caso c linico respiratorio

CASO CLÍNICO

DATOS GENERALES Nombre: J. O. Q. Edad: 77 años Sexo: Mujer Lugar de Nacimiento: San Antonio, Cortes Estado Civil: Viuda Lugar de Residencia: Pimienta, Cortés Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Primaria Incompleta (Hasta 3er Grado) Informante: Paciente y Nuera de la paciente Confiabilidad: Regular Sala: Medicina de Mujeres Cama: 14 Fecha de Ingreso: 03/Octubre/2014

HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA: “Se ahogaba y luego se desmayó”

SÍNTOMA PRINCIPAL: Disnea y Síncope

Paciente acude a la emergencia del hospital Mario Catarino Rivas con cuadro agudo de Disnea grado IV que inicio 7 horas antes, constante, que no mejoraba con los cambios de posición, se presentaba marcadamente en la espiración y se incrementaba ante mínimos esfuerzos, acompañada de dolor torácico. Episodio único de síncope en las últimas 2 horas, que inició con sensación de malestar, palpitaciones, sequedad bucal y náuseas, de aproximadamente 1 minuto de duración Antes del cuadro la paciente refiere haber presentado Tos desde hace 6 meses, de al menos 3 episodios por semana, no productiva, de predominio nocturno, que se exacerbaba con la exposición a alérgenos, y se atenuaba con nebulizaciones e inhaladores de salbutamol.

Disnea desde hace 3 meses grado II que le permitía realizar actividades diarias, se presentaba ante el esfuerzo y después de los episodios de Tos, independiente de los cambios de posición, marcadamente en la espiración, sin síntomas acompañantes.Fiebre desde hace 2 semanas, no cuantificada, de predominio nocturno, acompañada de artralgias, atenuada con acetaminofén.Cabe mencionar que en el último mes padeció durante dos semanas de edema facial y en miembros inferiores a la altura de la articulación del tobillo, de predominio vespertino, caliente y de coloración rojiza, con fóvea positiva, presuntamente relacionada con el consumo de prednisona, el edema cesó cuando se detuvo el consumo del fármaco por sugerencia de médico general del centro de salud Paz Barahona.

FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES

Función Orgánica General Actualmente

Apetito Disminuido

Defecación Disminuido

Micción Sin cambios

Sed Sin cambios

Sueño Disminuido

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades del Adulto: Paciente afirma HTA, que se diagnosticó hace 2 semanas, en el Hospital Mario Catarino Rivas.

Enfermedades de la Niñez: no refiere enfermedades padecidas en su niñez.

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Paciente afirma haber tenido una hermana con Diabetes Mellitus. No recuerda nada más al respecto

•También afirma haber tenido una hermana con Asma. No recuerda más al respecto

ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS, HOSPITALARIOS, QUIRÚRGICOS

•Paciente refiere haber sido internada en Enero del 2014 por un cuadro agudo de Disnea IV.

•Paciente refiere una fractura de tobillo. No recuerda la fecha de la lesión ni donde fue tratada

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•Tabaquismo: Afirma durante juventud, (5 cigarrillos diarios) (por 45 años) 100 / 20 = 11.5 paquetes por añoAfirma haber cocinado con fogón por al menos 40 años. •Alcoholismo: Niega.•Drogas: Niega uso de drogas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

•Condiciones Prenatales, Nacimiento, del Recién Nacido: Paciente refiere haber nacido por parto, su madre fue atendida por partera, sin complicaciones aparentes durante el parto ni puerperio.•Desarrollo Físico y Mental: paciente indica haber tenido un desarrollo normal, sin problemas.•Ajuste Sexual: Inicio de vida sexual a los 16 años.•Ajuste marital y familiar: Afirma tener un ambiente familiar estable

EXAMEN FÍSICO IMPRESIÓN GENERAL: Paciente femenina de 77 años de edad, cuya

edad aparente concuerda con su edad real, hábito longilíneo. Se encuentra en posición decúbito dorsal, con dificultad para respirar, orientada en espacio, tiempo y persona, alerta y consciente, cooperadora. Viste ropa extra hospitalaria y con buena higiene.

SIGNOS VITALES: Frecuencia Cardiaca 66 por minuto Pulso 66 por minuto Frecuencia Respiratoria 19 por minuto Presión Arterial 130/80 mmHg Temperatura 37.1°c Talla 155 cm Peso 106 lb IMC 21

• CabezaNormocefálico, sin deformaciones ni masas, con cabello grisáceo, de buena implantación con alopecia leve, sin dolor a la palpación, sin alteraciones en el cuero cabelludo y sin ectoparásitos. Cara con piel hidratada y sin alteraciones en pigmentación, sin alteraciones óseas ni dolor; cejas simétricas, sin alopecia. • OjosOjos simétricos, de igual tamaño, de esclerótica clara y sin alteración pigmentarias, sin secreciones, ni dolor, tampoco se constata hundimiento de los ojos. Valoración de los movimientos de los ojos favorables, reflejo motor y consensual presentes, ausencia de ptosis, estrabismo o edema.

• OídosOídos y pabellones auriculares simétricos, sin tumoraciones ni lesiones. No hay dolor a la palpación y movilización, y tampoco se aprecia inflamación. Mucosas auriculares sin eritema, edema, secreciones o presencia de cuerpos extraños. Membrana timpánica visible y permeable, con opacidad. Aunque no hay patología auditiva apreciable se realiza Test de Rinne, resultado positivo.

• NarizMedial, alas nasales simétricas, sin desviaciones del tabique ni deformaciones, sin secreciones ni mal olor. Conductos nasales permeables, la mucosa nasal es rojiza, se aprecian múltiples cilios, pero sin inflamación ni cuerpos extraños. A la palpación no hay zonas de dolor ni resaltes. • Boca y labiosLabios simétricos pero un poco secos. La lengua es rojiza, hidratada, las mucosas están bien hidratas y úvula es medial. No hay equimosis, ni petequias, ni gingivitis, no hay presencia de aftas o lesiones en el paladar. • CuelloEl cuello es móvil, flexible, de posición central, sin presencia de masas ni zonas dolorosas, se puede observar el flujo carotideo. No hay presencia de ganglios linfáticos inflamados ni de ingurgitación yugular, sin cicatrices y glándula tiroides palpable sin aumento de tamaño.

TÓRAX Y PULMONES:Inspección: Tórax simétrico sin deformidades, ni cicatrices, hay uso de músculos accesorios, hay mayor elevación del hombro derecho a la inspiración, sin adenopatías, sin choque de punta visible. Signo de Litten positivo Palpación: Disminución de amplexión y amplexación, vibraciones vocales presentes y simétricas en ambos hemitórax, sin dolor a la palpación. Percusión: Matidez en el hemitórax derecho, entre la 9 y 11 costilla y la línea axilar media y paravertebral. Resonancia conservada en los demás campos pulmonares. Auscultación: Presencia de murmullo vesicular disminuido en ambos hemitórax, estertores en inspiración en base de pulmón derecho, con localización similar a la matidez percibida.

Aparato cardiovascular

A la inspección hábito constitucional normal, tórax normal, simétrico, sin tumefacciones, ni cifoescoliosis sin latidos precordiales visibles. Pulso carotideo presente pero tenue, con una frecuencia de 66 pulsaciones por minuto, regular, igual, con amplitud y forma normal. Pulsos periféricos rítmicos y sincrónicos. No presenta pulso paradójico. Aorta abdominal no palpable. No hay presencia de reflujo hepatoyugular. No se percibe pulso venoso. A la palpación no se palpan frémitos, ni ruidos cardiacos, el choque de punta se palpa en el 5to espacio intercostal izquierdo, línea media clavicular. No hay latidos cardiacos a la palpación en áreas pulmonar, aortica, tricuspídea, subxifoidea, y del ventrículo derecho. Se encuentra a la percusión la matidez cardiaca esperada desde el 2do espacio al 6to espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular. A la auscultación, ruidos cardiacos rítmicos y de intensidad leve.

• AbdomenAbdomen plano, blando y depresible, no opone resistencia, sin cicatrices, Abovedamientos o herniaciones visibles, rectos anteriores íntegros, ni sospecha de ascitis. A la auscultación se perciben ruidos hidroaereos (más de 10), sin soplos abdominales. A la percusión el abdomen es timpánico. A la palpación, el hígado no es doloroso y de consistencia normal, sin hernias umbilicales ni visceromegalias.

• Piel y fanerasPiel de tez trigueña, no hay presencia de tinte ictérico o cianosis, piel de temperatura tibia, hidratada, de textura suave, se observa hematoma de 6 cm de diámetro en la cara lateral del tercio medio del brazo izquierdo. No presenta cicatrices, erosiones, y no hay lesiones apreciables a lo largo del cuerpo. Las uñas de manos y pies tienen coloración pálida, grosor normal y no presentan hongos u otras infecciones.

• OsteomuscularA la inspección general no se observan lesiones cutáneas, nódulos o atrofia muscular. Articulación temporomandibular, del hombro con capacidad de realizar los movimientos respectivos, no presentan alteraciones óseas, resistencia ni dolor a la palpación y movimiento pasivo. A la palpación del manguito rotador no se presenta dolor, ni alteraciones óseas. En la articulación del codo, de la muñeca y mano no hay fracturas ni aumento de sensibilidad. Tabaquera anatómica, carpos metacarpos y falange no muestran engrosamientos o contracturas. En la columna se observa la concavidad cervical, convexidad torácica y concavidad lumbar. No hay presencia de dolor, espasmos ni dolor en los músculos paravertebrales. Movimientos de flexión, extensión, rotación, flexión lateral de columna cervical y lumbar presentes. En la articulación de la rodilla se identifican los cóndilos mediales y laterales, tuberculos tibiales así como los epicondilos mediales y laterales del fémur, y estos no presentan dolor, ligamentos colaterales, mediales, cruzados, y laterales no presentan dolor. En el tobillo la articulación del talón de Aquiles no presenta nódulos, sensibilidad ni deformidades, en las articulaciones metatarso falángicas no hay dolor, prominencias u otras alteraciones.

Conciencia y Examen mental

Paciente orientada en espacio, tiempo y persona, estuporoso, atenta a la conversación y capaz de responder racionalmente, con un Glasgow de 15/15m. No presenta alteraciones en su memoria a corto y largo plazo. Con buena comprensión del lenguaje oral y escrito; no presenta dificultades para articular la palabras y seguir las órdenes dada

EXAMEN NEUROLÓGICO

Nervios Craneales • Nervio Olfativo: Al examen físico no se observaron alteraciones con el olfato. (Anosmia, cacosmia, hiposmia)• Nervio Óptico: Campo visual de 50 cm, visión 20/50 en la prueba de Snell, sin alteraciones en la diferenciación de colores ni percepción de la luz. • Nervio Motor ocular común, abducens y troclear: Los movimientos oculares están presentes y normales (reflejos mencionados en el apartado de ojo)• Nervio Trigémino: Movimientos mandibulares conservados, no presenta dificultad para realizar movimientos musculares de la región mandibular y maxilar.• Nervio Facial: movimientos faciales funcionales, sensibilidad al gusto 2/3 anteriores de la lengua normales.• Nervio Auditivo: No se encontró alteraciones a este nivel. Prueba de Weber y Rinne normales; No hay sordera.• Nervio Glosofaríngeo y Vago: Úvula alineada, central y simétrica. Paladar simétrico sin alteraciones. No presenta dificultad al a deglución. Percepción normal del sabor en tercio posterior de la lengua.• Nervio Accesorio: El movimiento del musculo trapecio y esternocleidomastoideo se realiza sin dificultad ni asimetrías.• Nervio Hipogloso: Movimientos simétricos de la lengua

Sistema MotorTono: No se observa resistencia al movimiento pasivo ni flacidez.

Fuerza: mantiene fuerza 5/5 en miembros superiores e inferiores.

Reflejos: ++. No se observa disminución o aumento de la fuerza de los reflejos.

Coordinación: Paciente capaz de realizar movimientos rápidos y sucesivos.

Marcha: estable, no tambaleante ni zigzagueante.

Sistema Sensitivo

Sensibilidad Táctil Superficial: paciente con sensibilidad normal en sus extremidades superiores e inferiores.Sensibilidad Térmica: paciente con sensibilidad normalSensibilidad profunda: conserva la paliestesia, batiestesia, barestesia, grafestesia y estereognosia.

Taxia: Capaz de realizar movimientos dirigidos y precisos. No presenta alteración en el tiempo, velocidad ni profundidad del movimiento.

Praxia: Puede realizar los actos intransitivos, transitivos, constructivos, faciales y complejos.

Gnosia: Utiliza lenguaje espontáneo, de denominación, de repetición y automático. Comprende las palabras y órdenes que se le dan. Identifica las palabras escritas y las lee en voz baja y alta, y así mismo es capaz de escribir espontáneamente y reproducir figuras.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

Prueba Resultado Rango

Glucosa 124mg/dL 74 – 106

BUN 8mg/dL 7 – 18 NL

Creatinina 1.1mg/dL 0.6 – 1.3 NL

FECHA: 05-OCTUBRE-2014

Serie Blanca Resultado Rango

Leucocitos (WBC)

14.8x10^9/L 4.0 – 10.0

Granulocitos # 11.0x10^9/L 2.0 – 7.0

Linfocitos % 15.8% 20 - 40

Granulocitos % 74.2% 50 - 70

Resultado Rango

Hemoglobina 11.7 g/dL 11.0 – 16.0 NL

Serie Roja Resultado Rango

Glóbulos Rojos 4.04x10^12/L 3.5 – 5.5 NL

Hematocrito 35.6% 37 – 54

Resultado Rango

Plaquetas 457x10^9/L 150 – 400


Prueba Resultado Rango

BUN 16mg/dL 7 – 18 NL

Creatinina 1.2mg/dL 0.6 – 1.3 NL

Na 142mmol/L 136 – 145 NL

K 3.8mmol/L 3.5 – 5.1 NL

Cl 104mmol/L 98 – 107 NL


FECHA: 06-OCTUBRE-2014Datos Pacient

eValor Normal

Aurícula Izquierda

32 19 – 40mm

Raíz Aórtica 27 20 – 37mm

Válvula Aórtica 20 16 – 26mm

VIS 33

VID 48 35 – 56mm

Septum 14 7 – 11mm

Pared Posterior 10 7 – 11mm

VD 29 7 – 29mm

FE >50% 60 – 80%

Interpretación: ESPAT: 25mm Cavidad de tamaño y forma normal. Hipertrofia del Septum Basal

(14mm).

MARCHA DIAGNÓSTICA

MARCHA DIAGNÓSTICA

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

DIAGNÓSTICOS ETIOLÓGICO:

SÍNTOMAS Y SIGNOS POSITIVOS:

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Impresión Diagnostica

EPOC Agudizado

Justificación

Punto de partida: DisneaDemostración del punto de Partida: paciente afirma haber iniciado un cuadro agudo de disnea, posible desencadenante del episodio de sincope, además es el síntomas mas limitante de la paciente y bastante característico, el cuadro por el que fue atendida se cataloga como agudización pues es un síntoma constante que cambio sus características en un corto periodo de tiempo.

Evolución de la enfermedad: 6 meses (categoría crónica)Características del punto de partida: En el cuadro agudo:Disnea grado IV de 7 horas de duración, constante, que no mejora con los cambios de posición, se presenta marcadamente en la espiración y se incrementa ante mínimos esfuerzos, acompañada de dolor torácico.

Normalmente:Disnea de 3 meses de antigüedad grado II que le permite realizar actividades diarias, se presenta ante el esfuerzo y después de los episodios de Tos, independiente de los cambios de posición, marcadamente en la espiración, sin síntomas acompañantes.

Signos y Síntomas acompañantes: Fiebre, mialgias, fatiga, tos, sincope, edema, amplexion y amplexacion disminuidas, murmullo vesicular disminuido, uso de músculos accesorios de la respiración, matidez en el hemitórax derecho, estertores en base del pulmón derecho, signo de Litten positivo.

Localización Topografica:Via Aerea Inferior

Diagnostico Anatómico Pulmones

Diagnostico SindromáticoSíndrome Obstructivo respiratorio

Diagnostico EtiológicoEnfisema pulmonar

EPOC: Enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo la cual no es modificable significativamente y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y la vía aérea cuyos factores de riesgo más importantes son la exposición a partículas nocivas y gases, principalmente derivados del consumo de tabaco y exposición a humo de leña. Enfisema Pulmonar La etiología principal del enfisema pulmonar es el tabaquismo o la exposición al humo, presente en los antecedentes de la paciente. Los pacientes con enfisema pulmonar no presentan expectoración llamativa, o expectoración en absoluto.Tienen un tórax muy voluminoso, debido a la gran cantidad de aire atrapado en sus pulmones. Tienen como síntoma principal la disnea, a diferencia de los enfermos con bronquitis crónica o asma, y presentan menos infecciones respiratorias. Por ello la evolución es más uniforme, sin altos y bajos, hasta que en fases terminales presentan una disnea muy llamativa e incapacitante. Entre otras características del enfisema pulmonar están la disminución del murmullo vesicular, la presencia del signo de Litten y una mayor incidencia con la edad, todo favorable al diagnóstico de la paciente.

Diagnostico Diferencial:

Bronquitis crónica como etiología del EPOC “Es una enfermedad definida por la existencia de tos y expectoración durante al menos tres meses de cada año durante al menos dos años consecutivos, sin otra causa que la explique. “

La paciente no cumple el criterio de los 3 meses en cada año por dos años consecutivos puesto que su tos tiene 6 meses de antigüedad, ha sido constante y la expectoración, signo característico de la bronquitis crónica por ser frecuente y abundante se encuentra completamente ausente en la paciente.

“Entre otras características de la Bronquitis crónica se encuentran las sibilancias, la cianosis y los ruidos respiratorios normales”

La paciente no presentaba sibilancias ni cianosis y el murmullo vesicular se encontraba disminuidoComo último punto el síntoma predominante de la Bronquitis crónica es la tos, sin embargo el síntoma principal de la paciente era la disnea.

Asma Bronquial “Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea con base genética, caracterizada por infiltración de los bronquios por eosinofilos, linfocitos T, mastocito y una hiperreactividad bronquial, el diagnostico se realiza sobre la base de los antecedentes familiares de asma y criterios clínicos.”

La paciente tenía antecedentes familiares de asma.“Las crisis asmáticas se caracterizan por la presencia de disnea, taquicardia, sudoración y palpitaciones, y pueden ser desencadenadas por la exposición a alérgenos o por actividad física exhaustiva”

La paciente no describió síntomas además de la disnea y la tos durante sus crisis, pero sus síntomas se intensificaban ante la exposición a alérgenos y por actividad física.El asma bronquial comparte muchos signos y síntomas del enfisema pulmonar, entre ellos: asfixia, disnea, tos y utilización de músculos accesorios de la respiración, todos presentes en la paciente.

Asma Bronquial “Pero se pueden diferenciar por la presencia del signo de Litten en los pacientes con enfisema (presente en nuestra paciente) y ausente en el asma bronquial, la presencia más marcada de sibilancias en el asma bronquial, ausente en la paciente.

“La clase más frecuente del asma, es la atópica, y estos pacientes suelen presentar desde la infancia signos de atopia como alergia a ciertos alimentos y reacciones cutáneas frecuentes, dermatitis seborreica y otras” todo ausente en la paciente que además niega haber presentado alguna vez durante su infancia una crisis asmática.

Insuficiencia Cardiaca

La insuficiencia cardíaca, de cualquier origen, puede también producir síntomas respiratorios similares a las enfermedades anteriores, aunque también pueden ser una consecuencia final de casi todas ellas. Consiste en una dificultad del corazón para bombear la sangre de forma adecuada para las necesidades del organismo.

“La fatiga suele empeorar al acostarse, y el individuo necesita habitualmente elevar la cabecera de la cama para mejorar la sensación de ahogo (ortopnea)”

Ausente en la paciente.


“Es habitual la aparición de hinchazón inicialmente en los tobillos y después en las piernas, sobre todo a últimas horas del día. “

Aunque la paciente afirma haber padecido la presencia de edema, fue por un muy breve periodo de tiempo y parece haber tenido una etiología diferente a la insuficiencia cardiaca.

“Por la noche, en la cama pueden aparecer crisis de ahogo e incluso sibilantes, simulando ataques de asma, debido a una acumulación de líquido en los pulmones.”

La paciente no describió nada parecido a la disnea paroxística nocturna.


La insuficiencia cardiaca fue descartada de la paciente luego de evaluación cardiaca, en la que no salió a relucir ninguna alteración del sistema cardiaco, incluyendo alteraciones valvulares o disminución en el volumen de eyección.

NOTAS: El diagnóstico de EPOC se puede realizar con:

a) Pruebas de función pulmonar

b) Gases arteriales

caso c linico respiratorio

Health & Medicine