentración 1.23% Remineralización con flúor barniz , 3 aplicaciones cada 2

semanas

Aplicación de sellantes:

Invasivo: 1.6 y 2.6 No invasivo: Ninguno

FASE CURATIVA:

Restauración con resina en piezas: 1.6, 4.6, 3.6, 5.3.

Pulpotomia: 5.5, 5.4, 6.4, 6.5

Exodoncia: 7.4, 7.5, 8.3, 7.3

FASE DE RECUPERACIÓN:

Coronas con acero: en piezas: 5.5, 6.5 Coronas con resina: en piezas.5.4, 6.4

FASE DE MANTENIMIENTO:

Controles cada 2 meses Transferencia a ortodoncia.



1° CITA: Llenado de historia clínica Toma de modelos Toma de fotografías

2° CITA: Educación y motivación(uso de maqueta y rotafolio)

Técnica de cepillado: Bass modificado Control de placa bacteriana

Índice de Placa O’Leary Profilaxis Fluorización Flúor fosfato acidulado(FFA), concentración

1.23%

3ª CITA:

Educación y motivaciónTécnica de cepillado: Bass modificado

Control de placa bacterianaÍndice de Placa O’Leary

Profilaxis Aplicaciones de sellantes invasivos en piezas. 1.6 Restauración con sellantes, pieza 4.6

4ª CITA: Control de placa bacteriana

Índice de Placa O’Leary Profilaxis 2a Mineralización con flúor en barniz Duraphat Sellantes invasivo : pieza 2.6 Restauraciones con resina:, 3.6, 5.3 Exodoncias: 7.3,7.4,7.5


o Índice de Placa O’Leary

Profilaxis Tratamiento de pulpotomía en piezas: 5.4,5.5




o Índice de Placa O’Leary

Profilaxis Coronas de acero en piezas :5.5, 6.5 Exodoncias de piezas:7.4, 7.5,8.3,8.4


o Índice de Placa O’Leary Profilaxis Reconstrucción con resina de coronasen piezas 5.4,6.4 Control y evolución ALTA.

caso clinico 1

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